Adatlap b c d. 1. A munkaviszonyból származó rendszeres bérjövedelem érdekképviseleti tagdíj nélkül:

Adatlap 213 a munkáltatótól (társas vállalkozástól, polgári jogi társaságtól) származó jövedelemről, az adó és adóelőleg levonásáról a munkaviszony (tagsági viszony) megszűnésekor Felhívjuk szíves figyelmét arra, hogy amennyiben az adóév folyamán ismételten elhelyezkedik (munkaviszonyt létesít), illetve olyan új tagsági jogviszonyt létesít, amelyben személyes közreműködésre tekintettel bevételhez jut, ezt az adatlapot (másolatát) feltétlenül adja át új munkáltatójának, illetve a társas vállalkozásnak, polgári jogi társaságnak az adóelőleg számításához. Abban az esetben, ha újabb munkaviszonyt tagsági jogviszonyt nem létesít az ezen adatlapon szereplő adatokat kell a 1353-as számú bevallásban szerepeltetnie. Ha az adatlapotkiállító munkáltatótól származó jövedelmein kívül más adóköteles jövedelmet is szerzett, akkor a 1353-as számú bevallásában azt is szerepeltetnie kell. Amennyiben megfelelt a megjegyzésben leírtak alapján a feltételeknek, Adónyilatkozattal is teljesítheti kötelezettségét. Egyebekben az év végén kap olyan igazolást, mely tartalmazza ezeket az adatokat is a bevallása, adónyilatkozata elkészítéséhez. A feltételek megléte esetén, kérheti a munkáltató adómegállapítását is. Amennyiben Ön az állami adóhatóság közreműködésével elkészített egyszerűsített bevallást választja, ezen adatlap alapján tudja ellenőrizni az adatokat. A munkáltató (kifizető) neve: Párni K A munkáltató címe 714 Bátaszék Gárdonyi utca 19. A munkáltató adóazonosító száma: 14689879-2-17 A dolgozó (tag) neve: Farkas Miklósné Adóazonosító jele: 83523174 Nyugdíjas törzsszáma: Születési ideje: 1963.5.21 Születési helye: Bonyhád A munkaviszony (tagsági viszony) megszűnésének időpontja: 213.4.12 Magánnyugdíjpénztári tagság esetén pénztár azonosítója: Korábbi munkáltatól (társas vállalkozástól, polgár jogi társaságtól), más kifizetőtől származó jövedelem is szerepel az igazolásban AZ ÖSSZEVONT ADÓALAPBA TARTOZÓ JÖVEDELMEK 1. A munkaviszonyból származó rendszeres bérjövedelem érdekképviseleti tagdíj nélkül: a Bevétel Elszámolható Adóelőleg költség alapja b c d 345 872 2. A munkaviszonyból származó nem rendszeres bérjövedelem 3. A munkaviszonyra tekintettel kifizetett adóköteles TB ellátás, ha azt a munkáltató fizette ki 4. Munkaviszonnyal kapcsolatos költségtérítés: 5. Külszolgálatért kapott összeg 6. Más bérjövedelem 7. Más, nem önálló tevékenységből származó jövedelmek 8. Nem önálló tevékenységgel kapcsolatos költségtérítés: 9. Önálló tevékenységből származó jövedelem: 1. Külföldi kiküldetétésrt kapott összeg 11. Egyéb jogcímen kapott jövedelem 12. Kettős adózást kizáró egy. szerint külföldön adóköteles jövedelem 13. Kettős adózást kizáró egy. hiányában külföldön is adózót jövedelem 14. Összevont adóalapba tartozó jövedelmek összege (az 1-13. sorok "d" oszlopába írtak összesen): 345 872 15. Nyilatkozat alapján a családi kedvezmény összege: 16. Az adóelőleg alapja (14. és 15. sorok különbözete): 345 872

A munkáltató adószáma: 14689879-2-17 Adatlap 213 II. A dolgozó adóazonosító jele:83523174 II. A SZEMÉLYI JÖVEDELEMADÓ ELŐLEGEK ELSZÁMOLÁSA 17. 18. 19. 2. Az összevont adóalapba tartozó jövedelmeket terhelő 16% adóelőleg Az adóelőleg levonásánál a súlyos fogyatékosságra tekintettel - nyilatkozat alapján - figyelembe vett összeg A jogosultság kezdete:.. vége:.. III. ELKÜLÖNÜLTEN ADÓZÓ JÖVEDELMEK 21. Árfolyamnyereségből származó jövedelem és adója a Adóelőleg b 55 34 A levonandó adóelőleg (a 17. sorból a 18. sor levonása után fennmaradó) összeg 55 34 A ténylegesen levont adóelőleg összege 55 34 Kifizetés bruttó összege Az adó alapja Az adóalapot terhelő adó A levont adó a b c d 22. 23. 24. Osztalék címén megszerzett jövedelem és adója Vállalkozásból kivont jövedelem és adója A privatizációs lízing jövedelme és adója 25. IV. EGYÉB ADATOK 26. Az adóalapot terhelő adó összege és tényleges levont adó összege együttesen (21-24. sorok összegei) Az 1. sor összegének megállapításakor levont munkavállalói érdekképviseleti tagdíj a b 27. 28. 29. 3. A 213-ban felvett osztalékelőleg (a: A levont 16%-os adó) Külföldön megfizetett (12. sorhoz kapcsolódó) jövedelemadó Külföldön megfizetett (13. sorhoz kapcsolódó) jövedelemadó Belföldről, illetve külföldről származó a kettős adózást kizáró egyezmény szerint belföldön az adó alól mentesített, az éves összes jövedelembe beszámító összeg Feljegyzések Az adatlapot átvettem: 213.4.15 A munkáltató aláírása A dolgozó aláírása

