MUNKA-, CSALÁDÜGYI ÉS SZOCIÁLIS MINISZTÉRIUM Szociális Munka Központ Érkezett: Az adatokat nyomtatott bet kkel írja be. Kitöltés el tt feltétlenül olvassa el a mellékelt útmutatót. A SZOCIÁLIS MUNKA KÖZPONT TÖLTI KI Aktaszám: 020 60 KÉRVÉNY PÉNZBENI SZOCIÁLIS SEGÉLY ODAÍTÉLÉSÉHEZ Kérvényez : családi és utóneve benyújtom a pénzbeni szociális segélyt igényl kérvényt saját magam és az alábbi családtagjaim részére: SORSZ. CSALÁDI NÉV UTÓNÉV 02. 03. 04. 05. 06. 07. 08. 09. 10. Van-e Önnek és családtagjainak megtakarítása? Összeg: Ön vagy családtagja ingatlan vagy más vagyon tulajdonosa/társtulajdonosa-e? Érték 1. lakás vagy ház, amelyben élnek: 2. más lakás vagy ház: 3. személygépkocsi: típusa: típusa: 4. értékpapírok és t kebefektetések évjárat: évjárat: 5. jövedelmet (nyereséget) termel üzlethelyiségek, berendezések és munkagépek: 6. jövedelmet (nyereséget) termel mez gazdasági földterület és erd, gazdasági épület és mez gazdasági gép (KJ, nyereség): 7. építési telek: 8. egyéb, éspedig: obrazec DSP v 1.1 1
I. A KÉRVÉNYEZ ADATAI EMŠO: Adószám: Neme: N F Állampolgársága: Csak a külföldi állampolgárok töltik ki a szlovéniai állandó tartózkodási engedély száma: a szlovéniai ideiglenes tartózkodási engedély száma: kiállítva a BM által: kiállítva az IE által: kelt: érvényes: -ig Állandó lakhely: helység, utca és házszám Ideiglenes lakhely: helység, utca, házszám Pillanatnyilag Szlovéniában él-e? Státusa: Amennyiben munkanélküli, be van-e jelentve a Munkaügyi Hivatalnál? Végzettsége: A hivatal megnevezése: Szociális intézetben intézményes védelemben részesül-e, és teljes egészében mentesült a szolgáltatások fizetése aló Az alapvet létszükségletei biztosításához szüksége van-e másik személy segítségére? Amennyiben igen, úgy egyéb el írások alapján részesül-e támogatásban a küls személyt l kapott ápoláshoz vagy segítséghez? Jogosult-e tartásra más jogcímen? II. PÉNZBENI SZOCIÁLIS SEGÉLYT UTALJÁK (a megfelel t karikázza be) a) a kérelmez nek b) családtagjának: c) másik személynek: sorsz. EMŠO: Adószám: helység, utca, házszám postai irányítószám a posta neve A pénzbeni szociális segélyt utalják (a megfelel t karikázza be): A takarékbetétkönyre, FSZ vagy TS: amelyet a bank ill. takarékszövetkezet neve TBK Takarékbetét-könyv FSZ Folyószámla TS Természetes személy ügyletszámlája vezetek. Üzletegység: A bank ill. takarékszövetkezet kódja: 2 obrazec DSP v 1.1
III. ADATOK A KÉRVÉNYEZ ANYAGI HELYZETÉR L Kérvényez : A rubrikákba be kell írni az összeget, amennyiben ilyen jövedelemmel nem rendelkezik, úgy a rubrikát át kell húzni. Az összes belföldön és külföldön szerzett jövedelmet nettó összegben kell beírni, kivéve a kataszteri jövedelmet és a tevékenységb l származó bevételt. Nem kell beírni azokat a jövedelmeket és bevételeket, amelyek A szociális biztonságról szóló törvény 27. cikke vagy más jogszabály alapján ki vannak véve (lásd az útmutatót). Kód 110 A. A kérvény benyújtása el tti utolsó három hónapban kapott JÖVEDELMEK ÉS BEVÉTELEK Bér és munkajövedelmek (bér, bérpótlék, táppénz, stimulációk és kedvezmények): A ZPIZ el írásai szerint kapott jövedelmek: 121 nyugdíj 122 egyéb (rokkantnyugdíj, gondozási pótlék, végkielégítés, ápolási díj, ) A munkavállalási el írások és a munkanélküliségi biztosítás alapján kapott jövedelmek: 131 munkanélküli pótlék 132 munkanélküli segély 140 Jövedelmek a családi jövedelmekr