Erti közlmény 269 Új lhtőségk, MRI-iomrkrk fj-nyki gntok értéklésén Gőény Mári 1,2, Léránt Grgly 1 1 Országos Onkológii Intézt, Riológii Dignosztiki Osztály, 2 Dprtmnt of Postgrut Eution n Sintifi Rsrh of th Univrsity of Miin n Phrmy, Tirgu Murs, Romni A mágnss rzonni képlkotás (MRI) utói évkn tpsztlhtó gyors fjlőés gyrészt trápi igény szrint, másrészt thniki lhtőségk lpján új prspktívát nyitott z onkológii képlkotásn. Fj-nyki gntoknál szrvmgtrtó trápiás protokollok vztésévl képlkotók szrp még fontosá vált. Az új trápiás móoztok ( sugártrápi fjlőésévl, új kmotrápiás protokollok vztésévl) még pontos ntómii informáió mlltt tö tumorkrktrisztikus és prognosztiki informáiót igénylnk. A mgs térrjű (3 Tsl) rnzéskn készülő multiprmtrikus ntómii és funkionális MRvizsgáltok tumorr spifikus MRI-iomrkrkt htároznk mg, prmétrk kvntittív változásit vizsgálják és trápi htékonyságáról korán tájékozttnk. A iffúziósúlyozott MRI (DW-MRI) sjtszintű informáióvl szolgál, sjtsűrűségről és sjtmmrán intgritásáról tájékoztt. A mószr mgs spifitás, mgs ngtív priktív érték lklmssá tszi tumor kimuttásár. A iffúziógátlás mérték ADC (pprnt iffusion offiint) értékkl mérhtő, mly mágnss tér rősségétől függtln. Az irolomn DW-MRI pontosságát 90% körül htározzák mg, nignus-mlignus tumor lkülönítésénk ADC-htárértékét 0,700 1,200 10 3 mm 2 /s gységn közlik, nins közösn lfogott ADC-küszöérték nignus és mlignus szövtk lkülönítésér. A inmikus kontrszthlmozó MRI (DCE-MRI) z ngiognzisről tájékoztt, szövtk vszkulrizáiójáról informál. A nongiognzis mgváltozttj fizio lógiás ármlási prmétrkt, s nnk révén z MR-vizsgált kontrszthlmozásánk változását rményzi. A mgs mlignitású vgy lőrhlott stáiumú tumorok mgnövktt vérvolumn, érfl-prmilitás és fokozott prfúzió szmikvntittív vgy kvntittív móon lmzhtő. A mágnss rzonni spktroszkópiás képlkotás (MRSI) molkuláris szintn iokémii nlízist tsz lhtővé. Az rményk izttók, ár továi kuttás szükségs rr vontkozón, hogy vjon z MRSI lklms- rr, hogy kimutsson vgy kizárjon rákos lváltozást olyn stkn is, mikor konvnionális MRI és z gyé funkionális képlkotó mószrk nm tunk állást fogllni. A funkionális MR-képlkotás fontosságát számos tnulmány monstrálj fj-nyki régión nignus-mlignus tumorok lkülönítésén, sugártrápiár, kmotrápiár ott válszrkió mérésén, rziuális vgy riív tumor kimuttásán, vlmint prfúziós és iffúziós tok prognosztiki szrpén. Nhézségt jlnt, hogy nignus és mlignus lváltozások között átfés vn, és hogy funkionális MR-mérésk rutinignosztiká vló vztés npjinkn is vliálás ltt vn. A funkionális MR-mérésk mgs minőségt iztosító multiprmtrikus MRI-nk hsznos lkotói, záltl, hogy fontos kigészítő iológii, molkuláris informáióvl szolgálnk, sgítv mgs flontású ntómii képlkotást. Mgyr Onkológi 58:269 280, 2014 Kulsszvk: funkionális MRI, iffúziósúlyozott MRI, inmikus kontrsztos MRI, MR-spktroszkópi, MR-iomrkr Mgnti rsonn imging (MRI) hs vlop rpily uring th pst fw yrs n, oring to th ns of thrpy, hs opn nw prsptivs in onologi imging with ttr n ttr rliztion of th ltst thnologil vns. Aftr th introution of orgn prsrvtion protools th rol of imging hs om mor importnt. Nw thrputi mthos (improvmnt in rition thrpy n hmothrpy) n ttr tumor hrtriztion n prognosti informtion long with th most urt ntomil informtion. Multiprmtri ntomil n funtionl MR imging (MM-MRI) using high mgnti fil strngth (3 Tsl) r usful in trmining tumor-spifi MRI iomrkrs n in vluting th hngs in ths prmtrs Lvlzési ím: Dr. Gőény Mári, Országos Onkológii Intézt, Riológii Dignosztiki Osztály, 1122 Bupst, Ráth Gy. u. 7 9. Tl.: 36 1 224-8758, fx: 36 1 224-8738, -mil: gony.mri@onol.hu Közlésr érkztt: 2014. szptmr 24. Elfogv: 2014. októr 8. Mgyr Onkológi 58:269 280, 2014
270 Gőény és Léránt uring thrpy to provi rly ssssmnt of th thrputi rspons. Diffusion-wight MRI (DW-MRI) provis informtion t th llulr lvl out ll nsity n th intgrity of th plsm mmrn. DW-MRI shows potntil in improving th ttion of nr u to its high spifiity n high ngtiv pritiv vlu. Quntifition is prform using n pprnt iffusion offiint (ADC), th vlus r inpnnt of th mgnti fil strngth. In th ltst pulitions th ury of DW-MRI hs n rport roun 90% for th iffrntition twn mlignnt vrsus nign tumor using n ADC ut-off mn vlu of 0.700 1.200 10 3 mm 2 /s units, ut no ommon thrshol ADC vlu xists in linil routin for th iffrntition of mlignnt n nign tissus. Dynmi ontrst-nhn MRI (DCE-MRI), s mrkr of ngiognsis, provis informtion out vsulriztion t th tissu lvl. Angiognti ltrtions us hngs in th prmtrs of vsulr physiology (prfusion, loo volum, pillry prmility) n thus ltr th ontrst nhnmnt osrv on ontrst MRI. High-gr n/or vn stg tumors r ssoit with inrs loo volum, inrs prmility n inrs prfusion; th t n vlut using smiquntittiv or quntittiv mthos. Mgnti rsonn sptrosopi imging (MRSI) provis iohmil nlysis t th molulr lvl. Th rsults r