ADATLAP A BÍRÓSÁGI VÉGZÉSSEL MEGHATÁROZOTT TARTÁSI KÖTELEZETTSÉGEKRŐL (A nyomtatványt abban az esetben is ki kell tölteni a munkanélküli kérésére, ha tartási kötelezettség nem áll fenn) A munkáltató megnevezése: A dolgozó neve: Születési hely: Születési idő: Anyja neve: Párni K 714 Bátaszék Gárdonyi utca 19. Farkas Miklósné Bonyhád 1963.5.21 Sztojka Erzsébet Összes tartási kötelezettség: (db): 1. Határozatszám: A megítélt teljes összeg: Havi minimum összeg: Százalékérték: % Fizetési hátralék összege: Kedvezményezett neve: Átutalási számla száma: Számlavezető neve: 2. Határozatszám: A megítélt teljes összeg: Havi minimum összeg: Százalékérték: % Fizetési hátralék összege: Kedvezményezett neve: Átutalási számla száma: Számlavezető neve: ügyintéző neve: 213.4.15 PH cégszerű aláírás

A munkáltató neve: A munkáltató címe A magánszemély neve: Születési neve: Anyja születési neve: Nyugdíjpénztári tagság: Önkéntes mnyp. tagság: IGAZOLÁS a 213. évi társadalombiztosítási nyilvántartás adatairól Párni K 714 Bátaszék Gárdonyi utca 19. Farkas Miklósné Sztojka Hajnalka Sztojka Erzsébet TB Nyugdíjpénztár Belépés/kilépés dátuma: 212.1.15 / 213.4.12 TAJ száma: 7441392 Születési hely, idő: Bonyhád, 1963.5.21 Belépés: Belépés:.... 2. Munkavállalói magánnyugdíjpénztári tagdíj (1%) 3. Egyéni egészségbiztosítási járulék természetbeni (4%) 6. Levont magánynugdíjpénztári dolgozói tagdíjkiegészítés 7. Magánnyugdíjpénztári vállalati tagdíjkiegészítés Járulékalap Összes megfizetett járulék 1. Munkavállalói nyugdíjjárulék (1%) 345 872 34 587 345 872 13 835 4. Egyéni egészségbiztosítási járulék pénzbeli (3%) 345 872 1 376 5. Egyéni munkaerő-piaci járulék (1,5%) 345 872 5 188 8. 9. 1. 11. 12. Levont önkéntes nyugdíjpénztári tagdíj Egészségügyi szolgáltatási járulék Egészségügyi hozzájárulás (százalékos 27%) Külön adózó jövedelmet terhelő 14%-os EHO Korkedvezmény-biztosítási járulék (13%) 13. Számított szociális hozzájárulási adó (27%) 345 872 93 385 14. - START program 27%-os kedvezménye 345 872 93 385 15. - START program 17%-os kedvezménye 16. - START program 7%-os kedvezménye 17. 18. 19. - 2. 21. - Karrierhíd program 13,5%-os kedvezménye - Nettó munkabérek megőrzésének kedvezménye 4 24 211 - - 22. Megfizetett szociális hozzájárulási adó -24 211 A munkáltató aláírása 213.4.15 A dolgozó aláírása

