Szociális Munka Központ. Kérvényező/jogosult: családi ás utóneve I. A JOGOSULT ADATAI:
|
|
- Zsolt Szilágyi
- 8 évvel ezelőtt
- Látták:
Átírás
1 MUNKA-, CSALÁDÜGYI ÉS SZOCIÁLIS MINISZTÉRIUM Az adatokat nyomtatott betűkkel írja be. Kitöltés előtt feltétlenül olvassa el a mellékelt útmutatót Szociális Munka Központ Érkezett: A SZOCIÁLIS MUNKA KÖZPONT TÖLTI KI Aktaszám: KÉRVÉNY SZOCIÁLIS BIZTONSÁGI SZOLGÁLTATÁS TÉRITÉSMENTESSÉGE IRÁNT a családnak nyújtott otthoni segítség ELSŐ RÉSZ Kérvényező/jogosult: családi ás utóneve I. A JOGOSULT ADATAI: EMŠO: Neme: N F Csak a külföldi állampolgárok töltik ki szlovéniai állandó tartózkodási engedély száma: Állampolgársága: kiállítva a BM által: Állandó lakhely: helység, utca és házszám postai irányítószám a posta neve község Ideiglenes lakhely: helység, utca és házszám postai irányítószám a posta neve község Kap-e kiegészítést segítségnyújtásért és ápolásért? IGEN, mértéke:...sit Jogosult- e tartásra más jogcímen? IGEN Kötött-e megállapodást a tartásdíjról/ bírósági ítélet: Végrehajtható jogcím /jogügyi alapján kötelezhető-e valaki az ön teljes ápolási díjának, intézményes gondozásának fizetésére IGEN, KIVEL... mértéke:...sit IGEN, KI.. IGEN, KIVEL.. Végrehajtható jogcím /jogügyi alapján. kötelezhető-e valaki az ön részbeni ápolásának / otthon történő segítségnyújtásának fizetésére: mértéke:...sit PD Formanyomtatvány (Kérvény a családnak nyújtott otthoni segítség szociális biztonsági szolgáltatás térítésmentessége iránt) 1
2 Más módon biztosítja-e valaki az ön tartását: A kötelezettek közül valaki tartás céljából magához vette-e önt : IGEN, KI.... mértéke:...sit IGEN, KI... Ingatlan tulajdonosa vagy társtulajdonosa: IGEN Az ingatlan adatai: II. A JOGOSULT HÁZASTÁRSÁNAK ILLETVE ÉLETTÁRSÁNAK ADATAI Családi és utónév EMŠO Állampolgárság A lakhely címe Részesül-e intézményes szociális gondozásban szociális gondozóintézetben: IGEN Jogosult-e családnak nyújtott otthoni segítségre? IGEN Részesül-e segítségnyújtási és ápolási pótlékban? IGEN, mértéke:...sit Jogosult-e tartásra más jogcímen? IGEN Ingatlan tulajdonosa/társtulajdonosa: IGEN Az ingatlan adatai: PD Formanyomtatvány (Kérvény a családnak nyújtott otthoni segítség szociális biztonsági szolgáltatás térítésmentessége iránt) 2
3 III. ADATOK A JOGOSULT MÁS CSALÁDTAGJAIRÓL Családi és utónév EMŠO Állampolgárság A lakhely címe Részesül-e más a családtagok közül egész napos intézményes ellátásban? Ki? Családi és utón IV. ADATOK A KÖTELEZETTEKRŐL Családi és utónév Születés ideje Állampolgárság Lakhely címe A jogosulthoz való viszonya PD Formanyomtatvány (Kérvény a családnak nyújtott otthoni segítség szociális biztonsági szolgáltatás térítésmentessége iránt) 3
4 V. ADATOK A JOGOSULT ANYAGI HELYZETÉRŐL A jogosult családi és utóneve: A rubrikákba be kell írni az összeget, amennyiben nem rendelkezik ilyen jövedelemmel, úgy a rubrikát át kell húzni. Az összes belföldön és külföldön szerzett jövedelmet nettó összegben kell beírni, kivéve a kataszteri jövedelmet és tevékenységből származó bevételt.nem kell beírni azokat a jövedelmeket és bevételeket, amelyek A szociális biztonságról szóló törvény 27. cikke alapján vagy más jogszabály alapján ki vannak véve (lásd az útmutatót). Kód 110 A. A kérvény benyújtása előtti három hónapban kapott JÖVEDELMEK ÉS BEVÉTELEK hónapot megelőző hónap: előtti hónap : hónap: Munkából eredő bér és illetmény (bér, táppénz, jutalmak és kedvezmények): Összeg: Összeg: Összeg: A ZPIZ előírásai szerint kapott jövedelmek: 121 nyugdíj 122 egyéb (rokkantnyugdíj, gondozási pótlék, végkielégítés, ápolási díj, ) A munkavállalási előírások és a munkanélküliségi biztosítás alapján kapott jövedelmek: 131 pénzbeli munkanélküli pótlék 132 pénzbeli munkanélküli segély 140 Jövedelmek a családi jövedelmekről szóló előírások alapján (szülési szabadság után járó pótlék, családi pótlék) 150 Nevelőszülői díj 160 Rokkantnyugdíj pótlék a ZDVDTPO alapján 170 A»háborús«törvények alapján járó jövedelmek (veteránpótlék, rokkantnyugdíj pótlék, rokkantnyugdíj, ápolási díj, ) 180 Tartásdíj, tartásdíj-pótlék 192 Közvetve megállapított jövedelmek és bevételek _10 Vagyoni eredetű bevételek (nyereségrészesedés, bérleti díj) _20 Jövedelmek szolgáltatási tevékenység, szerződéses ügyletek és más alapján _30 Tulajdonosi jogok alapján járó bevételek (szerzői jogi szerződések) _40 Egyetemi és ifjúsági szervezeteken keresztül kapott bevételek _50 Egyéb (más kifizetőknél kifizetett táppénz ) 311 Bevétel mezőgazdasági - KJ összeg: tevékenységből: nyereség összeg: 320 Tevékenységből származó jövedelem összeg: B. A kérvény benyújtása előtti 12 hónapban kapott IDŐSZAKOS BEVÉTEL 440 Osztalék az átvétel napja: összeg: 450 Örökség 460 Tőkenyereség 470 Egyéb, éspedig C. KIADÁSOK Kifizetett tartási kötelezettségek t megelőző hónap előtti hónap hónap PD Formanyomtatvány (Kérvény a családnak nyújtott otthoni segítség szociális biztonsági szolgáltatás térítésmentessége iránt) 4
5 VI. ADATOK A JOGOSULT HÁZASTÁRSÁNAK ILLETVE ÉLETTÁRSÁNAK ANYAGI HELYZETÉRŐL a házastárs illetve élettárs családi és utóneve: A rubrikákba be kell írni az összeget, amennyiben nem rendelkezik ilyen jövedelemmel, úgy a rubrikát át kell húzni. Az összes belföldön és külföldön szerzett jövedelmet nettó összegben kell beírni, kivéve a kataszteri jövedelmet és tevékenységből származó bevételt.nem kell beírni azokat a jövedelmeket és bevételeket, amelyek A szociális biztonságról szóló törvény 27. cikke alapján vagy más jogszabály alapján ki vannak véve (lásd az útmutatót). Kód A. A kérvény benyújtása előtti három hónapban kapott JÖVEDELMEK ÉS BEVÉTELEK 110 hónapot megelőző hónap: előtti hónap : hónap: Munkából eredő bér és illetmény (bér, táppénz, jutalmak és kedvezmények): Összeg: Összeg: Összeg: A ZPIZ előírásai szerint kapott jövedelmek: 121 nyugdíj 122 egyéb (rokkantnyugdíj, gondozási pótlék, végkielégítés, ápolási díj, ) A munkavállalási előírások és a munkanélküliségi biztosítás alapján kapott jövedelmek: 131 pénzbeli munkanélküli pótlék 132 pénzbeli munkanélküli segély 140 Jövedelmek a családi jövedelmekről szóló előírások alapján (szülési szabadság után járó pótlék, családi pótlék) 150 Nevelőszülői díj 160 Rokkantnyugdíj pótlék a ZDVDTPO alapján 170 A»háborús«törvények alapján járó jövedelmek (veteránpótlék, rokkantnyugdíj pótlék, rokkantnyugdíj, ápolási díj, ) 180 Tartásdíj, tartásdíj-pótlék 191 Eszközök külső személy által nyújtott ápolásért és segítségnyújtásért 192 Közvetve megállapított jövedelmek és bevételek _10 Vagyoni eredetű bevételek (nyereségrészesedés, bérleti díj) _20 Jövedelmek szolgáltatási tevékenység, szerződéses ügyletek és más alapján _30 Tulajdonosi jogok alapján járó bevételek (szerzői jogi szerződések) _40 Egyetemi és ifjúsági szervezeteken keresztül kapott bevételek _50 Egyéb (más kifizetőknél kifizetett táppénz ) 311 Bevétel mezőgazdasági tevékenységből: - KJ összeg: nyereség összeg: 320 Tevékenységből származó jövedelem összeg: B. A kérvény benyújtása előtti 12 hónapban kapott IDŐSZAKOS BEVÉTEL 440 Osztalék 450 Örökség 460 Tőkenyereség 470 Egyéb, éspedig C. KIADÁSOK Kifizetett tartási kötelezettségek az átvétel napja: t megelőző hónap előtti hónap összeg: hónap PD Formanyomtatvány (Kérvény a családnak nyújtott otthoni segítség szociális biztonsági szolgáltatás térítésmentessége iránt) 5
