Tanuló pályázati adatlap

Átírás

1 I. A tanuló adatai I.1. Név Név előtag (pl. Ifj. stb.): Tanuló pályázati adatlap Vezetéknév: Keresztnév: I.2. Születési adatok Születési hely: Születési idő (év.hónap.nap pl ): Anyja születési neve: I.3. Lakcímet igazoló hatósági igazolvány száma (Alátámasztó dokumentum másolatának benyújtása szükséges.) I.4. Adóazonosító jel (Alátámasztó dokumentum másolatának benyújtása szükséges.) I.5. TAJ szám (Alátámasztó dokumentum másolatának benyújtása szükséges.) I.6. Elérhetőségi adatok cím: Telefonszám (pl. 12/ ): Mobilszám (pl. 30/ ): Állandó lakcím: - Ország: - Irányítószám:

2 - Város: - Közterület elnevezése (pl. József Attila): - Közterület jellege (út, utca, tér stb.): - Házszám/helyrajzi szám: - Épület: - Lépcsőház: - Emelet: - Ajtó: Tartózkodási hely: - Ország: - Irányítószám: - Város: - Közterület elnevezése (pl. József Attila): - Közterület jellege (út, utca, tér stb.): - Házszám/helyrajzi szám: - Épület: - Lépcsőház: - Emelet: - Ajtó: Levelezési cím: - Ország:

3 - Irányítószám: - Város: - Közterület elnevezése (pl. József Attila): - Közterület jellege (út, utca, tér stb.): - Házszám/helyrajzi szám: - Épület: - Lépcsőház: - Emelet: - Ajtó: - Postafiók: I.4. Tanulmányi adatok Tanulmányi átlag (2013/2014-es év végi tanulmányi átlag magatartás és szorgalom jegy nélkül, két tizedes jegy pontossággal (pl.: 2,51) (Bizonyítvány másolatának benyújtása szükséges valamint releváns esetben az iskola nyilatkozata a modul tantárgyak átlagszámításáról.) A pályázó az aktuális tanévben milyen betűjelű osztályban végzi tanulmányait? (pl.: (8/A) Igazolatlan hiányzásainak száma (2014/2015-ös tanévben) II. Törvényes képviselő adatai II.1. Név Név előtag (pl. Ifj. stb.):

4 Vezetéknév: Keresztnév: II.2. Születési adatok Születési hely: Születési idő (év.hónap.nap pl ): Anyja születési neve: II.3. Elérhetőségi adatok cím: Telefonszám (pl. 12/ ): Mobilszám (pl. 30/ ): Levelezési cím: - Ország: - Irányítószám: - Város: - Közterület elnevezése (pl. József Attila): - Közterület jellege (út, utca, tér stb.): - Házszám/helyrajzi szám: - Épület: - Lépcsőház: - Emelet: - Ajtó: - Postafiók:

5 III. Az iskola adatai (Elektronikus jelentkezés esetén: Az iskola neve vagy az OM azonosítója kereshető, a betűk vagy számok megadása után megnyomja az F2 billentyűt. Lehetősége van egy szűkített listából kiválasztani az Ön iskoláját. Kérjük figyeljen arra, hogy az iskola nevét nagy kezdőbetűvel írja be!) Iskola OM azonosítója: Iskola telephely kódja: Iskola neve: Ország: Irányítószám: Város: Cím: IV. Nyilatkozat a bankszámlaszámról Az ösztöndíj folyósítását az alább megjelölt bankszámlaszámra kérem: A számlavezető pénzintézet megnevezése: Bankszámlaszám: Jelen pályázati adatlap aláírásával egyidejűleg nyilatkozom és tudomásul veszem, hogy az ösztöndíj folyósítása kizárólag olyan bankszámlára történő átutalással teljesülhet, ahol az ösztöndíjas a *számlatulajdonos/társtulajdonos.