IGAZOLÓLAP az álláskeresési járadék és az álláskeresési segély megállapításához Munkáltató adatai 1. Neve: Párni K 2. 714 Bátaszék Gárdonyi utca 19. 3. Adószáma: 14689879-2-17 4. TEÁOR: 813 Munkavállaló adatai 5. Neve: Farkas Miklósné 6. Születési neve: Sztojka Hajnalka 7. Anyja neve: Sztojka Erzsébet 8. Születési hely, idő: Bonyhád, 1963.5.21 9 Társadalombiztosítási Azonosító Jele: 7441392 1. Állandó lakóhelye: 11. Tartózkodási helye: Munkaviszonyra (közalkalmazotti, közszolgálati, kormányzati szolgálati jogviszonyra, bírósági és igazságügyi, valamint ügyészségi szolgálati viszonyra, a közfoglalkoztatási jogviszonyra, a biztosított bedolgozói - és az 1994. június 1-jét megelőzően létesített - ezzel egy tekintet alá eső bedolgozói jogviszonyra, a hivatásos nevelőszülői jogviszonyra, a szövetkezeti tag munkaviszony jellegű munkavégzésére irányuló jogviszonyára - ide nem értve az iskolai szövetkezet nappali tagozatos tanuló, hallgató tagját - a Magyar Honvédség, rendvédelmi szervek és nemzetbiztonsági szolgálatok hivatásos és szerződéses állományú tagjának szolgálati viszonyára) vonatkozó adatok: 12. Munkaköre (FEOR szerinti besorolásban): 13. Jogviszony kezdete: 14. Jogviszony vége: 15. A munkaviszony megszűnésének időpontját megelőző négy naptári negyedév kezdő napja (az időszak kezdete): 2. Jelen Igazolólapon munkaviszonyként felsorolt jogviszonyokra megszűnésekor, megszüntetésekor irányadó, szerződésben megállapított alapbér/illetmény/díjazás összege (): 9329 Segédmunkás 212.1.15 213.4.12 19. A munkaviszony időtartama alatt igénybe vett 3 napot meghaladó fizetés nélküli szabadság időtartama: kezdete vége 212.4.1 16. A munkaviszony megszűnésének időpontját megelőző négy naptári negyedév kezdő napjától számított négy naptári negyedévben elért munkaerő-piaci járulékalap összege (): 556 522 17. A munkaviszony megszűnésének időpontját megelőző négy naptári negyedév kezdő napjától számított négy teljes naptári negyedévben elért azon hónapok száma amelyekben a munkavállalónak volt járulék alapja (az érintett hónapok száma): 5.55 18. Munkaviszony fennállása alatt az utolsó. legalább 6 hónapig betöltött munkakör (FEOR szerinti besorolásban): 9329 Segédmunkás 1 (bruttó) Bátaszék, 213.4.15 cégszerű aláírás

A munkáltató neve: Párni K 714 Bátaszék Gárdonyi utca 19. Ügyintéző: Bihari László Telefon: 22667326 Munkáltatói igazolás a munkaviszony megszűnésekor Név: Farkas Miklósné Születési név: Sztojka Hajnalka Adóazon.: 83523174 TAJ szám: 7441392 Szül. hely: Bonyhád Szül. idő: 1963.5.21 Anyja neve: Sztojka Erzsébet Munkaköre: Segédmunkás Munkaviszony kezdete: 212.1.15 Munkaviszony vége: 213.4.12 * A munkavállaló munkabéréből jogerős határozat vagy jogszabály alapján levonandó tartozása * A munkavállaló munkabérét terhelő tartozások: nincs A határozat száma és kiadója jogcíme A tartozás hátralékos összege havi részlete vagy % A jogosult neve és az átutalási cím vagy bankszámlaszám Tárgyévben igénybe vett betegszabadság orvosi igazolással: nap * Az 5%-os vasúti kedveznényt nem vette igénybe Magánnyugdíjpénztári tagsága: Nem tagja magánnyugdíj pénztárnak (név, cím, bankszámlaszám) Önkéntes nyugdíjpénztári tagsága: (név, cím, bankszámlaszám) Nem tagja önkéntes nyugdíjpénztárnak * Az adatlap és a munkanélküli járadék megállapításához szükséges igazolás mellékelve: 213.4.15 Átvettem: a munkavállaló aláírása a munkáltató aláírása

JÖVEDELEMIGAZOLÁS egészségbiztosítási pénzbeli ellátás megállapításához A kiállító szerv neve: Párni K Bátaszék Gárdonyi utca 19. Adószám: 14689879217 Társadalombiztosítási kifizetőhely-e? NEM A biztosított neve: Farkas Miklósné TAJ száma: 7441392 Születéskori neve: Sztojka Hajnalka Születési ideje: 1963.5.21 Anyja neve: Sztojka Erzsébet Biztosítási jogviszony kezdete: 212.1.15 Biztosítási jogviszony vége: 213.4.12 Az igénylés évében és az azt megelőző évben elért rendszeres jövedelmek 1. Rendszeres jövedelem 2. Jövedelemmel el nem látott időtartamok 212 év 213 év Pénzbeli egészségbiztosítási járulékalapot képező jövedelem Pénzbeli egészségbiztosítási járulékalapot képező jövedelem Időtartam Ok Hó Forint Január Január 1 Február Február 1 Március Március 1 Április Április 45 872 Május Május Június Június Július Július Augusztus Augusztus Szeptember Szeptember Október 56 522 Október November 1 November December 1 December Kelt: Bátaszék, 213.4.15 A jövedelemigazolást átvettem: Forint Nem rendszeres pénzbeli egészségbiztosítási járulékalapot képező jövedelmek Hó Kifizetés időpontja Figyelembe vehető időszak Kifizetés jogcíme Jogviszony megszűnésekor érvényes szerződés szerinti havi jövedelem: Csatolt pótlapok száma: A kifizetett nem rendszeres jövedelmek összege: Felelősségem tudatában kijelentem, hogy a közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Kelt:... 1... foglalkoztató/megbízott aláírása Figyelem! Ezt az igazolást a saját érdekében őrizze meg. Amennyiben táppénz, terhességi-gyermekágyi segély vagy gyermekgondozási díj iránti igényt nyújt be, ezen igazolást az igényelbíráló szerv felhívására köteles bemutatni! pénzbeli eb. járulékalapot képező nem rendszeres jövedelem ()... aláírás