6 NYILATKOZAT Kérvényező/jogosult ill. a kérvényező/jogosult házastársa/élettársa nyilatkozom: 1. hogy az általam feltüntetett összes adat valós, pontos és teljes; 2. hogy felsorolásra került a jogosult ill. házastárs vagy azon személy, akivel hosszabb ideje tartó élettársi kapcsolatban él, összes jövedelme; 3. hogy ismerem A szociális biztonsági szolgáltatások térítésmentességét szabályozó rendelet 33. cikkét, amely kimondja, hogy a jogosultság indokainak bekövetkeztével azonnal vagy legkésőbb tizenöt napon belül köteles vagyok közölni azokat a tényeket és körülményeket, illetve az összes változást, amely kihat a mentességre való jogosultságra és annak mértékére; és hogy ismerem a fenti cikkely rendelkezéseit, amely külön a jogosultra vonatkozóan kimondja, hogy amikor az időszakos jövedelmek mértékének változása és ezennel a nyugdíj mértékének vagy a segítségnyújtási és ápolási kiegészítés mértékének változása miatt visszamenőleges elszámolást kapok, ezt egy összegben köteles vagyok megtéríteni a kötelezetteknek, illetve azoknak a befizetőknek, akik a szolgáltatást helyettem teljes egészében vagy részben kifizették, és a családnak nyújtott otthoni segítségre jogosult a megtörtént elszámolás keretében köteles megtéríteni a segítségnyújtási és ápolási kiegészítés egy százalékának mértékében a szolgáltatásvégzés minden egyes órájára vonatkozólag, de a kapott segítségnyújtási és ápolási kiegészítés teljes összegének legtöbb a felét teheti ki összességében, 4. hogy ismerem A szociális biztonsági szolgáltatások térítésmentességét szabályozó rendelet 34. cikkét, amely kimondja, hogy hamis és eltitkolt adatok esetén köteles vagyok a szolgáltatás kifizetőjének megfizetni az összes költséget, amely a mentesség elismerésével keletkezett, beleértve a késedelmi kamatokat, éspedig a jogtalanul elismert jogosultság napjától; 5. hogy ismerem A szociális biztonságról szóló törvény 100.c cikkelyének rendelkezését, amely kimondja, hogy amennyiben a családnak nyújtott otthoni segítség térítésmentességét érvényesítő felhasználó ingatlantulajdonos, a térítésmentességi határozattal megtilthatják a tulajdonában lévő ingatlan elidegenítését vagy megterhelését, azon község javára, amely a családnak nyújtott otthoni segítséget finanszírozta, de csak a község kimondott kérése esetén, és ha olyan ingatlanról van szó, amely a szolgáltatás felhasználója részéről nincs bejelentve állandó lakhelyként, valamint hogy a község a követelését az eljárást levezető szociális munka központ értesítésének kézhezvételét követő 20 napon belül nyújtja be, és nyilatkozatomért vállalom az anyagi és büntetőjogi felelősséget. Kelt:, A kérvényező aláírása: A házastárs ill. élettárs aláírása : Mellékelje a megfelelő mellékleteket: a) a szolgáltatás végzéséről szóló megállapodás (ill. más dokumentum, amelyből kitűnik a szolgáltatás értéke-ára és a szolgáltatás óraszáma) ; b) igazolás a kérvény benyújtása előtti három hónapban kapott jövedelmekről és bevételekről minden hónapra külön, illetve a jogosult, házastárs ill. élettárs egyéb időszakaira; c) igazolás a kataszteri jövedelemről; d) igazolás a jogosult adóköteles vagyonáról; e) igazolás a tartási kötelezettségről és a kérvény benyújtása előtt három hónappal kifizetett tartásdíjról mindem hónapra külön; f) igazolás (végrehajtható jogcím vagy jogügy), amely a kötelezettet az ápolási vagy a jogosult intézményesített gondozási költségek fizetésére kötelezi, illetve igazolás (végrehajtható jogcím vagy jogügy), amely alapján a kötelezett csak részben köteles a jogosult részére ápolást fizetni vagy otthon történő segítségnyújtást biztosítani, g) igazolás a 15 évnél idősebb gyermekek iskoláztatásáról; h) egyéb igazolások (pl. szerződés az életre szóló eltartásról, más eltartási formáról szóló megállapodás ). CSD megjegyzések: PD Formanyomtatvány (Kérvény a családnak nyújtott otthoni segítség szociális biztonsági szolgáltatás térítésmentessége iránt) 6
7 MÁSODIK RÉSZ A. ADATOK A KÖTELEZETTRŐL Minden kötelezettre saját lapot töltsön ki! A1.TERMÉSZETES SZEMÉLY TÖLTI KI: a kötelezett családi és utón EMŠO: Állampolgárság: Állandó lakhely: helység, utca, házszám postai irányítószám a posta neve község Ideiglenes lakhely: helység, utca és házszám postai irányítószám a posta neve község Részesül-e intézményes szociális gondozásban szociális gondozóintézetben?.. IGEN Jogosult-e családnak nyújtott otthoni segítségre? IGEN Részesül-e segítségnyújtási és ápolási pótlékban? IGEN, mértéke:.sit Jogosult-e tartásra más jogcímen? IGEN Fizet-e tartásdíjat a jogosultnak? IGEN, mértéke: SIT A jogosultnak más módon biztosít-e tartást? Végrehajtható jogcímmel/jogüggyel kötelezett-e teljes ápolási/intézményes gondozási díjat fizetni? Végrehajtható jogcímmel/jogüggyel kötelezett-e részbeni ápolási otthon történő segítségnyújtást fizetni? IGEN,HOGYAN. mértéke:......sit IGEN, KINEK A RÉSZÉRE.. IGEN, KINEK A RÉSZÉRE mértéke:. SIT A jogosultat tartásra magához vette-e? IGEN Szerzett-e tulajdonjogot a jogosult ingatlanában? IGEN Milyen módon? Milyen módon: PD Formanyomtatvány (Kérvény a családnak nyújtott otthoni segítség szociális biztonsági szolgáltatás térítésmentessége iránt) 7
8 A2. JOGI SZEMÉLY TÖLTI KI: Megnevezés Anyakönyvi sz.: Székhely Adószám: B. A KÖTELEZETT HÁZASTÁRSÁNAK ILLETVE ÉLETTÁRSÁNAK ADATAI Családi és utónév EMŠO Állampolgárság Lakhely címe Részesül-e intézményes szociális gondozásban szociális ondozóintézetben: IGEN Jogosult-e családnak nyújtott otthoni segítségre? IGEN Részesül-e segítségnyújtási és ápolási pótlékban? IGEN, mértéke:...sit Jogosult-e tartásra más jogcímen? IGEN Ingatlan tulajdonosa/társtulajdonosa? IGEN Az ingatlan adatai: C. ADATOK A KÖTELEZETT MÁS CSALÁDTAGJAIRÓL Családi és utónév EMŠO Állampolgárság Lakhely címe Részesül-e intézményes szociális gondozásban szociális gondozóintézetben? Ki? Családi és utón PD Formanyomtatvány (Kérvény a családnak nyújtott otthoni segítség szociális biztonsági szolgáltatás térítésmentessége iránt) 8
