egészségügyi gazdasági szemle

egészségügyi gazdasági szemle A Nemzeti Erôforrás Minisztérium és az Egészségügyi Gazdasági Vezetõk Egyesülete közgazdasági folyóirata 49. évfolyam 1. szám, 2011. március A teljesítményvolumen-korlát (TVK) hatása az aktív fekvôbeteg-szakellátás teljesítménymutatóira 2004 2008 között A hazai kórházak csoportosítása klaszterelemzéssel (2006 2009) Meddig élünk, avagy kórházi halálozási statisztikák elemzése Beszélgetés Rácz Gábor professzorral

NEMZETKÖZI EGÉSZSÉGGAZDASÁGTANI TANFOLYAM Elsősorban egészségügyi menedzsment, gyógyszerész-közgazdász és orvos-közgazdász szakirányú továbbképzést végzettek számára A képzés célja: napjaink nemzetközi egészségügyi szabályainak, reformjavaslatainak, kezdeményezéseinek megismertetése az egészség- és kórházügyben. A kurzus a hallgatóknak lehetőséget ad az egészségés kórházmenedzsment legújabb nemzetközi fejleményeinek megismerésére és a résztvevők szakmai tudásának továbbfejlesztésére. Szervezők: Österreichische Gesellschaft Für Gesundheitsökonomie Nyugat-Magyarországi Egyetem Közgazdaságtudományi Kar Kurzusvezető: Dipl. oec. Dr. Dr. hc, Dézsy József c. egyetemi tanár Előadók: elismert magyar és osztrák egyetemi tanárok és szakértők Előadási nyelv: német és magyar (fordítás van!) Bizonyítvány: a két szervező által kiadott hivatalos bizonyítvány Oktatás helyszínei (megfelelő számú jelentkezés esetén): Nyme Ktk, Sopron Nyme Ktk Oktatási Központ, Budapest Oktatási napok: szombat (9.00 órától 17.00 óráig) Oktatási tanórák száma: 90 óra A továbbképzés beadandó írásbeli dolgozat készítésével zárul, ami szóbeli prezentáció formájában bemutatandó. Költségtérítés összege: 160 000 HUF (előadások, vizsga és bizonyítvány) Jelentkezés: Dr. Karner Cecília karner@ktk.nyme.hu NYME KTK (min. 15 fő)

Tartalom SZAKCIKK A TVK hatása az aktív fekvőbeteg-szakellátás teljesítménymutatóira 2004 2008 között (Dr. Endrei Dóra, dr. Kollár Lajos, Zemplényi Antal, dr. Ágoston István, dr. Betlehem József, dr. Lampek Kinga, Molics Bálint, dr. Boncz Imre).........................................................2 Vezető és beosztott (Naszlady Attila)................................................................. 10 A hazai kórházak csoportosítása klaszterelemzéssel, 2006 2009 (Dózsa Csaba)........................ 14 A változó közbeszerzési törvény és gyakorlati alkalmazásának lehetőségei (Gacsályi Béla)........................................................... 27 Meddig élünk, avagy kórházi halálozási statisztikák elemzése (Karner Cecília, Kaproncai Gabriella).................................................................. 29 A szakképzés átszervezése és a szakmai együttműködés fejlesztése az andalúz közegészségügyi rendszerben (Teresa Campos Garcia).................................... 38 Célkeresztben az adherencia I. (Összeállította: dr. Bartal Éva).......................................... 40 Az orvosi hálapénz nem csodaszer a válság ellen (Dr. Balázs Péter).................................... 43 PORTRÉ A fájdalom legyőzhető (Dr. Szepesi András, Bene Zsolt)............................................... 22 EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE Alapító: Nemzeti Erőforrás Minisztérium és az Egészségügyi Gazdasági Vezetők Egyesülete Megjelenik: kéthavonta Kiadja: az Egészségügyi Gazdasági Vezetők Egyesülete megbízásából a Magyar Mediprint Szakkiadó Kft. 1055 Budapest, Balassi B. u. 7. Telefon: (1) 461-7487, fax: (1) 461-0530 Felelős kiadó: a kiadó ügyvezető igazgatója Szerkesztőség: 1051 Budapest, Arany János u. 4 6. Telefon: (1) 301-7931 Főszerkesztő: Kövesi Ervin Orvosigazgató: Szepesi András Felelős szerkesztő: Bene Zsolt Nyomdai előállítás: Gyomai Kner Nyomda Zrt. Felelős vezető: Fazekas Péter vezérigazgató www.gyomaikner.hu Az Egészségügyi Gazdasági Szemle utcai terjesztésre nem kerül. Előfizetésben terjeszti a Magyar Posta Rt. Üzleti és Logisztikai Központja (ÜLK), Hírlap Üzletág. További információ: Borda Tímea (1) 461-7487 HU ISSN: 0013-2276 Éves előfizetési díj: 6615 Ft Minden jog fenntartva! A lapban megjelent cikkek, fotók újraközléséhez a kiadó írásbeli engedélye szükséges. A hirdetések tartalmáért a hirdetők vállalják a felelősséget. A szerkesztőség nem feltétlenül ért egyet a szerzők által megfogalmazott gondolatokkal. EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2011/1. 1

A TVK hatása az aktív fekvőbetegszakellátás teljesítménymutatóira 2004 2008 között Tanulmányunkban a teljesítményvolumen-korlát (TVK) hatásának számszaki elemzését tekintjük át az aktív fekvőbeteg-szakellátás hagyományos teljesítménymutatóira. Megvizsgáltuk az aktív fekvőbetegszakellátás súlyszám-, finanszírozási esetszám- és ápolási nap adatait 2003 2008 között, vizsgálva a tárgyidőszakban érvényesülő regressziós trendeket. Majd elemeztük az éves átlagos súlyszám forintérték változását 2003 2008 között TVK-korrekcióval és TVK-korrekció nélkül. Meghatároztuk az egyes orvosi szakterületek és kórháztípusok TVK/degresszió miatti finanszírozási veszteségét. Dr. Endrei Dóra 1,2, dr. Kollár Lajos 1, Zemplényi Antal 3, dr. Ágoston István 2, dr. Betlehem József 4, dr. Lampek Kinga 2, Molics Bálint 2, dr. Boncz Imre 2 Bevezetés, célkitűzés Az elmúlt években igen éles vita bontakozott ki a teljesítményfinanszírozás tapasztalatairól a finanszírozás-szakmai folyóiratokban (1,2,3). Ezen dolgozatok általában arról szóltak, hogy a Magyarországon 1993-ban bevezetett teljesítmény elvű finanszírozási rendszer milyen egészségpolitikai következményekkel járt. Az esetszámok folyamatos emelkedése, a teljesítménypörgetés, a jelentési kényszer ugyanúgy szerepelt a megállapítások között, mint a részletes betegforgalmi jelentések bevezetése, jelentős központi adatbázis (OEP) létrejötte, a betegutak és egyéb folyamatok elemzési lehetőségei, a kontrolling és információs rendszerek fejlődése. Vissza-visszatérően megjelentek a teljesítményelvű finanszírozás felcserélésével kapcsolatos gondolatok, beleértve a bázis-finanszírozás ismételt bevezetését (4,5). Ha a klasszikus bázis-finanszírozás nem is jött (még) vissza, a 2004-ben bevezetett teljesítményvolumen-korlát (TVK) meghatározó lépés volt a teljesítményelvű finanszírozási elemek mérséklésére és a bázis jelleg erősítésére. A TVK témájában kevés számszerű adattal alátámasztott dolgozat jelent meg elmúlt években (6,7). Készült azonban egészségpolitikai értékelés a TVK témájában a Budapesti Teljesítménymenedzsment Kutatóközpont munkatársainak munkájaként (8,9). Az eddigi értékelések főleg a TVK bevezetését követően degresszióval korrigáltan kifizetett összegekre vonatkoztak, nem nagyon készült elemzés arra vonatkozóan, hogy mekkora összegek nem kerültek kifizetésre a TVK miatt. A degresszió fogalma szerint 2004 és 2006 júniusa között a 2003. évi teljesítmény 100%-át véve 98%-os bázisnak, az e feletti teljesítmény 0 5%-os növekedés esetén 60%-kal, 5 10%- os növekedés esetén 30%-kal, míg 10% feletti növekedés esetén 10%-kal került kifizetésre. 2006 júliusától a bázisérték 95%-ra változott, és e felett semmi nem került kifizetésre. Dolgozatunk célkitűzése a teljesítményvolumen-korlát (TVK) hatásának számszaki elemzése az aktív fekvőbetegszakellátás hagyományos teljesítménymutatóira, különös tekintettel a TVK miatt ki nem fizetett tételek elemzésére. Adatok és módszerek Az elemzésben szereplő adatok az intézmények által az Országos Egészségbiztosítási Pénztár (OEP) felé küldött jelentéseken alapulnak, és mindenhol az aktív fekvőbeteg-szakellátásra vonatkoznak. Első lépésben megvizsgáltuk az aktív fekvőbeteg-szakellátás súlyszám-, finanszírozási esetszám- (részszámlák nélkül) és ápolási nap adatait 2003 2008 között, vizsgálva a tárgyidőszakban érvényesülő regressziós trendeket (1 3. ábra). A betegmozgások részletesebb bemutatása érdekében 1. táblázat. Validitás-ellenőrzés: az elemzéshez felhasznált adatsor főbb sarokszámai (október szeptember közötti teljesítmény időszak és január december közötti finanszírozás.) Év Súlyszám Finanszírozott Ápolási nap esetszám 2003 2 653 273 2 420 758 17 588 953 2004 2 622 957 2 450 962 17 223 637 2005 2 668 021 2 514 391 17 135 236 2006 2 655 571 2 493 226 16 405 457 2007 2 328 547 2 221 020 13 314 226 2008 2 369 827 2 187 422 12 579 036 2 EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2011/1.

