Szülészeti és nôgyógyászati károsodások. Lampé László Forgó Györgyné Juhász Ferenc. 23. fejezet

Szülészeti és nôgyógyászati károsodások Lampé László Forgó Györgyné Juhász Ferenc 23. fejezet

A terhesség és a munkaképesség A terhesség során elôforduló kóros állapotok Lampé László Veszélyeztetett terhesség Veszélyeztetett terhességen azokat a kóros állapotokat és folyamatokat értjük, amelyek az anya, a magzat, az újszülött vagy mindkettô megbetegedésével, halálával járhatnak. Az emberi reprodukció bonyolult társadalmi, biomechanikai és fiziológiai folyamatok függvénye, ennek megfelelôen a veszélyeztetô tényezôk is rendkívül sokrétûek, amelyek közel felét már a terhesség elôtt ki lehet mutatni, mintegy 20 40%-uk pedig az elsô trimeszterben jelentkezik. Különbséget teszünk a terhességtôl függetlenül elôforduló megbetegedések és a terhesség által kiváltott betegségek között, és az ezekkel összefüggô vagy ezektôl független anyai, illetve anyai és magzati szövôdmények között. A vérkeringési rendszer betegségei A szívnek lehetnek veleszületett és szerzett megbetegedései. A veleszületett szívbetegségek egy része fiatal korban nem kerül felismerésre (pl. az aorta kismértékû szûkülete, kamrai vagy pitvari septumdefektus), mivel nem okoz komolyabb panaszokat. A terhesség kiviselése legtöbbször megengedett. A cyanosissal járó szívfejlôdési rendellenességek (pl. Eisenmenger-szindróma, Fallot-tetralógia stb.) esetén terhesség vállalása nem ajánlható. Szerzett szívbetegségek sokkal ritkábban fordulnak elô, mint évtizedekkel ezelôtt, mivel a reumás láz jól és következmények nélkül gyógyítható. Gyakoribb a stenosis ostii venosi sinistri, ami azért is veszélyes, mert az utolsó hónapokban vagy a szülés során, esetleg a szülést követô napokban váratlanul akut tüdôoedema léphet fel. Ugyanezen billentyû elégtelensége (insufficientia valvulae bicuspidalis) kevesebb veszéllyel jár, dekompenzáció csak kivételesen fordul elô. Az aortabillentyû szûkülete és elégtelensége nagyon ritka. Ha mûtétre van szükség, ajánlatos azt a terhesség vállalása elôtt elvégeztetni. Szívbetegségre gondolunk azoknál, akinél munkavégzéskor nehézlégzés, szívdobogás, mellkasi fájdalom, cyanosis, vagy ritmuszavar lép fel. Fontos követelmény, hogy már a terhességet megelôzôen megtörténjen a szív és a keringés részletes kivizsgálása, a teendôk, a gyógyszeres kezelés kialakítása és ha szükséges a mûtét elvégzése. A terhesség során indokolt rendszeres pihenô idôszakok beiktatása és a megterhelô fizikai munka csökkentése vagy teljes kiiktatása. A vénás rendszer megbetegedései közül az alsó végtagokon és a vulván kialakuló visszerek okozhatnak komolyabb panaszokat, fôként a

1066 23. FEJEZET Szülészeti és nôgyógyászati károsodások többedszer szülôkön. Fájdalom, oedema mellett visszérgyulladás, elhanyagolt esetekben lábszárfekély is elôfordulhat. Kerülendô a megterhelô és az állással járó munka, az alsó végtagokban pangást okozó ruhanemû. A súlygyarapodás ne haladja meg az eredeti testsúly 15%-át. A terhes használjon elasztikus térdzoknit vagy pólyatekercset, és naponta többször pihentesse a lábát magasra helyezve, hogy a vénás visszafolyást elôsegítse. A légzôrendszer betegségei Tuberculosis pulmonum. A megbetegedés terhességben a megelôzést szolgáló intézkedések következtében ma már ritkán fordul elô. A legtöbb antituberkolitikum teratogén, kivétel az INH és az ethamobutol. A kezelést tüdôgyógyász irányítja. Gyógyult tüdôgümôkór esetén elegendô a rendszeres ellenôrzés. Asthma bronchiale. Elôfordulása 0,5 2,0%, az utóbbi években gyakoribbá vált. Az esetek többségében javulás tapasztalható, de rosszabbodás is elôfordul. Fontos a környezeti allergének és a légúti izgalmat okozó vegyületek kerülése és a fertôzések hatékony kezelése. Az emésztôrendszer betegségei Gyomorfekély (ulcus ventriculi) és nyombélfekély (ulcus duodeni) ritkán keletkezik terhesség idején, és a korábban meglévô is általában tünetmentessé válik, meg is gyógyul. Koraterhességben gyakoribb a hyperaciditas. Kezelése savkötôkkel történik. Appendicitis kb. az esetek 1 2 ezrelékében fordul elô. Felismerését számos tényezô nehezíti, lefolyása pedig súlyosabb, mint nem terhes állapotban. Ha tályog képzôdik, vetélés, koraszülés következik be. Szülôfájásokkal, epeköves fájdalommal téveszthetô össze. Ileus. Két formáját különböztetjük meg. Az ileus in graviditate terhességtôl független rendellenességek (pl. összenövések) miatt alakul ki. Igen súlyos kórkép, nem ritkán anyai és magzati halálozással jár. Jellemzô tünete a hányás, majd a folyadékveszteség következtében a kiszáradás, alacsony vérnyomás, kevés vizelet, szapora pulzus, száraz, bevont nyelv, egyre rosszabb általános állapot. Ha felmerül az ileus gyanúja, mielôbb mûtét végzendô. Az ileus e graviditate a vastagbél teljes ellazulása, tónustalansága miatt alakul ki, a hormonális anyagcsere megváltozása következtében. A has puffadt, hordószerûen elôdomborodik. Görcsös hasi fájdalmak mellett az ileus valamennyi tünete kifejlôdik. Ha a gyógyszeres kezelés eredménytelen, mûtét végzésére kényszerülünk. Epekô. A terhesség elôsegíti a kôképzôdést, de panaszok csak kivételesen fordulnak elô. Ha a kô elzárja a közös epevezetéket, sárgaság fejlôdik ki. A vizelet sötétbarna, a széklet acholiás. A kezelés legtöbbször konzervatív (diéta, fájdalomcsillapítók, antibiotikum), de szövôdmények esetén a mûtéttel nem szabad késlekedni. Epepangás. Fokozott magzati veszélyeztetettséggel jár. A terhesség utolsó hónapjaiban szokott elôfordulni, laboratóriumi vizsgálat tisztázza a kórképet. Kezelése gyógyszerekkel történik. Pancreatitis. Terhességben ugyanolyan veszélyes, mint terhességen kívül. Epekövesség, toxaemia, diétahiba segíti elô kialakulását. Gyakorisága kisebb mint 0,5 ezrelék. Terápiája konzervatív, de mûtét is szükségessé válhat. A vizeletkiválasztó rendszer betegségei A húgyúti fertôzések közül elsô helyen említendô a tünetmentes bacteriuria (a csíraszám több mint 100 000/ml). Kezelés nélkül 1 2%-ban akut húgyúti fertôzés (cystitis, pyelitis, pyelonephritis) alakul ki. Ismételten igazolt bacteriuria célzott antibiotikumkezelés bevezetését indokolja. Húgyhólyaghurut (cystitis). Kb. 1 2%-ban fordul elô, gyakori és fájdalmas vizeléssel jár. Terá-