l szóló el írások alapján (szülési szabadság után járó pótlék, családi pótlék) 150 Nevel szül i díj 160 Rokkantnyugdíj pótlék a ZDVDTPO szerint 170 Háborús törvények alapján járó jövedelmek (veteránpótlék, rokkantnyugdíj pótlék, rokkantnyugdíj, ápolási díj, ) 180 Tartásdíj, tartásdíj-pótlék 191 Eszközök a küls személyt l kapott ápolásért és segítségért 192 Közvetve megállapított bevételek és jövedelmek _10 Vagyoni eredet bevételek (nyereségrészesedés, bérleti díj) _20 Jövedelmek szolgáltatási tevékenység, szerz déses ügyletek és más alapján _30 Tulajdonosi jogok alapján járó bevételek (szerz i jogi szerz dések) _40 Tanulók és egyetemisták az egyetemista és ifjúsági szervezeteken keresztül kapott jövedelmei _50 Egyéb (más kifizet knél kifizetett táppénz, ) az utolsó el tti hónapot megel z utolsó el tti utolsó Összeg: Összeg: Összeg: 311 Bevétel mez gazdasági - KJ évre: összeg: tevékenységb l: 312 - nyereség évre: összeg: 320 Tevékenységb l ered bevétel évre: összeg: B. A kérvény benyújtása el tti utolsó 12 hónapban kapott ID SZAKOS BEVÉTELEK 420 Üdülési hozzájárulás 430 Végkielégítés, jubileumi díjak 440 Osztalék 450 Örökség 460 T kenyereség 470 Egyéb, éspedig az átvétel napja összeg C. KIADÁSOK utolsó el tti hónapot megel z hónapban Kifizetett tartási kötelezettségek utolsó el tti hónap utolsó hónap obrazec DSP v 1.1 3
IV. ADATOK A LAKÁS BÉRLETI DÍJÁRÓL Szerz dés sz.:, kelt: Havi bérleti díj: Megkötötte: bérl : és bérbeadó: megnevezés vagy helység, utca és házszám (bérbeadó) postai irányítószám a posta neve A lakás címe: helység, utca és házszám postai irányítószám a posta neve A lakás fajtája: ( a megfelel t karikázza be ) profitorientált nem profitorientált személyzeti szociális NYILATKOZAT Kijelentem, hogy megélhetésemet magam munkával, munkából ered jogokkal vagy biztosításból, vagyonból ered bevételekb l és más forrásokból illetve pótlékokból vagy más jogszabályok alapján járó jövedelmekb l, vagy azok segítségével, akik eltartani kötelesek, vagy más módon, nem tudom biztosítani. A pénzbeni szociális segély iránti kérvény benyújtója és nagykorú családtagok kijelentjük: 1. hogy az általam/általunk a kérvényben feltüntetett összes adat megfelel a valóságnak, pontos és teljes; 2. hogy az általam/általunk a kérvényben feltüntetett összes családtag bevétele és jövedelme az el írt id szakra vonatkozik; 3. hogy ismerem/ismerjük A szociális biztonságról szóló törvény 37. cikkében foglalt azon rendelkezést, amely kimondja, hogy minden olyan tényt és körülményt illetve összes változást, amely kihat a pénzbeni szociális segély iránti jogosultságomra/jogosultságunkra, annak mértékére és a juttatás idejére, köteles vagyok/ kötelesek vagyunk nyolc napon belül bejelenteni; 4. hogy ismerem/ismerjük A szociális biztonságról szóló törvény 41. cikkébe foglalt azon rendelkezést, amely kimondja, hogy az adatok nem a valóságnak megfelel módon történ feltüntetése és az adatok elhallgatása esetén köteles vagyok/kötelesek vagyunk visszafizetni a jogosulatlanul kapott pénzbeni szociális segélyt, késedelmi kamat kamatlábát meghatározó törvénnyel összhangban meghatározott késedelmi kamatokkal együtt, éspedig attól a naptó számítva, amelyt l a pénzbeni szociális segély felvétele jogosulatlan volt és nyilatkozatomért vállalom/vállaljuk a teljes anyagi és büntet felel sséget. Az ügyfél nyilatkozata anyagi veszélyeztetettségér