elemeztük a finanszírozási esetszámokat 2003 2008 között progresszivitási szintenkénti bontásban (4. ábra). A 2003. évi értéket vettük 100%-nak, ehhez viszonyítottuk a 2004 2008 közötti évek adatait. Ezt követően megvizsgáltuk, hogy az éves átlagos súlyszám forint-érték hogyan változott 2003 2008 között (5. ábra). Az éves átlagos Ft/súlyszám értéket a havi súlyszámok súlyozott átlagával számoltuk ki, mégpedig kétféle módon. Az egyik 1. ábra. Az éves összes aktív fekvőbeteg-szakellátási súlyszám (2003 2008) 2,8 y = -66083x + 3E+06 R 2 = = 0,6235 2,6 2,4 2,2 2 millió 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2. ábra. Az éves összes aktív fekvőbeteg-szakellátási finanszírozási esetszám (2003 2008) 2,8 2,6 y = -53648x + 3E+06 R 2 = = 0,504 2,4 2,2 2 millió 2003 2004 2005 2006 2007 2008 EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2011/1. 3

számítás a kihirdetett országosan egységes alapdíjra (elméleti vagy degresszió nélküli Ft/súlyszám-érték) épül, amikor is meghatároztuk, hogy a vizsgált szegmensekben (országos összesen, szakmánkénti bontás, progresszivitási szintenkénti bontás) mennyi pénzt kellett volna kifizetni egy súlyszámra degresszió nélkül. A másik számítás szerint azt vizsgáltuk, hogy a degresszió/tvk miatt valójában mennyi pénz került kifizetésre egy súlyszámra (tényleges vagy degresszált Ft/ súlyszám-érték). A degresszió/tvk hatását megvizsgáltuk szakmák szerinti bontásban is (6. ábra). Itt azt mutattuk ki, hogyha az egyes szakmák a kihirdetett országosan egységes, degresszió/tvk nélküli Ft/súlyszám-alapdíj szerint kapták volna a finanszírozásukat, és nem a degresszióval csökkentett értéket, akkor mennyi lett volna a többletbevételük. A degresszió/tvk miatti veszteséget abszolút értékben (millió Ft) és a potenciális bevétel százalékában egyaránt megadtuk. Itt a 2008. finanszírozási évet vizsgáltuk, ami a 2007. október és 2008. szeptember közötti teljesítményeket, illetve a 2008. január és 2008. december közötti finanszírozást jelenti. A szakmák az OEP-szakmakódok szerint kerültek meghatározásra. A 6. ábrán a kisebb szakmák helyhiány miatt nem kerültek feltüntetésre. Végezetül a TVK hatását az intézménycsoportok (progreszszivitási szintek) szerint is megvizsgáltuk (7. ábra). Hasonlóan a szakmánkénti bontáshoz, itt is azt mutattuk ki, hogyha az egyes intézménycsoportok a kihirdetett országosan egységes, degresszió/tvk nélküli Ft/súlyszám-alapdíj szerint kapták volna a finanszírozásukat, és nem a degresszióval csökkentett értéket, akkor mennyi lett volna a többletbevételük. A degresszió/tvk miatti veszteséget abszolút értékben (millió Ft) és a potenciális bevétel százalékában egyaránt megadtuk. A 8. ábrán pedig az egy súlyszámra jutó forint térítési díjat számoltuk ki progresszivitási szintenkénti bontásban. Minden nagy adatbázis elemzésekor felvetődik a validitás kérdése, különösen vonatkozik ez az adminisztratív célból gyűjtött adatokra (10). Ezen probléma kezelésének többféle módja van, kezdve a diszkrét hallgatástól a validitás ellenőrzésig és transzparenciáig. Esetünkben természetesen ez utóbbi helyes megoldást választottuk. Az 1. számú táblázatban feltüntettük az elemzés alapjául szolgáló adatsor főbb sarokszámait, melyből nagy vonalakban ellenőrizhető az elemzésbe bevont adatok volumene. A TVK hatásának számszerűsítésére számos módszertan kínálkozik. Ezek közül óhatatlanul is az intézmények általában azt használják, ami a legnagyobb veszteséget mutatja ki, míg az OEP vagy a hivatalos állami egészségpolitika a legkisebb veszteség kimutatásában érdekelt. Az általunk használt módszertan reményeink szerint megfelel az arany középút elvének. Eredmények Az 1. ábra mutatja az éves összes aktív fekvőbeteg-szakellátási súlyszámot 2003 2008 között. Az éves súlyszám összeg 3. ábra. Az éves összes aktív fekvőbeteg-szakellátási ápolási nap (2003 2008) 20 y = -1E+06x + 2E+07 R 2 = = 0,8416 18 16 14 12 millió 2003 2004 2005 2006 2007 2008 4 EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2011/1.

4. ábra. Az éves összes aktív fekvőbeteg-szakellátási finanszírozási esetszám változása progresszivitási szintenként 2003 2008 között (2003=100%) 120 110 100 90 80 70 60 % országos intézetek egyetemek megyei kórházak fővárosi kórházak városi kórházak 2003 2004 2003 2005 2003 2006 2003 2007 2003 2008 2003 a vizsgált periódus első három évében, 2004 2006 között érdemben nem nőtt, vagyis a TVK valóban megfogta a HBCS súlyszám emelkedését. Majd 2007 2008 vonatkozásában azt látjuk, hogy az összes súlyszámérték jelentősen csökkent. A 2. ábra az éves összes aktív fekvőbeteg-szakellátási finanszírozási esetszámot jelzi 2003 2008 között. Az éves finanszírozási esetszám 4 éves trendje 2003 2006 között emelkedést mutatott, azonban 2007-ben és 2008-ban már ezen mutató értéke is jelentősen csökkent. A 3. ábrán látható, hogy az éves összes aktív fekvőbetegszakellátási ápolási nap jelentős mértékben (R2=0,8416) csökkent 2003 2008 között. Ezt tekinthetjük akár egyfajta intézményi válaszreakciónak is. A 4. ábra szemlélteti az éves összes aktív fekvőbeteg-szakellátási finanszírozási esetszám változását progresszivitási szintenként. Egyértelműen kijelenthető, hogy 2003 2006 között míg a városi (99,6%), fővárosi (98,2%) és megyei (102,7%) kórházak esetszáma 2003-hoz képest nem, vagy csak minimális mértékben emelkedett, addig az egyetemek (113,3%) és az országos intézetek (114,3%) esetszáma jelentős mértékben nőtt. Vagyis beigazolódott az a közkeletű vélekedés, mely szerint a progresszivitási rend alacsonyabb szintjén lévő kórházakból az egyetemek és az országos intézetek felé tolódott el a betegmozgás. Az egyetemek markáns prioritása 2007-ben és 2008-ban is megmaradt. Az országos intézetek esetében drámai esetszám-csökkenést látunk 2006 2008 között, melynek fő oka az Országos Pszichiátriai és Neurológiai Intézet (OPNI) bezárása volt. A finanszírozási oldalt vizsgálva az 5. ábra szemlélteti az éves Ft/súlyszám térítési díj elméleti értékét (degresszió/tvk nélkül) és tényleges értékét (TVK/degresszió miatt csökkentve) 2003 2008 között. A kihirdetett országosan egységes HBCS Ft/súlyszám-alapdíj szerint az elméleti vagy degresszió nélküli Ft/súlyszám-érték 2004-ben átlagosan 117 547 Ft, 2005-ben 132 064 Ft, 2006-ban 135 333 Ft, 2007-ben 143 359 Ft, míg 2008-ban 146 000 Ft lett volna. Ezzel szemben a tényleges vagy degresszált Ft/súlyszám-értékek a következők voltak: 2004-ben 115 352 Ft, 2005-ben 128 638 Ft, 2006-ban 130 791 Ft, 2007-ben 135 270 Ft és 2008-ban 141 293 Ft. A kihirdetett országosan egységes Ft/súlyszám-alapdíjhoz képest tehát 2004-ben 2195 Ft (1,9%), 2005-ben 3426 Ft (2,6%), 2006-ban 4542 Ft (3,4%), 2007-ben 8086 Ft (5,6%), 2008-ban pedig 4707 Ft (3,2%) került elvonásra súlyszámonként. A TVK hatásaként 2004-ben 5,8 milliárd Ft, 2005-ben 9,1 milliárd Ft, 2006-ban 12,1 milliárd Ft, 2007-ben 18,8 milliárd Ft, míg 2008-ban 11,2 milliárd Ft nem került kifizetésre a kórházak számára. A degresszió/tvk miatti veszteséget abszolút értékben és a potenciális bevétel százalékában a 2008. finanszírozási évben szakmánkénti bontásban szemlélteti a 6. ábra. Az elméleti vagy degresszió nélküli Ft/súlyszám-érték és a tényleges vagy degresszált Ft/súlyszám-érték közötti különbség számos szakma esetében elérte vagy megközelítette az 1 milliárd forintot. EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2011/1. 5

5. ábra. Az éves Ft/súlyszám-térítési díj elméleti értéke (degresszió/tvk nélkül) és tényleges értéke (degresszióval csökkentve) 2003 2008 között 160 10 120 8 80 6 4 Ft/súlyszám (ezer Ft) 40 0-40 -80 2003 2004 2005 2006 2007 2008-2.195 Ft -3.426 Ft -4.542 Ft -4.707 Ft 2 0-2 -4-6 Ft/súlyszám eltérés (ezer Ft) -120-160 elméleti TVK-s Ft/súlyszám eltérés -8.086 Ft -8-10 Az abszolút értékben a legnagyobb veszteséget elszenvedő szakmák a következők voltak: 12 Onkológia 1327 millió Ft, 40 Kardiológia 791 millió Ft, 04 Szülészet-nőgyógyászat 772 millió Ft, 01 Belgyógyászat 708 millió Ft, 15 Intenzív betegellátás 661 millió Ft, 02 Sebészet 637 millió Ft, 05 Csecsemő- és gyermekgyógyászat 614 millió Ft, 03 Traumatológia 545 millió Ft 24 Sugárterápia, onkoradiológia 438 millió Ft. A potenciális bevételük százalékában a legnagyobb veszteséget elszenvedő szakmák a következők voltak: 13 Fogászat és szájsebészet 5,8%, 48 Gyermeksebészet 5,3%, 12 Onkológia 4,7%, 29 Allergológia és klinikai immunológia 4,5%, 08 Bőrgyógyászat 4,3%, 28 Hematológia 4,3%, 05 Csecsemő- és gyermekgyógyászat 3,9%, 30 Endokrinológia 3,8%, 19 Tüdőgyógyászat 3,6%. A progresszivitási szintenként (kórháztípusonként) végzett elemzés (7. ábra) a következő eredményt hozta degresszió/ TVK miatti veszteséget abszolút értékben és a potenciális bevétel százalékában történő számításkor: országos intézetek 656 millió Ft (3,4%), egyetemek 3849 millió Ft (5,3%), megyei kórházak 2029 millió Ft (1,7%), fővárosi kórházak 2086 millió Ft (3,6%), városi kórházak 1858 millió Ft (2,7%), gyermekkórházak 338 millió Ft (9,2%), szanatóriumok 16 millió Ft (10,2%), szakkórházak 322 millió Ft (4,5%). A 8. ábra mutatja az egy aktív súlyszámra kifizetett éves átlagos forintértéket progresszivitási szintenként. Szembetűnő, hogy a legalacsonyabb értékkel (messze a kb. 141 293 Ft-os országos átlag alatt) az egyetemek (138 200 Ft), míg legmagasabb értékkel a megyei (143 451 Ft) és a városi kórházak (142 082 Ft) teljesítménye került díjazásra. Megbeszélés, következtetések Mint említettük, elemzésünk célja a TVK-nak az aktív fekvőbeteg-szakellátásra gyakorolt számszerűsíthető hatásainak bemutatása volt. A számokból levonható egzakt következtetéseket a 2. táblázatban foglaltuk összes. A következtetések levonásakor ragaszkodva a számok tükrözte tényekhez az alábbiakat állapíthatjuk meg. Az éves összes súlyszámérték érdemben nem változott 2003 2006 között, majd érezhetően csökkent 2007-ben és 2008-ban, vagyis a TVK elérte azt a célt, hogy a finanszírozás alapját képező teljesítménymutató (a súlyszám) nem emelkedett tovább. Az éves finanszírozási esetszám bár 2006-ban csökkent a 2003 2006 közötti négyéves trendje emelkedést mutatott, míg 2007-ben és 2008-ban már itt is jelentős csökkenést látunk. Az országos trendeken belül az esetszám emelkedés azonban főleg az egyetemi klinikákat és az országos intézeteket érintette. A 2006 2008 közötti esetszám-csökkenésnél spekulatív jelleggel talán fel lehet vetni a várólisták kialakulásának kezdetét. Az éves összes ápolási nap egyértelműen csökkent 2003 2008 között, ami azt jelenti, hogy a kórházak belső tartalékaikat mozgósítva próbálták növelni a hatékonyságot, nevezetesen az ápolási idő mérséklésével. Kiemelt eredménye elemzésünknek, annak 6 EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2011/1.