Adatlap 213 a munkáltatótól (társas vállalkozástól, polgári jogi társaságtól) származó jövedelemről, az adó és adóelőleg levonásáról a munkaviszony (tagsági viszony) megszűnésekor Felhívjuk szíves figyelmét arra, hogy amennyiben az adóév folyamán ismételten elhelyezkedik (munkaviszonyt létesít), illetve olyan új tagsági jogviszonyt létesít, amelyben személyes közreműködésre tekintettel bevételhez jut, ezt az adatlapot (másolatát) feltétlenül adja át új munkáltatójának, illetve a társas vállalkozásnak, polgári jogi társaságnak az adóelőleg számításához. Abban az esetben, ha újabb munkaviszonyt tagsági jogviszonyt nem létesít az ezen adatlapon szereplő adatokat kell a 1353-as számú bevallásban szerepeltetnie. Ha az adatlapotkiállító munkáltatótól származó jövedelmein kívül más adóköteles jövedelmet is szerzett, akkor a 1353-as számú bevallásában azt is szerepeltetnie kell. Amennyiben megfelelt a megjegyzésben leírtak alapján a feltételeknek, Adónyilatkozattal is teljesítheti kötelezettségét. Egyebekben az év végén kap olyan igazolást, mely tartalmazza ezeket az adatokat is a bevallása, adónyilatkozata elkészítéséhez. A feltételek megléte esetén, kérheti a munkáltató adómegállapítását is. Amennyiben Ön az állami adóhatóság közreműködésével elkészített egyszerűsített bevallást választja, ezen adatlap alapján tudja ellenőrizni az adatokat. A munkáltató (kifizető) neve: Párni K A munkáltató címe 714 Bátaszék Gárdonyi utca 19. A munkáltató adóazonosító száma: 14689879-2-17 A dolgozó (tag) neve: Kozák Rozália Adóazonosító jele: 835974277 Nyugdíjas törzsszáma: Születési ideje: 1965.6.3 Születési helye: Budapest 714 Bátaszék Széchenyi u.8. A munkaviszony (tagsági viszony) megszűnésének időpontja: 213.4.12 Magánnyugdíjpénztári tagság esetén pénztár azonosítója: Korábbi munkáltatól (társas vállalkozástól, polgár jogi társaságtól), más kifizetőtől származó jövedelem is szerepel az igazolásban AZ ÖSSZEVONT ADÓALAPBA TARTOZÓ JÖVEDELMEK 1. A munkaviszonyból származó rendszeres bérjövedelem érdekképviseleti tagdíj nélkül: a Bevétel Elszámolható Adóelőleg költség alapja b c d 345 872 2. A munkaviszonyból származó nem rendszeres bérjövedelem 3. A munkaviszonyra tekintettel kifizetett adóköteles TB ellátás, ha azt a munkáltató fizette ki 4. Munkaviszonnyal kapcsolatos költségtérítés: 5. Külszolgálatért kapott összeg 6. Más bérjövedelem 7. Más, nem önálló tevékenységből származó jövedelmek 8. Nem önálló tevékenységgel kapcsolatos költségtérítés: 9. Önálló tevékenységből származó jövedelem: 1. Külföldi kiküldetétésrt kapott összeg 11. Egyéb jogcímen kapott jövedelem 12. Kettős adózást kizáró egy. szerint külföldön adóköteles jövedelem 13. Kettős adózást kizáró egy. hiányában külföldön is adózót jövedelem 14. Összevont adóalapba tartozó jövedelmek összege (az 1-13. sorok "d" oszlopába írtak összesen): 345 872 15. Nyilatkozat alapján a családi kedvezmény összege: 16. Az adóelőleg alapja (14. és 15. sorok különbözete): 345 872

ADATLAP A BÍRÓSÁGI VÉGZÉSSEL MEGHATÁROZOTT TARTÁSI KÖTELEZETTSÉGEKRŐL (A nyomtatványt abban az esetben is ki kell tölteni a munkanélküli kérésére, ha tartási kötelezettség nem áll fenn) A munkáltató megnevezése: A dolgozó neve: Születési hely: Születési idő: Anyja neve: Párni K 714 Bátaszék Gárdonyi utca 19. Kozák Rozália Budapest 1965.6.3 Rafael Rózsa Összes tartási kötelezettség: (db): 1. Határozatszám: A megítélt teljes összeg: Havi minimum összeg: Százalékérték: % Fizetési hátralék összege: Kedvezményezett neve: Átutalási számla száma: Számlavezető neve: 2. Határozatszám: A megítélt teljes összeg: Havi minimum összeg: Százalékérték: % Fizetési hátralék összege: Kedvezményezett neve: Átutalási számla száma: Számlavezető neve: ügyintéző neve: 213.4.15 PH cégszerű aláírás