l: Kelt, A kérvényez aláírása: A nagykorú családtagok aláírása: Alulírott () kijelentem, hogy az egészségi állapotomról szóló adatok más személyekt l vagy az egészségbiztosítás területén dolgozó adatbázis kezel kt l beszerezhet k. Aláírás: Megjegyzés: Amennyiben a kérvényez nem akarja, hogy egészségi állapotáról az adatok más személyekt l vagy az egészségbiztosítás adatbázis felhasználóitól beszerezhet k legyenek, úgy nem köteles aláírni a nyilatkozatot. Segítség és ápolás után járó pótlék esetén vagy a 30a cikk 2. bekezdésében említett esetben, tartós pénzbeni szociális segély esetén vagy a szociális problematika aktív megoldásáról szóló szerz déskötés esetén kell kitölteni. Csatolja a megfelel mellékleteket: a) igazolás a kapott bevételekr l és jövedelmekr l a kérvény benyújtása el tti három hónapban, minden hónapra külön illetve más id szakokra; b) igazolás a kataszteri jövedelemr l; c) igazolás az adóköteles vagyonról; d) igazolás a tartási kötelezettségr l és a kifizetet tartásdíjról a kérvény benyújtása el tti utolsó három hónapban minden hónapra külön; e) igazolás 15 évnél id sebb gyermekek taníttatásáról; f) lakásbérleti szerz dés és igazolás a havi bérleti díj mértékér l; CSD megjegyzések: g) a rokkantsági bizottság lelete ill. véleménye küls személy által történ ápolás és segítség szükségességér l ill. tartós munkaképtelenségr l ill. más, A szociális biztonságról szóló törvény 30a cikkében említett körülményr l; h) határozat a munkaviszony megsz nésér l; i) a takarékbetétkönyv, folyószámla vagy természetes személy ügyletszámlája els oldalának fénymásolata; j) igazolás a szociális problematika aktív rendezésér l; k) egyéb igazolások 4 obrazec DSP v 1.1
A. A CSALÁDTAG ADATAI Minden családtagnak saját lapot töltsön ki! sorsz. Viszonya a kérvényez vel: EMŠO: Neme: N F Adószám: Állampolgársága: Csak a külföldi állampolgárok töltik ki a szlovéniai állandó tartózkodási engedély száma: a szlovéniai ideiglenes tartózkodási engedély száma: kiállítva a BM által: kiállítva az IE által: kelt: érvényes: -ig Állandó lakhely: helység, utca és házszám Ideiglenes lakhely: helység, utca, házszám A családtag pillanatnyilag Szlovéniában él-e? Státusa: Amennyiben a családtag munkanélküli, be van-e jelentve a Munkaügyi Hivatalnál? Végzettsége: A hivatal megnevezése: A családtag szociális intézetben intézményes védelemben részesül-e, és teljes egészében mentesült a szolgáltatások fizetése aló A családtagnak alapvet létszükségletei biztosításához szüksége van-e másik személy segítségére? Amennyiben igen, úgy egyéb el írások alapján részesül-e támogatásban a küls személyt l kapott ápoláshoz vagy segíthez? A családtag jogosult-e tartásra más jogcímen? obrazec DSP / IDP v 1.1 družinski lani 1
B. ADATOK A CSALÁDTAG ANYAGI HELYZETÉR L Sorsz. a családtag u családi és utóneve A rubrikákba be kell írni az összeget, amennyiben ilyen jövedelemmel nem rendelkezik, úgy a rubrikát át kell húzni. Az összes belföldön és külföldön szerzett jövedelmet nettó összegben kell beírni, kivéve a kataszteri jövedelmet és a tevékenységb l származó bevételt. Nem kell beírni azokat a jövedelmeket és bevételeket, amelyek A szociális biztonságról szóló törvény 27. cikke vagy más jogszabály alapján ki vannak véve (lásd az útmutatót). Kód A. A kérvény benyújtása el tti utolsó három hónapban kapott JÖVEDELMEK ÉS BEVÉTELEK az utolsó