számszerű bizonyítása, illetve megerősítése, hogy a progresszivitási rend alacsonyabb szintjén lévő (városi, fővárosi és megyei) kórházakból az egyetemek és az országos intézetek felé tolódott el a betegmozgás. Az egyes szakmákra igen eltérő hatást gyakorolt a TVK, mivel éves bevételükhöz viszonyított veszteségük bevételük 0,5 1%-ától akár 4 6%-áig is terjedhet, abszolút értékben pedig elérheti akár az 1 milliárd forintot is. Vagyis a TVK-nak volt egyfajta piaci átrendeződési hatása is szakmánkénti bontásban vizsgálva az adatokat. A TVK-rendszer bevezetésének egyértelmű vesztesei az országos intézetek, az egyetemek és a gyermekkórházak voltak, ugyanis itt volt a legnagyobb mértékű bevétel csökkenés a potenciális bevétel nagyságához viszonyítva. Tanulmányunk megerősítette és visszaigazolta korábbi dolgozataink (11 15.) és más szerzők (16,17,18) főbb megállapításait. Sokkal nehezebb helyzetben vagyunk, ha a számok egészségpolitikai interpretációjával próbálkozunk. Ez esetben ugyanis a deskriptív elemzésen túlmenően, ok-okozati összefüggések elemzésére is vállalkozni kellene. Ehelyütt egészségpolitikai interpretációra tehát nem vállalkozunk, csupán annyi megjegyzést teszünk, hogy a TVK-nak az egyetemi klinikák finanszírozására gyakorolt feltűnően hátrányos hatása a szektorsemleges finanszírozás elvét alapvetően kérdőjelezte meg. Mindeközben azonban sokkal kevesebb figyelem irányult a meglévő HBCS-rendszer aktualizálására, és számos területen (pl. kódkarbantartás) óriási elmaradások halmozódtak fel (19,20). Ugyanakkor határozottan kijelenthetjük elemzésünk alapján, hogy a bázis jellegű finanszírozáshoz való visszatérés kísérlete ez idáig nem volt igazán sikeres és a bázisfinanszírozás fénykorát jelentő 1970-es és 1980-as évekhez való nosztalgikus visszatérés nem ajánlott. Összességében tehát levonhatjuk azt a következtetést, hogy a TVK, mint egy mechanikus, kizárólag fiskális jellegű eszköz, beváltotta a teljesítmény bizonyos mérséklésére vonatkozó elvárásokat. Azonban viselkedése eltér a szokásos fűnyíróelvtől, és igen eltérő hatással volt az intézményrendszer egyes szereplőire, különösen hátrányosan érintve az egyetemi klinikák finanszírozását. További alkalmazása esetén finomhangolása és a tényleges betegforgalomhoz történő korrekciója feltétlenül szükségeltetik. Ezen korrekcióban elsődleges szerepet kell kapnia az egyetemi klinikák tényleges betegforgalomhoz és progresszív ellátáshoz igazított finanszírozásának. Jelen dolgozatunkban nem vizsgáltuk a TVK-rendszert 2009-ben átmenetileg, hét hónapra felváltó előre meghatározott alapdíjjal finanszírozott teljesítmény (EMAFT) hatását, mely külön elemzés tárgyát képezheti. Irodalomjegyzék 1. Dózsa Cs.: HBCS verziófrissítés 4.3-ról 5.0-ra: a 2004. évi teljesítményfinanszírozás célkitûzései. Kórház. 2004;11(6):16 18. 2. Dózsa Cs.: Agresszív HBCS-politika Magyarországon: kérdések és válaszok 6. ábra. A degresszió/tvk miatti veszteség abszolút értékben (millió Ft, bal függőleges tengely) és a potenciális bevétel százalékában (bevétel százaléka, jobb függőleges tengely) a 2008. finanszírozási évben szakmánkénti bontásban (2007. október és 2008. szeptember közötti teljesítmények) 1600 1400 1200 1327 Veszteség (millió Ft) Veszteség (bevétel %-a) 10 9 8 7 1000 6 Veszteség (millió Ft) 800 600 400 200 5 4 3 2 1 Veszteség (bevétel %-a) 0 belgyógyászat sebészet traumatológia szül.-nőgyógy. gyerekgy. fül-orr-gége szemészet bőrgyógyászat neurológia ortopédia urológia onkogia fogászat reumatológia intenzv fertőző pszichiátria tüdőgyógyászat sugárterápia angiológia haematológia allergológia endokrinológia gasztroent. mellkassebészet érsebészet idegsebészet stroke országos 0 EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2011/1. 7

7. ábra. A TVK hatása az intézménycsoportokra (progresszivitási szintekre; 2008) 5000 4500 4000 3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 0 Veszteség (millió Ft) Veszteség (bevétel %-a) 12 10 8 6 4 2 0 országos intézetek egyetemek megyei kórházak fővárosi kórházak városi kórházak gyermekkórházak szanatóriumok szakkórházak összesen Veszteség (millió Ft) Veszteség (bevétel %-a) a HBCS-rendszer mûködésével és jövôjével kapcsolatban. Informatika és Menedzsment az Egészségügyben. 2004;3(4):14 20. 3. Szummer Cs.: Degresszív egészségpolitika Magyarországon? Informatika és Menedzsment az Egészségügyben. 2004;3(2):11 14. 4. Boncz I., Dózsa Cs., Kiss J., Kiss Zs.: A fix díjas (input) finanszírozás részleges alkalmazásának lehetôségei a HBCS-finanszírozás tapasztalatai alapján (I. rész). Kórház. 2003;10(8):14-15. 5. Boncz I., Dózsa Cs., Kiss J., Kiss Zs.: A fix díjas (input) finanszírozás részleges alkalmazásának lehetôségei a HBCS-finanszírozás tapasztalatai alapján (II. rész). Kórház. 2003;10(9):12-13. 6. Kiss Zs., Molnár A., Dublinszky P.: A teljesítményvolumen-korláton alapuló finanszírozás tapasztalatai. Egészségügyi Gazdasági Szemle. 2005;43(1):5 12. 7. Székely T.: A TVK Bizottság munkája, lehetôségei és mozgástere. Informatika és Menedzsment az Egészségügyben. 2005;4(9):7 10. 8. Dankó D., Kiss N., Molnár Márk P., Révész É.: A teljesítményvolumen-korlát hatásai a kórházak magatartására a HBCS alapú finanszírozás kontextusában. I. rész. Informatika és Menedzsment az Egészségügyben. 2006;5(8):20 28. 9. Dankó D., Kiss N., Molnár Márk P., Révész É.: A teljesítményvolumen-korlát hatásai a kórházak magatartására a HBCS-alapú finanszírozás kontextusában. II. rész. Informatika és Menedzsment az Egészségügyben. 2006;5(9):5 12. 10. Stevens A. J., Raftery J., Roderick P.: Can health technologies be assessed using routine data? Int J Technol Assess Health Care. 2005;21(1):96 103. 11. Boncz I.: A teljesítményvolumen-korlát (TVK) hatása az aktív fekvôbeteg-szakellátás teljesítménymutatóira intézményi, megyei és regionális bontásban. Informatika és Menedzsment az Egészségügyben. 2007;6(8):19 24. 12. Boncz I.: A teljesítményvolumen-korlát (TVK) hatása az aktív fekvôbeteg-szakellátás teljesítménymutatóira, különös tekintettel az egyetemi klinikák helyzetére. Informatika és Menedzsment az Egészségügyben. 2007;6(4):21 26. 13. Boncz I., Sebestyén A., Betlehem J., Brodszky V., Kárpáti K., Ágoston I., Kriszbacher I., Gulácsi L.: The effect of the performance volume limit (PVL) on the DRG financing of the Hungarian hospitals. Value Health. 2008;11(3):A48. 14. Boncz I., Donka-Verebes É., Oberfrank F.: The financial effect of the introduction of performance-volume limit (PVL) on the Hungarian oncology care. Value Health. 2010;13(3):A50. 8 EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2011/1.

8. ábra. Az egy aktív súlyszámra kifizetett éves átlagos forintérték progresszivitási szintenként (2008) 144 142 progr. szintek országos átlag 12 10 Ft/súlyszám (ezer) 140 138 136 134 132 8 6 4 2 Veszteség (bevétel %-a) 130 országos intézetek egyetemek megyei kórházak fővárosi kórházak városi kórházak gyermekkórházak szanatóriumok szakkórházak 0 15. Endrei D., Kollár L., Bódis J., Imhof G., Zemplényi A., Vas G., Boncz I.: A teljesítményvolumen-korlát hatása a Pécsi Tudományegyetem Klinikai Központ finanszírozására. Orv Hetil. 2010;151(31):1270 1274. 16. Fendler J.: Le La Fontaine-nal! A 43/1999-es újabb metamorfózisáról. Informatika és Menedzsment az Egészségügyben. 2009;8(3):11 14. 17. Fendler J.: Kontroll helyett szedálás: a HBCs-alapú finanszírozás kacskaringói 2004 és 2009 között. Informatika és Menedzsment az Egészségügyben. 2009;8(8):27 31. 18. Stubnya G.: Beavatkozási lehetôségek a változó külsô környezetben a Semmelweis Egyetemen. Informatika és Menedzsment az Egészségügyben. 2009;8(2):17 19. 19. Szummer Cs.: HBCS karbantartás: az öt legfontosabb beavatkozási terület. Informatika és Menedzsment az Egészségügyben. 2006;5(6):17 20. 20. Imre L., Szabó T., Szummer Cs.: A HBCS finanszírozási technika, valamint a magyar kórházak kódolási gyakorlata az Egészségügyi Finanszírozási Tanácsadók Egyesülete (EFTE) kérdôíves felmérése alapján. Informatika és Menedzsment az Egészségügyben. 2005;4(9):18 22. 1. Pécsi Tudományegyetem, Klinikai Központ 2. Pécsi Tudományegyetem, Egészségtudományi Kar Egészségbiztosítási Intézet 3. Pécsi Tudományegyetem, Gazdasági Főigazgatóság 4. Pécsi Tudományegyetem, Egészségtudományi Kar Ápolás és Betegellátás Intézet EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2011/1. 9