23. FEJEZET Szülészeti és nôgyógyászati károsodások 1067 pia: bakterológiai tenyésztést követô célzott antibiotikumos kezelés. Akut vesemedence-gyulladás (pyelonephritis acuta). Jellemzô tünetei a vesetáji fájdalom, a láz, a rossz közérzet, a gyakori vizelési inger, vizeléskor a hasító fájdalom. Növeli a vérszegénység elôfordulását, a toxaemia, a magzati retardáció, az intauterin elhalás kockázatát. Kezelésében célzott antibiotikumos kezelés, fûszerszegény, alkohol- és koffeinmentes diétát alkalmaznak. A magzat növekedésének fokozott ellenôrzése indokolt. Vesekô. 0,2 0,3%-ban észleljük. Gyakrabban kalcium-oxalát-, ritkábban húgysavkövek fordulnak elô. Heves fájdalmak, gyakori, fájdalmas vizelés, véres vizelet a jellemzô tünetek. A kezelés (bô folyadékbevitel, fájdalomcsillapítók, esetleg antibiotikum) gyakran eredményes, de kôzúzás vagy -eltávolítás is szükségessé válhat. Egy (szoliter) vese. Lehet veleszületett vagy veseeltávolítás következménye. Ha a másik vese egészséges és jól mûködik, a terhesség zavartalanul kiviselhetô. A vérképzô rendszer betegségei Vérszegénység (anaemia). Legtöbbször nem önálló kórkép, inkább egyéb betegség tünete. A vérszegénység következtében csökken a szervezet védekezôképessége, nô a hajlam a különbözô fertôzésekre, és terhességi szövôdmények, pl. vetélés, koraszülés is gyakrabban fordulnak elô. Vashiányos, hypochrom anaemia. A napi vasszükséglet 10 15 mg. Az étrend általában elegendô vasat tartalmaz, azonban terhesség és szoptatás idején a szükséglet fokozódik, ezért vaskészítményeket javasolunk. A vérszegénységnek a vashiány a leggyakoribb oka. Hyperchrom anaemia. B 12 -vitamin- és folsavhiány okozza, rendszerint alkoholizmus, hiányos táplálkozás következtében. Elôfordulása 1 2 ezrelék. Thrombocytopenia. Többféle változatát ismerjük, legtöbbször autoimmun antitestek okozzák. Az ellenanyagok a placentán átjutnak. Kezelése immunglobinnal, szteroidok adásával, kivételesen lépeltávolítással történik. Leukaemiák. Gyakoriságuk nem több mint egy százezrelék. A kórjóslatot a terhesség nem befolyásolja. Az akut leukaemia szükségessé teszi a mielôbbi kezelést, a terhesség korától függetlenül. A krónikus leukaemia lassúbb lefolyású, mérlegelhetô a kezelés szülés utáni elkezdése. Az idegrendszer betegségei Epilepsia. Azon kórképek közé tartozik, amelyek gyógyszeres kezelését és gondozását már a terhesség elôtt indokolt beállítani. Lehetôleg egyféle készítményt alkalmazzunk. A genetikai tanácsadás azért is indokolt, mert a fejlôdési rendellenességek aránya közel kétszerese az átlagnak. Sclerosis multiplex. Ritka kórkép, tünetei rendkívül változatosak. A terhesség a betegség lefolyására nincs hatással, a szülést követôen gyakori a relapsusok elôfordulása. Agydaganat. Felismerését nehezíti, hogy tünetei (émelygés, hányás stb.) kezdetben hasonlóak a terhességben elôforduló gyanújelekhez. Fejfájás. Számos ismert és ismeretlen oka van. Legtöbbször megterhelô fizikai vagy szellemi igénybevétel a kiváltó ok, sok esetben tünet. Toxaemiához társulva fenyegetô eklampsziás rohamot jelezhet. A szem, a fül, a fogak, az orrmelléküregek betegségeinek, idegrendszeri megbetegedéseknek (pl. epilepsia, agydaganat, meningitis, encephalitis stb.) lehet tünete. Az okok tisztázására, oki kezelésre törekszünk. Gerincbántalmak. Terhesség idején gyakoriak a gerincbántalmak (ischialgiák, lumbago stb.) a szöveti fellazulás, a megváltozott testtartás és a súlygyarapodás következtében. A panaszok többnyire egyoldalúak. Kezelése legtöbbször tüneti. Javallott a megterhelések kerülése. Pszichiátriai betegségek A reaktív zavarok mint pl. a depresszió, félelem stb. igen gyakoriak a nem kívánt terhességek-

1068 23. FEJEZET Szülészeti és nôgyógyászati károsodások ben. Öngyilkosság vagy annak kísérlete is elôfordulhat. Endogén pszichózis. Viszonylag ritka, inkább a gyermekágy idejére korlátozódik. Változatos formában jelentkezik: depresszió, mániás és szkizofrén megnyilvánulások egyaránt elôfordulhatnak. Gyakoribb a családi terheltség, az alkoholizmus, a lelki konfliktus. A súlyosabb esetek kezelése pszichiáter feladata. Hormonális eredetû anyagcserezavarok és megbetegedések Diabetes mellitus. Az inzulintermelés részleges vagy teljes hiánya miatt kialakult anyagcsere-betegség a lakosság 1 3%-ában fordul elô. Következménye a kóros szénhidrát-háztartás, a hiányos vércukorlebontás és a fokozott glükóz-újraképzôdés. Keletkezésében örökletes faktorok, külsô ártalmak és a méhen belül elszenvedett károsodások szerepelnek. Néhány évtizeddel ezelôtt a fiatal cukorbetegek közül sokan nem érték meg a fertilis kort, akik megérték, ritkán estek teherbe, a terhesség pedig legtöbbször vetéléssel, halvaszüléssel, esetenként az anya halálával végzôdött. Napjainkban a cukorbetegek terhességével és szülésével járó kockázatok csak kissé térnek el az átlagtól, ha a cukorháztartás irányítása megfelelô. A fejlôdési rendellenességek régen tapasztalt nagyobb arányú elôfordulása sem jellemzô, bár az átlagot kismértékben meghaladja. A terhesség diabetogén hatású. Az egészséges terhesek inzulintermelése fokozódik, diabetes esetén ez elmarad. A betegséget súlyossága szerint négy csoportba soroljuk: I. típus: inzulinkezelést szükségessé tevô fiatalkori cukorbetegség. II. típus: inzulinkezelést nem igénylô, idôsebb korban jelentkezô diabetes. Csökkent glükóztolerancia, nevezik latens és szubklinikai diabetesnek is. Gesztációs diabetes, amely a terhesség idején manifesztálódik. Terhességben a szénhidrát-anyagcsere roszszabbodik, az inzulinigény nô. A fertôzések a víz- és elektrolit-háztartással együtt felboríthatják a labilis szénhidrátegyensúlyt is. Gyakoribb az érrendszer károsodása, a toxaemia kialakulása, a húgyúti fertôzések elôfordulása és a fogak romlása. A magzati ártalmak közül kiemelendô a fejlôdési rendellenességek átlagot meghaladó elôfordulása, a koraszülés veszélye, lepényi elégtelenség kialakulása. Jellemzô lehet a foetopathia diabetica: a terhességi korhoz képest nagy súly, ami sokszor társul a szervek éretlenségével. Ismert cukorbetegség esetén már a fogamzás elôtt normoglikémiás szintre kell beállítani a cukorháztartást. Ha a terhesnél a vizeletben kimutatott cukor hívja fel a figyelmet az anyagcserebetegségre, elvégezzük az étkezés utáni (posztprandiális) vércukorvizsgálatot és az orális glükóztolerancia-tesztet (OGTT). A szénhidrát-anyagcsere eltérésérôl jól tájékoztat a glükohemoglobin (HBA1-frakció). Normális értéknek tekintjük, ha a glüko-hb az összes Hb-nak kevesebb mint 7%-a, középsúlyos esetben 7 8%-a, súlyosabb kórformában 10% fölötti. A cukorbetegek terhességének sorsát megszabja a prekoncepcionális és az azt követô optimális (normoglikémiás) anyagcsere-irányítás, a belgyógyász, a szemész (szemfenék), a fogász, a szülész és a perinatológus együttmûködô gondozása. Diabetes insipidus. Ritka kórkép. Jellemzi a sok (több mint napi négy liter) folyadék fogyasztása és a hasonló mennyiségû híg vizelet ürítése. Oka a hypothalamus hypophysis rendszer szabályozási zavara, amit gyulladás, tumor, vérellátási zavar válthat ki. Az enyhébb kórképek kezelése nem szükséges. A pajzsmirigymûködés zavarai. Sok terhes említi, hogy nyaka duzzadtabb lett, a pajzsmirigye megnagyobbodott. Ez nem tekinthetô túlmûködésnek, csupán a kisfokú jódhiányhoz való alkalmazkodási reakciónak.

