A GI daganatok onkológiai kezelésének alapelvei dr Lohinszky Júlia SE II. sz Belgyógyászati Klinika
Onkológiai ellátás Jelentősége Elvei Szemléletváltás szükségessége
Klinikai onkológia Kemoterápia kit, mit, mivel, mikor, meddig Onkológiai ellátás koordinálása onko-team szerepe
Terápiás lehetőségek Kemoterápia Célzott, biológiai válaszmódosító szerek Sugárterápia Immunterápia Intervenciósradiológiai eljárások Onkológiai sebészet
Kemoterápia Szisztémás kezelés Sejtproliferáció gátlás, apoptozis létrehozás Eredményesség feltétele: tumor biológiai sajátosságai és gyógyszer farmakológiai tulajdonságainak figyelembe vétele kombinált alkalmazás: célpont, keresztreakció, toxikológiai tulajdonság, mellékhatás profil
Malignus folyamat sematikus ábrázolása Abeloff: Abeloff's Clinical Oncology, 4th ed. Copyright 2008 Churchill Livingstone, An Imprint of Elsevier
Sejt-ciklusban ható szerek Antimetabolitok (S) Vinca-alkaloidák (M) Taxanok (M) Camptotecine (S) Topoizomeráz-gátlók (G2) Antifolátok (S) Sejt-cikluson kívül ható szerek Alkiláló szerek - platinaszármazékok Antibiotikumok - antracyclin Citotoxikus szerek
Molekuláris célzott terápia Tirozin kináz és multikináz inhibitorok, angiogenézis gátlók, monoclonális antitestek, gén terápia, vakcinák Standard kezelés részei, citosztatikus/citotoxikus szerekkel kombináltan
Kezelés buktatói Tumor massza nagysága- osztódó sejtek száma nagyobb tumor massza, kevesebb osztódó sejt, kisebb tumormassza-gyorsan osztódó sejtek Rezistencia Genetikai instabilitás magyarázza- rezisztens sejtek egy része már a kezelés elött jelen van, egy része kezelés alatt alakul ki
Stádium meghatározás jelentősége Neoadjuvans: sebészi beavatkozás elött hatékonyság függvénye: 2-4 ciklus kemoszenzitiv daganatok esetében tervezett adjuvans adag Adjuvans: sebészi eltávolitást követően micrometasztázisok elpusztítása a cél Palliativ: metasztatikus stádiumban Progresszióig, vagy súlyos mellékhatások megjelenéséig Stop and go stabil állapotban
Gastrointestinalis tumorok Jelentőségük a magas incidenciából fakad Mi tartozik ide: Nyelőcső, gyomor, vékonybél, vastagbél, végbél, hepato-biliaris tumorok, hasnyálmirigy daganatai
Nyelőcső tumorok kezelési lehetőségei Korai stádiumban műtéti megoldás Előrehaladott stádiumban kisebb hatékonyság Sugárterápia lokálisan előrehaladott esetben Kevés hatékony citosztatikum Molekuláris vizsgálatok HPV jelentősége - Kisebb mint fej-nyak tumorokban Génmutációk vizsgálata EGFR20 mutáció gyakori
Nyelőcső daganat korai felfedezésének jelentősége Oncology 2 edition London, UK Imperial College School of Medicine
Kezelés stratégia
Nyelőcső tumor standard ellátása Radio-kemoterápia Postoperativ adjuvans ellátás Definitiv, műtét nem jön szóba Palliativ kemoterápia Használt szerek 5- fluorouracil, Cis-platin (bázisszer) Új vizsgált szerek: paclitaxel, egfr gátló
Gyomortumor Előrehaladott stádiumban felfedezett 20-30%-ban csak sebészi megoldás Adjuvans kezelés nem igazolt túlélési előnyt Metastasis: haematogen szórás ( máj, csont) helyi terjedés, peritoneum nyirokutakon ( Virchow csomó)
Kezelési stratégia
Kemoterápia helye Preoperativ / neoadjuvans Adjuvans (????) radio-kemoterápia Metasztatikus stádiumban
Kezelésre használt szerek Platina származékok Fluoropirimidin alapú( 5- Fluorouracil, capecitabine ) Antracyclin Molecularis célzott szer: Her2neu +++ esetben áttétes betegségre anti-vegfr2 antitest ( ramicirumab) vizsgálat folyamatban Sugárterápia Nyirokcsomó pozitivitás R1
Szövettan jelentősége terápiában Adenocarcinoma: kemoterápia GIST ( gastro-intestinalis stromalis tumor) Imatinib: tirozinkináz gátló (Glivec) Lymphoma ( MALT, Hodgkin)
Vékonybéldaganatok Kezelés elsősorban sebészi Adenocarcinoma ritkán fordul elő Gyakori : carcinoid tumor, GIST
Terápiás lehetőségek Sugárterápia: környező szervek érzékenysége határt szab lymphoma esetén ajánlott Adenocarcinoma kemoterápia: hatékonyság vitatott GIST KIT receptor gén exonjának mutációja: terápiás választ befolyásolja Imatinib, sunitinib ( Glivec, Sutent)
Vastagbél daganatok kezelése Leggyakrabban előforduló rosszindulatú daganat Terápiás lehetőségben előrelépés Sebészeti megközelítésben szemléletváltás Biológiai válaszmódosító szerek száma nőtt Krónikus betegséggé tehető
Vastagbél daganatok kezelésében használt szerek Bázis szer: fluoropirimidin( thimidylate syntase enzim gátlószere ) PharmGKB and Stanford University.