9 D. ADATOK A KÖTELEZETT ANYAGI HELYZETÉRŐL A kötelezett családi és utóneve: A rubrikákba be kell írni az összeget, amennyiben nem rendelkezik ilyen jövedelemmel, úgy a rubrikát át kell húzni. Az összes belföldön és külföldön szerzett jövedelmet nettó összegben kell beírni, kivéve a kataszteri jövedelmet és tevékenységből származó bevételt.nem kell beírni azokat a jövedelmeket és bevételeket, amelyek A szociális biztonságról szóló törvény 27. cikke alapján vagy más jogszabály alapján ki vannak véve (lásd az útmutatót). Kód A. A kérvény benyújtása előtti három hónapban kapott JÖVEDELMEK ÉS BEVÉTELEK 110 hónapot megelőző hónap: előtti hónap : hónap: Munkából eredő bér és illetmény (bér, táppénz, jutalmak és kedvezmények): Összeg: Összeg: Összeg: A ZPIZ előírásai szerint kapott jövedelmek: 121 nyugdíj 122 egyéb (rokkantnyugdíj, gondozási pótlék, végkielégítés, ápolási díj, ) A munkavállalási előírások és a munkanélküliségi biztosítás alapján kapott jövedelmek: 131 pénzbeli munkanélküli pótlék 132 pénzbeli munkanélküli segély 140 Jövedelmek a családi jövedelmekről szóló előírások alapján (szülési szabadság után járó pótlék, családi pótlék) 150 Nevelőszülői díj 160 Rokkantnyugdíj pótlék a ZDVDTPO alapján 170 A»háborús«törvények alapján járó jövedelmek (veteránpótlék, rokkantnyugdíj pótlék, rokkantnyugdíj, ápolási díj, ) 180 Tartásdíj, tartásdíj-pótlék 191 Eszközök külső személy által nyújtott ápolásért és segítségnyújtásért 192 Közvetve megállapított jövedelmek és bevételek _10 Vagyoni eredetű bevételek (nyereségrészesedés, bérleti díj) _20 Jövedelmek szolgáltatási tevékenység, szerződéses ügyletek és más alapján _30 Tulajdonosi jogok alapján járó bevételek (szerzői jogi szerződések) _40 Egyetemi és ifjúsági szervezeteken keresztül kapott bevételek _50 Egyéb (más kifizetőknél kifizetett táppénz ) 311 Bevétel mezőgazdasági tevékenységből: - KJ összeg: nyereség összeg: 320 Tevékenységből származó jövedelem összeg: B. A kérvény benyújtása előtti 12 hónapban kapott IDŐSZAKOS BEVÉTEL 440 Osztalék 450 Örökség 460 Tőkenyereség 470 Egyéb, éspedig C. KIADÁSOK Kifizetett tartási kötelezettségek az átvétel napja: t megelőző hónap előtti hónap összeg: hónap PD Formanyomtatvány (Kérvény a családnak nyújtott otthoni segítség szociális biztonsági szolgáltatás térítésmentessége iránt) 9
10 E. ADATOK A KÖTELEZETT HÁZASTÁRSÁNAK ILLETVE ÉLETTÁRSÁNAK ANYAGI HELYZETÉRŐL A házastárs illetve élettárs családi és utóneve: A rubrikákba be kell írni az összeget, amennyiben nem rendelkezik ilyen jövedelemmel, úgy a rubrikát át kell húzni. Az összes belföldön és külföldön szerzett jövedelmet nettó összegben kell beírni, kivéve a kataszteri jövedelmet és tevékenységből származó bevételt.nem kell beírni azokat a jövedelmeket és bevételeket, amelyek A szociális biztonságról szóló törvény 27. cikke alapján vagy más jogszabály alapján ki vannak véve (lásd az útmutatót). Kód 110 A. A kérvény benyújtása előtti három hónapban kapott JÖVEDELMEK ÉS BEVÉTELEK hónapot megelőző hónap: előtti hónap : hónap: Munkából eredő bér és illetmény (bér, táppénz, jutalmak és kedvezmények): Összeg: Összeg: Összeg: A ZPIZ előírásai szerint kapott jövedelmek: 121 nyugdíj 122 egyéb (rokkantnyugdíj, gondozási pótlék, végkielégítés, ápolási díj, ) A munkavállalási előírások és a munkanélküliségi biztosítás alapján kapott jövedelmek: 131 pénzbeli munkanélküli pótlék 132 pénzbeli munkanélküli segély 140 Jövedelmek a családi jövedelmekről szóló előírások alapján (szülési szabadság után járó pótlék, családi pótlék) 150 Nevelőszülői díj 160 Rokkantnyugdíj pótlék a ZDVDTPO alapján 170 A»háborús«törvények alapján járó jövedelmek (veteránpótlék, rokkantnyugdíj pótlék, rokkantnyugdíj, ápolási díj, ) 180 Tartásdíj, tartásdíj-pótlék 191 Eszközök külső személy által nyújtott ápolásért és segítségnyújtásért 192 Közvetve megállapított jövedelmek és bevételek _10 Vagyoni eredetű bevételek (nyereségrészesedés, bérleti díj) _20 Jövedelmek szolgáltatási tevékenység, szerződéses ügyletek és más alapján _30 Tulajdonosi jogok alapján járó bevételek (szerzői jogi szerződések) _40 Egyetemi és ifjúsági szervezeteken keresztül kapott bevételek _50 Egyéb (más kifizetőknél kifizetett táppénz ) 311 Bevétel mezőgazdasági tevékenységből: - KJ összeg: nyereség összeg: 320 Tevékenységből származó jövedelem összeg: B. A kérvény benyújtása előtti 12 hónapban kapott IDŐSZAKOS BEVÉTEL 440 Osztalék 450 Örökség 460 Tőkenyereség 470 Egyéb, éspedig C. KIADÁSOK Kifizetett tartási kötelezettségek az átvétel napja: t megelőző hónap előtti hónap összeg: hónap PD Formanyomtatvány (Kérvény a családnak nyújtott otthoni segítség szociális biztonsági szolgáltatás térítésmentessége iránt) 10
11 NYILATKOZAT Kötelezett ill. a kötelezett házastársa/élettársa kijelentem: 1. hogy az általam feltüntetett összes adat valós, pontos és teljes; 2. hogy felsorolásra került a kötelezett ill. házastárs vagy azon személy, akivel hosszabb ideje tartó élettársi kapcsolatban él, összes jövedelme; 3. hogy ismerem A szociális biztonsági szolgáltatások térítésmentességét szabályozó rendelet 28. cikkét, amely kimondja, hogy a kötelezett, aki a házasságról és a családi viszonyokról szóló törvény értelmében úgy gondoskodik a jogosultról, hogy tartásra magához veszi, teljes mértékben mentes a családnak nyújtott otthoni segítség szolgáltatási díjának fizetése alul, amíg a jogosultat tartásra magánál tartja, és annak számít, ha a kötelezett a jogosultat tartásra magánál tartja, ha a jogosult a kötelezett állandó lakhelyének címén van bejelentve és ténylegesen ott is él, és alacsonyabb jövedelme van mint a kötelezettnek. 4. hogy ismerem A társadalombiztosítási szolgáltatások térítésmentességét szabályozó rendelet 33. cikkét, amely kimondja hogy a jogosultság indokainak bekövetkeztével azonnal vagy legkésőbb tizenöt napon belül köteles vagyok közölni azokat a tényeket és körülményeket, illetve az összes változást, amely kihat a mentességre való jogosultságra és annak mértékére, 5. hogy ismerem A társadalombiztosítási szolgáltatások térítésmentességét szabályozó rendelet 34. cikkét, amely kimondja hamis és eltitkolt adatok esetén köteles vagyok a szolgáltatás kifizetőjének megfizetni az összes költséget, amely a mentesség elismerésével keletkezett, beleértve a késedelmi kamatokat, éspedig a jogtalanul elismert jogosultság napjától. és nyilatkozatomért vállalom az anyagi és büntetőjogi felelősséget. Kelt:, A kötelezett aláírása: A házastárs ill. lettárs aláírása : Mellékelje a megfelelő mellékleteket: a) igazolás a kérvény benyújtása előtti három hónapban kapott jövedelmekről és bevételekről minden hónapra külön, illetve a kötelezett, házastárs ill. élettárs egyéb időszakaira; b) igazolás a kataszteri jövedelemről; c) igazolás adóköteles vagyonáról; d) igazolás a tartási kötelezettségről és a kérvény benyújtása előtt három hónappal kifizetett tartásdíjról mindem hónapra külön; e) igazolás a 15 évnél idősebb gyermeke iskoláztatásáról; f) megállapodás szolgáltatás végzéséről, amennyiben valaki jogosult a szociális biztonsági szolgáltatásra; g) bizonyíték (végrehajtható jogcím vagy jogügy), amelynek alapján köteles a jogosult részére teljes mértékben fizetni az intézményes gondozást, illetve bizonyíték, (végrehajtható jogcím vagy jogügy), amely alapján csak részbeni ápolást vagy otthon történő segítségnyújtást köteles fizetni a jogosult részére h. egyéb igazolások (pl. szerződés az életre szóló eltartásról, megállapodás más módon történő tartásról...). CSD megjegyzések: PD Formanyomtatvány (Kérvény a családnak nyújtott otthoni segítség szociális biztonsági szolgáltatás térítésmentessége iránt) 11
