MELLÉKLETEK 1. MELLÉKLET RÉSZVÉNYESI NYILATKOZAT Kérjük a Részvényeseket, hogy a Részvényesi Nyilatkozatot nyomtatott nagybetűkkel töltsék ki, és minden vonatkozó melléklettel együtt nyújtsák be az Elfogadóhelyen a jelen Ajánlat 5.4 pontja szerint az Ajánlati Időtartam alatt. Az Ajánlat és a Részvényesi Nyilatkozat közzétételre került a Társaság honlapján (www.egis.hu), a Felügyelet honlapján (www.kozzetetelek.hu), a Lebonyolító honlapján (www.kbcsecurities.hu) és a Budapesti Értéktőzsde honlapján (www.bet.hu). A Részvényesi Nyilatkozatban használt, nagy kezdőbetűvel jelölt kifejezések (hacsak a jelen Részvényesi Nyilatkozatban máshogy nem kerülnek meghatározásra) az Ajánlatban meghatározott jelentéssel bírnak. FONTOS FIGYELMEZTETÉS, KÉRJÜK, OLVASSA EL! Kérjük, figyelmesen olvassa el az ajánlatot, mielőtt kitölti a Részvényesi Nyilatkozatot. Kérjük, figyelmesen olvassa el a Kitöltési Útmutatót (3. melléklet), mielőtt kitölti a Részvényesi Nyilatkozatot. Kérjük, csak azt a Részvényesi Nyilatkozatot töltse ki, amelyik az Ön adójogi helyzetének megfelel: - Magánszemély részvényes magyarországi adóilletőség (1.(A) melléklet), - Jogi személy részvényes magyarországi adóilletőség (1.(B) melléklet), - Magánszemély részvényes nem magyarországi adóilletőség (1.(C) melléklet), - Jogi személy részvényes nem magyarországi adóilletőség (1.(D) melléklet). Amennyiben meghatalmazottat kíván kijelölni, aki az Ön nevében eljár jelen Ajánlattal kapcsolatban, kérjük, tekintse át a Meghatalmazás mintát (2. melléklet) és az Ajánlat 5.3.2 pontjában foglaltakat. Az Ajánlat elfogadásával kapcsolatos bármely kérdés esetén, forduljon a Lebonyolítóhoz: KBC Securities Magyarországi Fióktelepe Ügyfélszolgálati iroda: 1095 Budapest, Lechner Ödön fasor 10., H épület, földszint. Telefon: +36 1 483 4088 Telefax: +36 1 483 4089 E-mail: veteliajanlat@kbcsecurities.hu Nyitvatartási Idő: CET 9.00 órától 15.00 óráig A Részvényesi Nyilatkozat benyújtása során a borítékot (postai levél, futárküldemény, vagy személyes benyújtás esetén) vagy a telefax üzenet fedőlapját az alábbi jól látható jelöléssel lássa el: VÉTELI AJÁNLAT A Részvényesi Nyilatkozatot az alábbi módokon juttathatja el az Elfogadóhelyre: Levelezési cím: KBC Securities, 1851 Budapest, Magyarország (megjegyzés: utca, házszám feltüntetése nem szükséges)
Fax: +36 1 483 4089 Futár és/vagy személyes kézbesítési cím: KBC Securities ügyfélszolgálati iroda 1095 Budapest, Lechner Ödön fasor 10., H épület, földszint. Futár általi kézbesítés és személyes kézbesítés kizárólag Nyitvatartási Időben lehetséges. A Lebonyolító nem vállal felelősséget azokért a dokumentumokért, amelyeket Nyitvatartási Időn kívül kísérelnek meg kézbesíteni. Az Ajánlat értelmezése és érvényessége tekintetében Magyarország joga az irányadó. A következő felhívás célja, hogy tájékoztatást adjon azon országokról, amelyekben az Ajánlat Elfogadása a helyi jogszabályok és más Szabályok miatt korlátozásokba ütközik, illetve további feltételek teljesítésétől függ. Annak érdekében, hogy el lehessen kerülni az ezen országokban irányadó jogszabályok megsértéséből eredő jogkövetkezményeket, az Ajánlat megtételével, terjesztésével, illetve az Ajánlat Elfogadásával kapcsolatosan a nemzetközi tőkepiaci gyakorlattal összhangban, az alábbi korlátozások érvényesülnek: A jelen Ajánlat, mellékletei vagy bármely kísérő dokumentációja sem közvetlenül, sem közvetve nem kerül megtételre, megküldésre, közzétételre vagy bármilyen formában (ide értve a postai kézbesítést, az elektronikus továbbítást, vagy bármilyen egyéb hírközlési vagy távközlési eszköz felhasználásával történő terjesztést vagy átadást) elküldésre vagy nyilvánosságra hozatalra Ausztráliában, Kanadában vagy Japánban, vagy bármely olyan más országban, ahol a jelen Ajánlatnak, mellékleteinek vagy kísérő dokumentációinak átadása, megjelentetése, közzététele az alkalmazandó Szabályokba ütközik. A jelen Ajánlat kizárólag a magyar jogszabályok alapján készült és annak alapján értelmezendő, és nem kerül sor annak bejelentésre vagy engedélyezésre semmilyen más ország szabályozó hatósága előtt, ideértve, de nem kizárólagosan az Amerikai Egyesült Államok Értékpapír- és Tőzsdefelügyeleti Bizottságát is. KÉRJÜK, KIZÁRÓLAG AZT A MELLÉKLETET TÖLTSE KI AZ ALÁBBI NÉGY MELLÉKLET KÖZÜL, AMELYIK ÖNRE VONATKOZIK