23. FEJEZET Szülészeti és nôgyógyászati károsodások 1069 Struma. Általában akkor növekszik a pajzsmirigy, ha a táplálék jódtartalma nem elegendô. Halételek fogyasztása, jódozott só vagy napi 200 µg jodid adása ajánlható, pajzsmirigyhormonnal (T 3 és T 4 ) kiegészítve. Jódizotóp adása terhességben diagnosztikai célból is tilos! Hyperthyreosis. Ritkán fordul elô, a súlyosabb kórképek meddôséggel járnak vagy vetélést okoznak. Keringési zavarok, pszichés nyugtalanság, érrendszeri ártalmak, exophtalamus kifejezett lehet. Hypothyreosissal szintén ritkán szövôdik terhesség. A kezelés pajzsmirigyhormonokkal történik. A nemi szervek rendellenességei, betegségei Fejlôdési rendellenességek. A súlyosabbak meddôséggel járnak, az enyhébbek (a Müller-csövek hiányos egyesülése, mint pl. uterus dupex, uterus septus, uterus subseptus stb.) szintén okozhatnak meddôséget vagy inkább vetélést, koraszülést. Az egy-két sikertelen terhesség utáni korrekciós mûtét sok esetben segíti a terhesség kiviselését. Az átlagosnál gyakoribbak a fekvési, tartási, beilleszkedési rendellenességek, a fájásgyengeség, az atonia elôfordulása és a szülésbefejezô mûtétek alkalmazása is. A méh kóros helyzetváltozásai közül a hátrahajlás (retroflexio uteri) igen ritkán okoz szövôdményt, pl. vetélést vagy az elôemelkedés elmaradása miatti beszorulást a kismedencébe. Kivételesen kézzel vagy mûszerrel kell elôemelni. Régebben gyakori volt a hátrahajlott méh ventrofixációja, ami esetenként szintén oka volt, illetve lehet rendellenességeknek, pl. akadályozottá válhat a méh egy részének a tágulása, méhrepedés, fekvési, beilleszkedési rendellenesség léphet fel stb. Jóindulatú daganatok. A terhességek 1 3%-a myomával szövôdik, 40 éves kor felett még nagyobb arányban, de a terhességek 70%-ának lefolyása zavartalan. Gyakori a vetélés, a koraszülés, a fekvési, tartási, beilleszkedési rendellenességek elôfordulása, de a myoma is szülési akadályt is képezhet. Mindig a terhesség megtartására törekszünk, ezért myoma miatt csak különleges szövôdmény (necrosis, kocsánycsavarodás stb.) esetén avatkozunk be. Rosszindulatú daganatok. Ha a 18 év feletti nôk rendszeresen részt vennének cervixrákszûrésen, méhnyakrák nem fordulhatna elô. Ennek elmaradása miatt kb. 1000 szülésre jut egy-egy invazív carcinoma. A kezelést a stádium és a terhesség kora határozza meg. Terhesgondozáson az elsô vizsgálat alkalmával kolposzkópos és onkocitológiai rákszûrés történik. Petefészek-daganatot a terhességek 1%-ában észlelünk, ezek közel 10%-a rosszindulatú. Az 5 cm-nél nem nagyobb tömlôk legtöbbször funkcionális képletek; néhány hét után visszafejlôdnek, beavatkozásra nincs szükség. A felismerés a rutin ultrahangvizsgálatokkal történik, a malignitás megállapítása azonban gyanú esetén mûtéttel, illetve szövettani vizsgálattal. A petefészektömlôk kocsánycsavarodása, repedése, bevérzése vagy beszorulása a kismedencébe akut hasi tünetekkel jár. Szülési akadályt is képezhetnek. Az 5 cm-nél nagyobb cisztákat a 10 12. hét után eltávolítjuk, esetleg a tartalmukat leszívjuk. Fertôzô betegségek Mind az anyára, mind a magzatra veszélyesek lehetnek. Jelentôségük a gyakoriságukból is adódik. Következményeik igen változatosak: gyulladást, sepsist, idô elôtti burokrepedést, vetélést, koraszülést, fejlôdési rendellenességeket, veleszületett betegségeket, akár intrauterin elhalást is okozhatnak. A magzat fertôzôdhet a lepényen át, hematogén úton, aszcendáló terjedéssel a hüvely és a cervix felôl és szülés közben a szülôcsatornából. Az utóbbi idôben több fertôzô megbetegedést soroltak egy nagyobb csoportba, kezdôbetûk alapján STORCH megnevezéssel: syphilis, toxoplasmosis, others, (azaz egyebek, mint AIDS, Chlamydia trachomatis, vírushepatitis, Va-

1070 23. FEJEZET Szülészeti és nôgyógyászati károsodások ricella zoster, Neisseria gonorrhoeae, listeriosis), rubeola, cytomegalia, herpes simplex. Syphilis. A kórokozó a Treponema pallidum. Az infekció szexuális kontaktussal jön létre, a magzat a placentán keresztül fertôzôdik. A betegség lefolyása terhességben és terhességen kívül lényegében azonos. A penicillin alkalmazása elôtt egyik fô okozója volt a magzati elhalásnak, napjainkban a ritka kórképek közé tartozik, bár a turizmus fejlôdésével ismét gyakrabban bukkan fel. Terhesgondozáson az elsô jelentkezéskor kötelezô a vérvétel a luesz szerológiai reakció végzéséhez. Kezelésére leghatékonyabb a penicillin. Toxoplasmosis. Kórokozója a Toxoplasma gondii, amely állatok nyers vagy nem megfelelôen fôzött húsának fogyasztásával jut a szervezetbe, de a macska ürüléke is terjeszti. A megbetegedésnek nincsenek jellegzetes tünetei. A diagnosztika a specifikus antitestek kimutatásán nyugszik. A terhességben azért van különös jelentôsége, mert a kórokozó átjuthat a placentán és az elsô trimeszterben kb. 20%, a másodikban 50%, a harmadikban akár 70%-ban lehet magzati infekció okozója. Kora terhességben súlyosabbak a következmények, mint az utolsó hónapokban. Vetélés is bekövetkezhet, de mivel a fertôzôdés lezajlása szinte tünetek nélkül is megtörténhet, a legtöbb esetben közvetlenül a szülés után nem ismerjük fel a károsodás testi és szellemi retardáció, chorioretinitis, görcsök okát. Legnagyobb jelentôsége a terhesség alatti infekciónak van, a régebbi fertôzések az ellenanyagok miatt már nem okoznak magzati ártalmakat. A kezelés antibiotikumokkal történik. AIDS (Acquired Immundeficiency Syndrome). A kórokozó egy humán retrovírus (HIV), amely a T-lymphocyták elpusztításával legyengíti a sejtes immunitást, s ezáltal különbözô kórokozók (vírusok, gombák, baktériumok, paraziták) terjedhetnek el és támadhatják meg a szervezetet. A vírus szexuális úton és vér útján terjed, átjut a placentán, és az anyatejbe is kiválasztódik. Az infekció és az elsô tünetek közötti latenciaidô változó, átlagosan 6 8 év. A veszélyeztetettek csoportjába tartoznak a homoszexuális, biszexuális személyek, a kábítószert használók, valamint a vértranszfúzióban részesülôk. A diagnózis a HIV ellen termelôdô antitestek kimutatásán alapszik. Oki terápia ma még nincsen. A HIV-pozitív terhesek gondozása ugyanazon elvek alapján történik, mint a nem fertôzötteké. A betegséget a terhesség nem befolyásolja, legföljebb kis mértékben súlyosbítja. Chlamydia trachomatis. A kórokozó a szexuális úton átvihetô leggyakoribb baktérium. Férfiaknál húgycsô-, mellékhere-, végbélgyulladást okozhat, nôknél a Bartholin-mirigy, a húgycsô, a hüvely, a cervix és az endometrium gyulladását okozza, bô törmelékes váladékozással jár. Burokrepedés elôtt a magzat intrauterin nem fertôzôdik. Újszülöttnél zárványtest-conjunctivitis, késôbb pneumonia interstitialis alakulhat ki. A fertôzés igazolása a kórokozó-dns közvetlen (pl. PCR, hibridizáció) vagy közvetett (ellenanyag) kimutatásával, kezelése antibiotikummal történik. Vírushepatitis. Megkülönböztetünk hepatitis A-, hepatitis B- és hepatitis C-vírusok által okozott májgyulladást. A terhesek és a nem terhesek betegségének lefolyása hasonló. A hepatitis A székletszennyezôdéssel, fertôzött ételekkel terjed, a szájon keresztül. A betegség lefolyása nagyon különbözô. Lehet tünetmentes, de halálos kimenetelû is. Kimutatása a klinikai kép, a májenzimek változása és a szerológiai leletek alapján történik. A friss fertôzés igazolásakor a kontakt személyeknek immunglobulint adunk. A hepatitis B vérrel vagy szexuális kontaktussal terjed. Ennek klinikai képe is nagyon változatos. Vannak tünetmentes esetek, de súlyos kórképek is elôfordulnak. Az esetek 10%-ában krónikussá válik a folyamat, vírusürítéssel. Az újszülött is fertôzôdhet, májzsugorodás, sôt malignus elfajulás is bekövetkezhet. A diagnosztika