A munkáltató neve: A munkáltató címe A magánszemély neve: Születési neve: Anyja születési neve: Nyugdíjpénztári tagság: Önkéntes mnyp. tagság: IGAZOLÁS a 213. évi társadalombiztosítási nyilvántartás adatairól Párni K 714 Bátaszék Gárdonyi utca 19. Kozák Rozália Kozák Rozália Rafael Rózsa 714 Bátaszék Széchenyi u.8. TB Nyugdíjpénztár Belépés/kilépés dátuma: 212.1.1 / 213.4.12 TAJ száma: 75264169 Születési hely, idő: Budapest, 1965.6.3 Belépés: Belépés:.... 2. Munkavállalói magánnyugdíjpénztári tagdíj (1%) 3. Egyéni egészségbiztosítási járulék természetbeni (4%) 6. Levont magánynugdíjpénztári dolgozói tagdíjkiegészítés 7. Magánnyugdíjpénztári vállalati tagdíjkiegészítés Járulékalap Összes megfizetett járulék 1. Munkavállalói nyugdíjjárulék (1%) 345 872 34 587 345 872 13 835 4. Egyéni egészségbiztosítási járulék pénzbeli (3%) 345 872 1 376 5. Egyéni munkaerő-piaci járulék (1,5%) 345 872 5 188 8. 9. 1. 11. 12. Levont önkéntes nyugdíjpénztári tagdíj Egészségügyi szolgáltatási járulék Egészségügyi hozzájárulás (százalékos 27%) Külön adózó jövedelmet terhelő 14%-os EHO Korkedvezmény-biztosítási járulék (13%) 13. Számított szociális hozzájárulási adó (27%) 345 872 93 385 14. - START program 27%-os kedvezménye 15. 16. - START program 17%-os kedvezménye - START program 7%-os kedvezménye 17. 18. 19. - 2. 21. - Karrierhíd program 13,5%-os kedvezménye - Nettó munkabérek megőrzésének kedvezménye 4 24 211 - - 22. Megfizetett szociális hozzájárulási adó 69 174 A munkáltató aláírása 213.4.15 A dolgozó aláírása

IGAZOLÓLAP az álláskeresési járadék és az álláskeresési segély megállapításához Munkáltató adatai 1. Neve: Párni K 2. 714 Bátaszék Gárdonyi utca 19. 3. Adószáma: 14689879-2-17 4. TEÁOR: 813 Munkavállaló adatai 5. Neve: Kozák Rozália 6. Születési neve: Kozák Rozália 7. Anyja neve: Rafael Rózsa 8. Születési hely, idő: Budapest, 1965.6.3 9 Társadalombiztosítási Azonosító Jele: 75264169 1. Állandó lakóhelye: 714 Bátaszék Széchenyi u.8. 11. Tartózkodási helye: Munkaviszonyra (közalkalmazotti, közszolgálati, kormányzati szolgálati jogviszonyra, bírósági és igazságügyi, valamint ügyészségi szolgálati viszonyra, a közfoglalkoztatási jogviszonyra, a biztosított bedolgozói - és az 1994. június 1-jét megelőzően létesített - ezzel egy tekintet alá eső bedolgozói jogviszonyra, a hivatásos nevelőszülői jogviszonyra, a szövetkezeti tag munkaviszony jellegű munkavégzésére irányuló jogviszonyára - ide nem értve az iskolai szövetkezet nappali tagozatos tanuló, hallgató tagját - a Magyar Honvédség, rendvédelmi szervek és nemzetbiztonsági szolgálatok hivatásos és szerződéses állományú tagjának szolgálati viszonyára) vonatkozó adatok: 12. Munkaköre (FEOR szerinti besorolásban): 13. Jogviszony kezdete: 14. Jogviszony vége: 15. A munkaviszony megszűnésének időpontját megelőző négy naptári negyedév kezdő napja (az időszak kezdete): 2. Jelen Igazolólapon munkaviszonyként felsorolt jogviszonyokra megszűnésekor, megszüntetésekor irányadó, szerződésben megállapított alapbér/illetmény/díjazás összege (): 8325 Csomagoló 212.1.1 213.4.12 19. A munkaviszony időtartama alatt igénybe vett 3 napot meghaladó fizetés nélküli szabadság időtartama: kezdete vége 212.4.1 16. A munkaviszony megszűnésének időpontját megelőző négy naptári negyedév kezdő napjától számított négy naptári negyedévben elért munkaerő-piaci járulékalap összege (): 6 17. A munkaviszony megszűnésének időpontját megelőző négy naptári negyedév kezdő napjától számított négy teljes naptári negyedévben elért azon hónapok száma amelyekben a munkavállalónak volt járulék alapja (az érintett hónapok száma): 6. 18. Munkaviszony fennállása alatt az utolsó. legalább 6 hónapig betöltött munkakör (FEOR szerinti besorolásban): 8325 Csomagoló 1 (bruttó) Bátaszék, 213.4.15 cégszerű aláírás