Megjegyzés: A Lebonyolító rendelkezésre bocsáthat egy olyan elektronikus rendszert, amelyet Ön a Részvényesi Nyilatkozat kitöltésekor felhasználhat. A rendszer elérhetősége a Lebonyolító honlapján (www.kbcsecurities.hu) ellenőrizhető. Amennyiben Ön a Részvényesi Nyilatkozatot ezen elektronikus rendszer felhasználásával készíti el, úgy nem szükséges az alábbi formanyomtatvány kitöltése. A rendszer az Ön által megadott adatok alapján automatikusan elkészít egy letölthető elektronikus dokumentumot, amelyet kinyomtatás és aláírás után postai úton, faxon, személyesen, vagy futárral kell eljuttatnia a Lebonyolító részére. Amennyiben nem fér hozzá az elektronikus rendszerhez, úgy kérjük, nyomtassa ki az alábbi formanyomtatványt és töltse ki a kinyomtatott dokumentumot. Sem a Lebonyolító, sem az Ajánlattevő nem vállal felelősséget a fenti elektronikus rendszer hozzáférhetősége, vagy használata tekintetében. (A) MAGÁNSZEMÉLY RÉSZVÉNYES MAGYARORSZÁGI ADÓILLETŐSÉG Részvényesi Nyilatkozat az Arts et Techniques du Progrès által az Egis Gyógyszergyár Nyilvánosan Működő Részvénytársaság valamennyi Részvénye tekintetében, részvényenként 28 000,- Ft, (azaz huszonnyolcezer forint) Ajánlati Áron tett önkéntes nyilvános vételi ajánlat elfogadására vonatkozóan. 1. A RÉSZVÉNYES ADATAI Név: Adóazonosító jel: Születési név: Állampolgárság: Lakcím: Azonosító okmány típusa (személyi igazolvány, útlevél vagy új típusú vezetői engedély): Azonosító okmány száma: Születési hely és idő: Édesanyja születési neve: (*)Telefonszám: (*) E-mail cím: A csillaggal jelölt adatok megadása nem kötelező, de a kapcsolattartás megkönnyítése érdekében ajánlott. Annak érdekében, hogy a Lebonyolító esetleges értesítéseit eljuttathassa a Részvényeshez, javasoljuk, hogy lakcímét és e-mail elérhetőségét minden esetben adja meg! 2. RÉSZVÉNYEK SZÁMA A Részvények száma, amelyek tekintetében a Részvényes elfogadja az Ajánlatot: Számokkal: darab; Betűkkel kiírva: darab. 1
3. BANKSZÁMLA ADATOK A Részvényes az Ajánlati Árat az alábbi számlára kéri teljesíteni (amely számlaszám lehet a Részvényes tulajdonában lévő bankszámlához vagy a Részvényes befektetési szolgáltatójánál vezetett ügyfélszámlához tartozó számlaszám): Számla típusa (kérjük az alábbi lehetőségek közül egyet megjelölni): Bankszámla / ügyfélszámla NYESZ TBSZ 2010 TBSZ 2011 TBSZ 2012 TBSZ 2013 Bankszámlaszám: Amennyiben az Ajánlati Árat több, eltérő típusú számlára kéri átutalni, úgy ennek megfelelően több Részvényesi Nyilatkozatot töltsön ki! 4. ADÓ NYILATKOZATOK 4.1 A Részvényes magyar adóilletőségű magánszemély. A Részvények eladásából származó jövedelem a személyi jövedelemadó tekintetében: ellenőrzött tőkepiaci ügyletként adóköteles árfolyamnyereségként adóköteles tartós befektetésből származó jövedelemként adóköteles az Szja tv. szerinti nyugdíj-előtakarékossági számlán jóváírt jövedelemként adóköteles. Amennyiben a Részvények eladásából származó jövedelem egyes részei a személyi jövedeemadó tekintetében eltérő elbírálás alá esnek, úgy ennek megfelelően több Részvényesi Nyilatkozatot töltsön ki! 4.2 Amennyiben a Részvények eladásából származó jövedelme árfolyamnyereségként adóköteles, kérjük, adja meg a Részvények bekerülési vételárát és a Részvényes megszerzéséhez kapcsolódó költségeket. Mennyiség (darab) Vételár (forint/darab) Kapcsolódó költségek (forint, a teljes mennyiség tekintetében) A fenti oszlopokban pontosan azokat a mennyiségeket, vételárakat és kapcsolódó költségeket kell feltüntetni, amelyek az értékpapír számla vezetője által kiállított bekerülési ár igazoláson szerepelnek. Kérjük csatolja a bekerülési ár igazolást a Részvényesi Nyilatkozathoz! 2