23. FEJEZET Szülészeti és nôgyógyászati károsodások 1071 szerológiai vizsgálattal történik. A hepatitis B terhesség alatti szûrése kötelezô. A hepatitis C enyhe lefolyású betegség, de krónikus gyulladás is elôfordul. A vírus a placentán is átjut, a magzatot is fertôzheti. A B- és C-vírus-fertôzés speciális higiénés rendszabályok alkalmazását teszi szükségessé. A szexuális partnert megfelelô kivizsgálás után immunglobulin-profilaxisban részesítjük. Az újszülöttnek immunglobulint adunk. Bárányhimlô. A kórokozó a Herpesvirus varicellae. A friss fertôzésre jellemzô az egész testet elborító hólyagos kiütés és a nem magas láz, a rossz közérzet. Terhességben igen ritkán fordul elô, mivel gyermekkorban csaknem mindenki átesik a fertôzésen, és az immunitás tartós. A felnôttkori fertôzés súlyos tünetekkel járhat. Ha ez az elsô trimeszterben következik be, a magzatban agyi károsodás is kialakulhat. A szülés körüli idôszakban észlelt fertôzés esetén a csecsemônek immungolbulint adunk. Neisseria gonorrhoeae. Szexuális úton terjed. Lokálisan nôknél urethritist, cystitist, proctitist, a Bartholin-mirigy, a cervix, az endometrium, a petevezetékek stb. gyulladását okozza. A kezeletlen gonorrhoea terhességben a burokrepedés után és szülés közben a magzatra is veszélyt jelenet. Conjunctivitist, akár vakságot is okozhat. A diagnózis a klinikai kép alapján a cervixbôl, az urethrából, a kötôhártyáról vett kenet vizsgálatával (Gram-festés, intracelluláris Gram-negatív diplococcusok), mikrobiológiai tenyésztéssel állítható fel. Kezelése antibiotikummal történik. Az újszülött kötôhártya-gyulladásának kiküszöbölésére ezüst-acetát vagy antibiotikum szemcsepp profilaktikus adása kötelezô. Listeriosis. Az általában jelentéktelen tüneteket produkáló betegség kórokozója a pálcika formájú Listeria monocytogenes. A baktérium számos állatban, de a talajban és sokféle élelmiszerben is elôfordul. A fertôzésre a csökkent immunitású betegek, a terhesek és a csecsemôk fogékonyak. A baktérium átjut a placentán vagy burokrepedés után aszcenzióval fertôzheti a magzatot. Vetélést, intrauterin elhalást vagy meningitist, sepsist okozhat, késôbb hydrocephalust, idegrendszeri károsodást. A diagnózis mikrobiológiai tenyésztéssel, kenetvizsgálattal történik, kezelése antibiotikummal. Rubeola. Kórokozója vírus. Kb. 16 napi inkubációs idô után jellegzetes tünetek (hôemelkedés, rossz közérzet stb.), nyaki nyirokcsomóduzzanat, a fejen, a nyakon, a háton, a végtagok feszítô oldalán kiütések észlelhetôk. Az elsô tünetek megjelenése után IgG-antitestek mutathatók ki, amelyek, egész életen át védelmet nyújtanak az újabb rubeolafertôzéssel szemben. Magyarországon is kötelezô a csecsemôkori védôoltás, mégis elôfordul, hogy ki kell zárni vagy igazolni kell a friss fertôzés lehetôségét. A magzatban három jellemzô következményen (cataracta, vitium, süketség) kívül egyéb rendellenességeket is okozhat. Az elsô 12 hétben a magzati ártalom kockázata nagyobb mint 50%, a 12 20. hét között 20%, azt követôen kisebb. Friss fertôzés igazolásakor az elsô 16 héten indokolt a terhesség megszakítása. Bizonytalan immunitás esetén az elsô terhesség elôtt ellenanyag-vizsgálattal gyôzôdünk meg a védettségrôl. Ha nincsenek rubeolaellenes antitestek, vakcinálás indokolt. Ezt követôen három hónapon belül terhesség vállalása nem ajánlott. Cytomegalia. A kórokozó vírus a Herpes simplex 1 és 2, a varicella és az Epstein Barr csoporthoz tartozik. A cytomegalovírusra is jellemzô, hogy a fertôzôdés egész életre szól, de a tünetek legtöbbször észrevétlenek vagy igen enyhék. Immungyenge állapotban az infekció reaktiválódik. A vírus a cervixváladékkal, az ondóval, a nyállal, a vizelettel és a vérrel kiválasztódik. Az esetek többségében a fertôzôdés nem kerül felismerésre. A diagnózis felállítása a vírus izolálásával és szerológiai vizsgálattal történik. A vírus hematogén úton átjut a magzatba is. Kb. 5 10%-ban koraszülést, hepatosplenomegaliát, chorioretinitist, petechiákat, microcephaliát, késôbb testi és szellemi retardációt, süketséget okoz. Ha szülés közben vagy késôbb követ-

1072 23. FEJEZET Szülészeti és nôgyógyászati károsodások kezik be infekció, sem komolyabb tünetekkel, sem következményekkel nem kell számolni. A ritkán elôforduló elsô trimeszteri fertôzés igazolását követôen mérlegelni kell a terhesség megszakítását, miután kb. 40%-ban magzati ártalom következik be. A terhesség késôbbi heteiben a köldökzsinór punkciójával nyert vérbôl történô ellenanyag-kimutatás szabja meg a teendôket. Megjegyzendô, hogy a köldökzsinór-punkció nem rutineljárás. Herpes simplex. Kétféle herpesvírust különböztetünk meg. A HSV 1-nek nevezett herpes labialis elsôsorban ajak-, íny- és szaruhártya- kiütést okoz, a HSV 2 pedig genitális manifesztációt. Ez utóbbi szexuális úton terjed, s a genitális régióban okoz égô fájdalommal járó, apró hólyagos, vörös színû elváltozásokat. A magzat burokrepedés után vagy a szülôcsatornán való áthaladáskor fertôzôdhet. Az újszülöttön elszórt kiütések jönnek létre a bôrön és az idegrendszerben, és akár halálos szövôdmény is kialakulhat. Az újszülöttkori megbetegedések aránya nem több mint 1:5000. Akut anyai genitális fertôzésben császármetszés indokolt. Burokrepedés után a mûtétet néhány órán belül elvégezzük. A STORCH-csoporton kívül több más kórokozóval is számolni kell terhességben. Influenza. A cseppfertôzéssel terjedô járványokban a megbetegedések súlyossága nagyon változó. A terhesek általában fogékonyabbak a fertôzéssel szemben, és légúti szövôdmények gyakrabban fordulnak elô náluk. Fenyegetô járványok idején ajánlatos védôoltást adni. Oki terápia nem áll rendelkezésre, tüneti kezelésre, izolálásra szorítkozunk. Poliomyelitis. A poliovírus okozta gyermekparalízis a védôoltások bevezetése óta csak kivételesen fordul elô. Echovírus-fertôzések. A fertôzés jellemzôje lehet légúti és kötôhártya-gyulladás, gyomor bél hurut, esetleg kiütések. Magzati ártalmat csak a 14-es típus okoz. Oki terápia vagy védôoltás nem áll rendelkezésre. A terhesség által okozott betegségek Lampé László Az ide tartozó kórképek elsôsorban vagy csaknem kizárólag terheseken fordulnak elô. Korai toxicosisok (korai gestosisok) Nyálfolyás (ptyalismus). Enyhébb panaszok az elsô hetekben jellemzôek. Ha nagy a folyadékveszteség (2 4 liter, akár több is), a pótlásról jeges italokkal vagy infúzióval gondoskodunk. Émelygés (nausea), hányinger, hányás (emesis), vészes hányás (hyperemesis). A terhesek többsége panaszkodik émelygésrôl, hányingerrôl és nem ritka a kora reggeli hányás sem. A panaszok háromnégy héttel a fogamzás után kezdôdnek, és legtöbbször a 10. hét után spontán megszûnnek. Az esetek néhány százalékában a folyamat súlyosbodik, és ritkán vészes hányás lép fel só- és folyadékveszteséggel, testsúlycsökkenéssel, a vér besûrûsödésével. A vizeletben aceton jelentik meg, a májfunkciós próbák pozitívvá válnak. Az enyhe kórképek kezelésében legtöbbször elegendô bizonyos étkezési szabályok (kevés étel gyakori fogyasztása, reggelizés ágyban fekve, bô folyadékbevitel stb.) betartása, gyógyszerekre nincs szükség. A súlyosabb esetek kezelése intézetben történik: infúzióval történô táplálás és folyadékpótlás, vitaminok, enyhe szedálás, hányáscsillapítók. Késôi terhességi toxaemia (késôi gestosis) A klasszikusnak nevezhetô kórkép kizárólag terhességben fordul elô. Kardinális tünetei: magas

23. FEJEZET Szülészeti és nôgyógyászati károsodások 1073 vérnyomás, fehérjevizelés és az ezekhez társuló oedema. Ugyanakkor meglehetôsen sokféle tünet és klinikai kép tartozik ebbe a csoportba, amelyet terhességben fôleg a magas vérnyomás jellemez. Az etiológia tisztázatlansága magyarázza a sokféle beosztást, amelyben nincs egységes álláspont. Az alábbi összefoglalás a legfontosabbakat emeli ki. Terhesség és hypertonia. A magas vérnyomás kritériuma terhességben a 140/90 Hgmm vagy magasabb érték. Elôfordul, hogy már a terhesség elôtt is magas a vérnyomás, és ez rosszabbodik, esetleg egyéb tünetek is fellépnek, de gyakoribb, hogy a hypertonia a terhesség idején alakul ki. Gyakorlati szempontokat vesz figyelembe az alábbi beosztás: Krónikus hypertonia. A terhesség elôtt is fennáll, vagy az elsô hetekben ismerjük fel és a szülést követôen is megmarad. Késôi primer toxaemia. A 20. hét után észleljük elôször és a magas vérnyomáshoz proteinuria és oedema is társul. Az oedema kezdetben csak a fokozott súlygyarapodásból gyanítható (rejtett oedema), késôbb az alsó végtagokon, a hasfalon, a kéz ujjain, az arcon és a vulván is kifejezetté válik. A magas vérnyomás állandósul, ennek oka az általános érszûkület. A fehérjevizelés az erek fokozott permeabilitásának következménye. Mindig kórosnak tekintjük, bármilyen kismértékû. Amint a három kardinális tünet megjelenik, praeeclampsia a kórkép neve. A folyamat súlyosbodását szubjektív tünetek jelzik: fejfájás, rossz közérzet, szikralátás, fülzúgás, gyomortáji fájdalom. A szemfenéki képen a magas vérnyomás következményei láthatók: vékony, merev artériák, keresztezôdési tünet stb. A vérnyomás 160/110 Hgmm vagy magasabb, a vizelet proteintartalma 5 g/24 óra, mennyisége kevesebb mint 500 ml. Fenyegetô eclampsia. A folyamat súlyosbodásakor a vérnyomás, különösen a diasztolés érték tovább emelkedik, erôs fejfájás, pszichomotoros nyugtalanság, szikralátás, hányinger, hányás lép fel, s az eklampsziás roham bármelyik pillanatban kitörhet. Eclampsia. Fô jellemzôje a tónusos klónusos görcsroham eszméletvesztéssel. A terhesség végén, a szülés alatt vagy a gyermekágy elsô napjaiban léphet fel. Mind az anya, mind a magzat életveszélybe kerül. Az anyai halálok lehet agyvérzés, szív- és keringési elégtelenség, tüdôvizenyô, máj- és veseelégtelenség, véralvadási zavar. Az eclampsia két fázisban zajlik. A kb. 20 30 másodpercig tartó elsô fázist tónusos izomösszehúzódások jellemzik. A második fázisban 30 50 másodpercig tartó klónusos görcsöket észlelünk. Ezek a felsô testrészrôl a törzsre és a végtagokra terjednek. Ezenközben a beteg elharaphatja a nyelvét, és egyéb sérülések is keletkezhetnek. A légzés is leáll, ami cyanosist von maga után. A roham végén a légzés újraindul, az addig tág pupilla szûkül. Az eszméletvesztéssel járó komatózus állapot percekig vagy inkább órákig tart. A felsorolt kórképek korai felismerése és a súlyosbodás megelôzése a terhesgondozáson történik. A kezelés alapjai: kímélô életmód, vérnyomáscsökkentô szerek, értágítók, aszpirin, magnézium stb. A súlyosabb esetek, köztük a praeeclampsia intézeti kezelést tesznek szükségessé. A súlyos toxaemiának van néhány különleges formája: HELLP-szindróma. Az elnevezést három fontos tünet angol megnevezetésének kezdôbetûjébôl állították össze: H = Haemolysis, EL = Elevated Liver Enzymes, LP = Low Platelet Count. A vérnyomás mérsékelten emelkedett. Igen súlyos kórkép, amely veseelégtelenséget, tüdôoedemát, cerebrális vérzést, májrepedést stb. okozhat, és a magzat is elhalhat. Mielôbbi császármetszés indokolt. DIC (disszeminált intravaszkuláris koaguláció). Magzatvíz-embólia, korai lepényleválás következtében tromboplasztikus anyagok áramlanak a keringésbe, és intravazális koagulációt okozva kimerítik az alvadást okozó faktorokat. A következmény súlyos vérzés, nehezen befolyásolható véralvadási zavar.