A munkáltató neve: Párni K 714 Bátaszék Gárdonyi utca 19. Ügyintéző: Bihari László Telefon: 22667326 Munkáltatói igazolás a munkaviszony megszűnésekor Név: Kozák Rozália Születési név: Kozák Rozália Adóazon.: 835974277 TAJ szám: 75264169 Szül. hely: Budapest Szül. idő: 1965.6.3 Anyja neve: Rafael Rózsa Munkaköre: Csomagoló Munkaviszony kezdete: 212.1.1 Munkaviszony vége: 213.4.12 * A munkavállaló munkabéréből jogerős határozat vagy jogszabály alapján levonandó tartozása * A munkavállaló munkabérét terhelő tartozások: nincs A határozat száma és kiadója jogcíme A tartozás hátralékos összege havi részlete vagy % A jogosult neve és az átutalási cím vagy bankszámlaszám Tárgyévben igénybe vett betegszabadság orvosi igazolással: nap * Az 5%-os vasúti kedveznényt nem vette igénybe Magánnyugdíjpénztári tagsága: Nem tagja magánnyugdíj pénztárnak (név, cím, bankszámlaszám) Önkéntes nyugdíjpénztári tagsága: (név, cím, bankszámlaszám) Nem tagja önkéntes nyugdíjpénztárnak * Az adatlap és a munkanélküli járadék megállapításához szükséges igazolás mellékelve: 213.4.15 Átvettem: a munkavállaló aláírása a munkáltató aláírása

JÖVEDELEMIGAZOLÁS egészségbiztosítási pénzbeli ellátás megállapításához A kiállító szerv neve: Párni K Bátaszék Gárdonyi utca 19. Adószám: 14689879217 Társadalombiztosítási kifizetőhely-e? NEM A biztosított neve: Kozák Rozália TAJ száma: 75264169 Születéskori neve: Kozák Rozália Születési ideje: 1965.6.3 Anyja neve: Rafael Rózsa Biztosítási jogviszony kezdete: 212.1.1 Biztosítási jogviszony vége: 213.4.12 Az igénylés évében és az azt megelőző évben elért rendszeres jövedelmek 1. Rendszeres jövedelem 2. Jövedelemmel el nem látott időtartamok 212 év 213 év Pénzbeli egészségbiztosítási járulékalapot képező jövedelem Pénzbeli egészségbiztosítási járulékalapot képező jövedelem Időtartam Ok Hó Forint Január Január 1 Február Február 1 Március Március 1 Április Április 45 872 Május Május Június Június Július Július Augusztus Augusztus Szeptember Szeptember Október 1 Október November 1 November December 1 December Kelt: Bátaszék, 213.4.15 A jövedelemigazolást átvettem: Forint Nem rendszeres pénzbeli egészségbiztosítási járulékalapot képező jövedelmek Hó Kifizetés időpontja Figyelembe vehető időszak Kifizetés jogcíme Jogviszony megszűnésekor érvényes szerződés szerinti havi jövedelem: Csatolt pótlapok száma: A kifizetett nem rendszeres jövedelmek összege: Felelősségem tudatában kijelentem, hogy a közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Kelt:... 1... foglalkoztató/megbízott aláírása Figyelem! Ezt az igazolást a saját érdekében őrizze meg. Amennyiben táppénz, terhességi-gyermekágyi segély vagy gyermekgondozási díj iránti igényt nyújt be, ezen igazolást az igényelbíráló szerv felhívására köteles bemutatni! pénzbeli eb. járulékalapot képező nem rendszeres jövedelem ()... aláírás

Adatlap 213 a munkáltatótól (társas vállalkozástól, polgári jogi társaságtól) származó jövedelemről, az adó és adóelőleg levonásáról a munkaviszony (tagsági viszony) megszűnésekor Felhívjuk szíves figyelmét arra, hogy amennyiben az adóév folyamán ismételten elhelyezkedik (munkaviszonyt létesít), illetve olyan új tagsági jogviszonyt létesít, amelyben személyes közreműködésre tekintettel bevételhez jut, ezt az adatlapot (másolatát) feltétlenül adja át új munkáltatójának, illetve a társas vállalkozásnak, polgári jogi társaságnak az adóelőleg számításához. Abban az esetben, ha újabb munkaviszonyt tagsági jogviszonyt nem létesít az ezen adatlapon szereplő adatokat kell a 1353-as számú bevallásban szerepeltetnie. Ha az adatlapotkiállító munkáltatótól származó jövedelmein kívül más adóköteles jövedelmet is szerzett, akkor a 1353-as számú bevallásában azt is szerepeltetnie kell. Amennyiben megfelelt a megjegyzésben leírtak alapján a feltételeknek, Adónyilatkozattal is teljesítheti kötelezettségét. Egyebekben az év végén kap olyan igazolást, mely tartalmazza ezeket az adatokat is a bevallása, adónyilatkozata elkészítéséhez. A feltételek megléte esetén, kérheti a munkáltató adómegállapítását is. Amennyiben Ön az állami adóhatóság közreműködésével elkészített egyszerűsített bevallást választja, ezen adatlap alapján tudja ellenőrizni az adatokat. A munkáltató (kifizető) neve: Párni K A munkáltató címe 714 Bátaszék Gárdonyi utca 19. A munkáltató adóazonosító száma: 14689879-2-17 A dolgozó (tag) neve: László Mária Adóazonosító jele: 841511798 Nyugdíjas törzsszáma: Születési ideje: 1976.12.6 Születési helye: Budapest 7 A munkaviszony (tagsági viszony) megszűnésének időpontja: 213.4.12 Magánnyugdíjpénztári tagság esetén pénztár azonosítója: Korábbi munkáltatól (társas vállalkozástól, polgár jogi társaságtól), más kifizetőtől származó jövedelem is szerepel az igazolásban AZ ÖSSZEVONT ADÓALAPBA TARTOZÓ JÖVEDELMEK 1. A munkaviszonyból származó rendszeres bérjövedelem érdekképviseleti tagdíj nélkül: a Bevétel Elszámolható Adóelőleg költség alapja b c d 345 82 2. A munkaviszonyból származó nem rendszeres bérjövedelem 3. A munkaviszonyra tekintettel kifizetett adóköteles TB ellátás, ha azt a munkáltató fizette ki 4. Munkaviszonnyal kapcsolatos költségtérítés: 5. Külszolgálatért kapott összeg 6. Más bérjövedelem 7. Más, nem önálló tevékenységből származó jövedelmek 8. Nem önálló tevékenységgel kapcsolatos költségtérítés: 9. Önálló tevékenységből származó jövedelem: 1. Külföldi kiküldetétésrt kapott összeg 11. Egyéb jogcímen kapott jövedelem 12. Kettős adózást kizáró egy. szerint külföldön adóköteles jövedelem 13. Kettős adózást kizáró egy. hiányában külföldön is adózót jövedelem 14. Összevont adóalapba tartozó jövedelmek összege (az 1-13. sorok "d" oszlopába írtak összesen): 345 82 15. Nyilatkozat alapján a családi kedvezmény összege: 16. Az adóelőleg alapja (14. és 15. sorok különbözete): 345 82