Vezető és beosztott 1 Mindenki vezető, aki irányadó mások tettei számára, akár tudja ezt, akár nem, akár akarja, akár nem. A felelősség létráján mindenki helyet foglal, vagy mint feljebb való, vagy mint lejjebb való (jó értelemben alattvaló ). Felelősségük ebben rejlik, ám ez a felelősség nyilvánvaló, ha tudatában van irányító vagy beosztotti szerepének. A hivatalból vezetők lehetnek alsó ( pl. csoportvezető), középső (pl. osztályvezető) és felső szinten irányítók (pl. elnökök, igazgatók, miniszteriális hivatalnokok). A vezetés azonban nem életcél, hanem a közjó megvalósításában közreműködő szolgálat egyik fajtája. Naszlady Attila A vezetőt vagy kinevezik, vagy választják az előbbit vagy elfogadják, vagy ellenzik. Akit kineveznek, annak küldetéstudatra van szüksége, akit kiválasztanak, annak előny, ha hivatása van. A küldetéshez külső erő, a hivatáshoz belső energia szükséges. Az előbbit a jog, az utóbbit az erkölcs vezérli. Eszményi esetben a jog az erkölcs egy jól körülírt része. Hatalom és uralom az egyik oldalon, engedelmesség és szolgálat a másikon. Állapotbeli kötelesség és cselekvésbeli felelősség ott és itt. Amíg a kinevezett humanista egyén tettei elismerésre méltóan hasznosak lehetnek, addig a kiválasztott személy elvárt keresztényi cselekedetei dicséretesen értékteremtők lehetnek. A legfelső vezetést vagy uralkodó törvényesség szigora biztosítja, vagy törvényes uralkodás kegyes jóindulata látja el. A szigorúnak jóindulatra, a jóindulatúnak szigorra célszerű törekednie, hogy az igazságosság és irgalom természetes ellentéte egyensúlyba kerülhessen. Utasítani az képes igazán, aki engedelmeskedni is tud, jó példát mutatni az képes, aki tud példát követni. A példa ragadós, ez főleg a rosszra igaz. A vezetőnek mindkét változatban legáltalánosabban ugyanaz a feladata: a vezetett közösség javát szolgálni, azaz a közjón munkálkodni. A közjó: igazságosság és béke. Ezek érvényesítése is az ő felelőssége, érvényesülése pedig a közösségéé. A hatalom manapság legtöbbször sajnos nem a szakértelem, hanem a tulajdon alapján keletkezik, illetve aranyborjú hátán ügetve működik. Méghozzá alig láthatóan, mivel nem nyilvánvaló tényekkel, hanem rejtett birtoklás erejénél fogva a lehetőségek válogatásával és hozzáférhetőségével befolyásolja, vagy éppenséggel határozza meg, hogy korlátozza-e vagy bővíti-e a működés alapjául szolgáló egyedi és/vagy szervezeti (strukturális) feltételeket. A megfelelő vezető nemcsak irányt mutat, hanem azt is segíti, hogyan lehet vagy kell a célirányosságot betartani. Nagy előny bár nem feltétel, ha ő is arra tart, netán elöl halad, vagyis nem tűnik el, mint aki feleslegesnek érzi magát, nem vonul szó nélkül rejtekhelyre, alkalmat adva arra, hogy jelenlétét szükségtelennek minősíthessék ellenfelei, mondván nélküle is jól mennek a dolgok, hanem jól észrevehetően jelen van, megbeszél, részt vesz, példát mutat a sikerekkel és gondokkal foglalkozásban. A vizet prédikál, de bort iszik mondás akkor is igaz, ha viszszatetszést kelt. Ostobaság mezítláb állni a hóban megállapítás akkor is helytálló, ha hóban mezítláb álló mondja. Vagyis kivéve a mester tanítvány viszonyt ellentétben az akaratvezérelt hatalmi felfogással, miszerint: nem az számít, mit mondanak, hanem, hogy ki mondja az értelemvezérelt tudományos felfogás éppen a fordítottját állítja: mindegy, hogy ki mondja, a fontos az, hogy igaz vagy téves. Vak tyúk is talál szemet szállóige kikristályosodott időtálló igazsága ez. A tudomány az igazság rendszeres keresése, maga is közösség alakító, hiszen meglátásai eleinte egy szűk elitkörnek féltve őrzött kincse (bennfentesség, ezoterizmus a görög pythagoreusoknál, majd az odi profanum vulgus -elv a rómaiaknál, szerzői copyright, illetve szabadalmi jogvédelem napjainkban), mely később válik közkinccsé. A vezető egyik feladata a kifogástalan működéshez szükséges tudás megszerzésének és eredményének elősegítése, illetve ennek közkinccsé tétele. A szakvezető feladata (szak) értelemszerűen a vezetett szakterületre érvényes. Minthogy a vezetők túlnyomó többsége nem választott, hanem kinevezett, s ez utóbbiak lehetnek fenntartással vagy kényszerből elfogadottak, netán nem elfogadottak (kiváltképp akkor, ha a szamárlétrán Murphy szerint: addig mennek felfelé, míg el nem érik a hozzá nem értés szintjét; ott ez kiderül róluk, de akkor már késő. Ilyenkor válnak kiszolgáltatottjaivá a felbérelt tanácsadók hadának. A kinevezett vezető lényeges feladata, hogy olyan elfogadottá váljék, mintha kiválaszt(ód)ott lett volna. Az elfogadottság eleinte előlegezett megtiszteltetés, melyet később ki kell érdemelnie. Ehhez több kell, mint szakértelem, ehhez olyan vezetői tulajdonságok is kellenek, amelyek általános emberi jó tulajdonságok: okos megértés, tapasztalaton kelt körültekintő bölcsesség, jó szándék, jó akarat, megingathatatlanság az igazságosságban, megvesztegethetetlenség, kedvesség, emberszeretet (nemcsak az ügyfelek, hanem a munkatársak iránt is), áldozatvállalás bátor pártolása az egyetemes valóság összetevőinek, azaz az igaz GONDOLATOKNAK, a szép DOLGOKNAK, a jó ESEMÉNYEKNEK. 10 EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2011/1.

A hozzáértéssel megfogalmazott jót követendő célként hirdesse meg, ne csak védekezésként, akkor, amikor támadják. A jó célok azok, amelyek az egyén fejlődését és a közösség jóllétét tartósan teljesítik ki; ezek megvalósulását hátráltathatja a nem megnyerő bánásmód. Nem mindegy, hogyan képes ezt elérni, szem előtt tartva, hogy a stílus maga az ember. Munkatársai is eszerint ítélik meg viselkedését, de őt is befolyásolja a másik testbeszéde (metakommunikációja: arckifejezés, tekintet, taglejtés, hanghordozás stb.), ha alapos emberismerettel rendelkezik. Ilyen pedig csak annak van, aki mindig érdemben figyel oda mások megnyilatkozásaira, nemcsak akkor, amikor saját hatását fürkészi másokon, hanem amikor mások hatását figyeli meg önmagán. Ne azt nézze, hogy félnek-e tőle, hanem arra figyeljen, hogy nem kelt-e félelmet. A másikra figyelés önkéntes alárendeltség erényes alázata, melyet csak kevély vezető nem képes vállalni. Ne legyen a számon csak utasítás, de legyen számon-kérés is, vélekedjék, mert nem csak az irányítás, de az ellenőrzés is kötelessége. Elengedhetetlen, hogy változtatás bevezetése előtt igyekezzék felmérni döntéseinek várható hatását (outcome analysis): mik az előnyei, esetleges hátrányai, mikre teremt alkalmakat vagy veszélyeket, és mekkora elfogadottságának esélye. Mindez a közösség egyes tagjaira vonatkozóan is jelentőségteljes. A vezetőnek azonban a közösség egészére vonatkozó feladata, hogy tagjainak egymás iránti megbecsülését is elősegítse azzal, hogy úgy írja elő és szervezi meg munkájukat, hogy az értékteremtő legyen szellemiségében, sikeres eredményességében, és nemcsak térben, vagyis az egész intézményben összehangoltan, hanem időben is, azaz becsülje meg az arra érdemes múltat és vonzó jövőt ígérjen. Tisztességes közösségben az elvárás, ha nem túlzott, maga is serkentő, mert az emberek többnyire igyekeznek megfelelni annak, amit jogosan várnak el tőlük, különösen, ha gyakori és sohase hiányzó a méltó erkölcsi és anyagi elismerés. A kötelességeket célszerű megfogalmazni egy működési szabályzatban, hogy a szabály uralkodjék, ne a főnök kénye-kedve. A vezetőben ne tengjen túl a szereplési vágy, ne szomjazza a dicsőséget. Kellő alaposság nélkül ne tartson beszédeket, mert a készületlenség a hallgatóság lebecsülése. Ilyenkor húzódik el a beszéd addig, amíg nagy nehezen meg nem találja a mondanivalóját, netán nem is találja meg mit is akart közölni. Helytelen, ha csak azért gondolja szereplését esedékesnek, hogy más meg ne előzze. A verseny főleg veszteseket termel, kivéve, ha egymás segítésében versengenek. A vezető nyilvános beszéde legyen tájékoztató, értékelő, lelkesítő, elismerő, és amit elmond, egyezzék meg nem nyilvános véleményével. Lehetnek nem kialakult nézetei is, melyeket szűkebb körben tárgyal meg, vagy visszatart magának, amíg tisztázódik az ő számára is. A közösség nehéz helyzetében a vezető a saját szorongását, borúlátását, ha van is benne ilyen, ne árassza ki környezetére, mert az elbizonytalanítja a vele együtt érzőket, megdöbbenti az együtt gondolkodni készeket és lebénítja a vele együtt cselekedni elszántakat, viszont vérszemet kapnak az ellentétgerjesztők. Ezekben ilyenkor támad fel a követelőző szellem, és ha nem sikerül elérni céljaikat, azzal vádaskodnak, hogy nincs a vezetőben úgymond megegyezéskészség. Összeegyeztetés (kompromisszum) azonban csak egyik vagy másik jó esély között lehet, de semmi esetre sem lehet összemosó kiegyezés jó és rossz között. Jó és büdös tojást nem szabad egybe keverni. Ilyenkor szokták azt mondani, hogy a világ nem fekete és fehér, szürkéből van a legtöbb. Csakhogy a legtöbb nem értékjelző; a szürke is feketéből és fehérből áll, úgy, hogy a tiszta fehéret a koromfekete rondítja piszkosszürkévé. A fegyelmezett, mérlegelő, iskolázott gondolkodásra képtelenek kifogása hasonlóan demagóg szöveg, mondván: különben is minden relatív ; ez azonban a szigorú logika szabálya szerint azt jelenti, hogy minden mástól függ, ami persze lehetetlen, hiszen a mindenen kívül nincs más. Legyezkedni sem célszerű úgy, hogy a legyezőt tartjuk mozdulatlanul s hozzá képest ( relatív ) a fejünket ingatjuk. A jövőre vonatkozó elgondolás, terv (stratégia) a felső- és középvezetők összehangolt munkája révén lehet legeredményesebben elérhető. A középvezetőknek éppen ezért némelykor igen nehéz lehet pártfogolt beosztottjaikkal elfogadtatni a magasabb vezetés iránymutatását, ám az ezredeseknek egyértelműen a tábornokok mellé kell állniuk. Arra kapták a megbízatásukat, melyet elvállaltak. Ugyanakkor képviselniük kell a nép hangját, ha az jogos elvárás, esetleg önkéntes áldozatvállalás, netán méltányos bírálat. A szabad véleménycsere nem jelentheti kizárólag azt, hogy a beosztott bejön a saját véleményével és kimegy a vezetőjével. A közvetítés felfelé és lefelé esetenként nem könnyű, de az ő középvezetői felelősségük, a pallérozott szakmai iránymutatáson túl, éppen ebben van. Ezért is fontos, hogy a vezető maga is betartsa a szolgálati utat, nemcsak felfelé, hanem lefelé is, azaz ne kerülje meg a középvezetőt intézkedéseivel. A központosítás (centralizáció) vagy széttagolás (decentralizáció) kérdésében a legjobb megoldás nem a vagy-vagy, hanem a következő: a központi vezetés az értelemre ható ismeretek alapján javasol, rendelkezik, a távolabbi köznép a javaslatnak vagy rendelkezésnek a helyi viszonyok jobb megbecsülhetősége alapján alkalmaz. Tömören: az elit proponál, a nép diszponál. Eszményi esetben az elit értelemre ható igaz információi érvényesülnek a nép érzelmeire ható hamis diszinformációk ellenére. A munkatársak közül nem mindenki dolgozik egyenlő távolságban a főnöktől. Gondosan ügyelni kell arra, hogy ez a munkaköri különbség (titkártól portásig) ne érződhessék a kapcsolat emberi oldalán sem pozitív, sem negatív értékelésként. A közelállóknál sem a személy, hanem legfeljebb a rábízott közlés vagy feladat lehet bizalmas, különösen, ha ellenkező neműekről van szó. Mind a vezető, mind a beosztott tisztességének kikezdhetetlennek kell lennie minden tekintetben. (A gyermekded lelkeket sohase szabad megbotránkoztatni, még ha tudjuk is, hogy egy mondvacsinált botrány vétlenként sem mindig kerülhető ki). Mindenütt akadhat rágalomáriát harsogó Don Basilio. Nem igaz az a vezetői túlzott egyéni felfogás, hogy maga számára az erkölcsöt mindenki megszabhatja éppen fordítva: az erkölcsnek kell mindent megszabnia. Nem jó cselekedet, ha a főnök, nem vállalva egy kényes munka elrendelésének népszerűtlenségét, maga végzi el azt, amit nem mert a beosztottal elvégeztetni. Megcsinálom magam, akkor legalább tudom, hogy rendesen el lett intézve a dolog vigasztalja magát. Adott esetben ez inkább gyávaság, mint áldozatvállalás, mert éppen ez a kényelmesebb, tehát kevésbé erkölcsös, mint ha fáradságot nem kímélve megtanítja a másikat a feladat elvégzésére. Utóbbi meg is éri, mert legközelebb már nem kell majd helyette másnak dolgoznia, megszegve azzal az ésszerű munkamegosztás (szubszidiaritás) elvét. Mivel tudott dolog, hogy a Világban az intelligencia mennyisége állandó, az emberiség meg szaporodik, előfordulhat olyan szerény képességű beosztott, hogy akinek nála kisebb az in- EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2011/1. 11