el tti hónapot megel z utolsó el tti utolsó 110 Bér és munkajövedelmek (bér, bérpótlék, táppénz, stimulációk és kedvezmények): Összeg: Összeg: Összeg: A ZPIZ el írásai szerint kapott jövedelmek: 121 nyugdíj 122 egyéb (rokkantnyugdíj, gondozási pótlék, végkielégítés, ápolási díj, ) A munkavállalási el írások és a munkanélküliségi biztosítás alapján kapott jövedelmek: 131 munkanélküli pótlék 132 munkanélküli segély 140 Jövedelmek a családi jövedelmekr l szóló el írások alapján (szülési szabadság után járó pótlék, családi pótlék) 150 Nevel szül i díj 160 Rokkantnyugdíj pótlék a ZDVDTPO szerint 170 Háborús törvények alapján járó jövedelmek (veteránpótlék, rokkantnyugdíj pótlék, rokkantnyugdíj, ápolási díj, ) 180 Tartásdíj, tartásdíj-pótlék 191 Eszközök a küls személyt l kapott ápolásért és segítségért 192 Közvetve megállapított bevételek és jövedelmek _10 Vagyoni eredet bevételek (nyereségrészesedés, bérleti díj) _20 Jövedelmek szolgáltatási tevékenység, szerz déses ügyletek és más alapján _30 Tulajdonosi jogok alapján járó bevételek (szerz i jogi szerz dések) _40 Tanulók és egyetemisták az egyetemista és ifjúsági szervezeteken keresztül kapott jövedelmei _50 Egyéb (más kifizet knél kifizetett táppénz, ) 311 Bevétel mez gazdasági - KJ évre: összeg: tevékenységb l: 312 - nyereség évre: összeg: 320 Tevékenységb l ered bevétel évre: összeg: B. A kérvény benyújtása el tti utolsó 12 hónapban kapott ID SZAKOS BEVÉTELEK 420 Üdülési hozzájárulás 430 Végkielégítés, jubileumi díjak 440 Osztalék 450 Örökség 460 T kenyereség 470 Egyéb, éspedig az átvétel napja összeg C. KIADÁSOK utolsó el tti hónapot megel z hónapban Kifizetett tartási kötelezettségek utolsó el tti hónap utolsó hónap 2 obrazec DSP / IDP v 1.1 družinski lani
MUNKA-, CSALÁDÜGYI ÉS SZOCIÁLIS MINISZTÉRIUM Szociális Munka Központ Érkezett: Az adatokat nyomtatott bet kkel írja be. Kitöltés el tt feltétlenül olvassa el a mellékelt útmutatót. A SZOCIÁLIS MUNKA KÖZPONT TÖLTI KI Aktaszám: 020 60 KÉRVÉNY RENDKÍVÜLI PÉNZBENI SZOCIÁLIS SEGÉLY ODAÍTÉLÉSÉHEZ Kérvényez : családi és utóneve kérvényt nyújtok be rendkívüli pénzbeni szociális segély odaítélése végett a következ indok miatt (a megfelel t karikázza be): a) földrengés b) Árvíz c) t z d) egyéb, éspedig Megjegyzés: Rendkívüli pénzbeni szociális segély csak rendkívüli anyagi veszélyeztetettség esetén kerül odaítélésre - vis maior (földrengés, árvíz, t z) és az anyagi veszélyeztetettség egyéb eseteiben. SORSZ. CSALÁDI NÉV UTÓNÉV 02. 03. 04. 05. 06. 07. 08. 09. 10. Van-e Önnek és családtagjainak megtakarítása? Összeg: Ön vagy családtagja ingatlan vagy más vagyon tulajdonosa/társtulajdonosa-e? 1. lakás vagy ház, amelyben élnek: 2. más lakás vagy ház: 3. személygépkocsi: típusa: típusa: 4. értékpapírok és t kebefektetések évjárat: évjárat: 5. jövedelmet (nyereséget) termel üzlethelyiségek, berendezések és munkagépek: 6. jövedelmet (nyereséget) termel mez gazdasági földterület és erd, gazdasági épület és mez gazdasági gép (KJ, nyereség): 7. építési telek: 8. egyéb, éspedig: Érték obrazec IDP v 1.1 1
