1. számú melléklet Kérelem és adatlap önkormányzati segély megállapítására A) Kérelmező személyes adatai: Név: Szül.hely, idő: Családi állapota: Születéskori név: Anyja neve: Állampolgársága: Lakóhely: Tartózkodási hely: TAJ szám: - - Munkahely: Havi jövedelem: Telefon (nem kötelező megadni): Kérelmezővel közös háztartásban élő közeli hozzátartozók adatai: Közös háztartásban élő közeli hozzátartozó: (házastárs, az élettárs; a 20 évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező; a 23 évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, nappali oktatás munkarendje szerint tanulmányokat folytató; a 25 évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, felsőoktatási intézmény nappali tagozatán tanulmányokat folytató vér szerinti, örökbe fogadott, illetve nevelt gyermek; korhatárra való tekintet nélkül a tartósan beteg, az autista, illetve a testi, érzékszervi, értelmi vagy beszédfogyatékos vér szerinti, örökbe fogadott, illetve nevelt gyermek, amennyiben ez az állapot a gyermek 25. életévének betöltését megelőzően is fennállt; a 18. életévét be nem töltött gyermek vonatkozásában a vér szerinti és az örökbe fogadó szülő, illetve a szülő házastársa vagy élettársa) 1
Név Rokoni kapcsolat Szül. hely, idő (év,hó,nap) Munkahely, iskola, óvoda TAJ szám 1)Bejelentett lakóhely Tartózkodási hely a) 1) b) 1) c) 1) d) 1) e) 1) f) 1) g) 1) 2
Az önkormányzati segély megállapítását (megfelelő rész x -el jelölje) Rendkívüli élethelyzetre való tekintetre tekintettel kérem Elhunyt személy eltemettetésének költségeihez kérem Rendkívüli élethelyzet, melyre tekintettel a támogatást kéri: gyermek után Ft, azaz Ft tartásdíjat kapok a Bíróság számú ítélete alapján. Tartásdíjat nem kapok, mert: A tartásdíj megállapítása, behajtása iránti eljárást -nál szám alatt megindítottam, folyamatban van. Amennyiben az önkormányzati segélyt elhunyt személy eltemettetésének költségeihez kéri: Elhunyt neve: Volt lakóhelye: Halotti anyakönyvi kivonat száma: Rokoni kapcsolata az elhunyttal: Elhalálozás helye és időpontja: Temetési költség: 3
Kérem, hogy a részemre megállapított támogatást a (pénzintézet megnevezése) (folyószámlaszám) számú folyószámlára átutalni szíveskedjenek. Hozzájárulok, hogy a kérelemben feltüntetett alapvető személyi és lakcím adatokat a személyes adatok védelméről és a közérdekű adatok nyilvánosságáról szóló 1992. évi LXIII. tv-ben előírtaknak, valamint az egészségügyi adatkezelésre vonatkozó törvény rendelkezéseinek megfelelően kezeljék. Tudomásul veszem, hogy az adatfelvétel a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 18. -a által előírt nyilvántartások vezetése miatt kötelező. A felvett adatokat a szociális hatáskört gyakorló szervek, a gyámügyi feladatokat ellátó szervek, a társadalombiztosítási igazgatási szervek, az igazságszolgáltatási szervek, a katonai igazgatási szervek, valamint a személyes gondoskodást nyújtó szociális intézmények kezelhetik. Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Tiszakürt, év hó nap kérelmező aláírása Kérelemhez mellékelni kell: A kérelmező és vele együtt élő családtagra vonatkozóan: munkabér esetén a munkáltató által kiállított nettó jövedelemigazolást a kérelem benyújtását megelőző hónap jövedelméről, 18. életévét betöltött középfokú, vagy felsőfokú oktatási intézmény nappali tagozatán tanuló gyermek esetén az oktatási intézmény igazolását a nappali oktatás munkarendje szerint fennálló tanulói vagy hallgatói jogviszonyról. Amennyiben az elhunyt személy eltemettetésének költségeihez kéri: a temetés költségeiről - a kérelmező vagy a vele azonos lakcímen élő közeli hozzátartozója nevére - kiállított számla eredeti példányát. amennyiben az elhalálozás hely nem Tiszakürt a halotti anyakönyvi kivonat másolatát 4