1074 23. FEJEZET Szülészeti és nôgyógyászati károsodások Bôrgyógyászati betegségek Pruritus gravidarum. Nehezen elviselhetô viszketés, amely a terhesek 1%-ánál jelentkezik, fôleg az utolsó trimeszterben. A viszketés lehet lokális, leggyakrabban a vulva, a gát területén vagy a végtagokon, és lehet általános. Elôfordul, hogy sárgaság is társul hozzá, ilyenkor májbetegség vagy terhességi epepangás állhat a háttérben. A viszketés a szülés után hamar megszûnik. Herpes gestationis. Autoimmun eredetû dermatosis. Csalánkiütéshez hasonló, viszketéssel járó, apró piros hólyagocskák keletkeznek a hasfalon, a köldök körül, kivételesen a végtagokon. Kiterjedésük ujjbegynyitôl tenyérnyi nagyságig változik. Arcon, nyálkahártyákon nem fordul elô. Szülés után hamar megszûnik. Impetigo herpetiformis. Ritka kórkép. Generalizált pustulákkal járó bôrbetegség a terhesség harmadik trimeszterében, fôleg a hónalj, a mell alatti tájék, a köldök, a vulva területén lép fel. Általános tünetekkel (borzongás, láz, hányás, hasmenés stb.) is járhat. Szülés után hamar megszûnik. Antibiotikummal, szteroiddal kezeljük. A terhesség szövôdményei Lampé László Vetélés A terhesség megszakadása a betöltött 24 hét elôtt. Korai vetélésrôl a 16 hét elôtt, késôi vetélésrôl a 17 24 hét között beszélünk. A megtermékenyítést követô elsô két hétben (ekkor még biokémiai terhesség -rôl van szó) a vetélés aránya kb. 50% lehet, azt követôen 10 15, majd 2 3%-ra csökken. Koraterhességben a vetélések többsége kromoszóma-rendellenességekre vezethetô vissza, késôbb a lokális gyulladások, majd a méh anomáliái (myoma, fejlôdési rendellenességek, cervixelégtelenség) kerülnek elôtérbe. Egyéb okok is szerepet játszanak: anyai fertôzések, alultápláltság, pszichés stressz, traumák stb. Szokványos (habituális) vetélésrôl beszélünk három vagy több terhesség megszakadása esetén. Jelentôs részükben (20 50%) anyai immunológiai eltérést lehet kimutatni. A vetélések megelôzésében oki kezelésre törekszünk. Koraszülés A terhesség 25 37. hete között bekövetkezô szülés. Magyarországon az ezredforduló éveiben 8 10%-os gyakoriságú. A perinatális halálesetek kb. 70%-a a koraszülöttekbôl adódik. Az éretlen és kora újszülöttek kezelése és ápolása igen költséges. A legkörültekintôbb kezelés ellenére is elôfordul közöttük testi és szellemi retardáció. Anyai okai között a méh hypoplasiája, fejlôdési rendellenességei, jóindulatú daganatai (myoma, fibroma), a méhnyak elégtelensége (a cervixen végzett mûtétek, terhességmegszakítás stb.) mellett általános megbetegedések (anaemia, hormonális eltérések, cukorbetegség, fertôzések stb.), toxaemia, az életmód sajátosságai (dohányzás, hiányos táplálkozás stb.), a megterhelô fizikai és szellemi munka említendô. Magzati okok: iker- és többes terhesség, elsô trimeszteri vérzés, polyhydramnion, fejlôdési rendellenességek, lepénytapadási zavarok (placenta praevia, korai lepényleválás stb.), intrauterin és aszcendáló méhûri fertôzések, Rh-szenzibilizáltság stb. Igen fontos a fenyegetô koraszülés tüneteinek és a potenciális veszélyek felismerése és a koraszülés megakadályozása racionális terápiával. A gyógyszeres kezelés mellett jelentôsége van a kímélô életmódnak, esetenként az ágynyugalomnak, az intézeti kezelésnek. Iker- és többes terhesség A spontán iker- és többes terhességek gyakorisága Európában néhány évtizeddel ezelôttig konstans volt (Helling-szabály): 85 terhességre jut egy iker, 85 2 -re jut egy hármas, 85 3 -ra egy négyes

23. FEJEZET Szülészeti és nôgyógyászati károsodások 1075 terhesség. Az utóbbi évtizedekben a meddôség kezelésére alkalmazott hatékony gyógyszerek és az asszisztált reprodukciós eljárások alkalmazása következtében a gyakoriság jelentôsen megnôtt. Az ikrek származhatnak egy vagy két petébôl. Az egypetéjû (monozigóta) ikrek azonos nemûek és örökletes tulajdonságaik (vércsoport, alkat, adottságok stb.) is megegyeznek, a kétpetéjûek (dizigóta) annyiban hasonlítanak egymáshoz, mint a testvérek. Az iker- és a többes terhesség felismerése ultrahangvizsgálattal történik. Az iker- és többes terhesség bizonyos mértékben mind az anyát, mind a magzatot veszélyezteti. Anyai veszélyek: emesis, hyperemesis, toxaemia, anaemia, szülési szövôdmények és a szülésbefejezô mûtétek nagyobb gyakorisága stb. Magzati szövôdmények: vetélés, koraszülés, retardáció, fetofetális transzfúzió, fejlôdési rendellenességek, torzképzôdések nagyobb gyakorisága, köldökzsinór-komplikációk stb. Fontos a korai felismerés, a színvonalas terhesgondozás, a szövôdmények megelôzése, korai felismerése, kezelése. Ennek elengedhetetlen része a kímélô életmód, esetenként az intézeti ápolás. Többes terhességekben az embriók számának redukciója is elfogadott eljárás, meghatározott esetekben. Méhen kívüli terhesség Amikor a megtermékenyített pete nem a méh üregében ágyazódik be, méhen kívüli terhesség jön létre. Gyakorisága az összes terhességnek kb. 2%-a. Az implantáció helyétôl függôen lehet tubáris (96%), ovariális (3%), abdominális (1%) és kivételes ritkaságként cervikális terhesség. Okai között korábbi gyulladások, kismedencei összenövések (pl. adnexitis, appendicitis stb. következtében), a petesejttranszport zavara (pl. genitális hypoplasia, túl hosszú petevezeték stb.) és az intrauterin fogamzásgátló eszközök szerepe is kimutatható. Ma már megvannak a lehetôségek a korai diagnosztikához (béta-hcg-meghatározás, ultrahangvizsgálat, laparoszkópia), és ennek alapján a mûtét elvégzéséhez, mielôtt életveszélyes szövôdmények (ruptura tubae, abortus tubarius stb.) alakulnak ki. A mûtét legtöbbször endoszkópos beavatkozással történik. Van lehetôség gyógyszeres kezelésre is. Szövôdményes esetekben a nagy vérveszteség miatt a felépülés hosszú idôt vesz igénybe. Vércsoport-összeférhetetlenség Összeférhetetlenség alakul ki, ha a magzat olyan vércsoportantigénnel rendelkezik, amely az anyánál hiányzik. Az Rh-inkompatibilitás jelentôsége lényegesen nagyobb, mint az AB0-inkompatibilitásé. Rh-inkompatibilitás. Az Rh-vércsoportrendszer három allél antigénpárból (C-c, D-d, E-e) áll. Különös jelentôsége a D-d antigéneknek van. Ha az anya Rh-negatív (dd), a magzat pedig Rhpozitív (akár homozigóta DD, akár heterozigóta Dd), a magzati antigének, átjutva az anyai oldalra, ellenanyag-termelést indítanak meg. Az anti- D-antitestek visszajutnak a magzatba, és ott az Rh-pozitív vérsejteket pusztítják, hemolizálják. A vérsejtpusztulás mértékétôl függôen alakul ki anaemia, icterus gravis vagy hydrops foetus et placentae. Ez utóbbi legtöbb esetben menthetetlen. Intrauterin transzfúzióval, mûvi koraszüléssel lehet a már kialakult károsodás súlyosbodását megakadályozni. Ezek a kórképek ma már csak ritkán fordulnak el, ugyanis anti-d-globulin adásával a szenzibilizálódás megelôzhetô. AB0-inkompatibilitás. 0 vércsoportú az anya, A vagy B vércsoportú a magzat. Anti-A és anti-b ellenanyagok kialakulhatnak, de a szülés elôtt a magzat nem szenved hemolitikus ártalmat. A születés után kezelést igénylô sárgaságra lehet számítani. A perinatális magzati halálozás anyai következményei A 24. hét után (vagy 500 g-ot meghaladó súlyú), a szülés alatt és az elsô 168 órán belül elhalt mag-