Szociális Munka Központ. Kérvényező/jogosult: családi ás utóneve I. A JOGOSULT ADATAI:
MUNKA-, CSALÁDÜGYI ÉS SZOCIÁLIS MINISZTÉRIUM Az adatokat nyomtatott betűkkel írja be. Kitöltés előtt feltétlenül olvassa el a mellékelt útmutatót Szociális Munka Központ Érkezett: A SZOCIÁLIS MUNKA KÖZPONT
RészletesebbenBenyújtó/jogosult: családi és utónév. Állampolgárság. postai irányítószám a posta neve Község. postai irányítószám a posta neve Község
MUKA- CSALÁD- ÉS SZOCIÁLISÜGYI MIISZTÉRIUM Az adatokat nyomtatott betűkkel írja be. Kitöltés előtt feltétlenül olvassa el a mellékelt útmutatót. Szociális Munkaközpont Érkezett: A SZOCIÁLIS MUKAKÖZPOT
RészletesebbenBenyújtó/jogosult: családi és utónév. Állampolgárság. postai irányítószám a posta neve Község. postai irányítószám a posta neve Község
IV/O MUKA- CSALÁD- ÉS SZOCIÁLISÜGYI MIISZTÉRIUM Szociális Munkaközpont Az adatokat nyomtatott betűkkel írja be. Kitöltés előtt feltétlenül olvassa el a mellékelt útmutatót. Érkezett: A SZOCIÁLIS MUKAKÖZPOT
RészletesebbenMUNKA-, CSALÁDÜGYI ÉS SZOCIÁLIS MINISZTÉRIUM Szociális Munka Központ. Kérvényez : családi és utóneve
MUNKA-, CSALÁDÜGYI ÉS SZOCIÁLIS MINISZTÉRIUM Szociális Munka Központ Érkezett: Az adatokat nyomtatott bet kkel írja be. Kitöltés el tt feltétlenül olvassa el a mellékelt útmutatót. A SZOCIÁLIS MUNKA KÖZPONT
RészletesebbenNIYLATKOZAT ÉS IGAZOLÁS eltartott családtagok utáni külön kedvezményre való jogosultságról, akik nem az SZK rezidensei, évben
AZ ADÓZÓ ADATAI (családi és utónév) (adószám) (lakóhelyi adatok: település, utca, házszám) (e-mail cím) (irányítószám, a posta megnevezése) (telefonszám) NIYLATKOZAT ÉS IGAZOLÁS eltartott családtagok utáni
RészletesebbenADÓKÖTELEZETT ADATAI. Adószám. Családi és utónév
ADÓKÖTELEZETT ADATAI (adókötelezett családi és utóneve) (lakóhelyi adatok: település, utca, házszám) (Irányítószám, posta) (Az adóköteles személy telefonszáma) KÉRELEM az eltartott családtag után járó
RészletesebbenMonostorapáti község Önkormányzata Képviselő-testületének.../2017.(..)önkormányzati rendelete. a szociális célú tűzifa juttatásról
Monostorapáti község Önkormányzata Képviselő-testületének../2017.(..)önkormányzati rendelete a szociális célú tűzifa juttatásról Monostorapáti község Önkormányzata Képviselő-testületének../2017.(..)önkormányzati
RészletesebbenUTASÍTÁS A SZOCIÁLBIZTONSÁGI SZOLGÁLTATÁSOK FIZETÉSE ALÓLI MENTESÍTÉSI KÉRELMEK KITÖLTÉSÉHEZ
UTASÍTÁS A SZOCIÁLBIZTONSÁGI SZOLGÁLTATÁSOK FIZETÉSE ALÓLI MENTESÍTÉSI KÉRELMEK KITÖLTÉSÉHEZ I. ÁLTALÁNOSSÁGOK Az egésznapos intézményes gondozás szociálbiztonsági szolgáltatások fizetése alóli mentesítési
RészletesebbenA kérelmezővel közös háztartásban élők adatai a kérelem benyújtásának időpontjában:
KÉRELEM újszülöttek egyszeri pénzbeli támogatására Kérelmező neve: Születési neve: Születési helye: Születési ideje: Anyja neve: Társadalombiztosítási Azonosító Jele (TAJ): Állampolgársága: Családi állapota:
RészletesebbenAZ ADÓZÓ ADATAI MELLÉKLET 1. Adószám
Születési év Rokoni viszony AZ ADÓZÓ ADATAI MELLÉKLET 1 (adókötelezett családi és utóneve) (lakóhelyi adatok: település, utca, házszám) (e-mail cim) (Irányítószám, posta) (telefon szám) KÉRELEM az eltartott
RészletesebbenKÉRELEM Önkormányzati segély benyújtásához
Kozármisleny Város Polgármesteri Hivatala 7761 Kozármisleny, Pécsi u. 124. Tel.: 06-72/570-910 Fax: 06-72/570-916 KÉRELEM Önkormányzati segély benyújtásához 1. A kérelmező személyre vonatkozó személyi
Részletesebben3. melléklet a 13/2014. (IX.4.) önkormányzati rendelethez. Jövedelemnyilatkozat helyi lakáscélú támogatás megállapításához
3. melléklet a 13/2014. (IX.4.) önkormányzati rendelethez Jövedelemnyilatkozat helyi lakáscélú támogatás megállapításához I. Az igénylő adatai: 1./ Igénylő neve /születési név is/ Születési helye, ideje:
RészletesebbenKözségi Önkormányzat Polgármesteri Hivatala Ludányhalászi
1 Községi Önkormányzat Polgármesteri Hivatala Ludányhalászi Figyelmeztetés! Az ügyfél, vagy képviselője, ha más tudomása ellenére az ügy szempontjából jelentős valótlan tényt állít, illetve kötelező adatszolgáltatás
RészletesebbenDR-02 NYOMTATVÁNY Beadvány a természetes személy adónyilvántartásba történő bejegyzésére
DR-02 NYOMTATVÁNY Beadvány a természetes személy adónyilvántartásba történő bejegyzésére * A csillaggal jelölt mezőket kötelező kitölteni. 1. Adószám * az első beadvány esetén a DURS tölti ki 1. Melléklet
RészletesebbenKÉRELEM. temetési segély megállapításához
KÉRELEM temetési segély megállapításához 1. Temettető neve (leánykori neve): Születési hely, idő:... Anyja neve: Állampolgársága:... Bejelentett lakóhelye:.. Bejelentett tartózkodási helye: TAJ száma (Társadalombiztosítási
RészletesebbenÚrkút Község Önkormányzata Képviselő-testületének 12/2014. (X.7.) számú önkormányzati rendelet a szociális tüzelőanyag támogatás helyi szabályairól
Úrkút Község Önkormányzata Képviselő-testületének 12/2014. (X.7.) számú önkormányzati rendelet a szociális tüzelőanyag támogatás helyi szabályairól Úrkút Község Önkormányzatának Képviselő-testülete az
Részletesebben1. melléklet a 12/2016. (XI. 25.) önkormányzati rendelethez K É R E L E M A TERMÉSZETBEN NYÚJTOTT SZOCIÁLIS CÉLÚ TŰZIFA TÁMOGATÁSHOZ
1. melléklet a 12/2016. (XI. 25.) önkormányzati rendelethez K É R E L E M A TERMÉSZETBEN NYÚJTOTT SZOCIÁLIS CÉLÚ TŰZIFA TÁMOGATÁSHOZ 1. Személyes adatok: I. Az igénylő adatai Név:, Születési név: Születési
RészletesebbenDR-02 NYOMTATVÁNY Beadvány a természetes személy adónyilvántartásba történő bejegyzésére
DR-02 NYOMTATVÁNY Beadvány a természetes személy adónyilvántartásba történő bejegyzésére * A csillaggal jelölt mezőket kötelező kitölteni. 1. Adószám * az első beadvány esetén a DURS tölti ki 1. Melléklet
RészletesebbenÓzd Város Jegyzőjének
Közlekedési kedvezmények iránti kérelem Ózd Város Jegyzőjének Név, leánykori név is: Születési helye, ideje: Állampolgárság: Anyja neve: Bejelentett lakóhelye: Bejelentett tartózkodási cím: Társadalombiztosítási
RészletesebbenKÉRELEM. Alulírott kérem, hogy részemre átmeneti segélyt szíveskedjenek megállapítani
KÉRELEM Alulírott kérem, hogy részemre átmeneti segélyt szíveskedjenek megállapítani Kérelmező neve: Leánykori neve: Születési helye, idő: Anyja neve: Bejelentett lakóhelye: Bejelentett tartózkodási helye,
RészletesebbenKÉRELEM TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSA IRÁNT LAKÁSFENNTARTÁSI TÁMOGATÁSHOZ
1. Személyi adatok KÉRELEM TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSA IRÁNT LAKÁSFENNTARTÁSI TÁMOGATÁSHOZ 1.1. A kérelmező személyre vonatkozó adatok: 1.1.1. Neve:... 1.1.2. Születési neve:... 1.1.3. Anyja neve:...