promising, lthough furthr stuis r rquir to trmin whthr MRSI n us to intify or xlu nr within rgions whr th nr is not vint on onvntionl MRI or with th othr funtionl imging mthos. Som of th stuis monstrt th usfulnss of ths funtionl MRI mthos lso in th h n nk rgion to iffrntit nign from mlignnt tumors, to quntify th rspons to rition thrpy n hmothrpy, to intify rsiul or rurrnt tumor n to orrlt th prfusion or iffusion t with prognosis. Thr r still som ovrlps twn nign n mlignnt hngs, n th us of ths funtionl MR msurmnts in routin ignostis r still not fully vlit toy. Funtionl MR msurmnts r usful prts of th high qulity multiprmtri MRI, thy offr importnt supportiv iologil n molulr informtion with th i of high rsolution morphologil imging. Gőény M, Léránt G. Nw opportunitis, MRI iomrkrs in th vlution of h n nk nr. Hungrin Onology 58:269 280, 2014 Kywors: funtionl MRI, iffusion-wight MRI, ynmi ontrst MRI, MR sptrosopy, MR iomrkr BEVEZETÉS A fj-nyki régió onyolult ntómiáj, kóros lváltozások régiónként változó formái, zok komplx morfológii és ptológii kpsolti mitt rioignosztik spiális trült. A riológus flt, hogy prízn fltérképzz lézió kitrjését, pontos ntómii és ptológii képi informáiót nyújtson. Részlts képi nlízis szükségs hhoz, hogy gnt stáiumát z onkológii ignosztikus és trápiás lgoritmus minn fázisán mghtározhssuk, nnk érkén, hogy sész, sugártrput vgy kliniki onkológus lgjo trápiás mószrt válszthss, tisztán lgyn trápi htékonyságávl és pontosn informálhss tgt vtkozás várhtó, mj lért rménysségéről, várhtó kövtkzménykről, stlgs szövőménykről. Az lőrhlott fj-nyki gntok kzlésén korszkváltás zjlik, szrv és funkió mgtrtás fontos szmponttá vált. Ezt szmléltváltást z ttt lhtővé, hogy nm sészi kzlési formák, kmotrápi és sugártrápi komináiójánk lklmzásávl nm romlottk tg túlélési sélyi. A gyógyszrs és sugártrápiár nm minn tg rgál gyformán, vnnk gntok, mlykr kzlés nm htékony. Ezkn z stkn műtétt, ún. slvg műtétt végznk, ngy riklitást lklmzv (1). Kitrjszttt rszkiót végznk rkonstrukióvl, z inoprilitás kritériumi mgváltoztk. Mgnövktt nnk jlntőség, hogy kzlés lőtti tumorflmérés mgízhtó lgyn, és hogy kliniki és képlkotói stáium z ktuális ptológii stáiumnk flljn mg (2). A korszrű llátás lnghttln fltétl z is, hogy nm műtéti kzlés htásár létrjött változásokt kövss. A sugártrápi fjlőésévl, 3D konformális és z intnzitásmoulált riotrápiávl lhtőség nyílt rr, hogy tumor éltérfogtár jon fókuszálhssunk, környző normális szövtkt pig mgkímélhssük. Az új trápiás lhtőségk nnk z igényévl léptk fl, hogy tumorszélkt és tumorvolumnt, vlmint iológii éltérfogtot pontosn htározzuk mg. Pontos képlkotói értéklés szükségs és még tö t tumor jllmzőiről és prognózisáról. Alpvtő lvárássá vált, hogy képlkotói értéklés rmény és tumor státus vlós ptológii státust tükrözz. A fj-nyki gntok kliniki stáiummghtározás lsőlgsn fizikális vizsgálton, mgtkintésn, tpintáson, vlmint z inirkt és irkt noszkópos Profssionl Pulishing Hungry
Új lhtőségk, MRI-iomrkrk fj-nyki gntok értéklésén 271 vizsgálton lpszik. A kliniki vizsgáltok nyálkhártyflszín mgítélésér kiválón lklmsk, nm tuják mgítélni mélyn zjló lváltozásokt. An z stn, h tumorstáium mghtározás pusztán kliniki vizsgálton lpul, stáiumot gykrn lásülik. Egy nyki trim vizsgáltán kiváló lágyrészflontást nyújtó ultrhng (UH) lht lső képlkotó mószr és vzérlt mintvétl szköz, UH-vl nm minn régió vizsgálhtó, és nm kpunk komplx szltinformáiót. A CT-vizsgált multiplnárisn, vékony szltthnikát lklmzv, kontrsztnyg ás mlltt kiváló ignosz tikus mószr fj-nyki gntoknál. Az ESMO guilins/2010 kövti és figylm vszi z új trápi rményit, és nnk mgfllőn új ignosztikus és trápiás strtégiát állpít mg. Az új EHNS-ESMO-ESPRO fj-nyk lphámrinom stén min stáium, min trápi htékonyságánk mghtározásár és kövtésr is z MRI jlntőségét mli ki, mint lginká jvsolt képlkotó mószrt (1, 3). A KORSZERŰ MR-VIZSGÁLATOK ÁLTAL NYÚJTOTT LEHETŐSÉGEK FEJ-NYAKI DAGANATOKNÁL Az MR-vizsgált lágyrészflontás kontrsztnyg lklmzás nélkül is jo, mint CT-é, multiplnáris képlkotás pig mószr továi, vitthttln lőny. Az MR lágyrészflontó képsségét prmgntikus kontrsztnygok lklmzás tová növlt. A fj-nyki gntok kitrjésénk mghtározásár z MR áltlános pontosság 90 96% (4). Az MR-vizsgált z rkhz vló viszonyt pontosn muttj, mint CT, és z lváltozás vszkulrizáiójáról is fontos tokt közöl. Új mérésmóokkl vizsgált gyorsíthtó, flülti tkrsk lklmzásávl flontóképsség tová jvíthtó. Az MR zokn z stkn is hsznos, mikor CT-vizsgált kontrsztnyg-érzéknység mitt nm végzhtő l. Ionizáló sugárzás nélküli vizsgált, mly mi ismrtink szrint szrvztr káros iológii htást nm jlnt. Nyki tumoroknál lsőlgsn lágyrész kontrsztnövkésér törkszünk, mlyt CT-nél kontrsztnyg ásávl, MR-nél mérési prmétrk széls körű változttásávl, különöző szkvniák hsználtávl és kontrsztnyg lklmzásávl érünk l. Az MR-jlintnzitás z lváltozás