6 V. Nyilatkozat az ösztöndíj postai kifizetésének igényléséről A postai kézbesítés csak akkor igényelhető, ha a pályázó az 5000 fő alatti lélekszámú kistelepülések valamelyikén él ÉS nem rendelkezik bankszámlával! (Kistelepülés lista letölthető a weboldalról.) Nyilatkozom, hogy az ösztöndíj kifizetését az alább megjelölt címre postai úton kérem. Az ösztöndíj összege az alábbi címen kerül átvételre: Irányítószám: Település: Utca: Házszám: VI. Nyilatkozat adatkezelésről Jelen pályázati adatlap aláírásával a pályázó és /vagy törvényes képviselője az alábbi nyilatkozatokat teszi. Kijelentem, hogy az Előzetes tájékoztatás a személyes adatok, illetve különleges adatok kezeléséről szóló dokumentum tartalmát megismertem, tudomásul vettem. Az információs önrendelkezési jogról és az információszabadságról szóló évi CXII. törvény 5. (1) bekezdés a) pontja és 5. (2) bekezdés a) pontja alapján nyilatkozom, hogy a TÁMOP A-13/ azonosítószámú Út a szakmaválasztáshoz című kiemelt projekt (a továbbiakban: Projekt) keretében a projektet végrehajtó Nemzeti Munkaügyi Hivatal (1089 Budapest, Kálvária tér 7.) Budapesti Kereskedelmi és Iparkamara (1016 Budapest, Krisztina krt. 99.) Országos Roma Önkormányzat (1074 Budapest, Dohány u. 76.) Roma Nemzetiségi Kulturális és Foglalkoztatási Módszertani Intézményhálózat (1074 Budapest, Dohány u. 76.) Oktatási és Továbbképzési Központ Alapítvány (5000 Szolnok, Aranka utca 3.) részére hozzájárulásomat adom a) a Projekt keretében, általam az ösztöndíjhoz szükséges jognyilatkozatok érvényessége biztosítására átadott személyes adataimnak, valamint a Tanuló személyes adatainak és különleges adatainak az adatkezelés megkezdése előtt kapott tájékoztatásban meghatározottak szerint általuk történő kezeléséhez, feldolgozásához december 31-ig, b) továbbá ahhoz, hogy e személyes adatokat és különleges adatokat a Tanuló Támogatói Okirat, megkötéséhez, végrehajtásához, annak a módosításához, megszüntetéséhez, felbontásához, ellenőrzéséhez

7 szükséges mértékben a mentor, illetve a Projekt teljesítésébe bevont egyéb személyek, együttműködő partnerek feldolgozzák, a Tanulóhoz kijelölésre kerülő mentor Elfogadó nyilatkozatában a Tanuló személyes adatai (név, születési hely és idő, lakcím) és a Törvényes képviselő neve rögzítésre kerüljenek, a Projekttel kapcsolatosan kezelt személyes adatok statisztikai célra személyazonosításra alkalmatlan módon történő felhasználásra és továbbításra kerüljenek. Hozzájárulok továbbá, hogy a Projekt végrehajtásának ellenőrzésére jogszabályban felhatalmazott szervezetek (kiemelten: Közreműködő Szervezet, a Támogató, a Kormány által kijelölt belső ellenőrzési szerv, a Magyar Államkincstár, az Európai Bizottság illetékes szervezetei és az Európai Számvevőszék) az ellenőrzéshez szükséges ideig és mértékben a Projekt keretében általam átadott személyes adataimba és különleges adataimba betekinthetnek. Vállalom továbbá, hogy a tanulói pályázati adatlapban megadott adataim változását, a változást követően 5 napon belül haladéktalanul bejelentem a mentorom részére. Tudomásul veszem, hogy a) a Tanuló nyilatkozatához szükséges a Törvényes képviselő írásbeli hozzájárulása, illetve cselekvőképtelen Tanuló esetén a Törvényes képviselő teheti meg a jognyilatkozatokat a Tanuló nevében, c) az adatkezelés időtartama alatt az érintettnek joga van tájékoztatást kérni az adatkezelésről, továbbá kérheti adatainak helyesbítését, vagy a jogszabályi kivételektől eltekintve azok törlését - melynek következtében az okirat visszamenőlegesen hatályát veszti és teljes visszafizetési kötelezettséggel jár-, illetve tiltakozási joggal élhet az adatkezeléssel szemben (ebben az esetben a támogatói okirat megszüntetésére kerülhet sor), illetve, hogy az érintettek további jogait részletesen az információs önrendelkezési jogról és az információszabadságról szóló évi CXII. törvény , valamint a 21. tartalmazza. VII. Nyilatkozat szociális helyzetről Nyilatkozom, hogy a Tájékoztató az Út a szakmaválasztáshoz ösztöndíjprogram pályázói részére a hátrányos, halmozottan hátrányos helyzet vagy a rendszeres gyermekvédelmi kedvezményről szóló határozat fogalmáról, és fennállása igazolásának módjáról című dokumentum alapján a pályázó tanuló. (A megfelelő négyzetben kérjük X jellel jelölni!) hátrányos helyzetű halmozottan hátrányos helyzetű rendszeres gyermekvédelmi kedvezményre jogosult VIII. Nyilatkozat egyéb programban való részvételről Nyilatkozom, hogy a pályázó tanuló a TÁMOP Közoktatási intézmények esélyegyenlőségi alapú fejlesztéseinek támogatása programban az aktuális tanévben**. részt vesz / nem vesz részt