B) JÖVEDELMI ADATOK A jövedelmek típusai 1. Munkaviszonyból, munkavégzésre irányuló egyéb jogviszonyból származó jövedelem, alkalmi munkavégzésből származó jövedelem és táppénz (a közfoglalkoztatásból származó jövedelem megjelölésével!) 2. Társas és egyéni vállalkozásból származó jövedelem (beleértve az őstermelő is) 3. Ingatlan, ingó vagyontárgyak értékesítéséből, vagyoni értékű jog átruházásából származó jövedelem 4. Nyugellátás, baleseti nyugellátás, egyéb nyugdíjszerű ellátások (saját jogú öregségi nyugdíj, özvegyi nyugdíj, házastársi pótlék, rendszeres szociális járadék, átmeneti járadék, rehabilitációs járadék, stb.) 5. A gyermek ellátásához és gondozásához kapcsolódó támogatások (GYED, GYES, GYET, családi pótlék, gyermektartásdíj árvaellátás, stb.) 6. Önkormányzat, munkaügyi és egyéb szervek által folyósított egyéb rendszeres pénzbeli ellátás (rendelkezésre állási támogatás, rendszeres szociális segély, ápolási díj, időskorúak, járadéka, stb.) 7. Föld bérbeadásából származó jövedelem 8. Egyéb (pl. ösztöndíj, értékpapírból származó jövedelem, kis összegű kifizetések stb.) 9. Összes bruttó jövedelem 10. Személyi jövedelemadó vagy előleg összege 11. Egészségbiztosítási és nyugdíjjárulék összege 12. Munkavállalói járulék összege 13. A háztartás havi nettó jövedelme összesen: (9- (10+11+1 A kérelmező jövedelme a) pontban b) pontban Kérelmezővel közös háztatásban élő közeli hozzátartozók c) pontban d) pontban e) pontban f) pontban g) pontban Forintban összesen 5
A háztartás összes havi nettó jövedelme Ft, az ez alapján számított egy főre jutó havi nettó jövedelem: Ft/hó. Alulírott büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy jelen jövedelemnyilatkozatban közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy az Szt. 10.. (6) bekezdése alapján, amennyiben a közölt adatok valódiságát az önkormányzat vitatja, felhívására köteles vagyok az általam lakott lakás, illetve saját és a háztartásban lakók tulajdonában álló vagyon fenntartási költségeit igazoló dokumentumok benyújtására. Tudomásul veszem továbbá, hogy a közölt adatok valódiságát Szt. 10.. (7) bekezdése alapján az önkormányzat az illetékes adóhatóság útján ellenőrizheti. Tiszakürt, 20 az ellátást igénylő, vagy törvényes képviselőjének aláírása cselekvőképes hozzátartozók aláírásai A jövedelemnyilatkozatot a jövedelemigazolásokkal egyeztette és javította: Tiszakürt, 20 ügyintéző aláírása 6
TÁJÉKOZTATÓ A KÉRELEM ÉS A JÖVEDELMI ADATOK KITÖLTÉSÉHEZ Család: egy lakásban, vagy személyes gondoskodást nyújtó bentlakásos szociális, gyermekvédelmi intézményben együtt lakó, ott bejelentett lakóhellyel vagy tartózkodási hellyel rendelkező közeli hozzátartozók közössége. Közeli hozzátartozó: - a házastárs, az élettárs, - a 20 évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező; - a 23 évesnél fiatalabb, önálló keresettel rendelkező, nappali oktatás munkarendje szerint tanulmányokat folytató; - a 25 évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, felsőoktatási intézmény nappali tagozatán tanulmányokat folytató vér szerinti, örökbe fogadott, illetve nevelt gyermek, - korhatárra való tekintet nélkül a tartósan beteg, autista, illetve a testi, érzékszervi, értelmi vagy beszédfogyatékos vér szerinti, örökbe fogadott, illetve nevelt gyermek, amennyiben ez az állapot a gyermek 25. életévének betöltését megelőzően is fennállt, - a 18. életévét be nem töltött gyermek vonatkozásában a vér szerinti és az örökbe fogadó szülő, illetve a szülő házastársa vagy élettársa. Bejelentett lakóhely címeként a személyi igazolványban, lakcímet igazoló hatósági igazolványban lakóhely, tartózkodási helyként a bejelentett tartózkodási helyet kell feltüntetni. Az egy háztartásban lakók jövedelmét személyenként kell feltüntetni. A 2. és 3. jövedelemtípusba tartozó jövedelmek kivételével a kérelem benyújtását megelőző hónap átlagjövedelmét kell szerepeltetni. A 2. és 3. jövedelemtípusba tartozó jövedelmek esetén a kérelem benyújtását megelőző évre vonatkozó személyi jövedelemadó bevallás azonos megnevezésű rovatában összeg 12-vel osztott részét kell beírni. Az egy főre jutó havi nettó jövedelem egyenlő: a háztartásban lakók havi összjövedelme osztva a személyek számával. A jövedelemnyilatkozatot a kérelmező mellett a háztartásban együtt lakó cselekvőképes személyeknek is alá kell írniuk. Ha az ellátást igénylő vagy a vele közös háztartásban lakó személy nem cselekvőképes, helyette a törvényes képviselője jogosult az aláírásra. Csatolandó mellékletek: 1. Munkaviszony, egyéb munkavégzésre irányuló egyéb jogviszony esetén munkáltatói igazolás a kérelem benyújtását megelőző hónap részletes jövedelméről 7