sjt-, víz-, fhérj-, fém- és mésztrtlmától, vlmint viszkozitásától, vszkulrizáiójától függ. A képlkotóknk flttt lpvtő kérés z lváltozás rt. Tumor és gyullás lkülönítésér vnnk spiális MR-jlk. A mllékürgi gntok ngy töség sjtn gzg és vízszgény. A grt, gég, nyki lágyrész gnti lhtnk sjtgzgok és vízszgényk, forítottjuk is lőforul. A tumor jlintnzitás környzthz képst minig rltív, és ttól függ, hogy lsőlgsn z izom vgy zsír ominál környztn. A sjtgzg tumort z izomtól, vízgzg tumort gyullásos rkiótól nhéz lkülönítni. Előnyt jlnt zsírlnyomásos thnikák hsznált, hiszn gntok gykrn zsíros lágyrésztrkn tr- f 1. ár. Rostsjt-rinom l ollon (rövi nyíl), trj z oritá, rhinosison át piurálisn is trj (hosszú nyilk). ) T2-súlyozott (T2-w) xilis, ) T2-w oronlis, ) kontrsztnyg lklmzás mlltt T1-súlyozott zsírlnyomássl készült (CE-T1-FS) oronlis síkú rétg. A oronlis síkú mgs flontású rétgk lklmsk rr, hogy tumor intrrnilis trjését, urához vló viszonyát mghtározhssuk. Az lsó sorn (,, f) iffúziósorozt láthtó (-érték: 1000 s/mm 2 ), mly lpján tumor hlyén DW képn () mgs, z ADC képn () lsony és z -ADC képn (f) mgs jlintnzitás gátolt iffúziór utl Mgyr Onkológi 58:269 280, 2014
272 Gőény és Léránt f 2. ár. A tonsill pltin régióján sumuosusn lhlyzkő, nyiroksomóáttétt ó gnt, mlynk stáium T3N2. A multiplnáris, multiprmtrikus és funkionális informáiót is nyújtó rétgkn jól értéklhtő tumor sumuosus lhlyzkés (hosszú nyíl) és z zonos olli nyiroksomóáttét (rövi nyíl) is. -) xilis képk, ) T2-w, ) CE-T1-FS, ) STIR (T2-súlyozott informáió zsír lnyomásávl), ) oronlis síkú CE-T1-FS, ntómii informáiót nyújtó mgs flontású rétgk. Az ) és z f) rétgk iffúziósúlyozott mérés képi (-érték: 1000 s/mm 2 ), iffúziógátlás mgs jlintnzitású DW rétgn (), z ADC-érték (f) mlignus tumorr jllmző jnk, és zsír lnyomás jvítj tumortrjés mgítélhtőségét. A tumorok, ár különöző mértékn, tönyir hlmozzák kontrsztnygot, míg gyullásos ltérésk változón vislknk. Lhtnk spák, mikor gy tumor gyulláshoz hsonlón vislkik, illtv, h posztoprtív, posztirriáiós gyullás, hgsés riívát utánoz. Gonot jlntnk különöző műtéti thnikák áltl mgváltozttott ér- és igllátás, lnys pótlások áltl okozott jlintnzitás-ltérésk (4). A képlkotók lsőlgs flt tumor trjésénk kijlölés. A tg sors, trápi mgválsztás szmpontjáól kimlkő jlntőségű z intrrnilis trjés mghtározás, tumor urához vló viszony. Fontos kérésk: vjon folymt infiltrálj- urát, vgy már átlépt és z gyállomány is trj? A prinurlis tumortrjés kimuttás nhéz flt, lnézés gykori tévés, pig súlyosk kövtkzményi. Mgs flontást nyújtó, multiplnáris és multiprmtrikus ntív, vlmint kontrsztnygos MR-vizsgálttl, zsírszupprssziós thnikát is lklmzv lht vizsgált flontását növlni és prolémát lgjon mgközlítni (5 7) (1. ár). A fj-nyk régió gntinál pontos tgyűjtést sk mgs térrjű ( 1,5 Tsl) MR-rnzésk szolgálják. Npjinkn ltrjőn vnnk 3T rnzésk és zok lklmzás rutin tgllátásn. A mgs mágnss térrő jvítj jl-zj viszonyt, záltl térli flontást is, vlmint sökknthti vizsgálti iőt. 3T lklmzáskor mgs térrőnk hátrány, hogy fokozott vszélyt jlntht zoknál tgknél, kiknk fém vn szrvztükn, vlmint növkszik mágnssségől, mágnss tér inhomognitásáól óó műtrmékk szám, mi vizsgált ffktív pontosságát sökknti. Hrvr- és szoftvrfjlsztésk, sokstornás, mgs térli flontást nyújtó flülti tkrsk, jlflfogó ntnnák, gyors mérésk, prlll képlkotó thnik jvítj képminőségt, vizsgáltok térli, kontrszt- és iőni flontását. A thnik fjlőésévl lhtővé vált, hogy gnt szóróását gy vizsgálttl, nmsk PET/CT-vl, hnm tljstst-mr-vizsgálttl is flmérhssék (8). A tö mérésn lpuló multi pr mtrikus MR (MPMR) fontos prognosztiki fktorokt htároz mg, pontosítj tumorvolumnt, tumor stáiumát, pontosítni lht mintvétl hlyét is (9, 10) (2. ár). M még nm oprtív trápiás válsz mgállpításár tumor mértváltozását nlizáljuk krsztmtszti CT-, vgy MR-képlkotás során, gnt mérténk mghtározás már nm légségs z új trápiás lhtőségk áltl igénylt kori válszás értéklésér. A funkionális, molkuláris képlkotás különöző mószri, képlkotói iomrkrk (főlg nukláris miin és MR mószrk) z ntómii jllgztsségkn túl funkionális, molkuláris, iokémii informáiót nyújtnk, lhtővé tév gnt változásink kvntittív kövtését is, korán mgmuttv trápi htékonyságát, öntő htássl lhtnk tg kzlésér. Ígérts rményk utlnk rr, hogy trápi htékonyságát vgy htástlnságát már tumormért változás lőtt mg lht htározni. A kuttások izttó rményi szrint funkionális és molkuláris informáióvl is szolgáló képlkotó mószrk lhtőségt nyújtnk rr Profssionl Pulishing Hungry