telligenciahányadosa (IQ-ja) az már növény (pl.: tök) ezért őt lehetetlen betanítani). A népszerűtlenségtől való félelem senkit se tántorítson el a jogos szigor alkalmazásától, s bár rövid távon ellenszenvet szülhet, ám hosszabb idő elteltével sikere valóban igazolódik, és megbecsülést eredményez. Ilyen kényes helyzet lehet, ha valamelyik munkatárs elküldéséről kell dönteni. Érdemük szerint dicsérjük vagy marasztaljuk el tetteit, személyét azonban soha ne bíráljuk, ne szégyenítsük meg, mert nem láthatunk az illető lelkébe, esetleges mentő körülményeibe. A szándékról még a bíró sem dönthet. (De internis non iudicat praetor római jog). Ezért a felmentést az alkalomhoz (állásváltoztatás, előlépés, nyugdíjba vonulás, avagy méltányos fegyelmi) illő (elismerést vagy elmarasztalást kifejező) körülmények között illik végrehajtani. Fontos, hogy legyen egy etikai bizottság, melynek tagjait az egyértelműen feddhetetlennek tartott s ezért közmegbecsülésnek örvendő tagokból helyes kinevezni. (Ilyenek pl. azok, akikre egyöntetűen rábíznák, hogy távollét esetén vegyék át számukra a fizetésüket. Ezek becsületességének megítélésében a közvélemény csalhatatlanul egységes szokott lenni). Mivel egyesek feladata és felelőssége gyakran túlterjed az intézmény belső életén, a biztonságos működtetéshez már a külső környezetet is figyelembe kell venni. A középvezető olyan a szervezetben, mint a sejt a testben. Központi irányítás alatt van ugyan, de az élet alapjait hordozó molekuláris biológiai működést szervezni az ő feladata. Ahogy a sejtet határoló hártya beengedi az előnyöst, kiszűri és visszautasítja a károst, úgy kell a vezetőnek ugyanezt a tűzfal szerepet vállalnia. Persze, hogy a legfőbb irányítás mit enged be, annak a szabályozást végrehajtó ( középvezető ) sejtek által is szükségesnek tartottnak, és minden részesedő számára előnyösnek kell lennie. Ugyanakkor figyelembe kell venni azt is, hogy a rész nem látja az egészet, amely viszont magasabbról látszik, ezért a kiérdemelt bizalom alapján előfordulhat, hogy vakon kell engedelmeskedni. Különösen, ha nincs mód latolgatni, mert gyors, döntő beavatkozásra van szükség. A sejthatárnak, a beáramlás szűrésén túl, vannak más feladatai is. A belül keletkező feleslegest, salakot ki kell választania, kiáramoltatnia, el kell távolítania. Ilyenek a rémhírek, pletykák, rágalmak közegmérgező termékei a tévközlések (diszinformációk), akár tévedésen, akár hátramozdító rosszindulaton (mint a rák) alapulnak. A vezetőnek a gén- etikai mínusz variánsok mérgező kigőzölgésén sem szabad begőzölni, hanem felesleges energiapocsékoló önemésztődés helyett hideg fejjel, egyszerűen meg kell tőlük szabadulni. Az igaz híreket (ezek az információk, a hamisak a diszinformációk) az illetékes forrásokból kell kérni, elvárni, megszerezni és jelentőségük, érdemük szerint feldolgozni. Tisztességes vezető nem bíz meg besúgókat, sőt a bizalmaskodó önkéntes informátorokat első ízben elutasítja, másodjára szembesíti, s ha ez sem vezet eredményre, akkor a közösség előtt is leleplezi. Sohase feledjük el, a rágalmazó, aki hazudik, az tudja mi az igazság. A béka kuruttyolása nem ér fel az (olymposi) égig, még ha magát befészkelten a szentnek tartott (epidaurosi) berkekből jön is, ahonnan amúgy sem odavalóként minden vartyogót rögvest ki kell dobni, mert nem érdemes arra várni, hogy majd egy királylány csókjára a béka gazdag herceggé válik íziben, mint a mesében. Némely hasonló, mese-hírvivő személynek nem lehet az igazságot egyenesen a szemébe mondani, mert ezekben az esetekben megcsúfolva az emberi alkat mértanát (A. Dürer) a vezető és közte az egyenes a leghosszabb út. Ilyenkor, őszinte tapintatból az igazságot csak kerülő módon lehet más fejébe becsempészni, amit azután ő sajátjaként boldogan fedez fel, hirdet és talán még követ is. Okos vezető ilyesmiből nem csinál saját önérzetét bántó ügyet; a fontos az, hogy megvalósuljon a kívánatos szinte mindegy, hogy kinek tulajdonítják a sikert. Jószívű vezetőnek nem szabad féltékenynek lennie munkatársai sikerére, némely esetben inkább büszke lehet rá, mi több: jó, ha esetenként titkon rá is segít. Persze nem árt szem előtt tartani Márai megállapítását hogy a siker ugyan bizonyít, de nem igazol. (Pl.: diktatúrák erőszakkal kicsikart rossz eredményei). Hasonló a helyzet, amikor pl. egy megrendelt tanácskérés voltaképpen mentő körülménykereső alibi konzultáció, és egyetlen becsvágy-védő indoka, hogy megosszák vele a csőd viselésének terhét esetleg egy korábbi szakvélemény iránti indokolatlan bizalmatlanságból, netán a másik, talán nevesebb szakember tévedésére vadászó szenvedélyből, igen drága, felesleges vizsgálatokkal ellenőriztetik az ügy állapotát. Az ilyen eljárás várható javuló következmények nélkül, csúfos anyagi és erkölcsi kudarcba kergeti még a segítő szándékot is. További hamis indok lehet, hogy gátlástalanul a baj bekövetkezésének csekély valószínűségére tekintet nélkül egyes vezetők az ügyre nézve akár kockázatos és igen költséges vizsgálatok igénylésének halmozásával kísérlik meg igazolni a csupán sikerhajszoló fejlesztést saját intézményük számára. Más vezetők mostanság éppen abban ludasak, hogy ilyeneket kijáró (lobbi)érdekekből támogatnak, netán megvesztegetésig (korrupció) terjedően, vagyis pl.: amikor a közbeszerzés közbe szerzés. A kijárásnak nevezett módszer sem mindig elvetendő, csak akkor, ha igazságtalanságot eredményez. Igenis van jó közbenjárás (protekció), amikor a méltánytalanság elhárítására nincs más mód. A jó vezetőnek ezekre akkor van szüksége, ha egyedül kevésnek bizonyul ereje. Olyan kapcsolatokat kell találnia, amelyek segítenek sikerre vinni jó céljait. Ilyenekhez először is olyan munkatársakat érdemes keresnie, akik közül azután az egyik majd idővel kiválik, s a vezetői feladatokba jól betanult helyettes utódként beválik. Az olyan személy ritkán megfelelő, aki önmagát helyezi előtérbe, amikor előléptetésről, kinevezésről van szó. Egyébként is leghelyesebb a helyettes(eke)t kiválasztódni hagyni, vagyis azt választani, aki kinevezés nélkül is már nagyrészt jól el tudta látni a főnök helyettesítését; nem pedig először kinevezni, aztán majd meglátjuk, igaz-e, hogy akinek az Isten hivatalt ad, annak észt is ad hozzá. Ez lehet, hogy Isten esetében működik, de emberi környezetben nemigen. A hízelgő szavú, vagy aki szépen simogatja a főnök asztalterítőjét, az elkapatott, mert indokolatlan dicséretekben részesült, nem alkalmas helyettesnek. Nem lehet persze nagyreményű olyan személy, aki mindenre kész, de semmire se jó. Egy másfajta helyzetben, éppen ellenkezőleg: ügyet sem szabad vetni jöttment baráti tanácsadókra, bértollnokokra, helyezkedőkre, főleg ha tudjuk, hogy mint oly sokan a közéletben másutt, máskor, másképp már vezetőként megbuktak, mert az ilyen barát nem csak ígér, de be is tart. Ez a betartássá váló segítség abból is állhat, hogy feleslegesen, ostoba feltételezések alapján rogyásig hajszolja önző tanácsai érdekében mások munkatársait, holott közismert, hogy senki sem tud nagyobb kárt okozni, mint ha egy buta ember még 12 EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2011/1.