ADATLAP A BÍRÓSÁGI VÉGZÉSSEL MEGHATÁROZOTT TARTÁSI KÖTELEZETTSÉGEKRŐL (A nyomtatványt abban az esetben is ki kell tölteni a munkanélküli kérésére, ha tartási kötelezettség nem áll fenn) A munkáltató megnevezése: A dolgozó neve: Születési hely: Születési idő: Anyja neve: Párni K 714 Bátaszék Gárdonyi utca 19. László Mária Budapest 7 1976.12.6 Szalók Erzsébet Összes tartási kötelezettség: (db): 1. Határozatszám: A megítélt teljes összeg: Havi minimum összeg: Százalékérték: % Fizetési hátralék összege: Kedvezményezett neve: Átutalási számla száma: Számlavezető neve: 2. Határozatszám: A megítélt teljes összeg: Havi minimum összeg: Százalékérték: % Fizetési hátralék összege: Kedvezményezett neve: Átutalási számla száma: Számlavezető neve: ügyintéző neve: 213.4.15 PH cégszerű aláírás

A munkáltató neve: A munkáltató címe A magánszemély neve: Születési neve: Anyja születési neve: Nyugdíjpénztári tagság: Önkéntes mnyp. tagság: IGAZOLÁS a 213. évi társadalombiztosítási nyilvántartás adatairól Párni K 714 Bátaszék Gárdonyi utca 19. László Mária László Mária Szalók Erzsébet TB Nyugdíjpénztár Belépés/kilépés dátuma: 212.1.15 / 213.4.12 TAJ száma: 83349245 Születési hely, idő: Budapest 7, 1976.12.6 Belépés: Belépés:.... 2. Munkavállalói magánnyugdíjpénztári tagdíj (1%) 3. Egyéni egészségbiztosítási járulék természetbeni (4%) 6. Levont magánynugdíjpénztári dolgozói tagdíjkiegészítés 7. Magánnyugdíjpénztári vállalati tagdíjkiegészítés Járulékalap Összes megfizetett járulék 1. Munkavállalói nyugdíjjárulék (1%) 345 82 34 582 345 82 13 833 4. Egyéni egészségbiztosítási járulék pénzbeli (3%) 345 82 1 375 5. Egyéni munkaerő-piaci járulék (1,5%) 345 82 5 187 8. 9. 1. 11. 12. Levont önkéntes nyugdíjpénztári tagdíj Egészségügyi szolgáltatási járulék Egészségügyi hozzájárulás (százalékos 27%) Külön adózó jövedelmet terhelő 14%-os EHO Korkedvezmény-biztosítási járulék (13%) 13. Számított szociális hozzájárulási adó (27%) 345 82 93 371 14. - START program 27%-os kedvezménye 345 82 93 371 15. - START program 17%-os kedvezménye 16. - START program 7%-os kedvezménye 17. 18. 19. - 2. 21. - Karrierhíd program 13,5%-os kedvezménye - Nettó munkabérek megőrzésének kedvezménye 4 24 27 - - 22. Megfizetett szociális hozzájárulási adó -24 27 A munkáltató aláírása 213.4.15 A dolgozó aláírása