Részletesebben15/2014. (XI.17.) önkormányzati rendelete. a szociális célú tüzifa juttatásról /Egységes szerkezetben/
TISZASZENTIMRE KÖZSÉGI ÖNKORMÁNYZAT KÉPVISELŐ-TESTÜLETÉNEK 15/2014. (XI.17.) önkormányzati rendelete a szociális célú tüzifa juttatásról /Egységes szerkezetben/ Tiszaszentimre Községi Önkormányzat Képviselő-testülete
RészletesebbenKÉRELEM RENDKÍVÜLI TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ
1.melléklet a 4/2015. (II.27.) önkormányzati rendelethez KÉRELEM RENDKÍVÜLI TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ 1. A RENDKÍVÜLI TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁST AZ ALÁBBI LÉTFENNTARTÁST VESZÉLYEZTETŐ ÉLETHELYZETRE
RészletesebbenOroszi Község Önkormányzata Képviselő-testületének 6/2014. (XI. 28.) önkormányzati rendelete a szociális tűzifa juttatás szabályairól
Oroszi Község Önkormányzata Képviselő-testületének 6/2014. (XI. 28.) önkormányzati rendelete a szociális tűzifa juttatás szabályairól Oroszi Község Önkormányzatának Képviselő-testülete az Alaptörvény 32.
RészletesebbenJÖVEDELEMNYILATKOZAT
JÖVEDELEMNYILATKOZAT A Személyi adatok 1. Az ellátást igénylő neve: (Leánykori név: 2. Az ellátást igénylő bejelentett lakóhelyének címe: 3. Az ellátást igénylő tartózkodási helyének címe: 4. Ha az ellátást
RészletesebbenPrügy Községi Önkormányzata Képviselő-testületének 24/2013. (XII.17.) önkormányzati rendelete a szociális célú tűzifa támogatás helyi szabályairól
Prügy Községi Önkormányzata Képviselő-testületének 24/2013. (XII.17.) önkormányzati rendelete a szociális célú tűzifa támogatás helyi szabályairól Prügy Községi Önkormányzat Képviselő-testülete a helyi
RészletesebbenP á l y á z a t. a Karcag, Széchenyi sgt. 87. sz. alatti önkormányzati bérlakás bérletére
P á l y á z a t a Karcag, Széchenyi sgt. 87. sz. alatti önkormányzati bérlakás bérletére A pályázó neve: leánykori neve: születési helye, ideje: anyja neve: A pályázó állandó lakcíme: A pályázó tartózkodási
RészletesebbenKÉRELEM Kérelmező... neve, ...,
KÉRELEM Kérelmező.... neve,., szám alatti lakos kérem a..számú jogerős gyermektartásdíjat megállapító bírósági határozat alapján a gyermektartásdíj állam általi megelőlegezését gyermekem/gyermekeim vonatkozásában
RészletesebbenK é r e l e m normatív lakásfenntartási támogatásra. Születési helye, ideje:... Anyja neve:... TAJ száma:... Lakcíme:... 1./... 2./... 3./... 4./...
K é r e l e m normatív lakásfenntartási támogatásra Kérelmező neve:... Születési helye, ideje:... Anyja neve:... TAJ száma:... Lakcíme:... Kérelmezővel közös háztartásban élők felsorolása: / Név, szül
RészletesebbenK É R E L E M. A támogatást kérő neve: Születési helye, ideje:. Anyja neve:.. Állandó lakhelye:... Tartózkodási helye:
K É R E L E M RENDSZERES GYERMEKVÉDELMI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁRA A támogatást kérő neve: Születési helye, ideje:. Anyja neve:.. Állandó lakhelye:.... Tartózkodási helye: Kérem, hogy a velem együtt élő
RészletesebbenÁltalános rendelkezések
Sárrétudvari Nagyközség Önkormányzata Képviselő-testületének 22/2016.(XI.19.) rendelete a szociális célú tüzelőanyag vásárláshoz kapcsolódó támogatásról* Sárrétudvari Nagyközség Önkormányzatának Képviselő-testülete
RészletesebbenKÉRELEM ÖNKORMÁNYZATI SEGÉLY MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ
5. sz. függelék KÉRELEM ÖNKORMÁNYZATI SEGÉLY MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ (Villány Város Önkormányzatának a szociális ellátások helyi szabályozásáról szóló 4/2009. (V.08.) rendelete 30. (1) bekezdés a)- b) pontja
RészletesebbenBalatonakarattya Község Önkormányzat Képviselő-testületének 13/2016. (XI.16.) önkormányzati rendelete a szociális tűzifa helyi szabályairól
Balatonakarattya Község Önkormányzat Képviselő-testületének 13/2016. (XI.16.) önkormányzati rendelete a szociális tűzifa helyi szabályairól Balatonakarattya Község Önkormányzatának Képviselő-testülete
RészletesebbenCsolnoki Közös Önkormányzati Hivatal
Csolnoki Közös Önkormányzati Hivatal 2521 Csolnok, Rákóczi tér 1. Tel/fax: 33/478-626 e-mail: titkarsag@csolnok.hu 2529 Annavölgy, Községháza köz 2. Tel/fax: 33/508-510 e-mail: annavolgy@invitel.hu KÉRELEM
RészletesebbenK É R E L E M INGATLANVÁSÁRLÁSI TÁMOGATÁS (benyújtása tárgy év szeptember 15. napjáig)
8. melléklet a 3/2016. (II.23.) önkormányzati rendelethez 1. A kérelmező adatai: K É R E L E M INGATLANVÁSÁRLÁSI TÁMOGATÁS (benyújtása tárgy év szeptember 15. napjáig) Neve:... Születéskori neve:.... Anyja
RészletesebbenÚrkút Község Önkormányzata Képviselő-testületének 18/2016. (XI.24.) számú önkormányzati rendelete a szociális tüzelőanyag támogatás helyi szabályairól
Úrkút Község Önkormányzata Képviselő-testületének 18/2016. (XI.24.) számú önkormányzati rendelete a szociális tüzelőanyag támogatás helyi szabályairól Úrkút Község Önkormányzatának Képviselő-testülete
RészletesebbenPápasalamon Község Önkormányzat Képviselő-testületének /2014. (.) önkormányzati rendelet-tervezete a szociális tűzifa támogatás helyi szabályairól
Pápasalamon Község Önkormányzat Képviselő-testületének /2014. (.) önkormányzati rendelet-tervezete a szociális tűzifa támogatás helyi szabályairól Pápasalamon Község Önkormányzat Képviselő-testülete az
RészletesebbenCsolnoki Közös Önkormányzati Hivatal
Csolnoki Közös Önkormányzati Hivatal 2521 Csolnok, Rákóczi tér 1. Tel/fax: 33/478-626 e-mail: titkarsag@csolnok.hu 2529 Annavölgy, Községháza köz 2. Tel/fax: 33/508-510 e-mail: annavolgy@invitel.hu KÉRELEM
RészletesebbenVámosszabadi Község Önkormányzat Képviselő-testületének 11/2014. (XI. 1.) önkormányzati rendelete. a szociális tűzifa támogatás helyi szabályairól
Vámosszabadi Község Önkormányzat Képviselő-testületének 11/2014. (XI. 1.) önkormányzati rendelete a szociális tűzifa támogatás helyi szabályairól Vámosszabadi Község Önkormányzatának Képviselő-testülete,
RészletesebbenK é r e l e m ENERGIATÁMOGATÁS megállapítására. Megnevezés kérelmező házastárs (élettárs)
5. melléklet a 3/2015.(II.13.) önkormányzati rendelethez K é r e l e m ENERGIATÁMOGATÁS megállapítására I. SZEMÉLYI ADATOK Megnevezés kérelmező házastárs (élettárs) Név (születési név is) Anyja neve Születési
RészletesebbenOrtaháza Község Önkormányzata Képviselő-testületének 8/2013. (XII.1.) önkormányzati rendelete a szociális tűzifa támogatás helyi szabályairól
Ortaháza Község Önkormányzata Képviselő-testületének 8/2013. (XII.1.) önkormányzati rendelete a szociális tűzifa támogatás helyi szabályairól Ortaháza Község Önkormányzata Képviselő-testülete az Alaptörvény
RészletesebbenK é r e l e m TEMETÉSI SEGÉLY megállapítására. Megnevezés kérelmező házastárs (élettárs)
Adatvédelmi tájékoztatónk a http://zalaegerszeg.hu oldalon található 6. melléklet a 3/2015.(II.13.) önkormányzati rendelethez K é r e l e m TEMETÉSI SEGÉLY megállapítására I. SZEMÉLYI ADATOK Megnevezés
RészletesebbenNagytevel Község Önkormányzat Képviselő-testületének 14/2014. (XII.1.) önkormányzati rendelete a szociális tűzifa támogatás helyi szabályairól
Nagytevel Község Önkormányzat Képviselő-testületének 14/2014. (XII.1.) önkormányzati rendelete a szociális tűzifa támogatás helyi szabályairól Nagytevel Község Önkormányzat Képviselő-testülete az Alaptörvény
RészletesebbenK É R E L E M. Pásztó Város Önkormányzatának Polgármesteri Hivatala. Figyelmeztetés!