szorgalmas is, vagy kitartóan dolgoztat másokat. Ugyanis, ha egy okos ember butáskodik, az szórakoztató lehet, de ha egy buta ember okoskodik, az kétségbeejtően szánalmas vagy éppenséggel kártékony. A sajtó és vezeték nélküli hírközlés (rádió, tv) a látszólagos valóság (virtuális realitás) befolyásával gyakran visszaélve, gondolkodás helyett hír- és álhírfogyasztóvá zülleszti a közönséget. A hallottak, látottak értékelésére időt sem hagyva zúdítják a híreket, kapkodják a képeket (klip). Minthogy a korszerű technika révén térben és időben egyszerre mindenütt jelen vannak, mindenható istenként viselkednek. A képzett vezető nem vezethető ily módon félre, és okos felvilágosítással munkatársait is megóvhatja az efféle hatásoktól, mielőtt meggondolatlanul tévedésbe esnének. Az ostobán elhamarkodott cselekedet rövid idő alatt ad okot hosszú ideig tartó szégyenkezésre. Nem szabad annyira jónak lenni, hogy alkalmat adjunk a másiknak a rosszaságra, sőt mi több, magunkra vállalva vagy egymást okolva növeljük tovább a bajokat azzal, hogy az igazi felelős így hamis módon mentesül tettei következményeitől. A legyetek okosak, mint a kígyók és szelídek, mint a galambok nem azt jelenti, hogy kígyó galamb szörnyek legyünk, hanem e tulajdonságok keverékének csodái. (Balthasar Gracián, X VIII. sz.) Végül vigyáznia kell a vezetőnek arra, hogy önbecsülés, öntudat, következetesség címén a hiúság, beképzeltség, erőszakosság hatalmába ne kerítse. Csak gonosz diktátornak jelent örömet a mások lesütött vagy esdeklő szemében megjelenő könny. Ne engedje, hogy a környezet hízelegjen, és ne bánja, ha irigylik. A hízelgést ugyanis meg lehet venni, de az irigylést ki kell érdemelni. Ne várja el, hogy elismerjék teljesítményeit; alázatoskodással, indokolatlan dicséretekkel ne lehessen nála, visszatetszésen kívül, bármit is elérni. Viszont a megalapozott önérzet megfelelően ellensúlyozza az álszerénységet. Nagyvonalúsága nem lehet olyan fokú, hogy önmaga karikatúrájává torzuljon. A feljebbvaló lehetőleg legyen együtt köznapi alkalmakkor is beosztott munkatársaival pl.: egy asztalnál ugyanazt étkezve, kötetlen beszélgetés közben; szervezzen ünnepi alkalmakat, és vegyen részt a közösség számára különösen kellemes együttlétekben (pl. sportesemény, kirándulás, mulatság), ám nem mindegy, hogyan. Tudjon nemet is mondani, ha kell. Nem szabad a mások töprengését és szóbeli tanácskozó tevékenységét semmibe venni, csak azért, mert nem a kezüklábuk, hanem az agyuk és a szájuk jár, s nem szakad róluk a verejték. Nem szabad akármi felett szemet hunyni, mindent elnézni, s bár a mindenképpen kerülendő bosszúállás bűn, sőt hiba, de ne feledjük! a megtorlás erény. Ha a vezető minden, erkölcsileg lehetségest már megtett, de az adott nehézségek legyőzése mégis végképp lehetetlennek látszik, akkor azt az elvet kell szem előtt tartania, hogy lehetetlenre senki sem kényszeríthető (ad impossibile nemo tenetur), a szelíd türelemmel (paciencia) fogadott megváltozhatatlan nehézség így jellemnevelő hatású. A megváltoztatható nem kívánatost elviselni (tolerancia) inkább gyáva megalkuvás, mint erény. Amit tolerálni kellene, azt leginkább meg kell szüntetni. A természetben a beszennyezett pataknak is van öntisztulása, az emberi közösségeknek mindig is volt és korunkban is van helyrehozó ereje. A remény akkor erény, ha emberileg reménytelennek látszó helyzetben is él, ugyanis a szállóige szerint a remény hal meg utoljára. Hívő embernek megnyugvást jelent, hogy ha minden tőle telhetőt megtett a bajok elkerülésére, csak akkor lehet és szabad a Gondviselésre bízni a kibontakozást egy másik elv alapján: Gratia supponit naturam et perficit azaz: a kegyelem feltételezi a természete(s)t és tökéletesíti azt. Hivatkozás (1) Ez az írás nem a vezetés tudományáról szóló értekezés, hanem személyes hangvételû, dr. Naszlady Attila orvosprofesszor, v. fôigazgató, az Orvosinformatikai Szövetség volt európai elnöke saját tapasztalatainak leírása. A szerző orvosprofesszor, az MTA doktora, v. főigazgató, a vatikáni Pontificia Accademia Tiberina rendes tagja EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2011/1. 13

A hazai kórházak csoportosítása klaszterelemzéssel (2006 2009) Ebben a tanulmányban tudományos statisztikai módszerekkel azt vizsgálom meg, hogy a hazai kórházszektor hány markánsan elkülönülő homogén csoportra bontható, és mi jellemzi ezeket a csoportokat. A progresszivitási szintenkénti megkülönböztetés lényege, hogy az adott szintekhez tartozó kórházak a lehető legtöbb strukturális, teljesítmény- és működési paraméterben feleljenek meg egymásnak. Dózsa Csaba 1.1 Elmélet a kórházak progresszivitási szintjei Jelen elemzés a doktori disszertációm egy alfejezetének kivonatát tartalmazza. A kórházszektor tudományos igényességű csoportosításának ezekben az években az ad külön aktualitást, hogy a korábbi, MSZP SZDSZ koalíció által felállított kormány javaslatára az ún. egészségügyi reform keretében a parlament 2006 őszén elfogadta Az egészségügyi ellátórendszer fejlesztéséről szóló 2006. évi CXXXII. törvényt (továbbiakban Eftv.). A törvénynek megfelelően kijelölésre került 39 db súlyponti kórház, továbbá 52 területi kórház, valamint több tucat ápolási, krónikus és rehabilitációs szakkórház, a törvény nyomán hozott intézkedések hatására 2007-ben az aktív kórházi ágyak száma 16 ezerrel, 27%-kal csökkent. Az intézkedést nagyon éles kritika illette a végrehajtás menetrendjén és módszerén túl, különösen az intézmények kategorizálása, a súlyponti kórházak körének kijelölése és a pontos definíció hiánya miatt. Az Eftv. mellékletében a súlyponti kórházak kapacitásait szakmacsoport- és ágyszámbontásban határozták meg, rendkívüli módon megnehezítve a szükségletekhez igazodó változtatások lehetőségét. A 2010 májustól felálló FIDESZ KDNP-kormány visszavonta a súlyponti kórházak kijelölését, és napirenden van egy többszintű csoportosítás kialakítása. Elméleti megközelítésben, véleményem szerint, az Eftv. kategóriáival ellentétben egy tiszta hármas tagozódás tárható fel, amely különösen a sürgősségi ellátás szervezésének alapját képezi (sürgősségi osztály SO2, SO1 és sürgősségi centrum (lásd az alábbi 1. ábrát). A működési minimumfeltételek is a progresszivitásban a legtöbb orvosszakma esetében növekvő sorrendben három szintet (I. II. III.) különböztetnek meg, amelyek általában a fekvőbeteg-alapellátás, decentrum és (országos) centrum elnevezést kapják. A kórházak korábbi csoportosítását és finanszírozási súlyozását a 90-es évek kormányrendeleti szintű szabályozásában mutatja meg az 1. melléklet. A tanulmányban a hazai kórházszektor szerkezetének és az egyes intézmények stratégiai mozgásterének elemzése kapcsán rövid kitekintést teszek, hogy más országok kórházszektorában hány szintet és milyen intézményi csoportokat különböztetnek meg. Melyek a csoportképzés ismérvei és hány intézmény és milyen jellemzőkkel tartozik bele az egyes csoportokba? 1.2 A klaszterelemzés típusai, a változók körének bemutatása A kórházak csoportosítására többféle elemzési típust alkalmazok: hierarchikus és nem hierarchikus klaszterelemzést. Ez utóbbi típus lehetőséget biztosít (az érzékenységi elemzésekhez hasonlóan) a csoportok számának változtatására. A háttérelemzésekben három klaszterelemzési módszert fogok alkalmazni, annak érdekében, hogy több irányból is lehetőségem legyen megvizsgálni a kórházak csoportosítását. Ezek az eljárások: (1) Hierarchikus klaszterelemzés, (2) K-közép érték elemzés, centroid módszer, (3) Kétlépéses (TwoSteps) klaszterelemzés. Ebben a tanulmányban terjedelmi korlátok miatt csak a K-közép klaszterelemzés lényeges eredményeit mutatom be. Továbbá azt is tesztelem, hogy a fentiekben vázolt elméleti modellben bemutatásra került hármas progresszivitási szintezés valóban alátámasztható-e tudományos-statisztikai módszerekkel. A klaszterelemzési eljárás mellett vizsgálom, hogy az adminisztratív szabályok vagy szakmai koncepciók szerint kialakított intézményi kategóriáknak milyen a külső és a belső szórása. A klaszterelemzés eredményesnek mondható, ha teljes szórásból a belső (csoporton belüli) szórás kisebb arányt ér el, hiszen ez mutatja meg, hogy a megalkotott csoportok mennyire homogének, vagyis több vizsgált paraméter, mutató tekintetében hasonló elemekből állnak. Más oldalról a csoportosítás erősségét fejezi ki, ha a külső (csoportok közötti) szórás aránya nagyobb a teljes szórásban, hiszen ez mutatja meg a kialakított csoportok egymástól való távolságát, jelentős eltérését. Az elemzés egységei a hazai közfinanszírozott kórházak, amelyek aktív fekvőbeteg-szakellátási főprofillal rendelkez- 14 EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2011/1.