I. A KÉRVÉNYEZ ADATAI EMŠO: Neme: N F Csak a külföldi állampolgárok töltik ki a szlovéniai állandó tartózkodási engedély száma: a szlovéniai ideiglenes tartózkodási engedély száma: Adószám: Állampolgársága: kiállítva a BM által: kiállítva az IE által: kelt: érvényes: -ig Állandó lakhely: helység, utca és házszám Ideiglenes lakhely: helység, utca, házszám Pillanatnyilag Szlovéniában él-e? Státusa: Amennyiben munkanélküli, be van-e jelentve a Munkaügyi Hivatalnál? Végzettsége: A hivatal megnevezése: Szociális intézetben intézményes védelemben részesül-e, és teljes egészében mentesült a szolgáltatások fizetése aló Az alapvet létszükségletei biztosításához szüksége van-e másik személy segítségére? Amennyiben igen, úgy egyéb el írások alapján részesül-e támogatásban a küls személyt l kapott ápoláshoz vagy segítséghez? Jogosult-e tartásra más jogcímen? II. PÉNZBENI SZOCIÁLIS SEGÉLYT UTALJÁK (a megfelel t karikázza be) a) a kérelmez nek b) családtagjának: c) másik személynek: EMŠO: sorsz. Adószám: helység, utca, házszám postai irányítószám a posta neve A pénzbeni szociális segélyt utalják (a megfelel t karikázza be): TBK Takarékbetét-könyv FSZ Folyószámla TS Természetes személy ügyletszámlája A takarékbetétkönyre, FSZ vagy TS: amelyet vezetek. Üzletegység: a bank ill. takarékszövetkezet neve A bank ill. takarékszövetkezet kódja: 2 obrazec IDP v 1.1
III. ADATOK A KÉRVÉNYEZ ANYAGI HELYZETÉR L Kérvényez : A rubrikákba be kell írni az összeget, amennyiben ilyen jövedelemmel nem rendelkezik, úgy a rubrikát át kell húzni. Az összes belföldön és külföldön szerzett jövedelmet nettó összegben kell beírni, kivéve a kataszteri jövedelmet és a tevékenységb l származó bevételt. Nem kell beírni azokat a jövedelmeket és bevételeket, amelyek A szociális biztonságról szóló törvény 27. cikke vagy más jogszabály alapján ki vannak véve (lásd az útmutatót). Kód 110 A. A kérvény benyújtása el tti utolsó három hónapban kapott JÖVEDELMEK ÉS BEVÉTELEK Bér és munkajövedelmek (bér, bérpótlék, táppénz, stimulációk és kedvezmények): A ZPIZ el írásai szerint kapott jövedelmek: 121 nyugdíj 122 egyéb (rokkantnyugdíj, gondozási pótlék, végkielégítés, ápolási díj, ) A munkavállalási el írások és a munkanélküliségi biztosítás alapján kapott jövedelmek: 131 munkanélküli pótlék 132 munkanélküli segély 140 Jövedelmek a családi jövedelmekr l szóló el írások alapján (szülési szabadság után járó pótlék, családi pótlék) 150 Nevel szül i díj 160 Rokkantnyugdíj pótlék a ZDVDTPO szerint 170 Háborús törvények alapján járó jövedelmek (veteránpótlék, rokkantnyugdíj pótlék, rokkantnyugdíj, ápolási díj, ) 180 Tartásdíj, tartásdíj-pótlék 191 Eszközök a küls személyt l kapott ápolásért és segítségért 192 Közvetve megállapított bevételek és jövedelmek _10 Vagyoni eredet bevételek (nyereségrészesedés, bérleti díj) _20 Jövedelmek szolgáltatási tevékenység, szerz déses ügyletek és más alapján _30 Tulajdonosi jogok alapján járó bevételek (szerz i jogi szerz dések) _40 Tanulók és egyetemisták az egyetemista és ifjúsági szervezeteken keresztül kapott jövedelmei _50 Egyéb (más kifizet knél kifizetett táppénz, ) az utolsó el tti hónapot megel z utolsó el tti utolsó Összeg: Összeg: Összeg: 311 Bevétel mez gazdasági - KJ évre: összeg: tevékenységb l: 312 - nyereség évre: összeg: 320 Tevékenységb l ered bevétel évre: összeg: B. A kérvény benyújtása el tti utolsó 12 hónapban kapott ID SZAKOS BEVÉTELEK 420 Üdülési hozzájárulás 430 Végkielégítés, jubileumi díjak 440 Osztalék 450 Örökség 460 T kenyereség 470 Egyéb, éspedig az átvétel napja összeg C. KIADÁSOK utolsó el tti hónapot megel z hónapban Kifizetett tartási kötelezettségek utolsó el tti hónap utolsó hónap obrazec IDP v 1.1 3