Új lhtőségk, MRI-iomrkrk fj-nyki gntok értéklésén 273 3. ár. A vízmolkul mozgásánk lhtőségi különöző szövti környztn Om Tumor Normális Apoptózis Nkrózis is, hogy lőr mghtározzuk kzlés várhtó htékonyságát és tg éltkilátását (11 15). A morn képlkotó mószrk között kimlkő jlntőségű iffúziósúlyozott MRI (DW-MRI), inmikus kontrszthlmozáson lpuló MRI (CE-MRI) és z MRspktroszkópi (MRSI). Ezn ljárások kliniki vizsgált, vliálás, rutinignosztikán vló lklmzhtóságánk fltérképzés npjinkn is folyik. DW-MRI (DIFFUSION-WEIGHTED MRI) A DW-MRI vizsgált szövtn vízmolkulák rnom iffúziós mozgását vizsgálj, és lklms rr, hogy nm invzív móon vízmolkulák élő szövtkn zjló mozgásánk mértékéről tájékoztsson mágnss mző-grinsk lklmzás áltl. A sjtszintn zjló mikro strukturális lváltozások móosítják vízmolkulák mozgását (3. ár), mly iffúziós képkn normálistól ltérő jlintnzitássl muttkozik (16, 17). Az lső kuttások rményit, mly iffúziósúlyozott mérésk hsznosságát muttt fj-nyki gntoknál, 2001-n közölték Wng és munktársi (18). A MPMR iffúziósúlyozott méréskt lklmzv z ntómii informáió mlltt funkionális és molkuláris informáióvl is szolgál. A szövtk iffúziós viszonyink lmzésévl fontos tokt nyrhtünk mlignus és nignus léziók lkülönítésér, fj-nyki gntoknál is (19). A iffúzió mérésér számos mollt jánlnk, és számos méréssl kísérltznk. Az pprnt iffusion offiint (ADC) kvntittív prmétr, iomrkr, mly szövtk víziffúzióját méri, iffúziógátlás mértékét fjzi ki 10 3 mm 2 /s gységn. A mérés sznzitivitását z lklmzott -értékkl fjzzük ki, mly grins iőtrtmár és mplitúójár vontkozik, mghtározz iffúziósúlyozottság kitrjését. Amnnyin minimum két -értékt (rnszrint =0 vgy 50 és =800 vgy 1000 s/mm 2 ) hsználunk, iffúziógátlás áltl okozott jlintnzitás-változást kvntittívn mérni lht. A környző szövtkhz viszonyított mgs jlintnzitás mgs -értékű képkn és nnk sökknt ADC-érték gátolt iffúziór utl, mlyt tumor mgs llulritás rményz. Amnnyin tumor nkrotikus régiót trtlmz, z mgs -értékű képkn lsony jlintnzitást mutt, és ADC-érték mgs sjtmmránpusztulás, prmilitásváltozás mitt (16, 17) (4. ár). Az ADC-érték nignus gntnál mgs, mlignusnál lsony. Htásos kmo-, riotrápi stén kzlés mgkzését kövtőn kztn sjtuzzás lkul ki, mly vízmolkulák mozgását korlátozz, így z ADC érték sökkn. A tumorsjtk pusztulásávl iffúziógátlás mérséklőik és z ADC érték növkszik (11, 20). A iffúziósúlyozott képlkotás tumorszövt tumorktivitásáról informál, iffúziógátlás hly jlzi rziuális és riív tumort (21, 22) (5., 6. ár). Srinivsn és munktársi 3T MR-rnzésn vizsgálták DW-MRI lklmzását, és szignifikáns különségt tláltk nignus és mlignus nyki lágyrészlváltozások ADC-értékin. Bnignus tumoroknál 1,51 10 3 mm 2 /s, mlignus gntoknál 1,07 10 3 mm 2 /s-ot mértk, és nignus-mlignus lkülönítésér htárértéknk 1,3 10 3 4. ár. Suprglottius, kismértű rinom jo ollon (hosszú nyíl) zonos olli ngy mértű, kollikválóott nyiroksomóáttéttl (rövi nyíl). ) Coronlis síkú CE-T1-FS-rétg, ) iffúziósúlyozott rétg (-érték: 1000 s/mm 2 ), ) xilis FDG-PET/CT-rétg. A mtszttikus nyiroksomón kilkult kol lik váió kontrsztnygot nm hlmozz, nn iffúziógátlás nm mutthtó ki, kollikváió hlyén ntrlisn FDG-hlmozás nins Mgyr Onkológi 58:269 280, 2014
274 Gőény és Léránt 5. ár. Hypophrynxrák irriá iój utáni státus. Kérés: nyilkkl jlztt lágyrészlváltozás posztirriáiós rziuum, vgy rzi u ális tumor? Axilis síkú rétgk láthtók, ) T2-w, ) CE-T1-FS, ) DWsúlyozott (-érték: 1000 s/mm 2 ), ) ADC, ) -ADC képk. Az lsó sorn árázolóó, funkionális informáiót nyújtó iffúziósúlyozott sorozt mgrősíti flső sorn lévő ntómii rétgkn láthtó gynút, jo ollon prphrynglisn lhlyzkő rziuális tumort, mly rtrophrynglisn is trj (nyilk) mm 2 /s-ot tk mg (23). Tnulmányozták, hogy vjon mágnss tér rősség folyásolj- z ADC-értékt, s zt tlálták, hogy nins sttisztikilg szignifikáns különség fj-nyki gntok ADC-értékin 1,5 és 3 Tsl térrő között. Az ADC-értékkt mágnss térrőtől függtln tényzőnk trtották (20). f 6. ár. Riív rinom szájfnék jo flén. Axilis síkú rétgk, ) T2-súlyozott, ) STIR, ) CE-T1-FS, ) DW-súlyozott (-érték: 1000 s/mm 2 ), ) ADC-, f) -ADCkép. A riív tumorn mért ADCérték: 0,965 10 3 mm 2 s 1 Profssionl Pulishing Hungry
Új lhtőségk, MRI-iomrkrk fj-nyki gntok értéklésén 275 1 2 f Számos kuttás tnulmányozt iffúziósúlyozott vizsgáltok jlntőségét és számíthtó ADC-értékk mgízhtóságát lphámrákáttéts nyiroksomóknál (24 27). Vnvy és munktársi z ADC-értékk sznzitivitását 84%-nk, spifitását 95%-nk tlálták lphámrinom mtsz tti kus nyiroksomóin. A szrzők z ADC-érték számításánál (-1000) normális és tumoros szövt közötti htárértékt 0,94 1,03 10 3 mm 2 /s-n htározták mg (20). Dirix és munktársi zt tlálták, hogy 0,94 10 3 mm 2 / s htárértéknk mgs ngtív priktív érték vn nyiroksomók értékléskor (28). L és munktársi kuttás lpján, 3T rnzéssl, 0 és 800 s/mm 2 -értékkt lklmzv nignus és mlignus nyiroksomók lkülönítését 91,3%-os sznzitivitássl, 91,1%-os spifitássl és 91%-os pontossággl htározták mg. A nignus/mlignus nyiroksomók lkülönítésér htárértéknk 0,851 10 3 mm 2 /s-ot ták mg, és mghtározták nignus és mlignus nyiroksomók átlgos ADC-értékét is (nignus: 1,086±0,222 10 3 mm 2 / s, mlignus: 0,705±0,118 10 3 mm 2 /s, P<0,0001) (29). A DW-MRI tlán lghsznos