Vastagbél daganatok kezelésében használt szerek Hatékony társított citosztatikumok: oxaliplatin, irinotecan Biológiai válaszmódosító szerek - Egfr gátló, vegf gátló, angiogenézis gátló Többed-vonal gyógyszerei Antraciclin, platinaszármazék
Kezelési irányelvek áttétes stádiumban
Kezelési irányelvek áttétes stádiumban
Kezelési irányelvek áttétes stádiumban
Kezelési irányelvek adjuvans ellátásban Citosztatikumok azonosak mint áttétes esetben Stádium meghatározás jelentősége Biológiai válaszmódosító szerek előnye nem igazolt Genetikai vizsgálatok prognosztikai szempontból jelentősek
Vastagbélrák adjuvans Stádium függvénye kezelése Nyirokcsomópozitivitás esetén indokolt Nyirokcsomó negativ ( Dukes B) esetben meghatározott kritériumok I stádiumban nincs haszna ( Dukes A, Dukes B1) Használt szerek Fluoropirimidin alapú Oxaliplatinnal kombináltan N+ Prognosztikai faktorok jelentősége DPD, MMR, MSI ( MSS)
Végbéltumorok kezelésére alkalmazott szerek Fluoropirimidin az alapszer ( 5 Fluorouracil, capecitabin) Oxaliplatin, irinotecan kiegészítő szer Biológiai válaszmódosító szerek
Végbéldaganatok terápiája Sugárterápia jelentősége Záróizom megőrzése fontos szempont Alapszerek megegyezőek Külön entitás a canalis analis daganata
Sugárterápia helye végbéldaganatok kezelésében Preoperativ CT, MRI alapján zsírszövet beszűrt, nyirokcsomó + Alsó és középső harmadi rectum tumoroknál Cél: down staging, lokális kontroll Postoperativ Szövettan igazolja zsírszövet beszűrtségét, resectios szélek biztonsága elégtelen Palliativ Recidiva, kismedencei panaszt okozó tumor
Végbél daganat kezelés irányelvei
Ritkábban előforduló végbéltumorok Canalis analis tumor korai tünet, jobb prognózis, távoli áttétképzés ritkább: kezelésben szempont a szervmegőrzés laphámcarcinoma gyakoribb megelőzésben HPV és HIV prevenció használt citosztatikum: mitomycin C, 5-FU Melanoma
Máj és epeutak rosszindulatú daganatai Cholangiocarcinoma Primer hepatocellularis carcinoma Differenciál diagnosztika: májmetasztázisok
Májrák kezelésének irányelvei
HCC kezelésének irányelvei Máj állapotának függvénye Stádium függvénye Műtét, intervenciós radiologiai beavatkozás ( radiofrekvencia, intraarteriális embolizáció) Szisztémás kezelés Kemoterápia érdemi hatást nem bizonyított Multikináz gátló ( sorafenib)
Hasnyálmirigy daganatok kezelése Felfedezés időpontja jelentősen befolyásolja 10-20% ban resecabilis Szövettani tipustól függ az alkalmazott terápia Adenocarcinoma Neuroendocrin tumor Alkalmazott szerek Fluoropirimidine- csekély hatás Gemcitabine: túlélés és életminőség javul
Összefoglalás Hatékony kezelés feltétele pontos szövettan Stádium meghatározás befolyásolja aktivitást Korai felismerés / szűrés jelentősége A beteg általános állapota a meghatározó Alapszer a fluoropirimidin Terápiás lehetőségek tárháza bővült Biologiai válaszmódosító szerek jelentik az áttörést