Pásztó Város Önkormányzatának Polgármesteri Hivatala Figyelmeztetés! Az ügyfél vagy képviselője, ha más tudomása ellenére az ügy szempontjából jelentős valótlan tényt állít, illetve kötelező adatszolgáltatás
RészletesebbenK É R E L E M LAKHATÁSHOZ KAPCSOLÓDÓ RENDSZERES KIADÁSOK VISELÉSÉHEZ NYÚJTOTT TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSA IRÁNT
2. melléklet K É R E L E M LAKHATÁSHOZ KAPCSOLÓDÓ RENDSZERES KIADÁSOK VISELÉSÉHEZ NYÚJTOTT TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSA IRÁNT Kérelmező adatai: Név:... Születési név:... Születési hely, idő:... Anyja neve:...
RészletesebbenKÉRELEM. települési támogatás megállapítására
1. számú melléklet Kistarcsa Város Önkormányzat 7/2015. (II. 19.) önkormányzati rendeletéhez KÉRELEM a lakhatáshoz kapcsolódó rendszeres kiadások viseléséhez nyújtható települési támogatás megállapítására
RészletesebbenKÉRELEM Települési támogatás megállapításához. Társadalombiztosítási Azonosító Jel /TAJ szám/: Születési helye:.. Anyja neve:
KÉRELEM Települési támogatás megállapításához I. Az igénylő adatai: 1.) Kérelmező neve /születési név is /. /Nyomtatott betűkkel kérjük kitölteni!/ Társadalombiztosítási Azonosító Jel /TAJ szám/: Születési
RészletesebbenDEBRECEN Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatal Szociális Osztály 4026 Debrecen, Kálvin tér 11. Tel.:52/ 517-750
DEBRECEN Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatal Szociális Osztály 4026 Debrecen, Kálvin tér 11. Tel.:52/ 517-750 SZOCIÁLIS LAKBÉRTÁMOGATÁST IGÉNYLŐ ADATLAP 1./ Kérelmező neve /születési név / /Nyomtatott
RészletesebbenAJÁNDÉK UTÁN FIZETENDŐ ADÓBEVALLÁS. 1. AZ AJÁNDÉKOZOTT ADATAI Adószám:
AJÁNDÉK UTÁN FIZETENDŐ ADÓBEVALLÁS MELLÉKLET 1 1. AZ AJÁNDÉKOZOTT ADATAI Adószám: A magánjogi jogi személy családi és utóneve, ill. megnevezése (település, utca, házszám, posta).... Adózó: ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
RészletesebbenTisztelt Képviselő-testület!
(Név) 4822 Nyírparasznya út szám. Ópályi - Nyírparasznya Községi Önkormányzatok Képviselő-testületének körjegyzősége 4821 Ópályi Rajk László u. 4. 4822 Nyírparasznya Szabadság u. 23. Tisztelt Képviselő-testület!
RészletesebbenTabajd Község Önkormányzata Képviselő-testületének /2013. (XII. ) önkormányzati rendelete
Tabajd Község Önkormányzata Képviselő-testületének /2013. (XII. ) önkormányzati rendelete a szociális tűzifa támogatás helyi szabályairól Tabajd Község Önkormányzatának Képviselő-testülete a szociális
RészletesebbenIGÉNYLŐ LAP szociális helyzet alapján történő lakásbérbeadáshoz
IGÉNYLŐ LAP szociális helyzet alapján történő lakásbérbeadáshoz SZEMÉLYI ADATOK IGÉNYLŐ IGÉNYLŐ HÁZASTÁRSA Név (születési név is) Születési hely és idő Anyja neve Családi állapota Állampolgársága Lakóhelye
RészletesebbenKÉRELEM közlekedési kedvezmények iránt
KÉRELEM közlekedési kedvezmények iránt Bősárkány Nagyközség J e g y z ő j é n e k A l u l í r o t t : Név:... Születési név:... Születési helye, ideje:.. Anyja neve:... Lakcíme:... Tartózkodási helye:...
Részletesebbena) aktív korúak ellátása
Balatonfőkajár Község Önkormányzat Képviselő-testületének 12/2018. (X.25.) önkormányzati rendelete a szociális célú tüzelőanyag támogatás helyi szabályairól Balatonfőkajár Község Önkormányzatának Képviselő-testülete
RészletesebbenK É R E L E M. Beiskolázási segély megállapításához
1 K É R E L E M Beiskolázási segély megállapításához Alulírott kérem, hogy gyermeke(i)m részére/részemre (a megfelelő aláhúzandó) beiskolázási segélyre való jogosultságot megállapítani szíveskedjenek.
RészletesebbenMagánszemély (egyéni vállalkozó 1 ) fizetési könnyítésére és/vagy mérséklésére irányuló kérelmének elbírálásához
Magánszemély (egyéni vállalkozó 1 ) fizetési könnyítésére és/vagy mérséklésére irányuló kérelmének elbírálásához 1. Adózó azonosító adatai: Az adó alanyának neve (családi és utónév): Születési név: Adóazonosító
RészletesebbenKÉRELEM ÖNKORMÁNYZATI SEGÉLY TEMETÉSI KÖLTSÉGEKHEZ VALÓ HOZZÁJÁRULÁS céljára történő megállapítására
I. SZEMÉLYI ADATOK KÉRELEM ÖNKORMÁNYZATI SEGÉLY TEMETÉSI KÖLTSÉGEKHEZ VALÓ HOZZÁJÁRULÁS céljára történő megállapítására Megnevezés kérelmező házastárs (élettárs) Neve (születési név is) Anyja neve Születési
RészletesebbenLakásban élő, ott bejelentett lakóhellyel vagy tartózkodási hellyel rendelkező személyek:
K É R E L E M lakásfenntartási támogatás megállapítása iránt Kérjük, a zökkenőmentes ügyintézés érdekében a nyomtatvány pontos és egyértelmű kitöltését, az igazolások hiánytalan csatolását. Kérelmező adatai:
RészletesebbenKisberzseny Község Önkormányzata Képviselő-testületének. 8/2013. (XII.16.) önkormányzati rendelete a szociális tűzifa juttatás szabályairól
Kisberzseny Község Önkormányzata Képviselő-testületének 8/2013. (XII.16.) önkormányzati rendelete a szociális tűzifa juttatás szabályairól Kisberzseny Község Önkormányzatának Képviselő-testülete az Alaptörvény
RészletesebbenA d a t l a p. Egyéni vállalkozó fizetési könnyítésére és/vagy mérséklésre irányuló kérelmének elbírálásához. összeg
Beérkezés dátuma: Szuhakállói Közös Önkormányzati Hivatal 3731 Szuhakálló Kossuth u.7. Tel/fax: 48/352-081; e-mail:hivatal@szuhakallo.hu A d a t l a p Egyéni vállalkozó fizetési könnyítésére és/vagy mérséklésre
RészletesebbenK é r e l e m TŰZIFA TÁMOGATÁS megállapítására. Megnevezés kérelmező házastárs (élettárs)
11. melléklet a 3/2015.(II.13.) önkormányzati rendelethez K é r e l e m TŰZIFA TÁMOGATÁS megállapítására I. SZEMÉLYI ADATOK Megnevezés kérelmező házastárs (élettárs) Név (születési név is) Anyja neve Születési
RészletesebbenKÉRELEM iskolakezdési támogatás gyermekétkeztetési támogatás* megállapítására
Kenézlő Községi Önkormányzat Polgármestere 3955 Kenézlő, Aradi út 49. tel: 47/344-028, fax: 544-000 e-mail: onkormanyzat@kenezlo.hu, web: www.kenezlo.hu KÉRELEM iskolakezdési támogatás gyermekétkeztetési
RészletesebbenK É R E L E M. Alulírott kérem, hogy részemre rendkívüli gyermekvédelmi támogatást szíveskedjenek megállapítani.
