Magyarországi fürdők mikrobiológiai vízminősége Vargha Márta, Róka Eszter, Barna Zsófia, Kiss Csaba, Kern Anita 1 Országos Közegészségügyi Központ Országos Környezetegészségügyi Igazgatóság Vízhigiénés osztály 2 Győr-Moson-Sopron megyei Kormányhivatal Népegészségügyi Főosztály Bevezetés Magyarország közismerten fürdőnagyhatalom, különösen a termál- és gyógyvizei világhírűek, és vonzák a fürdőzőket a világ minden tájáról. Megfelelő minőségük éppen ezért nem csak higiénés, hanem gazdasági érték is, mivel egy fürdővíz eredetű járvány alapjaiban rendítené meg az iparág hitelét. Üzemeltetés szempontjából elsődlegesen töltő-ürítő rendszerű, és vízforgatással (szűrő-forgató berendezéssel) üzemelő medencéket különböztetünk meg. A hazai szabályozás (37/1996 NM rendelet) értelmében a közegészségügyi kockázat mérséklése érdekében valamennyi medencét vízforgatással kell üzemeltetni. Ez alól felmentést csak azon gyógyvizek kaphatnak, amelyeknek biológiailag aktív komponenseit a vízforgatás károsítja, vagy gyógyhatását csökkenti. Ugyanakkor a hazai gyakorlat szerint minden gyógyvízre kérelmezik a vízforgatás alóli felmentést, gyakran már a fürdő létesítését megelőzően. A folyamat során nem szükséges annak közvetett vagy közvetlen igazolása, hogy a vízkezelés csökkentené egyes komponensek koncentrációját, vagy a gyógyhatást. Felmentéssel rendelkeznek továbbá sok esetben a kisméretű szauna merülőmedencék, amelyeknél a nagy térfogatú vízpótlás és az alacsony vízhőmérséklet csökkenti a közegészségügyi kockázatot. A töltő-ürítő medencék többsége fertőtlenítés nélkül üzemel, mivel a fertőtlenítőszerek, különösen a hagyományos klór alapú vegyszerek ugyancsak károsíthatják a természetes gyógytényezőket. Emiatt a rendelet a népegészségügyi hatóság A közelmúltban azonban már egyre több helyen kísérleteznek különböző vízkezeléssel fizikai módszerekkel vagy alternatív fertőtlenítőszerekkel a medencék mikrobiológiai minőségének javítása érdekében. Ennek a hatósági megítélésében nincs országosan egységes álláspont. A hazai fürdők higiénés mikrobiológiai állapota A medencék vízminőségét az üzemeltetők napi szintű helyszíni és heti vagy havi laboratóriumi vizsgálatokkal ellenőrzik. Mikrobiológiai vizsgálatra általában havonta kerül sor, amely különböző higiénés indikátor baktériumok tenyésztéses kimutatását jelenti. A gyakorlat ebben sem egységes, a vizsgálat legalább E. coli és Micrococcus (összes coccus) kimutatására irányul, emellett körülményektől függően Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus, Enterococcus számát is meghatározzák. Az MSZ 15234 szabvány a vízforgatással üzemelő medencék esetében a nemzetközi gyakorlat alapján a telepszám 22 C és pezsgőmedencék és egyéb aeroszol képző medencék esetén Legionella vizsgálatát is javasolja. A mikrobiológiai paraméterek hatályos jogszabály szerinti, MSZ 15234 szabványban rögzített, valamint az OTH és OKK által összeállított jogszabálytervezet szerinti határértékeit az 1. táblázat tartalmazza.