nek (121). A hazai elemzésbe bevont változók többsége a kórházak méretére vagy progresszivitási szintben betöltött helyére vonatkozik. Az elemzéseket elvégeztem a 2006-os és 2009-es évek vonatkozásában is ugyanazon változók bevonásával, mely lehetővé teszi az időközi változások statisztikai jellegű összehasonlítását is. A teljes körű országos kórházi adatbázis tartalmazza valamennyi aktív fekvőbeteg kórházi ellátási profillal rendelkező intézmény adatát a vizsgált 2006. és 2009. év (Eftv. előtti és utáni időszak) vonatkozásában. Az adatok forrása az OEP, az ESKI, az Egészségügyi Minisztérium és a Kórházszövetség. Ezek alapján alakítottam ki a mostani elemzésnél használt 14 változót. A változók részletes bemutatását, átlagos értékeiket, minimum-maximum értékeit a 2. melléklet tartalmazza. A fővárosi kórházak körét jellegüknek és az ellátásban betöltött szerepüknek megfelelően két csoportra bontottam: a nagyobb kórházakat, amelyek súlyponti besorolást is kaptak és/vagy a 800 ágy feletti sokszakmás kórházak, a megyei-regionális kategóriába (pl. Szent János Kórház, Szent Imre Kórház), míg a kisebbek a városi-területi kórházak közé kerültek (Margit Kórház, Nyírő Gyula Kórház). A folytonos változókon standardizálást hajtottam végre, hogy a modell minden dimenziót egyforma súllyal vegyen figyelembe a csoportok homogenizálásánál (Székelyi-Barna, 114. o.). (Egy-egy adatsor ne legyen túlsúlyos a többiekhez képest, például az OEP-bevétel, ami értéke 15 20 milliárd Ft is lehet, szemben a szakmák számával, amely maximum 34 lehet). 1.3 A klaszterelemzés eredményeinek bemutatása Az alábbi részben a K-közép elemzés eredményeit mutatom be részletesen. A Hierarchikus klaszterelemzés és a kétlépéses klaszterelemzési módszer eredményeit a doktori disszertációmban mutatom be. K-közép klaszterelemzés folytonos változókkal Ennél a klaszterelemzési típusnál többféle futtatást végeztem el, első körben a teljes intézményi körre. Ennek eredménye az lett, hogy az elemzés a kisebb klaszterszám mellett (3-4) az Országos Kardiológiai Intézetet (GOKI), az Idegsebészeti Intézetet (OITI), majd a nagyobb klaszterszám (5-6-7) mellett még az Országos Reumatológiai és Fizioterápiás Intézetet (ORFI) is külön-külön csoportba helyezte. Ezek az intézetek speciális profiljaik miatt kevés esetszám és a túl magas vagy éppen a túl alacsony esetösszetételi mutatóval gyakorlatilag outliereknek minősülnek. Annak érdekében, hogy a további elemzéseknél ez ne okozzon problémát, ne torzítsa el a maradó intézmények csoportosítását, ezt a három intézetet kihagytam az elemzésből. Ezt követően a K-közép klaszterelemzést ismét elvégeztem 3-4-5-6 és 7 megadott csoportszámmal is. Ennek a módszernek az egyik érdekes eredménye az lett, hogy a négy orvosegyetem mellé a 3 és 4 klaszterszámnál bekerült a Jósa András Megyei Kórház (Nyíregyháza), ugyanakkor az 5-6-7 klaszterszámnál már megbomlott az egyetemek csoportja és előbb a Szegedi, majd a Pécsi Tudományegyetem került át másik klaszterbe. K-Közép klaszterelemzés outlierek nélkül négy klasztercsoportban (2006) Miután néhány speciális intézetet (OITI, GOKI) kihagytam az elemzésből, áttekintettem a 4 klaszterből álló csoportosítást. 1. ábra. A magyarországi kórházszektor elméleti szintezése és struktúraváltása (forrás: Saját kidolgozás, 2005.) Progresszivitás Egyetemi és országos központok SC Regionális centrumok, megyei kórházak SO1 Városi, területi kórházak SO2 Krónikus ellátás Rehabilitáció Ápolás SFH Minden, az aktív ellátást jellemző változó szignifikánsnak mutatkozik (1% alatti szignifikanciaszinttel!) Az 1. csoport a négy orvostudományi egyetemé a Jósa András Kórházzal kiegészülve, a 2. csoportba 22 db megyei (egy városi: a miskolci Semmelweis Kórház) és néhány fővárosi intézet került (pl. MÁV Kórház, Központi Honvéd Kórház, Szent László Kórház), a 3. csoport 76 intézménnyel a városi kórházaké. Végül a 4. csoportba 8 speciális profilú intézet került: OGYK, ONKI, Korányi, OBSI, Uzsoki utcai Kh., Bajcsy Zs. Kh., Szent László Kh. és BIK. Ez utóbbi csoportot, ahogy az az alábbi táblázatból is világosan látszik, a viszonylag kisebb esetszám, de az ehhez képest nagyobb CMI, és a magasabb progresszív esetek aránya jellemez. Ezek a kórházak a *HBCS-ket és nagyértékű HBCS-ket az egyetemekkel hasonló vagy azt meghaladó arányban jelentenek. K-közép klaszterelemzés öt klaszterszámnál (2009) A 2009. évi K-közép klaszterelemzés némi változást hozott a 2006-os elemzéshez képest. Ebben az évben az 5-ös klaszterszámot választottam ki. Az első csoport az orvostudományi egyetemeké (5 db), utána következnek a megyeiregionális intézmények néhány fővárosi kórházzal (18 db), a nagyobb városi és kisebb fővárosi kórházak (37 db), végül 37 kisvárosi kórház. Az 5. klaszterbe két szakkórház került: a Budai Irgalmasrendi és a Szolnoki MÁV Kórház, amelyek speciális szakmai profiljaikat tekintve elemzésem szempontjából outliernek tekinthetők. Részleteiben megvizsgálva az eredményeket elsőként azt emelném ki, hogy az elit klubban két megyei kórház helyet cserélt, és a négy orvostudományi egyetem mellé a BAZ Megyei Kórház került fel, míg a 2006-ban még ebben a csoportban szereplő nyíregyházi Jósa András Kórház a követő megyei-regionális (ún. progresszív) intézményi körbe csúszott vissza. A következő érdekes eredményt a megyei-regionális csoport hozta: a klaszterelemzés nagyon markánsan vágja ketté a megyei kórházak, illetve a fővárosi kórházak körét. A fővárosi kórházak közül ebbe, a magas progresszivitási szintet képviselő csoportba került a Bajcsy-Zsilinszky, a Szent János, EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2011/1. 15

1. táblázat. Főbb csoportjellemzők a K-Közép klaszterelemzés esetében outlierek nélkül négy klaszter megadásával (2006) Klaszterek Átlagos aktív Szakmák átlagos Éves aktív CMI * HBCS-esetek Nagy értékű ágyszám száma esetszám aránya HBCS-esetek aránya 1 Egyetemi csoport (5) 1777 33 84330 1,45 16,9% 13,2% 2 Progresszív csoport (22) 942 23 39135 1,03 9,1% 5,54% 3 Általános kórházak (76) 314 9 12514 0,92 3,7% 2,98% 4 Speciális (országos) intézetek (8) 529 13 23935 1,39 27,5% 9,56% 2. táblázat. Főbb csoportjellemzők a K-Közép klaszterelemzés esetében outlierek nélkül négy klaszter megadásával (2006) Klaszterek Átlagos aktív ágyszám Szakmák Progresszív technológiák CMI átlagos száma átlagos száma 1 Egyetemi csoport (5) 1564 31 8 1,51 2 Megyei-regionális kórházak (18) 910 24 5 1,16 3 Általános kórházak (37) 397 10 2 0,97 4 Kiskórházak (32) 130 3 0,6 0,89 a Péterfy Sándor utcai és az egyesített Szent István Szent László Kórház. A megyei kórházak közül a 3. nagyobb városi kórházak csoportjába került (csúszott le?) például a tatabányai, a Nógrád megyei Szent Lázár, a Heves megyei Markhot Ferenc, a Pest megyei Flór Ferenc, a Tolna megyei kórház, valamint a fővárosi Jahn Ferenc és Szent Imre Kórház. A 2. táblázat adataiból nagyon világosan kirajzolódik egyfajta progresszivitási lejtő az egyetemi csúcsintézményektől a kisvárosi alapszakmás kórházakig. Ezt jól jellemzik a szakmák száma, a csökkenő CMI-értékek és a progresszív technológiák megléte az egyes kórházakban. Ez az intézményi csoportosítás kiválóan alkalmas lehet a későbbi hatékonysági elemzések számára, valamint az egészségpolitikai szabályozások és fejlesztéspolitikai intézkedések tervezésénél. Kevesebb klaszterszámnál 24 intézmény került a Progreszszív kategóriába, a két országos intézet (OKI, OITI) külön csoportba és az összes többi 76 intézet pedig összevontan szerepel. (3 klaszternél ehhez társult a 2006-ban még működő OGYK.) Az egyes progresszív intézményi klaszterbe került a fővárosi intézetek közül a Szent István Kórház, Bajcsy-Zsilinszky Kórház, valamint az Uzsoki utcai Kórház. 3. táblázat. Intézmény csoportonkénti, ellátási szintenkénti kiegyenlítő szorzó Típus Szorzó Egyetemek 1,000 Országos 1 1,300 Országos 2 0,950 Gyermek-szakkórház 1,250 Pulmonológiai szakkórház 1 1,200 Pulmonológiai szakkórház 2 1,000 Pszichiátriai szakkórház 1,000 Megyei önk. kórh. reg. 1,030 Megyei önk. kórh. 0,990 Fővárosi kórház 1 1,000 Fővárosi kórház 2 0,890 Városi kórház 1 0,920 Városi kórház 2 0,800 Városi kórház 3 0,750 Rehabilitációs szakkórház 0,900 Szülőotthon 0,600 A K-Közép elemzés eredménye még mind 2006-ban, mind 2009-ben, hogy valamennyi változó szignifikáns, ami arra utal, hogy a kialakult kórház-csoportok a vizsgált paraméterek, változók tekintetében markáns különbséget mutatnak. 1.4 A kórház-csoportosítás ANOVA-elemzése A K-közép klaszterelemzés jellemzője, hogy iterációval alakul ki a klaszter középpontja. Ez a 2006. évi adatok futtatásánál hét lépésben történt, az így kialakult négy klaszter ANOVAelemzése kerül be az alfejezet végén lévő összehasonlító variancia-elemzésbe. Az ANOVA-elemzés jellegzetessége, hogy egyes változók esetében a csoportokon belüli variancia (35 45%) majdnem eléri a csoportok közötti variancia értékét (például az OEP-bevétel, HBCS-súlyszám teljesítmény), a progresszív HBCS-k bevételi aránya változó esetében pedig a csoporton belüli szórás magasabb is, mint a csoportok közötti (Between Groups: 1,15, Within Groups: 1,20). Ez azt jelzi, hogy igen nagy csoport jött létre a 2. klaszter keretében, amely nagyon sokféle intézményt foglal magában. Egyes változók esetében ugyanakkor igen markáns különbségek alakultak ki a varianciában. A kialakított klaszterek közötti eltérések alapvetően lefedik a variancia nagy részét (75 80%-át), és csak kisebb arányban maradt csoporton belüli eltérés (pl. Szakmák száma, CMI), ez pedig a jól kialakított klasztereknek köszönhetők. A 3. melléklet tartalmazza az ANOVA-elemzés eredményeit, az egyes változókhoz tartozó szignifikanciaszinteket, az utolsó oszlopban a p-értékeket. Ahol az 5%-nál kisebb (vagyis két változó kivételével mindenhol), elmondható, hogy a klaszterek középpontjai szignifikánsan különböznek. Vagyis a K-közép klaszterelemzés eredményeként kialakított klaszterek biztosan különböznek egymástól az OEP-bevétel, az ágyszám, progresszív bevétel stb. szempontjából. Nincs szignifikáns különbség viszont az aktív/összágyszám, valamint a HBCS alapú bevétel tekintetében. Ennek az elemzésem szempontjából nincs jelentősége, mert egy-egy kórház profilját alapvetően nem befolyásolja, hogy szervezeten belül van-e kiterjedt rehabilitációs, ápolási, krónikus részlege, vagy ezeket a szolgáltatásokat más intézmények biztosítják. A klaszterelemzési eljárás mellett a 2006. évi adatok alapján megvizsgáltam, hogy az adminisztratív szabályok vagy szakmai koncepciók szerint kialakított intézményi kategóriáknak 16 EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2011/1.

