Magyarországi Infarktus Regiszter egy sikeres országos program Dr. Jánosi András, Dr. Ofner Péter (Gottsegen György Országos Kardiológiai Intézet) Az Országos Kardiológiai Intézet 55 éves története során számos fontos és jelentős programot valósított meg, ezek egyike a 40 évvel ezelőtt befejezett Délpesti Infarktus Regiszter vizsgálat. A program első vezetője dr. Gyárfás Iván főorvos volt. Miután Gyárfás dr. a WHO-ban kapott feladatot, a programot dr. Jánosi András folytatta. A WHO által koordinált regiszter program befejezése után évtizedekig a myocardialis infarktussal kapcsolatos epidemiológiai kutatás Magyarországon nem történt. Először 2007-ben gondoltunk arra, hogy fontos lenne megbízható adatokkal rendelkezni a szívinfarktus gyakoriságával, a betegek ellátásával kapcsolatban, különös tekintettel arra, hogy mind a diagnózis, mind a kezelés területén az elmúlt évek során lényeges változások történtek. Széleskörű, évekig tartó egyeztetés után 2010. január 1-én kezdtük el az internet alapú pilot tanulmányt, amelyet 2009-2011 között az Egészségügyi Tudományos Tanács tárcaszintű kutatásként támogatott. Betegségregiszter Infarktus Regiszter Az egyes betegségek gyakoriságának, a betegek prognózisának ismerete olyan alapadatnak számít, amely nélkül eredményes egészségügyi ellátás nem képzelhető el. A krónikus betegségek kórlefolyásának a kórházi ellátás egy fontos, de viszonylag rövid időszakát fedi le, így a hospitális adatok nem elégségesek a betegség teljes kórlefolyásának megismerésére. A halálozási statisztika egyes elemei (pl. csecsemőhalálozás) jól jellemzi az adott ország egészségügyének fejlettségét (terhesgondozás, perinatalis ellátás stb.), míg más halálozási adatok inkább a trendek megítélésére alkalmasak. Az elmúlt évtizedekben a gyógyítás egyre inkább tudományosan megalapozott
tevékenységgé vált, és ennek alapját a prospektív, nagy esetszámú, randomizált vizsgálatok eredményei teremtették meg. Az evidenciákon alapuló gyógyítás újabb kérdéseket vetett fel, vajon ezen eredményeket milyen gyakorisággal alkalmazzuk a napi gyakorlatban. Az életkilátásokat javító kezelések, beavatkozások alkalmazásának elmaradása milyen okokkal magyarázható: ismeretek hiánya, anyagi eszközök korlátozott rendelkezésre állása, szervezési kérdések, egyéb tényezők? Ezen kérdések megválaszolására a regulárisan gyűjtött adatok nem elégségesek. A speciális adatgyűjtések, regiszterek jelentőségét és fontosságát felismerve a világ minden táján működnek betegségregiszterek, ezek részletes felsorolása meghaladja ezen összefoglaló kereteit, elég csak a legismertebbeket megemlíteni: GRACE regiszter, RIsK- HIA, MITRA, SWEDEHEART. Myocardialis Infarktus Pilóta Vizsgálat A myocardialis infarktus diagnosztikus kritériumainak változása és az STelevációs myocardialis infarktus katéterterápiás ellátásának elterjedése Magyarországon szükségessé tette, hogy epidemiológiai módszerekkel is felmérjük a myocardialis infarktus gyakoriságát és ellátásának fontosabb jellemzőit a betegek egy éves prognózisát. A Gottsegen György Országos Kardiológiai Intézet és az Országos Tisztiorvosi Hivatallal együtt 2007-ben kezdte el a program kidolgozását, az adatstruktúra egyeztetését a szakmai szervezetekkel (Kardiológiai Szakmai Kollégium, Magyar Kardiológusok Társasága Elnöksége, Országos Szakfelügyelői Hivatal), illetve egyéb hatóságokkal (Egészségügyi Minisztérium, Országos Egészségbiztosítási Pénztár, Adatvédelmi Ombudsman Hivatala). A Web alapú program 2010. január 1-én két pilot területen kezdődött el: Budapest öt kerületében (II., III., IX., X., XVII. kerületek) egy epidemiológiai módszert alkalmazó regiszter, míg Szabolcs-Szatmár-Bereg megye 4 kórházában kórházi regiszter kezdte meg működését. Budapesten 8, Szabolcs-Szatmár-Bereg megyében 4 ellátóhelyen