1. táblázat Mikrobiológiai paraméterek határértékei. A visszavont MSZ 1369-3 a hatályos 37/1996 NM rendelet által hivatkozott minősítő szabvány, az MSZ 15234 a hatályos szabvány vízforgatással üzemeltetett medencékre. A rendelet módosításának tervezete kockázat szempontjából különbözteti meg a medencéket. Az I. kockázati csoportba tartozó medencék a fejbemerítéssel használt vagy aeroszol képződés mellett üzemelő medencék, a II. kockázati csoportba az ülőmedencék tartoznak. *nyitott szabadtéri medencék **csak az aeroszol képző medencéknél kötelező vizsgálni. A tervezet szerint II. kockázati csoportba tartozó vagy gyógymedencében aeroszol képző élményelem nem üzemeltethető Rendelet módosítási tervezet Paraméter Mértékegység MSZ 1369-3 MSZ 15234 I. kockázatú II. kockázatú felmentett medencék medencék gyógymedencék E. coli TKE/1 ml 2 5 Pseudomonas 1 2 TKE/1 ml 2 aeruginosa Összes 1/3* 5 - TKE/ml - 1 telepszám Micrococcus TKE/1 ml 25 25 1/25* 5 1 Legionella** TKE/1 ml - 1 1 - - Enterococcus TKE/1 ml - 5 S. aureus TKE/1 ml 2 2 1 Coliform szám TKE/1 ml 1 - - - - ENDO szám TKE/1 ml 1 - - - - Az üzemeltetői ellenőrzések mellett a medencés fürdőkben az illetékes népegészségügyi hatóság is végez vízminőség vizsgálatot, kisebb gyakorisággal (évi 1-2 alkalommal). Az eredmények között ugyanakkor jelentős eltérés van, különösen a töltő-ürítő rendszerű medencék esetén (1. ábra). Míg az önellenőrző minták eredményei (37 minta) alapján a medencék kétharmada, a hatósági vizsgálatok (57 minta) szerint mindössze a negyede megfelelő minőségű mikrobiológiai szempontból. A különbség a forgatott vizű medencék is megfigyelhető, bár korántsem ilyen jelentős (93 vs. 78 % az önellenőrző ill. a hatósági vizsgálatok esetén). 1 9 8 7 6 5 4 3 2 1 Önkontroll Hatósági 1. ábra A medencés fürdők mikrobiológiai szempontból megfelelő hányada az önellenőrző és a hatósági vizsgálatok során %-ban kifejezve, medencetípusonként. Az ábra külön csoportban mutatja be a töltő-ürítő és a vízforgatással üzemelő medencéket.
Az eltérés oka elsősorban a különböző mintavételi ütemezésben keresendő. Az üzemeltetői mintákat sok esetben a reggeli órákban, a nyitást követően veszik, amikor a medence kihasználtsága még alacsony. A hatósági mintavételre a jogszabályi előírásnak megfelelően a medence legnagyobb terhelése mellett kerül sor. Emellett esetenként előfordul az is, hogy az ismert időpontú önellenőrző mintavételt megelőzően sokkszerű fertőtlenítést végeznek. A töltő-ürítő medencéknél változó, hogy melyik paraméter okozza a határérték túllépést, de gyakori a fekális eredetű szennyezésre utaló E. coli jelenléte is, esetenként igen nagy számban. Közegészésügyi szempontból ez a legaggasztóbb, mivel a széklettel egyéb kórokozók, így a fertőtlenítésnek jobban ellenálló enterális vírusok (pl. adenovírus, calicivírus) vagy egysejtűek (pl. Cryptosporidium) is a medencevízbe kerülhetnek. A Staphylococcus szám, vagy az összes coccus szám emelkedése inkább a medence túlterheltségét jelzi, míg a Pseudomonas és a Legionella a szerelvényekben, vízkezelő eszközökben biofilm kialakulására utal. A vízforgatással üzemelő medencékben ezek a leggyakrabban kifogásolt paraméterek. Valamennyi baktérium annak az indikátora is egyben, hogy vízkezelés és a fertőtlenítés (vagy töltő-ürítő medencék esetén a vízpótlás) hatásfoka nem kielégítő. A fenti megfontolások alapján a medencék az egész éves bakteriális vízminőség alapján megfelelő, kismértékben kifogásolt, és súlyosan kifogásolt kategóriába sorolhatók (2. ábra). Súlyosan kifogásoltnak azok a medencék minősülnek, amelyekneknél a mikrobiológiai nem megfelelőség 2 %-nál gyakrabban fordul elő, vagy jelentős (a határérték ötszörösét meghaladó) mértékű. 1% 1% 8% a. 8% b. 6% 6% 4% 2% % 4% 2% % Súlyosan kifogásolt Kismértékben kifogásolt Kifogástalan 2. ábra A medencék minősítése az éves mikrobiológiai megfelelőség alapján, 213. a. Töltő-ürítő medencék b. Vízforgatással üzemelő medencék. A súlyos kifogások aránya a töltő-ürítő rendszerű gyógymedencék esetén a legmagasabb, több mint 3 %. A vízforgatással üzemelő medencéknél többnyire jóval 1 % alatti, kivételt a termál medencék és a pezsgőmedencék jelentenek. Mindenképp elgondolkodtató, hogy ezek a számok évtizedek óta állandóak.