1076 23. FEJEZET Szülészeti és nôgyógyászati károsodások zatok és újszülöttek képezik a perinatális magzati halálozás csoportját. A haláleset a szülôknél, különösen az anyánál sokkot, kábultságot okoz. Esetenként jellemzô a bûntudat, a mások iránti düh és vádaskodás, esetleg depresszió álmatlansággal, étvágytalansággal, a szellemi tevékenység és a testi erô csökkenésével. Az állapot hetekig, hónapokig tarthat és orvosi, pszichológiai, olykor pszichiátriai segítséget tesz szükségessé. Hasonló következmények lehetnek a fejlôdési rendellenességgel sújtott és a testi-szellemi károsodást szenvedett csecsemôk szüleinél. Magzati rendellenességek, ártalmak A magzat fejlôdési rendellenességeinek, genetikai betegségeinek és egyéb ártalmainak többsége a terhesség alatt felismerhetô. A diagnosztika legfontosabb eszközei a genetikai tanácsadás, a négy alkalommal elvégzendô ultrahangvizsgálat, az alfa-fötoprotein (AFP) rutin meghatározása, és kellô javallat esetén a chorionbiopszia vagy magzatvíz-analízis, a köldökzsinórvér vizsgálata, egyes hormonok meghatározása. Indokolt esetekben legális lehetôség van a terhesség megszakítására. A terhes nôk foglalkoztathatósága, munkaképessége Juhász Ferenc A munkavégzés és az anyaság összeegyeztetése a fejlett gazdasággal rendelkezô országok fontos népegészségügyi kérdése, mivel a szülôképes nôk többsége dolgozik. Meg kell találni a helyes egyensúlyt a munka kedvezôtlen hatásai elleni védelem és a foglalkoztatás között, s kerülni kell a fölösleges korlátozásokat. A terhességet a magzathoz való maximális élettani alkalmazkodás jellemzi, az anya szervezetében szinte minden élettani funkció megváltozik az állás mechanizmusától a folyadékháztartásig. Mindezen változások eredményeképpen a terhes nô szervezete sajátos élettani funkciókat mutat: Növekszik a szövetek oxigénigénye, ami a kardiorespiratorikus rendszerrel szemben fokozott követelményeket támaszt, ennek következtében növekszik a toxikus anyagok belégzésének kockázata. Növekszik a vérvolumen és a kardiális output, csökken a szív adaptációs képessége, növekszik az alsó testfél vénás nyomása, ami nehezíti a tartós állást. Az anatómiai elváltozások, a fokozott dorzolumbális lordosis, a has térfogatának növekedése befolyásolják az állást és a járást. Az egyéb fiziológiai elváltozások a hányinger és a hányás gyengeséghez, az álmatlanság a figyelem csökkenéséhez, a hangulati zavarok személyes konfliktusokhoz vezethetnek. A terhesség energiaigénye önmagában 2 3 órás munkavégzés energiaigényének felel meg. A jellemzô fiziológiai változások a terhesség kedvezô lefolyása érdekében a foglalkoztatás sajátos kezelését is igénylik. A terhesség leggyakoribb kedvezôtlen kimenetele a koraszülés, mely az újszülöttek alacsony súlyát és számos egyéb károsodását eredményezi. A kutatások (Mamelle és mtsai, 1984) bebizonyították, hogy a lakáson kívüli munka nem növeli a koraszülés kockázatát; a munkahét hossza viszont kockázati tényezô: a kereskedelemben, az egészségügyben, a szolgáltatási szférában dolgozó nôk körében jóval gyakoribb a koraszülés, mint a hivatali dolgozóknál vagy a pedagógusoknál. Különleges kockázati tényezôkként szerepelnek a tartós állás, a gépeken végzett munka, a fizikai, a

23. FEJEZET Szülészeti és nôgyógyászati károsodások 1077 mentális megterhelés és a kedvezôtlen munkakörnyezet (23.1. táblázat). Néhány tényezô együttes jelenléte esetén a koraszülés kockázata kétszeresére nô. A kimerülés és a hosszú munkahét hatásaként kummulálódik a koraszülés magas kockázata. 23.1. táblázat. A foglalkozási kimerültséget eredményezô tényezôk Tényezô A kockázat Relatív hatása kockázat Állás több mint három órán át 1,6 Gépi munka szállítószalagnál végzett 1,6 munka, gépen végzett fárasztó munka Fizikai állandó vagy idôszakos 1,8 megterhelés fizikai megterhelés, 10 kg-nál nagyobb teher emelése 2,0 Pszichés rutinmunka, monoton 2,0 megterhelés munka Környezet zaj, hideg, magas páratartalom, vegyi 1,9 anyagok Forrás: Mamelle, Lanmon és Lazar 1984. A kimerítô munkát végzôknél a koraszülés aránya szignifikánsan magasabb (10%), mint a nem exponált lakosságnál (4,5%), s a koraszülések 1/5-ét valamely foglalkozási ártalom okozza. Mindezek alapján a koraszülések megelôzése érdekében célszerû csökkenteni a heti és a havi munkaidôt, a terhesség utolsó heteiben mentesíteni a terhes nôt a munkavégzés alól. Mindezek mellett szükséges garantálni a szülés utáni foglalkoztatást, módosítani a munka körülményeit, ha az anya vagy a magzat egészségét veszélyeztetô tényezô lehetôsége merül fel a munkahelyen, illetve a lehetséges egészségkárosodásra utaló tények ismertek, az orvos és a terhes nô egyetértése esetén keresôképtelenséget kell megítélni. A terhes nôk és a kisgyermekes anyák védelme és támogatása Forgó Györgyné A nôknek a terhesség, a szoptatás és a kisgyermekek ápolása idején sajátos szükségleteik vannak, melynek kielégítését, s egészségük védelmét a korszerû társadalmak elsôdleges feladatnak tartják. A nôk természetes joga a munkavégzés a szülés elôtt és után. E jogok gyakorlása közben viszont a társadalom feladata egészségük védelmét jogi, foglalkoztatási és egészségügyi értelemben egyaránt. Az anyaság védelmét a legtöbb országban törvények szabályozzák. A gyermekek után járó támogatások rendszere Magyarországon a születések alacsony számából adódó népesedéspolitikai és a lakosság kedvezôtlen egészségi állapotából adódó egészségpolitikai céloknak megfelelôen a várandós anyák és a kisgyermeket nevelôk számára nemzetközi összehasonlításban is haladó komplex támogatási rendszer mûködik. A terhességgel, kisgyermekneveléssel kapcsolatos ellátások egy része állampolgári jogon jár (anyasági támogatás, gyermekgondozási segély, családi pótlék), más részük a társadalombiztosítási jogviszonnyal rendelkezô szülôket illeti meg, míg az ellátások harmadik csoportja rászorultság alapján jár (23.2. táblázat). A családi adókedvezményt a gyermeket saját háztartásában nevelô szülô, örökbefogadó, nevelôszülô, gyám, várandós nô vagy a vele közös háztartásban élô házastárs veheti igénybe, a terhesség 91. napjától. Az anyasági támogatást a szülést követôen az a nô veheti igénybe, aki terhessége alatt legalább négy alkalommal koraszülés esetén legalább egyszer részt vett a terhesgondozásban. Ennek a feltételnek a célja a gondozásban való részvétel ösztönzése.