mószr trápi htékonyságánk mgítélésér és rziuális tumor, vlmint poszttrápiás rziuum lkülönítésér (16, 17) (7. ár). A rutin MR-képlkotás iffúziós thnikávl kigészítv részn átvhti PET/CT szrpét min primrtumor-krsésn (8. ár) és stáiummghtározásn, min trápi kövtésén, figylm vév zt is, hogy z MR nm jár sugártrhléssl. Fruhwl-Pllmr és mtsi szrint nm izonyíthtó, hogy összfüggés lnn glükózmtolizmuson lpuló FDG-hlmozás és szövtk llulritását jlző iffúzió- 7. ár. 1. Tonsill pltin rinom, minkét ollon. A jo olli tumor (hosszú nyíl) trj nylvgyök, l olli tumor kismértű (rövi nyíl). Axilis síkú rétgk, ) T2-w, ) CE-T1-FS, ) DW- (-érték: 1000 s/mm 2 ), ) ADC-, ) mért ADCértékk átlg: 0,957 10 3 mm 2 s 1, f) -ADC-kép. 7/2. ár. 2. Az 1. st irriáió utáni vizsgált. Kérés: rziuális tumor vgy posztirriáiós rziuum? A jo olli ngyo tumor hlyén körülírt szrkzti ltérés láthtó, mly z ntómii () T2-w, ) CE-T1-FS) informáiót nyújtó xilis rétgk lpján flvttt rziuális tumor lhtőségét. A iffúziósúlyozott sorozt (-) (-érték: 1000 s/mm 2 ) jlmnt rziuális tumorr nm volt jllmző és mért ADC-érték mgs volt, 1,96 10 3 mm 2 s 1 Mgyr Onkológi 58:269 280, 2014
276 Gőény és Léránt f 8. ár. Jo olli nyki nyiroksomó-mtsztázis, kliniki vizsgálttl ismrtln, képlkotókkl flfztt primr tumor nylvgyök jo ollán (nyíl)., ) xilis síkú CE-T1-FS,, ) DW-rétgk (-érték: 1000 s/mm 2 ), ) ADC-kép, ADC-érték: 0,743 10 3 mm 2 s 1, f) FDG-PET/CT. A DW-MRI-rétgk és z ADC-értéklés lpján klinikilg ismrtln primr tumor z FDG-PET/CT-hz hsonló pontossággl volt kimutthtó gátlás mérték között fj-nyki lphámrinománál. Nm tláltk összfüggést z ADC-értékk és SUV mx között különöző tumorstáiumokn és ltérő hisztológii iffrniáltságn sm (30). Minzk mlltt DW-MRI-nk vnnk gátji, mivl nylésől óó mozgási és fémfogk műtrméki képt torzítják (21). Cspát jlnt, hogy nignus és mlignus tok átfésn lhtnk, hogy gy nm tumoros lváltozás tumorhoz hsonló iffúziógátlást muttht. A iffúziós viszonyok tink összhsonlítás, htárértékk mghtározás prolémás flt, mivl stnr viszonyok nhzn trmthtők, és méréskor nyrt tok z ott gépr és rnszr áltl lklmzhtó mérésmór jllmzők. A kliniki rutinn lklmzhtó közös ADC-htárérték mlignus és nignus között még nins (31). A pontos értékléshz sgítségt nyújt, h mgs (>1000 s/mm 2 ) értékkl készült mérést összvtjük kontrsztnygos, vlmint T2-súlyozott képkkl (20, 24). DINAMIKUS KONTRASZTHALMOZÓ MRI (DCE-MRI) A inmikus kontrszthlmozáson lpuló MR-vizsgált (DCE-MRI) prfúzión lpuló képlkotás, mly tumor vszkuláris nzitását és z rk intgritását méri fl, mivl tumoros, nongiogntikus rk átrsztőképsség ltér normális rkétől (32 36). A vizsgált során z intrvénásn lklmzott lsony molkulsúlyú prmágnss kontrsztnyg loszlását kövtjük térn és iőn. A kont rszt nyg gnton lüli hlmozóásánk és kimosóásánk ütm gnt ktuális vszkulrizáiójár jllmző iomrkr, mly kvlittív, szmikvntittív és kvntittív móon lmzhtő. A kvlittív lmzéskor kontrsztnyg hlmozóásánk mértékét T1-súlyozott rétgkn jlintnzitás fokozóásávl, homognitásávl, illtv inhomognitásávl jllmzzük. A nkrotikus gntok hypoxiásk, rossz prfúzió mitt kontrsztnygot nm hlmozzák (4. ár). A kontrsztnyg-hlmozás mérték és iőli lfutás tö prmétr szrint értéklhtő, és z lpján z lváltozás krktrizálhtó. Az iő-intnzitás gör nlíziskor szmikvntittív móon, T1-súlyozott gyors grinshoméréskt lklmzunk, mlyk iőflontás pusztán néhány másopr. A mérésk folymtosn, tö prig készülnk (4 4,5 prig), z ltt 80 100 inmikus fázis jön létr, gynként 20-20 szlttl. A kéréss, kiválsztott régión (rgion of intrst, ROI) lggykrn kontrszthlmozás mximumát (rltiv mximum nhnmnt, RME), vlmint zt z iőt, mi ltt hlmozás mximum létrjött (tim to pk, TTP) és kontrsztnyg kimosóásánk mértékét (rltiv wsh out, RWO, gör ltti trültt jlnti) nlizáljuk (34, 35, 37, 38). A T1-súlyozott méréskkl z xtrvszkuláris, xtr lluláris tér értéklés történik. A T2 mérés szövti pr fúzió ról és vérvolumnről tájékoztt. A mlignus gntok rpi wsh-in és wsh-out jlnségt muttnk kontrsztnyg lklmzáskor (9. ár). Irriáió után szövti Profssionl Pulishing Hungry
Új lhtőségk, MRI-iomrkrk fj-nyki gntok értéklésén 277 változások lpján szignifikánsn hossz TTP és lsony z RWO, mint z irriáió utáni riív tumoroknál. Rivr oprting hrtristi (ROC) nlízis szrint z RWO izonyult lgpontos mrkrnk (34). A DCE-MRI-vl olyn tokt nyrhtünk, mlyk különöző tumorokr jllmzők lhtnk, és stnr kmotrápi vgy riotrápi stén z tok trápi htékonyságár is utlhtnk (21, 32). A T1 rlxáió változásáól kvntittív kintiki prmétrk is nyrhtők, mlyt kontrsztnyg-konntráió iőli változásáól számíthtunk, mtmtikilg illszttt frmkoinmiki mollk sgítségévl. A lgismrt frmkoinmiki moll Tofts Ktty-fél moll (39). Furukw és mtsi kuttás lpján jól körülírhtó DCE-MRI potniális lőny fj-nyki gntoknál. Az iő-intnzitás gör nlízis mgs tmporális flontású DCE-MRI-vizsgáltkor pontos informáiót nyújt fj-nyki lágyrészviszonyok