K É R E L E M Alulírott kérem, hogy részemre rendkívüli gyermekvédelmi támogatást szíveskedjenek megállapítani. Kérelmező neve:.. Leánykori neve:... Születési helye, ideje:... Anyja neve:.. Bejelentett
RészletesebbenK É R E L E M NYILATKOZAT. N é v Születési hely, idő Anyja neve Házastársa, élettárs.
K É R E L E M Alulírott kérem, hogy gyermekeim részére a rendszeres gyermekvédelmi kedvezményre való jogosultságot szíveskedjenek megállapítani. Kérelem indokolása: NYILATKOZAT A) Személyi adatok 1. A
RészletesebbenK é r e l e m GYERMEKÉTKEZTETÉSI TÁMOGATÁS megállapítására. Megnevezés kérelmező házastárs (élettárs)
9. melléklet a 3/2015.(II.13.) önkormányzati rendelethez K é r e l e m GYERMEKÉTKEZTETÉSI TÁMOGATÁS megállapítására I. SZEMÉLYI ADATOK Megnevezés kérelmező házastárs (élettárs) Név (születési név is) Anyja
RészletesebbenBakonyszücs Község Önkormányzat Képviselő-testületének 9/2016. (IX.15) önkormányzati rendelete a szociális tűzifa támogatás helyi szabályairól
Bakonyszücs Község Önkormányzat Képviselő-testületének 9/2016. (IX.15) önkormányzati rendelete a szociális tűzifa támogatás helyi szabályairól Bakonyszücs Község Önkormányzat Képviselő-testülete az 1993.
RészletesebbenFORMANYOMTATVÁNY. Energiatámogatás megállapításához. Alulírott kérem, hogy részemre energiatámogatást megállapítani szíveskedjenek.
1. melléklet a 4./2015. (II.16.) önkormányzati rendelethez FORMANYOMTATVÁNY Energiatámogatás megállapításához Alulírott kérem, hogy részemre energiatámogatást megállapítani szíveskedjenek. I) Személyi
RészletesebbenTisztelt Szülők! Záhony Város Önkormányzata
Tisztelt Szülők! Tájékoztatjuk Önöket, hogy a gyermekek védelméről és a gyámügyi igazgatásról szóló 1997. évi XXXI. törvény (a továbbiakban Gyvt.) 2015. szeptember 1- jétől hatályos rendelkezései, az ott
Részletesebbenkérem a megelılegezését,
K É R E L E M G yermektartásdíj megelılegezése iránt Név:... Születési hely, idı:.. anyja neve: szám alatti lakos tartásra jogosult szülı elıadom: A... (Bíróság neve) az.. -n kelt számú ítélettel megállapította
RészletesebbenKÉRELEM ÖSZTÖNDÍJ MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ
Rákóczifalva Város Önkormányzat EFOP-1.5.2-16-2017-00038 sz. Humán szolgáltatások fejlesztése Rákócziújfalu térségben projekt keretében KÉRELEM ÖSZTÖNDÍJ MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ Személyes adatok: Név:..születési
RészletesebbenKÉRELEM Települési lakhatási támogatás megállapítására
Kenézlő Községi Önkormányzat Polgármestere 3955 Kenézlő, Aradi út 49. tel: 47/344-028, fax: 544-000 e-mail: onkormanyzat@kenezlo.hu, web: www.kenezlo.hu KÉRELEM Települési lakhatási támogatás megállapítására
RészletesebbenKALOCSA VÁROS ÖNKORMÁNYZAT KÉPVISELŐ-TESTÜLETÉNEK. 19/2012. (X.1.) önkormányzati rendelete
KALOCSA VÁROS ÖNKORMÁNYZAT KÉPVISELŐ-TESTÜLETÉNEK 19/2012. (X.1.) önkormányzati rendelete a köznevelési intézményekben kérhető térítési díj és tandíj megállapításának szabályairól, valamint a tanulmányi
RészletesebbenKÉRELEM. A súlyos mozgáskorlátozott személy közlekedési kedvezményeihez /a kérelem benyújtásának határideje: április 30./
KÉRELEM A súlyos mozgáskorlátozott személy közlekedési kedvezményeihez /a kérelem benyújtásának határideje: április 30./ Név:.. Leánykori neve: Anyja neve:.. Szül. hely, év, hó, nap:. Lakcím: TAJ szám:
RészletesebbenKÉRELEM átmeneti segély megállapítása iránt
HÓDMEZŐVÁSÁRHELY MEGYEI JOGÚ VÁROS POLGÁRMESTERI HIVATAL LAKOSSÁGSZOLGÁLATI IRODA NÉPJÓLÉTI CSOPORT 6800 Hódmezővásárhely, Kossuth tér 1. Pf.: 23. Tel.: (62) 530-133, Fax.: 530-192 KÉRELEM átmeneti segély
RészletesebbenÖNKORMÁNYZATI SEGÉLY IRÁNTI KÉRELEM*
Polgári Polgármesteri Hivatal 4090 Polgár, Barankovics tér 5. szám ÖNKORMÁNYZATI SEGÉLY IRÁNTI KÉRELEM* a.) temetés költségeinek viseléséhez nyújtandó önkormányzati segély b.) gyógyszertámogatás c.) szociális
RészletesebbenT e l e p ü l é s i t á m o g a t á s k é r e l e m
1. melléklet a 1/2015.(II.24.) önkormányzati rendelethez T e l e p ü l é s i t á m o g a t á s k é r e l e m Kérelmező: Neve:... Születési neve:... Anyja neve:... TAJ száma:... Születési helye, ideje:...
RészletesebbenKÉRELEM. Súlyos mozgáskorlátozott személyek közlekedési kedvezményei ügyében Kérjük nyomtatott nagybetűkkel, olvashatóan kitölteni
KÉRELEM Súlyos mozgáskorlátozott személyek közlekedési kedvezményei ügyében Kérjük nyomtatott nagybetűkkel, olvashatóan kitölteni Név:... Születéskori név:... TAJ szám:... Anyja neve:... Születési hely,
RészletesebbenK é r e l e m GYÓGYSZERTÁMOGATÁS megállapítására. Megnevezés kérelmező házastárs (élettárs)
4. melléklet a 3/2015.(II.13.) önkormányzati rendelethez K é r e l e m GYÓGYSZERTÁMOGATÁS megállapítására I. SZEMÉLYI ADATOK Megnevezés kérelmező házastárs (élettárs) Név (születési név is) Anyja neve
Részletesebben1.Személyi adatok: 2. A kérelmező családi állapota: egyedülálló házastársával/élettársával él együtt
63/2006.(III.27.) kormányrendelet alapján készült minta Kérelem egészségügyi szolgáltatásra való jogosultság vagy járulékfizetés alapjául szolgáló hatósági bizonyítvány kiállításához 1.Személyi adatok:
RészletesebbenTELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS KÉRELEM - Beteggondozási támogatás megállapításához-
TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS KÉRELEM - Beteggondozási támogatás megállapításához- I. A gondozást végző személyre vonatkozó adatok Neve: Születési neve:. Anyja neve:... Születési hely, év, hó, nap:. TAJ szám:..