1078 23. FEJEZET Szülészeti és nôgyógyászati károsodások 23.2. táblázat. Gyermekek után járó ellátások Biztosított szülôk ellátásai Nem biztosított szülôk ellátásai családi adókedvezmény terhességi-gyermekágyi segély gyermekápolási táppénz gyermekgondozási díj anyasági támogatás gyermekgondozási segély gyermeknevelési támogatás családi pótlék Jövedelemtôl függô önkormányzati ellátások rendszeres gyermekvédelmi támogatás rendkívüli gyermekvédelmi támogatás A terhességi-gyermekágyi segélyt a szülési szabadság idôtartama alatt (168 nap) folyósítják, melyet a szülés várható idôpontja elôtt négy héttel vagy a szülés napjától lehet megkezdeni. A terhességi-gyermekágyi segély lejártát követôen a társadalombiztosítási jogviszonnyal rendelkezô, kisgyermekét nevelô nô gyermekgondozási díjban (GYED) részesülhet a gyermek 2. életévének betöltéséig. A gyermekgondozási díjat a családerôsítô törekvések jegyében az apa is igénybe veheti. A társadalombiztosítási jogviszonnyal nem rendelkezô szülô, illetve a gyermek 2. évének betöltésétôl a 3. évének betöltéséig gyermekgondozási segélyt (GYES) lehet igényelni. Tartósan beteg vagy fogyatékos gyermek esetén a GYES-t a gyermek 10. életévének a betöltéséig lehet igénybe venni. Ikergyermekek esetén a gyermekek tankötelessé válása évének végéig jár a segély. Az anya, ha kórházi ápolás alatt álló egyévesnél fiatalabb gyermekét szoptatja, az anya vagy egyedülálló apa, ha egyévesnél fiatalabb gyermekét ápolja, gyermekápolási táppénzt vehet igénybe. A nagyon alacsony jövedelmû, létfenntartási gondokkal küszködô, kisgyermeket nevelô szülôk számára rendszeres vagy rendkívüli gyermekvédelmi támogatás nyújtható. Az anyasági támogatások rendszerét a kötelezô egészségbiztosításról szóló 1997. évi LXXXIII. tv. mellett a családok támogatásáról szóló 1998. évi LXXXIV. tv. szabályozza. A terhes nôk foglalkoztathatósága, keresôképtelensége Juhász Ferenc Tágabb értelemben ennek a komplex rendszernek a része a foglalkoztatás, s annak egészségügyi kezelése. A terhesek és a kisgyermekesek munkavégzésében és a foglalkoztatásában a fejlett ipari országokban és hazánkban is jellemzô változások következtek be az elmúlt évtizedekben. A szülôképes nôk jelentôs része dolgozik. A családalapítás a késôbbi életkorokra tolódik el, amikor a nôk felelôsségteljes állásokat töltenek be, s a foglalkoztatás fontos résztvevôi. Növekszik az egyedülálló, az elvált, az alternatív életstílust folytató nôk aránya, akiknél anyagi szempontból is fontos a munkavégzés a terhesség idején. Elsôrendû fontosságú, hogy a munkát végzô terhes nô minden orvosi és munkáltatói segítséget megkapjon az egészsége védelméhez, s ebben kulcsfontosságú szerepe van a foglalkozás-egészségügyi orvosnak, akinek ismernie kell a terhes munkavállaló fizikai megterhelését, a munkahely vegyi és egyéb expozícióit, emocionális stresszhelyzeteit. Magyarországon a terhességgel kapcsolatban évente csaknem 60 ezer a keresôképtelenségi esetek száma (az összes eset 2%-a). A csaknem 5 millió kiutalt nap az összes kiutalt nap 6%-át képviseli, jelezve, hogy a terhességgel összefüggô keresôképtelenségi esetek hosszabbak az átlagosnál (60 nap a 30 nappal szemben). A keresôképtelenségre fordított kompenzációs kiadások (táppénz, betegszabadság) meghaladják az évi 7 milliárd Ft-ot.

23. FEJEZET Szülészeti és nôgyógyászati károsodások 1079 A nemzetközi tapasztalat azt mutatja, hogy az elmúlt évtizedben számos olyan tényezô jelentkezett, melyek óvatosságra kényszerítenek a terhes nôk foglalkoztatását illetôen, és a keresôképtelenség megítélésének preventív tartalmat adnak: Az utóbbi három-négy évtizedben kifejlôdtek azok a diagnosztikai és észlelô technikai eszközök, berendezések, módszerek, amelyek a fogamzástól kezdve számos olyan rendellenességet vagy azok gyanúját (pl. bevérzés a petezsák körül, lepénytapadási rendellenességek, torzképzôdések, fejlôdési rendellenességek, minor anomáliák, iker- és többes fogamzás, magzati retardáció, fekvési, beilleszkedési, tartási rendellenességek stb.) vetik föl vagy igazolják, amelyek diagnosztizálására korábban nem volt lehetôség. Ezek a jelek legtöbbször csak a veszélyeztetettség gyanúját keltik, viszont mind az orvost, mind a várandóst és családját óvatosságra intik. A legtöbb nô és (házas)pár csak egy-két gyermeket tervez (a korábbi 5 8-cal szemben), és fokozott hangsúlyt helyez arra a társadalommal egyetemben, hogy az utódok egészségesek legyenek. Tehát mind az orvos, mind a gyermekét váró anya nagyobb biztonságra törekszik. A terhes nôk átlagos életkora egyre magasabb, jelenleg megközelíti a 30 évet. Az idôsebb terheseknél a kockázati tényezôk súlya nagyobb sokan évek óta dohányoznak, alkoholt, olykor drogokat fogyasztanak, egy vagy több terhességmegszakításon estek át, gyakrabban szenvednek különféle betegségekben. A lakosság egészségi állapota így a terheseké is lényegesen rosszabb, mint a fejlett ipari országokban. Napjainkban a várandósoknak már kb. az 5%-a az asszisztált reprodukciós eljárások valamelyikének segítségével lesz több évi meddôség és kezelés után terhes. Az asszisztált reprodukciós eljárások útján létrejött terhességekben több a szövôdmény az anya és a magzat részérôl egyaránt. Az eljárások önmagukban tartós lelki traumával, egzisztenciális áldozattal járnak. A magyar társadalom egyik legnagyobb problémája a születések alacsony száma. A szülések között sok a problémás eset, mely az anya és az újszülött egészségét egyaránt veszélyezteti: sok a koraszülés, az újszülöttek, a csecsemôk és a kisgyermekek egészségi állapota számos vonatkozásban kedvezôtlen. A reprodukcióért felelôs nôk és születendô gyermekeik egészségének védelme indokolttá teszi a várandós anyák foglalkoztathatóságának körültekintô elbírálását. A terhes nôk számára általánosságban a következô munkajavaslatok tehetôk: A nôi munkavállaló dolgozhat a tevékenység és a munkakörnyezet megváltoztatása nélkül, ha a terhesség nem veszélyeztetett, a munkahelyen nincsenek számottevô kockázatok, a munkavégzés nem korlátozza a napi pihenô- és rekreációs tevékenységet. A munkavégzés csak a munkatevékenység és -környezet módosításával folytatható, ha a munkahelyen az egészségre ártalmas tényezôk mutathatók ki. A munkavégzés nem megengedett, ha veszélyezteti a terhes nô vagy a magzat egészségét. Szövôdménymentes szülés után a munkaképesség 6 8 hét múlva helyreáll, a szoptatás, az ápolási és gondozási feladatok ezen idôtartam meghosszabbítását indokolhatják. A terhesség szövôdményei (toxaemia, a koraszülés veszélye, egyéb betegségek) a tevékenység korlátozását indokolhatják. A magzat védelme érdekében a toxikus expozíciók, a fizikai erôkifejtés kockázatát mind a munka-, mind pedig a mindennapi környezetben kerülni szükséges.