mikroirkuláiójáról, mlynk lpján l lht különítni nignust mlignus tumortól és posztirriáiós lváltozást rziuális, illtv riív tumortól. A kvntittív prfúziós MRI hsznos lht kmo trá piás kzlés htékonyságánk mérésér is, záltl, hogy htékony trápi stén tumor vérármlásánk változás már gntmért sökknés lőtt kimutthtó, és trápi utáni riív is korán flfzhtő (40, 41). Úgy tűnik, hogy DCE-MRI z irriáió ltti és utáni prfúzióváltozásokról, sugárkzlés szövőményiről is értéks tokt szolgáltt (36, 42, 43). Nm zárhtó ki nnk lhtőség sm, hogy továi vizsgáltok lpján értéks tok gyűjthtők, mlyk tumor krktrizálásár, tumor iológiájánk mghtározásár is pontos informáióvl szolgálnk (34). MR-SPEKTROSZKÓPIÁS KÉPALKOTÁS (MRSI) A mágnss rzonni spktroszkópiás képlkotás (MRSI) szövtk mtolizmusáról olyn iokémii informáiót nyújt, mly gntokr jllmző mtolikus io mrkr kt kvntittívn méri és szövtk molkuláris öszsztétlét in vivo, nm invzív móon értékli. A kis molkulsúlyú mtolitok mghtározásávl sjtfunkiós folymtok végtrmékét vizsgálj, mly z ott fhérj nzimtikus műköését kvntittívn jllmzi (21). Lggykrn protonspktroszkópiát ( 1 H-MRS) hsználják, foszfor, fluor és szén spktroszkópiás vizsgált is kuttások tárgyát képzi (44 47). Az MRI és z MRSI között z fő különség, hogy z MRI térli flontás víz protonjlénk loszlásán lpszik és ntómii informáióvl szolgál, zzl llntétn z 1 H-MRS lnyomj víz jlét zért, hogy kémii informáiót nyrjn z lsony konntráión lévő mt olitokról is. Az MRSI tit rnszrint vonls spktrumként nlizáljuk. Dgntoknál protonspktroszkópi kolinszint kimuttásán lpszik, mivl nnk mlkés sjtmmránpusztulás iomrkr (48). A kolin sjtmmrán lpvtő lkotórész, szintj sjtmmrán intgritásánk, mgújulásánk függvény, így változik poptózis, nkrózis során. f 9. ár. Tonsillo-lingulis r ino m l ollon zonos olli nyiroksomóáttéttl. Axilis síkú rétgk, ) STIR, ) CE-T1-FS, ) kontrszthlmozás inmikáját flolgozó hlmozás-iő gör, ) DW (-érték: 1000 s/ mm 2 ), ) ADC-, f) -ADC-képk. A tonsillrinom hlmozási göréj gyors wsh-in és wsh-out jl mlignus görér jllmző. Az lsó sorn lévő iffúziós képk jlmnt és mért ADCérték (0,863 10 3 mm 2 s 1 ) tumorr típusos Mgyr Onkológi 58:269 280, 2014
278 Gőény és Léránt Kuttások folynk sugártrápi htékonyságánk MRSI-vl történő kori mghtározásár, z ionizáló sugárzás áltl okozott itotoxiitás kimuttásár grsszív tumorok stén, pélául z nplsztikus pjzsmirigyráknál. Az ionizáló sugárzás áltl okozott itotoxiitás mgs térli és iőli flontást nyújtó MRSI-vl vlós iőn vizsgálhtó (49). A protonspktroszkópi potniális kliniki lklmzhtóság fj-nyki gntok trápi ltti monitorozás lht. Számos kuttás izonyítj, hogy tumorszövt hypoxiáj fontos szrpt játszik szoli tumorok sugárkzlésr ott válszrkióján, és lhtségs, hogy kmotrápi htékonyságát is folyásolj. Az rményk zt muttják, hogy tumor oxignizáiójánk mérésévl lőr mghtározhtó lnn, hogyn rgál gnt sugárkzlésr. A tumor oxignizáiójánk mérés nhéz fltot jlnt, számos mtoikávl kísérltznk: lézr, opplr, flow mtriávl, oxigénlktró-méréskkl st. A foszforspktroszkópi ( 31 P-MRS) hypoxi mérésénk nm invzív ltrntíváj, foszfor és ét-atp rányávl in vivo méri tumor oxigénstátuszát. A 31 P-MRS trápiás htás priktálásár is lklms lht. Továá gnt iitás is mérhtő, mly lpján gnt oxignizáiój mgsülhtő. Protonspktroszkópiávl tjsv kimuttás hypoxi jl. A tjsv z nro glikolízis végprouktum, rossz vérllátású, hypoxiás gntokn konntráiój mgmlkik, gészségs szövtkn nm mutthtó ki (50). Az MR-képlkotás új mtoikái szint kivétl nélkül z gyi vizsgáltokn krülnk vztésr, mivl kopony jól rögzíthtő, mozgási műtrmék nm kályozz z értéklést. Npjinkn z MRSI z gygntok mtolikus lmzésér rutinignosztik részévé vált. Az xtrrnilis gntok ignosztikáján z MRSI lklmzását lősgíti ngy térrjű MR-készülékk (3T) ltrjés, és vizsgáltok kliniki vliálás most folyik. A fnt lírt kuttási rményk llnér mgállpíthtó, hogy ár z MRSI sgít normális és gntos szövt lkülönítésén, mlignus és nignus régió iffrniálásán korlátokkl rnlkzik. Npjinkn fj-nyki gntoknál z MRSI lklmzás rősn limitált, mgs térrjű rnzésk ltrjés, multivoxl MRSI hsznált jvítj thniki lhtőségkt és növlhti mószr kliniki lklmzhtóságát (48). A PET/CT szrp és hly fj-nyki gntok onkológii ignosztikus és trápiás lgoritmusán már jól körvonlzóik. Folynk kliniki kuttások PET/MR hsznosságáról, gyrészt mtolikus (PET), másrészt kiváló ntómii és funkionális informáiót (MRI) nyújtó lgúj hirithnikáról (51 54). ÖSSZEFOGLALÁS A képlkotás lginmikusn fjlőő trült funkionális képlkotás, mly szövtkn zjló iológii folymtok in vivo kvlittív lmzését, szmikvn ti ttív és kvntittív mérését tszi lhtővé. Az MRI lágy részflontás fj-nyki régió minn trültén lgjo képlkotó molitások között, gnt ptontómii fltérképzés és mkromorfológii nlízis mlltt funkionális és molkuláris szintű informáiók is nyrhtők. Az MRI-vl ionizáló sugárzás nélkül, számos p rmétr (multiprmtrikus) és gyszrr töfél