4.3 Amennyiben a Részvények eladásából származó ljövedelme árfolyamnyereségként adóköteles, nyilatkozzon, hogy elérte-e, vagy várhatóan el fogja-e érni az egészségügyi hozzájárulás felső határát a 2013. adóévben, (ami a jelen Ajánlat megtételének időpontjában. 450 000 Ft). Már elértem, vagy várhatóan el fogom érni az egészségügyi hozzájárulás felső határát. Nem értem el, és várhatóan nem fogom elérni az egészségügyi hozzájárulás felső határát. 5. Mellékletek A Részvényes értékpapír-számlavezetője által kiállított igazolás arról, hogy a Részvényeket áttranszferálta a KBC Securities KELER-nél vezetett 0041/000041 számú alszámlájára. Amennyiben a Részvényes magyar adóilletőségű magánszemély és az általa az Ajánlattal összefüggésben megszerzett jövedelem árfolyamnyereségként adóköteles, úgy a bekerülési ár és a kapcsolódó költségek igazolása (például, a Részvényes értékpapír számla-vezetője által kiállított bekerülési ár igazolás). Amennyiben a Részvényes nevében meghatalmazott jár el, a Részvényes és a meghatalmazott által érvényesen aláírt Meghatalmazás és az Elfogadó Részvényes azonosító adatainak igazolására szolgáló dokumentumok (az Ajánlat 5.3.2 pontjában meghatározottak szerint). 6. ALÁÍRÁSOK Kérjük, jelölje meg, hogy saját nevében jár el, vagy pedig egy Részvényes meghatalmazottjaként, akinek a nevében a jelen Részvényesi Nyilatkozatot aláírja és benyújtja. A jelen Részvényesi Nyilatkozatot a Részvényes saját nevében teszi és írja alá. A jelen Részvényesi Nyilatkozatot meghatalmazott teszi és írja alá, a Részvényesi Nyilatkozatban megjelölt azonosító adatokkal rendelkező Részvényes nevében és helyett. A meghatalmazott azonosító adatai az alábbiak: Magánszemély meghatalmazott esetében: Név: Lakcím: Édesanyja születési neve: Azonosító okmány típusa: Azonosító okmány száma: Jogi személy meghatalmazott esetében: Cégnév: Székhely: Cégjegyzékszám: 3
A Részvények Elkülönített Értékpapír-Alszámlára történő transzferálásával és a jelen Részvényesi Nyilatkozat aláírásával a Részvényes elfogadja az Ajánlat feltételeit és kijelenti, hogy rá vonatkóan a jelen Ajánlat 6. pontjában meghatározott szavatossági nyilatkozatok a valóságnak megfelelnek. A Részvényes hozzájárul továbbá, hogy a Részvényesi Nyilatkozatát és a Részvényesi Nyilatkozatában foglalt adatait (ideértve a személyes adatokat is) a Lebonyolító az Ajánlatban foglalt szabályok szerint kezelje, illetve az Ajánlattevő, a kifizetést teljesítő bank vagy a Társaság részére továbbítsa, annak érdekében, hogy azok a jelen Ajánlatban foglalt kötelezettségeiknek eleget tehessenek. A jelen Részvényesi Nyilatkozatban nagy kezdőbetűvel írt kifejezések (hacsak a jelen Részvényesi Nyilatkozatban máshogy nem kerülnek meghatározásra) az Ajánlatban meghatározott jelentéssel bírnak. A Részvényes elfogadja, hogy az Ajánlat tekintetében (ide értve a Részvényesi Nyilatkozatot is), a magyar jog az irányadó. A Részvényes hozzájárul, hogy a jelen Ajánlatból eredő vagy azzal kapcsolatos bármely vitában (ideértve a jelen Ajánlatban foglaltak megszegését, a jelen Ajánlat megszűnését, érvényességét vagy értelmezését érintő kérdéseket), kizárólagosan és végérvényesen a Pénz- és Tőkepiaci Állandó Választottbíróság dönt, a saját eljárási rendjének megfelelően. Kelt: Időpont: város:, ország: év: 2013., hónap:, nap: Részvényes vagy Meghatalmazott aláírása: Aláíró neve (nyomtatott betűkkel): Társaság neve (ha nem magánszemély jár el): Aláíró beosztása (ha nem magánszemély jár el): Tanú aláírása: Név: Lakcím: Tanú aláírása: Név: Lakcím: 4