RészletesebbenAdatlap Egyéni vállalkozó fizetési könnyítésre és/vagy mérséklésre irányuló kérelmének elbírálásához
Tárnoki Polgármesteri Hivatal Beérkezés Iktatószám 2461 Tárnok Dózsa Gy. út 150. Tel: 06-23/387-019 Adatlap Egyéni vállalkozó fizetési könnyítésre és/vagy mérséklésre irányuló kérelmének elbírálásához
RészletesebbenDEBRECEN Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatal Szociális Osztály 4026 Debrecen, Kálvin tér 11. (52) 517-750
DEBRECEN Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatal Szociális Osztály 4026 Debrecen, Kálvin tér 11. (52) 517-750 NYUGDÍJASOK TÁVHŐSZOLGÁLTATÁSI TÁMOGATÁST IGÉNYLŐ ADATLAP 1./ Kérelmező neve /születési név
RészletesebbenJÖVEDELEMNYILATKOZAT. 1. A pályázó neve: Születési név: 2. A pályázó bejelentett lakóhelyének címe: 3. A pályázó tartózkodási helyének címe:
1. számú melléklet a 15/2011.(IX.29.) önkormányzati rendelethez JÖVEDELEMNYILATKOZAT A) Személyi adatok 1. A pályázó neve: Születési név: 2. A pályázó bejelentett lakóhelyének címe: 3. A pályázó tartózkodási
RészletesebbenJövedelem nyilatkozat. 1. Az ellátást igénylő neve:.
Jövedelem nyilatkozat 1. Az ellátást igénylő neve:. Születési név:... Anyja neve:... Születési hely, idő:... Lakóhely:... Tartózkodási hely:... Telefonszám:... Az igénylővel egy háztartásban élő közeli
RészletesebbenIGÉNYLŐ LAP SZEMÉLYI ADATOK
Érkezett: Nyilvántartásba vétel kelte: ÖNKORMÁNYZATI BÉRLAKÁS IGÉNYLŐ LAP SZEMÉLYI ADATOK Lakásigénylő Házastárs élettárs (aláhúzandó) Neve: Születéskori neve: Családi állapota: Szül. hely: Szül. idő:
RészletesebbenBorszörcsök Község Önkormányzata Képviselő-testületének. 8/2014. (XII.10.) önkormányzati rendelete a szociális tűzifa juttatás szabályairól
Borszörcsök Község Önkormányzata Képviselő-testületének 8/2014. (XII.10.) önkormányzati rendelete a szociális tűzifa juttatás szabályairól Borszörcsök Község Önkormányzatának Képviselő-testülete az Alaptörvény
RészletesebbenUgod Község Önkormányzat Képviselő-testületének 12/2015. (X.25.) önkormányzati rendelete a szociális tűzifa támogatás helyi szabályairól
Ugod Község Önkormányzat Képviselő-testületének 12/2015. (X.25.) önkormányzati rendelete a szociális tűzifa támogatás helyi szabályairól Ugod Község Önkormányzat Képviselő-testülete a szociális igazgatásról
RészletesebbenK é r e l e m SZOCIÁLIS KRÍZISALAP TÁMOGATÁS megállapítására. Megnevezés kérelmező házastárs (élettárs)
10. melléklet a 3/2015.(II.13.) önkormányzati rendelethez K é r e l e m SZOCIÁLIS KRÍZISALAP TÁMOGATÁS megállapítására I. SZEMÉLYI ADATOK Megnevezés kérelmező házastárs (élettárs) Név (születési név is)
RészletesebbenKÉRELEM ÓVODAI, ÁLATALÁNOS ISKOLAI INTÉZMÉNYI ÉTKEZTETÉSBEN RÉSZESÜLŐ GYERMEKEK ÉTKEZÉSI TÉRÍTÉSI DÍJ TÁMOGATÁSA MEGÁLLAPÍTÁSA IRÁNT.
KÉRELEM ÓVODAI, ÁLATALÁNOS ISKOLAI INTÉZMÉNYI ÉTKEZTETÉSBEN RÉSZESÜLŐ GYERMEKEK ÉTKEZÉSI TÉRÍTÉSI DÍJ TÁMOGATÁSA MEGÁLLAPÍTÁSA IRÁNT Kérelmező adatai: Név: Leánykori név: Szül. helye: Ideje: Anyja neve:
RészletesebbenAdatlap. az időskorúak járadékának hivatalból történő megállapításához
2/A számú melléklet a 63/2006. (III. 27.) Korm. rendelethez Adatlap az időskorúak járadékának hivatalból történő megállapításához 1. Személyi adatok 1.1. [A HATÓSÁG TÖLTI KI] 1.1.1. Neve:... 1.1.2. Anyja
RészletesebbenKemecse Város Önkormányzat Képviselő-testületének 2014. november 13-án megtartott ülésének jegyzőkönyvéből.
KIVONAT Kemecse Város Önkormányzat Képviselő-testületének 2014. november 13-án megtartott ülésének jegyzőkönyvéből. A Képviselő-testület 7 igen szavazattal, ellenszavazat és tartózkodás nélkül az alábbi
RészletesebbenSZOCIÁLIS CÉLÚ TÜZIFA IGÉNYLÉSÉHEZ. 1. Név: Születési név:. 3. Születési hely és idő: TAJ szám: Anyja neve:...
1. melléklet a 9/2018. (X.16.) önkormányzati rendelethez KÉRELEM SZOCIÁLIS CÉLÚ TÜZIFA IGÉNYLÉSÉHEZ Személyi adatok 1. Név:... 2. Születési név:. 3. Születési hely és idő: TAJ szám:... 4. Anyja neve:...
RészletesebbenSajóvámos Község Önkormányzata Képviselő Testületének
Sajóvámos Község Önkormányzata Képviselő Testületének /2013( ) önkormányzati rendelete a pénzbeli és természetben nyújtott szociális ellátások, valamint a szociális szolgáltatások helyi szabályairól szóló
RészletesebbenKÉRELEM LAKHATÁSHOZ KAPCSOLÓDÓ RENDSZERES KIADÁSOK VISELÉSÉHEZ NYÚJTOTT TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁSHOZ
Kozármisleny Város Önkormányzata Képviselő-testülete Szociális-, Kulturális- és Oktatási Bizottsága 7761 Kozármisleny, Pécsi u. 124. : 72/570-918; KÉRELEM LAKHATÁSHOZ KAPCSOLÓDÓ RENDSZERES KIADÁSOK VISELÉSÉHEZ
RészletesebbenNYILATKOZAT. a Gyvt. 21/B. (1) bekezdés a) pontja szerinti ingyenes bölcsődei és óvodai gyermekétkeztetés igénybevételéhez²
NYILATKOZAT a Gyvt. 21/B. (1) bekezdés a) pontja szerinti ingyenes bölcsődei és óvodai gyermekétkeztetés igénybevételéhez² 1. Alulírott (születési név:, születési hely, idő,... anyja neve: ) szám alatti
RészletesebbenSZOCIÁLIS CÉLÚ TŰZIFA TÁMOGATÁS IRÁNTI KÉRELEM
7/2018.(X.31.) rendelet 1. sz. melléklete Berkenyei Közös Önkormányzati Hivatal Nógrádi Kirendeltsége 2642 Nógrád, Hunyadi u. 18. Tel.: 35/362-210, fax: 35/562-001 SZOCIÁLIS CÉLÚ TŰZIFA TÁMOGATÁS IRÁNTI
RészletesebbenNAGYECSED VÁROS ÖNKORMÁNYZATA KÉPVISELŐ-TESTÜLETÉNEK 11/2012. (V.30.) önkormányzati rendelete
NAGYECSED VÁROS ÖNKORMÁNYZATA KÉPVISELŐ-TESTÜLETÉNEK 11/2012. (V.30.) önkormányzati rendelete A gyermekvédelem helyi szabályozásáról (egységes szerkezetben a módosító 16/2013. (XII.20.) és az 5/2015. IV.7.)
RészletesebbenKÉRELEM Egészségügyi szolgáltatásra való jogosultság megállapítására. Neve:... Születési neve:... Anyja neve:... Születési hely, év, hó, nap:...
I. Személyi adatok KÉRELEM Egészségügyi szolgáltatásra való jogosultság megállapítására 1. A kérelmező személyre vonatkozó személyi adatok: Neve:... Születési neve:... Anyja neve:... Születési hely, év,
RészletesebbenKÉRELEM. Az ellátást igénybe vevő adatai:
A formanyomtatvány az igényelt szociális ellátás típusának megfelelő adatok figyelembe vételével töltendő ki! Egy kérelem nyomtatványon csak egy ellátás típus kérhető! Békéscsaba Megyei Jogú Város Önkormányzata
Részletesebben12. melléklet a 3/2015.(II.13.) önkormányzati rendelethez K é r e l e m GYÓGYÁSZATI SEGÉDESZKÖZ TÁMOGATÁS megállapítására
12. melléklet a 3/2015.(II.13.) önkormányzati rendelethez K é r e l e m GYÓGYÁSZATI SEGÉDESZKÖZ TÁMOGATÁS megállapítására I. SZEMÉLYI ADATOK Név (születési név is) Megnevezés kérelmező házastárs (élettárs)
Részletesebben