milyen a külső és a belső szórása. A belső szórásnak minél kisebb arányt kell elérnie, ez mutatja, hogy a megalkotott csoportok viszonylag homogének, több paraméter tekintetében hasonló elemekből állnak. A külső szórás lehet nagyobb, sőt az a jó, ha minél nagyobb az aránya a teljes szórásból, mert ez a kialakított csoportok egymástól való nagyobb távolságát, eltérését fejezi ki. Az elemzésben ugyanazokat a változókat vettem figyelembe, amelyeket a klaszterelemzésnél. A változók túlnyomó többsége itt is szignifikáns volt, tehát a kialakult eredmények stabilnak tekinthetők. A szórások az egyes kiemelt változók esetében a következőképpen alakultak. A törvényi besorolásban meghatározott intézményi csoportok homogenitását jelző belső szórások mind jóval nagyobb arányt képviselnek a külső szórásokhoz képest, mint a sürgősségi koncepció által kialakított saját intézménytípusok, valamint a két kiválasztott klaszterelemzési típus esetében (4. melléklet). Például a nagy értékű HBCS-k bevételi arányánál a törvényi csoportosításban a belső szórás 89,1%-ot tesz ki, míg a többi csoportnál rendre 53,8%, 47,7%, 43,5%, amely a bevezetőben leírt felvetésem helyességét támasztja alá. A Tv-i csoportokat a jogalkotóknak sikerült úgy kialakítani, hogy a progresszivitás és intézményi méret szerint az egyes intézményi csoportokon belüli eltérések összege messze meghaladja a csoportok közötti eltérések (szórás) összegét. Ez minden csoportosításnál éppen ellenkezőleg szokott történni: a cél az egyes csoportok homogenitásának az erősítése, és nem heterogén ezáltal nem stabil csoportok létrehozása lehet. Ezzel szemben érdemes megvizsgálni a klaszterelemzéssel kialakított intézményi csoportosítást. A vizsgált változók mindegyikében a külső szórás meghaladja a belső szórás értékét. Ez a csoportok erőteljes belső homogenitását mutatja. Akár az aktív ágyak számát, akár a szakmák számát, akár a CMI és a progresszív technológiák átlagos csoportértékeit nézzük meg, az Eftv. kategóriáinál jóval kisebb a klaszterezéssel kialakított csoportokon belüli szórás nagysága. 1.5 Nemzetközi példák a kórházak klasszifikációjára A klaszterezési eljárás eredményeinek értelmezése során fontos, hogy röviden kitekintsünk más európai országokra, abból a szempontból, hogy az intézményi szektor reformja, a kórházszektor fejlesztése, átalakítása kapcsán hogyan csoportosítják az intézményeket. Általában minden ország egészségügyi szabályozásában megkülönbözteti az oktató kórházakat (teaching hospitals), az egyetemi vagy országos központokat, úgynevezett referencia intézményeket (tertiary referral centres) (Rebuilding the NHS, 2007. Posnett, 2002). Ezt követik a regionális kórházi központok, majd a helyi vagy közösségi kórházak (community hospitals) (jellemző példák: Spanyolországon belül Katalónia, Portugália, Thüringia, Észtország, Ausztria). 2. ábra. Kórházak típusai, területi ellátási kötelezettsége és elérhetősége Észtországban Kórházak csoportosítása a finanszírozás rendszerében Más országpéldákban sok esetben a finanszírozáson keresztül különböztetik meg az egyes kórháztípusokat (Jeggers et al., 2002). Katalóniában többéves kutatómunka során többváltozós regressziós és más modell alapján tudományos munkákban és doktori disszertációk keretében dolgozták ki azt az elemzési modellt, ami a kilencvenes évek közepétől határozza meg a Nemzeti Egészségügyi Szolgálat keretei között a kórház-finanszírozás alapját (Ibern, 1993, 1994; Lopez, 1986, 1991.). Az intézményeket a progresszivitás szintje esetöszszetétel (case-mix), szakmai profil alapján három csoportba sorolták (A, B és C típusok) az alacsonyabbtól a magasabb progresszivitási szintű intézményekig, amely különböző mértékű napidíjas finanszírozást jelent a számukra (Lopez, 1997. 239. old). Pár évvel később a kórházak közötti valós különbségeket jobban lefedve két köztes típust is kialakítottak: A-B és B-C megnevezéssel. Portugáliában (Bentes, 1992) a kórházakat öt alapvető csoportba osztották a DRG-s bevezetése kapcsán, azt a célt szolgálva, hogy a finanszírozásban megkülönböztessék a kórházak költségstruktúráit és az esetösszetételt (case-mix) az ellátásban betöltött szerepüknek megfelelően. Master planning Észtországban Észtországban a kórházszektor számára a Világbank szakembereinek bevonásával készítettek hosszú távú stratégiai fejlesztési tervet (master plan 2000-ben), amely négy kórházi csoportot alakított ki: oktató (egyetemi) kórházak, regionális centrumok, területi kórházak és szakkórházak. A 2000-ben meghirdetett reform során a korábbi több mint 68 különálló kórházat összevonták 13 szervezetbe. Pontosan kijelölték a két egyetemi központot, a 6 regionális centrumot és az alájuk szervezett helyi kórházakat. (2. ábra) A kórházakat az ellátási terület és a nyújtott szolgáltatások alapján sorolták csoportokba. Regionális kórházak 500 600 ezer emberre, a gyógyító ellátások teljes köre Tallin és Tartu egyetemi klinikáin. Központi kórházak 100 ezer fő és fölött, a legtöbb gyógyító ellátás kivéve a szívsebészetet, idegsebészetet, onkológiát, helyszínek Tallinn, Pärnu, Kohtla-Järve. Általános kórházak 50 100 ezer fő között nem több mint 70 kmre a szomszédos kórháztól 24 órás sürgősségi, intenzív ellátás sebészeti ellátások, helyi kórházak 24 órás orvosi ügyelettel: a hozzáférési kritérium a legközelebbi kórház 24 órás folyamatos sürgősségi és sebészeti ellátásokkal maximum 70 km vagy 60 perces elérhetőséggel. Türingiai kórházügyi terv Türingiában (kivonat a türingiai kórházügyi tervből, 2006) a kórházak csoportosítása során alapvetően két fő csoportot különböztettek meg: a területi régiós és a régió feletti kórházakat. A belgyógyászat, sebészet, nőgyógyászat/ EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2011/1. 17

4. táblázat. Az elemzésekben használt változók (2006. éves adatok alapján) Ssz. Rövidítés Elnevezés Mértékegység Értékek (tól-ig) 1. oepbev2006 OEP által a 2006. finanszírozási év során kifizetett összeg. forint 211,4 e Ft 39,3 Md Ft 2. aktagy_szerz Aktív fekvőbeteg-szakellátási ágyak száma az OEP-szerződésben. aktív ágy 0 2587 db ágy, átlag 452 3. osszagy_szerz Összes szerződtetett kórházi ágyak száma (krónikus + aktív együtt). kórházi ágy 36 2681 db ágy, átlag 576 ágy 4. aktív/összágy Aktív ágyak száma/összágyszám. % 0 100%-ig, átlag 74% 5. Progresszív technológiák Progresszív technológiák megléte az adott intézményben: van-e egy kategória 1 pont 0-tól 9-ig, átlagos érték 2,2 az intézményben CT, MRI, intenzív osztály-ágy, PIC, idegsebészet, szívsebészet, mellkassebészet, hemodinamikai labor, onkoradiológia. 6. Szakmák száma 2006 A finanszírozás szempontjából külön egységet képviselő (orvos)szakmák száma. db 1-től 34-ig, átlag 11 7. hbcs_eset 2006 A 2006-os finanszírozási év során az egyes intézmények által teljesített esetszám. esetszám db 0 1177 ezer db, átlag 18 794 eset 8. Hbcs sulyszám A 2006-os finanszírozási év során az egyes intézmények által teljesített súlyszám. súlyszám db 670 159 ezer, átlag 20,1 ezer 9. CMI 2006 2006. évi országos esetösszetétel (case-mix) index. szám 0 4,1, átlag 1,0322 10. HBCS alapú bevétel A HBCS alapú bevétel %-a az egyes intézményeknél. % 0,0 91%, átlag 6,3% 11. Nagy értékű HBCS-k aránya A 2,4 súlyszám feletti HBCS-esetek aránya intézményenként az össz éves esetszámhoz. % 0,0 54,8%, átlag 5,7% 12. Nagy értékű HBCS bevétel aránya A 2,4 súlyszám feletti HBCS-k súlyszám-összegének aránya az intézmény % 0,0 84,6%, átlag 20,7% éves teljes súlyszám-teljesítményének. 13. Progresszív HBCS-esetek aránya *-os jelű HBCS-k listája és éves esetszáma, melyek speciális végzettséghez, % 0 52,7 %, intézményi átlag 7,7 % kompetenciához kötődnek. 14. Progresszív HBCS-bevétel aránya *-os jelű HBCS-s esetek súlyszámainak aránya az intézményi éves teljes % 0 85,7 %, intézményi átlag 13 % súlyszám-teljesítmény. OEP-finansz inttíp Intézetetek kórházak típusa a hagyományos OEP Tbiz finanszírozási 1-Egyetem 4 (3,03%) besorolás alapján. 2-országos int. 13(9,85%) 3- fővárosi Kh 16 (12,12%) 4-megyei kh 26 (19,7%) 5- városi kh 61 (46,21%) 6-Szakkórház 9 (6,82%) 7-gyermek kh 3 (2,27%) Saját inttíp Az intézetek kórházak típusa az egyszerűsített 1-Egyetemi 4 (3,03%) típus besorolás alapján saját kidolgozás. 2-Országos 7 (5,3%) 3-Megyei-regionális 24 (18,18%) 4-városi-területi 73 (55,3%) 5- gyermek 7 (5,3%) 6- tüdő-, pszichiátriai, rehabilitációs szakkórház 17 (12,87%) szülészet területén az ellátást alapvetően a lakóhelyhez közel kell biztosítani. A magasan specializált ellátások, mint pl. a szívsebészet, idegsebészet, nukleáris medicina, a régiók fölötti ellátást nyújtó kórházak feladatköréhez tartozik. A többi terület vonatkozásában a létező struktúrák figyelembevételével kell a szükségleteknek megfelelő ellátást biztosítani. A kórházügyi tervezésnek hozzá kell járulnia az egyes kórházak gazdasági stabilitásához. Mivel bizonyos osztályok kritikus üzemmérete és azonos ellátásoknak egymással szomszédos és egymással versenyhelyzetben levő kórházakban történő kettős fenntartása elkerülhető költségtényezőt jelent a kórházi ellátás tekintetében, a kórházügyi tervezés lényeges feladata a struktúrák optimalizálása céljából való intézkedések meghozatala, párhuzamosságok leépítése. A tartomány ebben a vonatkozásban konszenzusra törekszik a fenntartókkal, a betegpénztárak tartományi szövetségeivel, és célzott áthidalási megoldásokat fog kezdeményezni az adott pénzügyi lehetőségek közötti átszervezésre. A kórházügyi tervezés a szükségleteken alapszik, a demográfiai adatokat és a trendeket figyelembe véve ez képezi az alapját a következő évek kórházépítési beruházásainak. A sürgősségi ellátás szervezése itt is az alapját képezi a kapacitások tervezésének: a kórházak sürgősségi tervet készítenek, a mentőknek, betegszállítóknak, katasztrófa-ellátóknak szorosan együtt kell működni a kórházakkal. Kórházi klasszifikáció Portugáliában Portugáliában Európában elsőként vezették be a DRG alapú finanszírozást a kórházi szektorban. Magyarországhoz hasonlóan, itt is kezdettől fogva fontos szabályozási és finanszírozási kérdésként merült fel, hogy milyen alapon csoportosítsák az aktív kórházi szektort, és az egyes csoportokat hogyan különböztessék meg a különböző tényezők, jellemzők alapján a finanszírozásban. (Honório B. et al., 1999) Az országos szabályozásban a 84 közfinanszírozott kórházból öt adminisztratív intézményi csoportot alakítottak ki. A klaszterelemzések és varianciaelemzések eredményeként szintén maradt az öt fő intézményi csoport, ugyanakkor számos intézmény más kategóriába került, és 15 kórház outlierként kiemelésre került a csoportosításból. Az egyes csoportokba tartozó intézmények száma: Group I 3, II. 12, III. 24., IV. 25., V. 20. A végső csoportosítás 51%-kal kisebb varianciát eredményezett, mint az adminisztratív klasszifikáció, ami azt jelenti, hogy a statisztikai és szakértői elemzések által létrehozott csoportokon belül nagyobb a hasonlóság és a csoportok között nagyobb a különbség. Az elemzésekben hét változót vettek figyelembe: kórházi ágyak száma, kórházi ágyak száma speciális ellátóegységekben, 18 EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2011/1.