mérésmó (multimoális) lklmzásávl tö iológii folymt mérhtő, kár kontrsztnyg ás nélkül is. A képlkotói ignózis jlnlg még öntőn morfológii kritériumokon lpszik, trnszláiós kuttások rményivl gyr tö molkuláris műköésn lpuló funkionális t krül kliniki vliálásr. A 3T MR mgs mágnss térrj, folymtos hrvr- és szoftvrfjlsztésk gyr gyors méréskt, jo képminőségt, vizsgáltok növkő térli, kontrsztés iőni flontását rményzik, záltl még tö tot nyújtnk. A funkionális MR-képlkotó mószrk, DW-MRI, DCE-MRI és z MRSI hsznos új informáióvl szolgálnk. A szövtk víziffúzió-különségit mérő DW-MRI ltérő sjtsűrűségn, sjtk plzmmmrán-intgritásán lpul. A DCE-MRI szövtk érprmilitási különségén lpul, szövtk vszkulrizáiójáról informál. Az MRSI molkuláris szintű iokémii nlízissl szolgál. Az új és új képlkotó iomrkrk mgismrésévl, z új MR-thnikák lklmzásávl funkionális, molkuláris jllmzők mghtározásár törkszünk nnk érkén, hogy z gyénr szott kzlés mgválsztását lősgíthssük, vlmint trápi htékonyságát mgfllőn vélményzhssük. Egy képlkotói iomrkr spifikus lht gy gntr, illtv nnk változás kzlés htékonyságár vgy htástlnságár utlht. Hsznos lht kmotrápi, riotrápi utáni hgs rziuum és gntrziuum, illtv riív lkülönítésén. Az MRI gyr fontos szrpt játszik sugártrápiás trvzésn is, sugárznó iológii éltérfogt kijlölésén. Az tok pontosság ngyn függ riológus szkértlmétől és tpsztltától. A pontos állásfoglláshoz ngy flontást nyújtó vizsgálómószrkn túl kliniki és thniki ismrtkn lpuló mgfllő mtoik lklmzásár és z onkológii társszkmákkl multiisziplináris gyüttműköésr vn szükség. Profssionl Pulishing Hungry
Új lhtőségk, MRI-iomrkrk fj-nyki gntok értéklésén 279 IRODALOM 1. Grégori V, Lfvr J, Liitr L, t l. Squmous ll rinom of th h n nk: EHNS-ESMO-ESTRO Clinil Prti: Guilins for ignosis, trtmnt n follow-up. Ann Onol 21:184 186, 2010 2. Gőény M. A multimoális képlkotói ignosztik szrp és fllősség fj-nyki gntoknál. Mgyr Onkológi 57:182 202, 2013 3. Chn ATC, Grégoir V, Lfvr JL, t l. Nsophryngl nr: EHNS-ESMO-ESTRO Clinil Prti Guilins for ignosis, trtmnt n follow-up. Ann Onol 23(Suppl 7):vii83 vii85, 2012 4. Hrmns R. H n Nk Cnr Imging. Son E. Springr, Brlin 2012 5. Gőény M. Prognosti ftors in vn phryngl n orl vity nr; signifin of multimolity imging in trms of 7th ition of TNM. Cnr Imging 14:15, 2014 6. Hrmnns R, D Kyzr F, Vnvy V, t l. Imging Thniqus. H n Nk Cnr Imging, Mil Riology, Dignosti Imging. Springr, Brlin/Hilrg 2012 7. Som PM, Curtin HD. H n Nk Imging. Elsvir Mosty, 2011 8. Shmit GP, Risr MF, Bur-Mlnyk A. Whol-oy MRI for th stging n follow-up of ptints with mtstsis. Eur J Riol 70:393 400, 2009 9. Ei S, Sumi M, Nkmur T. Multiprmtri mgnti rsonn imging for th iffrntition twn nign n mlignnt slivry gln tumors. J Mgn Rs Imging 31:673 679, 2010 10. Kuzor HU, Zhmnn C, Stiltjs B, t l. Funtionl mgnti rsonn imging for fining th iologil trgt volum. Cnr Imging 6:51 55, 2006 11. King AD, Mo FK, Yu KH, t l. Squmous ll rinom of th h n nk: iffusion-wight MR imging for prition n monitoring of trtmnt rspons. Eur Riol 20:2213 2220, 2010 12. Kim S, Lovnr LA, Quon H, t l. Prition of rspons to hmorition thrpy in squmous ll rinoms of th h n nk using ynmi ontrst-nhn MR imging. Am J Nuroriol 31:262 268, 2010 13. Vnvy V, Dirix P, Kyzr F, t l. Pritiv vlu of iffusion-wight mgnti rsonn imging uring hmoriothrpy for h n nk squmous ll rinom. Eur Riol 20:1703 1715, 2010 14. Chwl S, Kim S, Wng S, t l. Diffusion-wight imging in h n nk nrs. Futur Onol 5:959 975, 2009 15. Chwl S, Kim S, Doughrty L, t l. Prtrtmnt iffusion-wight n ynmi ontrst-nhn MRI for prition of lol trtmnt rspons in squmous ll rinoms of th h n nk. AJR 200:35 43, 2013 16. Thony HC. Diffusion-wight MRI in h n nk riology: pplitions in onology. Cnr Imging 10:209 214, 2010 17. Thony HC, Kyzr F, King AD. Diffusion-wight MR imging in h n nk. Riology 263:19 32, 2012 18. Wng J, Tkshim S, Tkym F, t l. H n nk lsions: hrtriztion with iffusion-wight ho-plnr MR imging. Riology 220:621 630, 2001 19. Brro HPM, Jiménz IR, Nogurol TM, t l. Utility of MRI iffusion thniqus in th vlution of tumors of th h n nk. Cnrs (Bsl) 5:875 889, 2013 20. Vnvy V, D Kyzr F, Dirix P, t l. Applitions of iffusionwight mgnti rsonn imging in h n nk squmous ll rinom. Nuroriology 52:773 784, 2010 21. Mtlf P, Liny GP, Hollowy L, t l. Th potntil for n nhn rol for MRI in rition-thrpy trtmnt plnning. Thnol Cnr Rs Trt 5:429 446, 2013 22. Guimrs MD, Olivir AD, Mrtins EB, t l. R: Diffusionwight mgnti rsonn imging: A nw pproh in imging-gui iopsis of rvil lsions suspiious for mlignny. Korn J Riol 14:697 699, 2013 23. Srinivsn A, Dvork R, Prni K, t l. Diffrntition of nign n mlignnt pthology in th h n nk using 3T pprnt iffusion offiint vlus: Erly xprin. Am J Nuroriol 29:40 44, 2008 24. Fong D, Bhti KSS, Yung D, t l. Dignosti ury of iffusionwight MR imging for nsophryngl rinom, h n nk