Kórokozók jelenléte a medencés fürdőkben A 37/1996 NM rendelet járványügyi helyzetben előírja enterális kórokozók vizsgálatát. Erre azonban az utóbbi évtizedben elvétve került sor, jellemzően a megbetegedések víz eredete nem igazolható. Tudományos célú vizsgálatok során azonban igazolható volt a nemzetközi tapasztalatokkal összhangban hogy a hazai fürdővizek sem mentesek a kórokozóktól. Kern Anita doktori munkájában (213, 214) összesen 25 medencevizet vizsgált enterális vírusok jelenlétére, amelyekből 15 töltő-ürítő, 1 forgatott vizű medencéből származott. A minták közül 2-ból volt humán adenovírus, 11-ből norovírus, és 3-ból enterovírus kimutatható. A víruscsoportok közül az adenovírusok gyomor-bél tünetes, légúti megbetegedéseket, szem- és fülgyulladást okozhatnak. A norovírus az egyik leggyakoribb hányást, hasmenést okozó vírus Magyarországon, a kimutatott vírusok közül ezek jelentik a legnagyobb kockázatot, mivel már akár 1 vírusrészecske lenyelése is megbetegedést okozhat. Az enterovírusok változatos kórképet okozhatnak, bár fürdővízzel összefüggésben elsősorban gastrointestinális megbetegedéseket figyeltek meg. Különösen figyelemreméltó, hogy a vizsgálatok során nem találtak összefüggést a vízminták klasszikus higiénés indikátorokkal jellemzett vízminősége, valamint a humán adenovírusok jelenléte ill. titere között (3. ábra). Bakteriológiai szempontból minden tekintetben megfelelő medencében is igazoltak nagy víruskoncentrációt, és nem volt jelentős eltérés a töltő-ürítő és a forgatott vizű medencék között. Megjegyzendő, hogy a vizsgálat olyan molekuláris biológiai módszerrel történt, amely a vírus nukleinsav jelenlétét igazolta, ugyanakkor a fertőzőképességre vonatkozóan nem ad információt. Humán adenovírus Kifogásolt bakteriológiai paraméter HAdV GC/L 1.E+4 1.E+3 1.E+2 1.E+1 1.E+ VF2 TÜ8 VF3 VF1 TÜ2 TÜ4 TÜ1 TÜ7 VF5 TÜ5 TÜ6 TÜ3 VF4 4 3 2 1 Bakteriológiai paraméter száma 3. ábra A vizsgált vízforgatásos (VF) és töltő-ürítő (TÜ) medencés fürdők vizének humán adenovírus (HAdV) titere és rutin mikrobiológiai vízminősége (a kifogásolt bakteriológiai paraméterek számával jellemezve). Kiss Csaba (214) szabadonélő amőbák és Legionella baktériumok jelenlétét vizsgálta összesen 2 fürdő összesen 16 medencéjében. Tapasztalatai szerint a Legionella a töltő-üritő medencék 2, a forgatott vizű medencék 1 %-ában volt jelen, szabadonélő amőbák esetén ez az arány több mint 5, ill. 4 % volt (4. ábra). Mindkét csoport opportunista patogén, a szabadonélő amőbák
közül a legismertebb a keratitist okozó Acanthamoeba, és az agyvelőgyulladást okozó Naegleria. A Legionella fajok az arra fogékonyakban (így különösen idősekben, dohányosokban, és legyengül immunállapotú betegekben) fertőzés esetén akár halálos kimenetelű tüdőgyulladást is kialakíthatnak. a. 12 1 8 6 4 2 b. 12 1 8 6 4 2 TÜ VF TÜ VF pozitív negatív 4. ábra. a. Szabadon élő amőbák b. Legionella előfordulása medencés fürdőkben. TÜ: töltő-ürítő, VF: vízforgatásos medence. n=16 Fürdővíz eredetű megbetegedések A fenti tapasztalatokkal szemben felhozott leggyakoribb érv, hogy az észlelt kórokozókhoz kapcsolódó