NYILATKOZAT Kijelentem, hogy megélhetésemet magam munkával, munkából ered jogokkal vagy biztosításból, vagyonból ered bevételekb l és más forrásokból illetve pótlékokból vagy más jogszabályok alapján járó jövedelmekb l, vagy azok segítségével, akik eltartani kötelesek, vagy más módon, nem tudom biztosítani. A pénzbeni szociális segély iránti kérvény benyújtója és nagykorú családtagok kijelentjük: 1. hogy az általam/általunk a kérvényben feltüntetett összes adat megfelel a valóságnak, pontos és teljes; 2. hogy az általam/általunk a kérvényben feltüntetett összes családtag bevétele és jövedelme az el írt id szakra vonatkozik; 3. hogy ismerem/ismerjük A szociális biztonságról szóló törvény 37. cikkében foglalt azon rendelkezést, amely kimondja, hogy minden olyan tényt és körülményt illetve összes változást, amely kihat a pénzbeni szociális segély iránti jogosultságomra/jogosultságunkra, annak mértékére és a juttatás idejére, köteles vagyok/ kötelesek vagyunk nyolc napon belül bejelenteni; 4. hogy ismerem/ismerjük A szociális biztonságról szóló törvény 41. cikkébe foglalt azon rendelkezést, amely kimondja, hogy az adatok nem a valóságnak megfelel módon történ feltüntetése és az adatok elhallgatása esetén köteles vagyok/kötelesek vagyunk visszafizetni a jogosulatlanul kapott pénzbeni szociális segélyt, késedelmi kamat kamatlábát meghatározó törvénnyel összhangban meghatározott késedelmi kamatokkal együtt, éspedig attól a naptó számítva, amelyt l a pénzbeni szociális segély felvétele jogosulatlan volt és nyilatkozatomért vállalom/vállaljuk a teljes anyagi és büntet felel sséget. Az ügyfél nyilatkozata anyagi veszélyeztetettségér l: Kelt, A kérvényez aláírása: A nagykorú családtagok aláírása: Alulírott () kijelentem, hogy az egészségi állapotomról szóló adatok más személyekt l vagy az egészségbiztosítás területén dolgozó adatbázis kezel kt l beszerezhet k. Aláírás: Megjegyzés: Amennyiben a kérvényez nem akarja, hogy egészségi állapotáról az adatok más személyekt l vagy az egészségbiztosítás adatbázis felhasználóitól beszerezhet k legyenek, úgy nem köteles aláírni a nyilatkozatot. Segítség és ápolás után járó pótlék esetén vagy a 30a cikk 2. bekezdésében említett esetben, tartós pénzbeni szociális segély esetén vagy a szociális problematika aktív megoldásáról szóló szerz déskötés esetén kell kitölteni. Csatolja a megfelel mellékleteket: a) igazolás a kapott bevételekr l és jövedelmekr l a kérvény benyújtása el tti három hónapban, minden hónapra külön illetve más id szakokra; b) igazolás a kataszteri jövedelemr l; c) igazolás az adóköteles vagyonról; d) igazolás a tartási kötelezettségr l és a kifizetet tartásdíjról a kérvény benyújtása el tti utolsó három hónapban minden hónapra külön; e) igazolás 15 évnél id sebb gyermekek taníttatásáról; f) lakásbérleti szerz dés és igazolás a havi bérleti díj mértékér l; g) a rokkantsági bizottság lelete ill. véleménye küls személy által történ ápolás és segítség szükségességér l ill. tartós munkaképtelenségr l ill. más, A szociális biztonságról szóló törvény 30a cikkében említett körülményr l; h) határozat a munkaviszony megsz nésér l; i) a takarékbetétkönyv, folyószámla vagy természetes személy ügyletszámlája els oldalának fénymásolata; j) igazolás a szociális problematika aktív rendezésér l; k) egyéb igazolások CSD megjegyzések: 4 obrazec IDP v 1.1