1080 23. FEJEZET Szülészeti és nôgyógyászati károsodások A nôi reprodukciós szervek károsodásai Lampé László A nôi reprodukciós (nemi) szervek: a szeméremtest (vulva) és annak részei: a csikló (clitoris), a kis- és nagyajkak (labia minora et maiora), a hüvelybemenet (vestibulum), a szûzhártya (hymen), a gát (perineum), a hüvely (vagina), a méh (corpus és cervix uteri), a petefészkek (ovaria), a petevezetékek (tubae uterinae). Tágabb értelemben a reprodukciós szervekhez sorolandó a húgycsô (urethra) és az emlô (mamma) is, de ezek megbetegedéseit más fejezetek ismertetik. A reprodukciós szervek megbetegedései és károsodásai miatt létrejövô munkaképességcsökkenés mértéke függ az életkortól, a fertilitási képességtôl és a fertilitási szándéktól. Különbség lehet a megítélésében a menopauza elôtt és után. A szeméremtest és a hüvely károsodásai A szeméremtestnek külön hangsúllyal a csiklónak szexuális funkciója van, de figyelembe kell vennünk a bôr és a hám védô szerepét is. Elôfordulnak fejlôdési rendellenességek, és sokkal gyakrabban sérülés folytán olyan anatómiai eltérések, torzulások, amelyek vizelési, székelési vagy egyéb panaszokkal járnak. A szeméremtest megbetegedései (gyulladás, rendszerint vulvovaginitis, fekély, hegesedés, szûkület, sorvadás, túltengés, jó- és rosszindulatú daganat: pl. fibroma, carcinoma stb.) és azok tünetei (viszketés, fájdalom, a szexuális élmény csökkenése vagy megszûnése, közösülési képtelenség stb.) képezik a károsodások kritériumait. A hüvelynek szexuális funkciója van, és a szülôcsatorna részét képezi. A hüvely megbetegedései és anatómiai eltérései (gyulladás, rendszerint vulvovaginitis, hegesedés, szûkület, hüvelyfal-süllyedés: cystocele, rectocele, hüvelysüllyedés, descensus, prolapsus, legtöbbször az uterussal együtt: descensus, prolapsus uteri et vaginae, jó- és rosszindualtú daganat: cysta, carcinoma stb.) és azok tünetei (közösülési fájdalom, a lubrikáció hiánya, közösülési képtelenség, fájdalom, viszketés, továbbá az ezekhez gyakran csatlakozó vizelet- vagy széklettartási nehézség stb.) képezik a megítélés szempontjait és alapját. A külsô nemi szerveket mindenek elôtt megtekintéssel, ha szükséges nagyítóval, pl. kolposzkóppal és tapintással vizsgáljuk. A hüvelyt feltárjuk, esetenként kolposzkóppal is megnézzük, továbbá megítéljük a méh magassági helyzetét (normális, ha a külsô méhszáj az interspinális síkban helyezkedik el) és a boltozatokat, az elülsô és a hátsó hüvelyfal élettani helyzetét vagy kóros elôboltosulását. Szükség lehet onkocitológiai anyagvételre, kenetvizsgálatra, a váladékból mikrobiológiai tenyésztésre, továbbá kimetszésre szövettani vizsgálat céljából, hormonmeghatározásra, kivételesen tesztek végzésére, laboratóriumi eljárásokra, az általános megbetegedések pl. diabetes, autimmun kórkép, allergiás folyamat kizárására. Indokolt lehet képalkotó eljárások (ultrahang, CT, MR) alkalmazása is. A szeméremtest és a hüvely maradandó károsodásának kritériumai I. csoport: az össz-szervezeti egészségkárosodás 0 15%. A betegség vagy anatómiai eltérés bizonyított, de nem indokol folyamatos kezelést, a közösülés nem akadályozott, a hüvely alkalmas hüvelyi szülésre (fertilis korban).

23. FEJEZET Szülészeti és nôgyógyászati károsodások 1081 Példa: 35 éves elhízott nô, az elôzményben egy spontán hüvelyi szülés. Idônként bôvebb hüvelyi folyás, viszketéssel a vulva tájékán. Általános megbetegedés, pl. diabetes mellitus kizárva, a hüvelyváladékban Trichomonas vaginalis. A gyógyszeres kezelés eredményes, de idônként recidiva elôfordul. A partner nem vállalja a vizsgálatot és a kezelést. Az összszervezeti egészségkárosodás: 5%. II. csoport: az össz-szervezeti egészségkárosodás 16 25%. A szeméremtest és/vagy a hüvely kóros anatómiai eltérése vagy megbetegedése folyamatos kezelést indokol, a közösülés csak bizonyos nehézségek árán mehet végbe, a hüvelyi szülésnek nagy valószínûséggel akadályai volnának (fertilis korban). Példa: Egy gyermekkori baleset a hüvely és a hüvelybemenet hegesedését okozta. A szexuális élet elkezdése a hüvely tágítása után vált lehetôvé, a tágításra rendszeresen szükség van. Terhesség bekövetkezett, de a spontán szülés nem megengedett a heg repedése és az esetleges végbélsérülés veszélye miatt. Az össz-szervezeti egészségkárosodás 20%. III. csoport: az össz-szervezeti egészségkárosodás 26 35%. A szeméremtest és/vagy a hüvely kóros anatómiai eltérése vagy megbetegedése kezeléssel nem szüntethetô meg, közösülésre nincs lehetôség, hüvelyi szülésre nincs lehetôség (fertilis korban). Példa: 38 éves nô, II. stádiumú vulvacarcinoma miatt vulvectomia a lágyéki nyirokmezôk eltávolításával, majd sugárkezelés. Ezt követôen hegesedés következett be a hüvelybemenet erôs szûkületével és kifejezett dermatitisszel. Közösülés ezek miatt nem történik. A gyógyszeres kezelés nem vezet a dermatitis gyógyulásához, csak kissé csökkenti a tüneteket. Az össz-szervezeti egészségkárosodás 35%. A méhtest és méhnyak károsodásai A méh a hypothalamus hypophysis ovarium rendszer, terhességben ezenkívül a placenta endokrin szabályozása alatt áll. Az endometrium ciklusos változása (proliferáció, szekreció, menstruáció) hormonhatások következménye. Ezek a hatások részben vagy teljesen hormonkészítményekkel is elérhetôk vagy pótolhatók. A spermiumok a méh üregén keresztül jutnak el a petesejthez, fogamzás után pedig a méhben ágyazódik be a megtermékenyített pete, és fejlôdik az embrió, illetve a magzat. A méh mûködése teszi lehetôvé a magzat és a placenta megszületését. A cervixben lévô nyákcsap védôfunkciót tölt be az aszcendáló fertôzésekkel szemben. A nyakcsatornán át távozik a menstruációs váladék, és ugyanezen az úton jutnak fel a spermiumok a méh üregébe. Terhességben fontos a méhnyak zárófunkciója, szülés alatt pedig a szülôcsatorna részét képezi. A méhtest és a méhnyak megbetegedései, anatómiai eltérései és kóros mûködése (rákmegelôzô állapotok, pl. cervikális intraepiteliális neoplasia, jó- és rosszindulatú daganatok, pl. fibromyoma, carcinoma stb., kóros helyzetváltozások, pl. descensus uteri, prolapsus uteri stb., a ciklusos változások, a fertilitás, a terhesség, a szülés rendellenességei, a nyakcsatorna szûkülete, terhességben a méhnyak elégtelensége stb.), valamint az ezekhez társuló tünetek (folyás, rendellenes vérzés, fájdalom stb.) ismeretében történhet az állapot megítélése.

1082 23. FEJEZET Szülészeti és nôgyógyászati károsodások A méhtest és a méhnyak maradandó károsodásának kritériumai I. csoport: az össz-szervezeti egészségkárosodás 0 15%. A méhtest és a méhnyak anatómiai eltérése vagy megbetegedése nem tesz szükségessé állandó kezelést, cervixszûkület, amely nem tesz szükségessé kezelést, posztmenopauzában a méhnyak vagy a méhtest eltávolításra került. Példa: 34 éves páciens, két spontán szülés után. A rendszeres, de a normálisnál bôvebb menstruáción kívül gyengeségrôl panaszkodik. A méh a rendesnél nagyobb, néhány kis myomagócot tartalmaz intamurálisan. Kifejezett anaemia. Egyelôre méhösszehúzó gyógyszereket kap menzesz idején és vaskészítményeket az anaemia korrigálására. Késôbb mûtét (méheltávolítás) válhat szükségessé. Az össz-szervezeti egészségkárosodás 5%. II. csoport: az össz-szervezeti egészségkárosodás 16 25%. A méhtest és/vagy a méhnyak anatómiai eltérése vagy megbetegedése állandó kezelést tesz szükségessé, cervixszûkület, amely rendszeres tágítást tesz szükségessé. Példa: 33 éves páciens, korábban korai invazív méhnyakrák (Ia stádium) miatt conisatio. A kimetszés ép környezetben történt, de cervixszûkület alakult ki. Ennek következtében a menzesz elhúzódó és erôs görcsökkel jár. 2 6 havonként mûszeres cervixtágításra van szükség. Az össz-szervezeti egészségkárosodás 16%. III. csoport: az össz-szervezeti egészségkárosodás 26 35%. A méhtest és/vagy a méhnyak anatómiai eltérése vagy megbetegedése kezeléssel nem szüntethetô meg, igazolt nyakcsatorna-elzáródás esetén, a menopauza elôtt a méhnyak és/vagy a méhtest eltávolításra került, vagy mûködése megszûnt. Példa: 35 éves beteg, Ib stádiumú méhnyakrák miatt méheltávolítás történt mindkét függelékkel együtt. Mûtét után sugárkezelés. A munkaképesség-csökkenés mértéke 35%. A petefészek és a petevezeték károsodásai A petefészkeknek hormonális és generatív mûködésük van. A hormonhatások teszik lehetôvé fertilis korban a ciklusos változásokat és számos élettani hatásuk révén befolyásolják az anyagcserét és a pszichés folyamatokat. A generatív funkció a petesejtek termelését és kibocsátását jelenti. A petevezetékek legfontosabb szerepe a spermiumok és a petesejt továbbítása. A két képletet együtt függeléknek (adnexum) nevezzük. A függelékek számos megbetegedése, anatómiai eltérése és kóros mûködése gyakran mindkét szervet érinti (gyulladás, endometriosis, tbc, adnextumor, jó- és rosszindulatú daganat stb.). A tünetek igen változatosak lehetnek, vérzészavar, folyás, fájdalom, ritkán jelentkezô vagy tartósan elmaradó ovuláció, sokféle hormonzavar. A károsodások és a kórképek megállapítása történhet képalkotó eljárással pl. ultrahang, CT, MR, pelviszkópiával, biopsziával, hiszteroszkópiával, hiszteroszalpingográfiával vagy egyéb radiológiai módszerrel, hüvelyi citológiával, vérbôl vagy vizeletbôl hormonmeghatározással (FSH, LH, ösztrogének, progeszteron, androgének, prolaktin) stb.