8 Nyilatkozom, hogy a pályázó tanuló a TÁMOP A halmozottan hátrányos helyzetű tanulók iskolai lemorzsolódását csökkentő intézkedések támogatása programban az aktuális tanévben** részt vesz / nem vesz részt Nyilatkozom, hogy a pályázó tanuló a 2014/2015-ös tanév aktuális félévében az Útravaló Ösztöndíjprogram Út a középiskolába ösztöndíjban illetve bármely, a magyar államháztartás rendszeréből megvalósuló ösztöndíjban** részesül / nem részesül Nyilatkozom, hogy a pályázó tanuló a HÍD I. programban az aktuális tanévben** részt vesz / nem vesz részt Nyilatkozom, hogy a pályázó tanuló a HÍD II. programban az aktuális tanévben** részt vesz / nem vesz részt **A megfelelő válasz aláhúzandó! Tudomásul veszem, hogy amennyiben a 2014/2015-ös tanév aktuális félévében az Útravaló Ösztöndíjprogram Út a középiskolába ösztöndíjban, illetve bármely, a magyar államháztartás rendszeréből megvalósuló ösztöndíjban részesülök, akkor a TÁMOP A-13/ kiemelt projektbe a pályázó tanuló nem bevonható. Jelen Tanulói pályázati adatlap aláírásával kijelentem, hogy az alábbi dokumentumok - Tanulói felhívás az Út a szakmaválasztáshoz c. ösztöndíjprogramról; - Előzetes tájékoztatás a személyes adatok, illetve különleges adatok kezeléséről; - Tájékoztató az Út a szakmaválasztáshoz ösztöndíjprogram pályázói részére a hátrányos, halmozottan hátrányos helyzet vagy a rendszeres gyermekvédelmi kedvezményről szóló határozat fogalmáról, és fennállása igazolásának módjáról; - Etikai kódex - az Általános Szerződési Feltételek tartalmát megismertem, az azokban foglaltakat tudomásul vettem. (A mellékletek megtekinthetőek a weboldalon.) Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a pályázati adatlapban közölt adatok a valóságnak megfelelnek.

9 IX. Pályázati adatlaphoz kötelezően csatolandó mellékletek: - Tanuló pályázati adatlap, melynek része az Általános Szerződési Feltételek (a Nemzeti Munkaügyi Hivatal által a TÁMOP A-13/ azonosítószámú, Út a szakmaválasztáshoz című kiemelt projekt keretében megvalósuló ösztöndíjprogramban folyósított támogatáshoz /2014-es tanév év végi bizonyítvány másolat, valamint releváns esetben - az iskola nyilatkozata a modul tantárgyak átlagszámításáról - A lakhely szerinti település jegyzője által kibocsátott hivatalos igazolás/határozat hitelesített másolata a hátrányos-, illetve halmozottan hátrányos helyzetről, vagy a rendszeres gyermekvédelmi kedvezményről szóló határozat - Lakcímet igazoló hatósági igazolvány másolata - TAJ kártya másolata, - Igazolás az adóazonosító jelről/adókártya másolata X. Pályázati adatlaphoz nem kötelezően csatolandó mellékletek - Önkéntes nyilatkozat nemzetiségi hovatartozásról Kelt:. (helyiség),. év... hónap... nap Törvényes képviselő aláírása Pályázó tanuló* aláírása *14 év alatti pályázó esetében a törvényes képviselőnek szükséges aláírnia a regisztrációs adatlapot, tekintettel arra, hogy a Polgári Törvénykönyvről szóló V. törvény 2:14 (1) bekezdése értelmében a 14 év alatti pályázó tanuló jognyilatkozata semmis; nevében a törvényes képviselője jár el.