megbetegedéseket nem észleljük. Ez azonban feltehetően inkább az észlelési rendszer hibája, mivel a fejlett surveillancet üzemeltető országokban rendre igazolnak elsősorban norovírus vagy Cryptosporidium okozta medencés fürdővízzel összefüggő járványokat. A hazai gyakorlatban az enyhe, elsősorban vírusos megbetegedések többsége nem is kerül az egészségügyi ellátórendszer látókörébe, de még a diagnosztizált megbetegedéseket sem hozzák összefüggésbe a fürdőzéssel. Az egyetlen kivételt a Legionella jelenti, amely igazoltan legalább 3 járványt (ezen belül két halálesetet) és több sporadikus megbetegedést okozott az elmúlt években. A fertőzés forrása minden esetben nem megfelelő fertőtlenítés mellett üzemeltetett pezsgőmedence volt (Szax és mtsai, 212). Következtetések Több évtizedes eredménysorok bizonyítják, hogy a töltő-ürítő rendszerű medencék fertőtlenítés nélkül optimális hidraulika és bőséges pótvíz biztosítás esetén sem nem üzemeltethetőek oly módon, hogy a mikrobiológiai vízminőség megfelelő legyen. Különösen a gyógyvizek jelentenek paradox módon kiemelten nagy egészségkockázatot. Bár a közelmúltban nem jelentettek az országban medencés fürdővízzel összefüggő tömeges megbetegedést, közegészségügyi szempontból nem elfogadható, hogy a fürdőzők rendszeresen ki legyenek téve a fertőzés kockázatának, méghozzá anélkül, hogy erről tájékoztatást kapnának. Mindenképpen szükséges, hogy szabályozás és műszaki fejlesztés szintjén is megszülessenek azok a
megoldások, amelyekkel a gyógyvizek mikrobiológiai szennyezettsége jelentős mértékben csökkenthető, anélkül, hogy ez a gyógyhatást csökkentené. Ugyancsak figyelmet kell fordítani azokra az újonnan terjedőben lévő kórokozókra, amelyek a fertőtlenítőszerekkel szembeni ellenállóképességüknek köszönhetően akár a forgatott, kezelt vizű medencékben is jelen lehetnek, megbetegedés kockázatát jelentő koncentrációban. Különösen fontos ez a közelmúltban felbukkanó és egyre elterjedtebbé váló, a hagyományostól eltérő üzemeltetést igénylő medencetípusok (pezsgőmedencék, Kneipp-medencék, buborékfürdők...), valamint a megváltozott használati szokások (magánmedencék, babaúszás, wellness-hétvégék minden korosztálynak) tükrében. Válogatott irodalmi hivatkozások Barna, Z., Kádár, M. (212): The risk of contracting infectious diseases in public swimming pools. A review. Ann. Int Super Sanita 48(4):374-86. Kiss, C., Barna, Z., Vargha, M., Török, J.K. (214): Incidence and molecular diversity of Acanthamoeba species isolated from public baths in Hungary. Parasitology Research 113:2551-2557. Kern, A., Kadar, M., Szomor, K., Berencsi, G., Kapusinszky, B., Vargha, M. (213): Detection of enteric viruses in Hungarian surface waters: first steps towards environmental surveillance. Journal on Water and Health Kern, A.; Kórokozó vírusok előfordulása Magyarországi felszíni- és fürdővizekben, doktori értekezés, 214 Szax, A., Barna, Zs., Bánfi, R., F. Paluska, I., Horváth, J. K., Kádár, M., Krisztián, E., Pászti, J., Sári, K., Vargha, M. (212): Egy utazással összefüggő legionellosis cluster epidemiológiai vizsgálata. Egészségudomány 56(2):48