indult el az adatgyűjtés. A későbbiekben további 20 klinika/kórház csatlakozott a programhoz (1. ábra). A módszertani kérdések tekintetében utalunk korábbi közleményünkre, ill. a program honlapján közölt leírásra, amely tartalmazza a kooperáló centrumok, a centrumvezetők, ill. a program résztvevőinek felsorolását (https://ir.kardio.hu). A személyes és az egészségügyi adatok együttes kezelésébe a programban szereplő betegek írásos beleegyezésüket adják, ennek alapján vizsgáljuk a betegek egy éves prognózisát, rögzítve az ismételt beavatkozásokat, ill. a halálozást. A késői eseményekről az utánvizsgálatok végzése kapcsán szerzünk tudomást, ennek hiányában levélben keressük meg a betegeket, ill. felhasználjuk az OEP adatbázis adatait. A pilot időszakot két évre terveztük, ezen idő alatt folyamatosan korrigáltuk a programot, figyelembe véve a felhasználók észrevételeit. EREDMÉNYEK: A vizsgálat pilot időszaka 2011. december 31-én befejeződött. A pilot vizsgálat két éve alatt folyamatos korrekciók segítségével kialakítottuk azt az adatstruktúrát, amely alkalmas az akut esemény ellátásának követésére és a késői kórlefolyás eseményeinek megismerésére. A Web alapú rendszer ezen időszak alatt biztonságosan üzemelt, alkalmasnak bizonyult a nagy esetszám és az egyre növekvő centrumok adatainak kezelésére. A beérkező adatokat folyamatosan ellenőrizzük, ill. on-line megküldött hibaüzenetek alapján a centrumok elvégzik a szükséges javításokat. Megkezdtük a forrásdokumentumok helyszíni orvosi ellenőrzését. A pilot időszak befejezése után, a 2011-es népszámlálási adatok felhasználásával Budapest 5 kerületében lehetővé válik a betegség kor és nem szerinti incidenciaadatainak meghatározása. Az adatszolgáltatásban résztvevő centrumok számának alakulása
A vizsgálat indulásakor 8 budapesti és 4 Szabolcs-Szatmár-Bereg megyei centrumban kezdődött el a vizsgálat. A pilot periódus végén az adatszolgáltató centrumok száma 32-re nőtt (1. ábra). A rögzített események száma, betegszám 2010. január 1. és 2011. december 31. között 8203 beteg 8575 eseményének adatait rögzítettük. A regisztrált események, ill. betegek számának alakulását évenként bontásban a 2. ábrán mutatjuk be. Az ST-elevációs (STEMI) és a nem ST-elevációs (NSTEMI) myocardialis infarktus gyakorisága Az adatbázisban szereplő 8575 esemény közül 4493 (52,4%) STEMI, míg 3548 betegnél (41,4%) NSTEMI volt a kórházi diagnózis. Az NSTEMI diagnózissal kezelt betegek átlagos életkora 5 évvel volt magasabb, mint a STEMI miatt kezelteké (63,3 vs. 68,2 év). Invazív kivizsgálás, primer percutan intervenció A 4493 STEMI diagnózissal kezelt betegek közül 3972 (88%) került szívkatéteres centrumba (C) és 3404-nél (75,8%) történt primer coronaria intervenció (PCI). A betegek 10,5%-a későn a panaszok kezdetétől számított 24 órán túl került a C-ba. A közvetlenül C-ba került betegeknél a panaszok kezdete és a ballonos értágítás közötti idő mediánja 3 óra 55 perc volt. Magyarországi Infarktus Regiszter A vizsgálat pilot jellege 2011. december 31-én befejeződött. Kialakítottuk azokat az adatlapokat, amelyek az akut esemény és az utánkövetés legfontosabb adatainak rögzítésére alkalmasak. A számítógépes rendszer on-line statisztikai elemzéseket ad, amelynek segítségével a centrumok folyamatosan követhetik saját tevékenységüket. Ez évben további két centrum (Tatabánya és Salgótarján)
csatlakozott a munkához, így elmondható, hogy a 4 orvosegyetem, a fővárosi ellátásban részt vevő nagyobb központok, a megyei kórházak kardiológiai osztályai és minden szívkatéteres centrum résztvevője a Magyarországi Infarktus Regiszternek. A Magyarországi Infarktus Regiszter Program integrálása az állami egészségügyi ellátás rendszerébe egészségpolitikai döntést igényel. 2012. március végén az adatbázisban 9884 beteg 10369 eseményének adatait rögzítettük. Rövidesen befejezzük a 2010. évben regisztrált betegek egy éves utánvizsgálatát. Számos közleményben és előadásban számoltunk be a programról; 2012. áprilisában a Word Congress of Cardiology poszter szekciójában lesz lehetőségünk az eddigi eredmények bemutatására. A program működését az ETT (kutatási száma 487/2009), valamint az MSD, AstraZeneca, TEVA, EGIS, Servier, Richter kutatási támogatása tette lehetővé. Az Infarktus Regiszter Vizsgálatban résztvevő centrumok Szombathely Zalaegerszeg (HCF) Győr Budapest - ÁEK (HCF) - Bajcsy Zs. Kh. (HCF) - BIK (HCF) - GOKI (HCF) - Károlyi S. Kh. - SE Kardiológiai Központ (HCF) - Szent Imre Kh. -Szent István Kh. - Szent János Kh. 1 th. - Szent János Kh. 2 th. Székesfeférvár HCF CHF Balatonfüred Dunaújváros Eger Cegléd Miskolc Szolnok HCF Kisvárda Nyíregyháza (HCF) Békéscsaba Gyula Fehérgyarmat Mátészalka Debrecen (HCF) Nagykanizsa Pécs -PTE I.Bel. Klinika -PTE Szívgyógyászati Klinika (HCF) Kecskemét Kaposvár Szekszárd Szeged (HCF) HCF=szívkatéteres centrum 1. ábra
Az Infarktus Regiszterben rögzített események száma 10000 9000 8000 7000 6000 5000 4000 3000 2000 1000 0 2010 2011 2010 2011 Összes STEMI NSTEMI Összes 2517 6058 8575 STEMI 1280 3213 4493 NSTEMI 1111 2437 3548 2. ábra