lymphom, n squmous ll rinom t th primry sit. Orl Onol 46:603 606, 2010 25. Vnvy V, D Kyzr F, Vnr Poortn V, t l. H n nk squmous ll rinom: vlu of iffusion-wight MR imging for nol stging. Riology 251:134 146, 2009 26. Hrnth AM, Myrhofr M, Shrnthnr R, t l. Diffusion wight imging: Lymph nos. Eur J Riol 76:398 305, 2010 27. Prk JK, Kim SE, Trimn GS, t l. High-rsolution iffusionwight imging of nk lymph nos using 2D-singl-shot intrlv multipl innr volum imging iffusion-wight ho-plnr imging t 3T. Am J Nuroriol 32:1173 1177, 2011 28. Dirix P, Vnvy V, D Kyzr F, t l. Diffusion-wight MRI for nol stging of h n nk squmous ll rinom: impt on riothrpy plnning. Int J Rit Onol Biol Phys 76:761 766, 2010 29. L MC, Tsi HY, Chung KS, t l. Prition of nol mtstsis in h n nk nr using 3T MRI ADC mp. Am J Nuroriol 34:864 869, 2013 30. Fruhwl-Pllmr J, Czrny C, Myrhofr ME, t l. Funtionl imging in h n nk squmous ll rinom: orrltion of PET/ CT n iffusion-wight imging t 3 Tsl. Eur J Nul M Mol Imging 38:1009 1019, 2011 31. Yun J, Yung DKW, Mok GSP, t l. Non-Gussin nlysis of iffusion wight imging in h n nk t 3T: A pilot stuy in ptints with nsophryngl rinom. PLOS On 9:87024, 2014 32. Chikui T, Kitmoto E, Kwno S, t l. Phrmokinti nlysis s on ynmi ontrst-nhn MRI for vluting tumor rspons to proprtiv thrpy for orl nr. J Mgn Rson Imging 36:589 597, 2012 33. Chikui T, Or M, Simontti AW, t l. Th prinipl of ynmi ontrst nhn MRI, th mtho of phrmokinti nlysis, n its pplition in th h n nk rgion. Int J Dnt 2012:480659, 2012 34. Furukw M, Prvthnni U, Mrvill K, t l. Dynmi ontrstnhn MR prfusion imging of h n nk tumors t 3 Tsl. H Nk 35:923 929, 2012 35. Lor WL, Gilhujs KG, Lng CA, t l. Smi-utomt primry tumor volum msurmnts y ynmi ontrst-nhn MRI in ptints with h n nk nr. H Nk 35:521 526, 2013 36. L FK, King AD, M BB, t l. Dynmi ontrst nhnmnt mgnti rsonn imging (DCE-MRI) for iffrntil ignosis in h n nk nrs. Eur J Riol 81:784 788, 2012 37. Chikui T, Kwno S, Kwzu T, t l. Prition n monitoring of th rspons to hmoriothrpy in orl squmous ll rinoms using phrmokinti nlysis s on th ynmi ontrst-nhn MR imging finings. Eur Riol 21:1699 1708, 2011 38. Biss S, Sitz O, Minorp M, t l. An xplortory pilot stuy into th ssoition twn miroirultory prmtrs riv y MRI-s phrmokinti nlysis n gluos utiliztion stimt y PET-CT imging in h n nk nr. Eur Riol 20:2358 2366, 2010 39. Tofts PS, Brix G, Bukly DL, t l. Estimting kinti prmtrs from ynmi ontrst-nhn T(1)-wight MRI of iffusl trr: stnriz quntitis n symols. J Mgn Rson Imging 10:223 232, 1999 Mgyr Onkológi 58:269 280, 2014
280 Gőény és Léránt 40. Agrwl S, Awsthi R, Singh A, t l. An xplortory stuy into th rol of ynmi ontrst-nhn (DCE) MRI mtris s pritors of rspons in h n nk nrs. Clin Riol 67:1 5, 2012 41. Donlson SB, Btts G, Bonington SC, t l. Prfusion stimt with rpi ynmi ontrst-nhn mgnti rsonn imging orrlts invrsly with vsulr nothlil growth ftor xprssion n pimonizol stining in h-n-nk nr: pilot stuy. Int J Rit Onol Biol Phys 81:1176 1183, 2011 42. Myr NA, Wng JZ, Zhng D, t l. Longituinl hngs in tumor prfusion pttrn uring th rition thrpy ours n its linil impt in rvil nr. Int J Rit Onol Biol Phys 77:502 508, 2010 43. Jun CJ, Chn CY, Jn YM, t l. Prfusion hrtristis of lt rition injury of proti glns: quntittiv vlution with ynmi ontrst-nhn MRI. Eur Riol 19:94 102, 2009 44. Biss S, Bghi M, Hunr F, t l. In vivo proton MR sptrosopy of primry tumours, nol n rurrnt iss of th xtrrnil h n nk. Eur Riol 17:251 257, 2007 45. King A, Yung D, Ahuj A, t l. In vivo proton MR sptrosopy of primry n nol nsophryngl rinom. Am J Nuroriol 25:484 490, 2004 46. King A, Yung D, Ahuj A, t l. Slivry gln tumors t in vivo proton MR sptrosopy. Riology 237:563 569, 2005 47. King A, Yung D, Yu K, t l. Monitoring of trtmnt rspons ftr hmoriothrpy for h n nk nr using in vivo 1H MR sptrosopy. Eur Riol 20:165 172, 2010 48. Rzk AA, Poptni H. MR sptrosoopy of h n nk nr. Eur J Riol 82:982 989, 2013 49. Snulh VC, Chn Y, L J, t l. Evlution of hyprpolriz [1-13C]-pyruvt y mgnti rsonn to tt ionizing rition ffts in rl tim. PLOS On 9:87031, 2014 50. Alstinsson E, Spilmn DM, Puly JM, t l. Fsiility stuy of ltt imging of h n nk tumors. NMR Biom 11:360 369, 1998 51. Zii H, Dl Gurr A. An outlook on futur sign of hyri PET/ MRI systms. M Phys 38:5667 5689, 2011 52. Lofflin DJ, Souvtzoglu M, Wnkrl V, t l. PET-MRI fusion in h n nk onology: urrnt sttus n implitions for hyri PET/ MRI. J Orl Mxillof Surg 70:473 483, 2012 53. Eir M, Souvtzoglou M, Pikhr A, t l. Simultion of MR-PET protool for stging of h-n-nk nr inluing Dixon MR for ttnution orrtion. Eur J Riol 81:2658 2665, 2012 54. Hush P, Sproll C, Buhnr C, t l. Dignosti ury of ultrsoun, 18F-FDG-PET/CT, n fus 18F-FDG-PET-MR imgs with DWI for th ttion of rvil lymph no mtstss of HNSCC. Clin Orl Invst 18:969 978, 2014 Profssionl Pulishing Hungry