IGAZOLÓLAP az álláskeresési járadék és az álláskeresési segély megállapításához Munkáltató adatai 1. Neve: Párni K 2. 714 Bátaszék Gárdonyi utca 19. 3. Adószáma: 14689879-2-17 4. TEÁOR: 813 Munkavállaló adatai 5. Neve: László Mária 6. Születési neve: László Mária 7. Anyja neve: Szalók Erzsébet 8. Születési hely, idő: Budapest 7, 1976.12.6 9 Társadalombiztosítási Azonosító Jele: 83349245 1. Állandó lakóhelye: 11. Tartózkodási helye: Munkaviszonyra (közalkalmazotti, közszolgálati, kormányzati szolgálati jogviszonyra, bírósági és igazságügyi, valamint ügyészségi szolgálati viszonyra, a közfoglalkoztatási jogviszonyra, a biztosított bedolgozói - és az 1994. június 1-jét megelőzően létesített - ezzel egy tekintet alá eső bedolgozói jogviszonyra, a hivatásos nevelőszülői jogviszonyra, a szövetkezeti tag munkaviszony jellegű munkavégzésére irányuló jogviszonyára - ide nem értve az iskolai szövetkezet nappali tagozatos tanuló, hallgató tagját - a Magyar Honvédség, rendvédelmi szervek és nemzetbiztonsági szolgálatok hivatásos és szerződéses állományú tagjának szolgálati viszonyára) vonatkozó adatok: 12. Munkaköre (FEOR szerinti besorolásban): 13. Jogviszony kezdete: 14. Jogviszony vége: 15. A munkaviszony megszűnésének időpontját megelőző négy naptári negyedév kezdő napja (az időszak kezdete): 2. Jelen Igazolólapon munkaviszonyként felsorolt jogviszonyokra megszűnésekor, megszüntetésekor irányadó, szerződésben megállapított alapbér/illetmény/díjazás összege (): 9329 Segédmunkás 212.1.15 213.4.12 19. A munkaviszony időtartama alatt igénybe vett 3 napot meghaladó fizetés nélküli szabadság időtartama: kezdete vége 212.4.1 16. A munkaviszony megszűnésének időpontját megelőző négy naptári negyedév kezdő napjától számított négy naptári negyedévben elért munkaerő-piaci járulékalap összege (): 556 522 17. A munkaviszony megszűnésének időpontját megelőző négy naptári negyedév kezdő napjától számított négy teljes naptári negyedévben elért azon hónapok száma amelyekben a munkavállalónak volt járulék alapja (az érintett hónapok száma): 5.55 18. Munkaviszony fennállása alatt az utolsó. legalább 6 hónapig betöltött munkakör (FEOR szerinti besorolásban): 9329 Segédmunkás 1 (bruttó) Bátaszék, 213.4.15 cégszerű aláírás

A munkáltató neve: Párni K 714 Bátaszék Gárdonyi utca 19. Ügyintéző: Bihari László Telefon: 22667326 Munkáltatói igazolás a munkaviszony megszűnésekor Név: László Mária Születési név: László Mária Adóazon.: 841511798 TAJ szám: 83349245 Szül. hely: Budapest 7 Szül. idő: 1976.12.6 Anyja neve: Szalók Erzsébet Munkaköre: Segédmunkás Munkaviszony kezdete: 212.1.15 Munkaviszony vége: 213.4.12 * A munkavállaló munkabéréből jogerős határozat vagy jogszabály alapján levonandó tartozása * A munkavállaló munkabérét terhelő tartozások: nincs A határozat száma és kiadója jogcíme A tartozás hátralékos összege havi részlete vagy % A jogosult neve és az átutalási cím vagy bankszámlaszám Tárgyévben igénybe vett betegszabadság orvosi igazolással: nap * Az 5%-os vasúti kedveznényt nem vette igénybe Magánnyugdíjpénztári tagsága: Nem tagja magánnyugdíj pénztárnak (név, cím, bankszámlaszám) Önkéntes nyugdíjpénztári tagsága: (név, cím, bankszámlaszám) Nem tagja önkéntes nyugdíjpénztárnak * Az adatlap és a munkanélküli járadék megállapításához szükséges igazolás mellékelve: 213.4.15 Átvettem: a munkavállaló aláírása a munkáltató aláírása

JÖVEDELEMIGAZOLÁS egészségbiztosítási pénzbeli ellátás megállapításához A kiállító szerv neve: Párni K Bátaszék Gárdonyi utca 19. Adószám: 14689879217 Társadalombiztosítási kifizetőhely-e? NEM A biztosított neve: László Mária TAJ száma: 83349245 Születéskori neve: László Mária Születési ideje: 1976.12.6 Anyja neve: Szalók Erzsébet Biztosítási jogviszony kezdete: 212.1.15 Biztosítási jogviszony vége: 213.4.12 Az igénylés évében és az azt megelőző évben elért rendszeres jövedelmek 1. Rendszeres jövedelem 2. Jövedelemmel el nem látott időtartamok 212 év 213 év Pénzbeli egészségbiztosítási járulékalapot képező jövedelem Pénzbeli egészségbiztosítási járulékalapot képező jövedelem Időtartam Ok Hó Forint Január Január 1 Február Február 1 Március Március 1 Április Április 45 82 Május Május Június Június Július Július Augusztus Augusztus Szeptember Szeptember Október 56 522 Október November 1 November December 1 December Kelt: Bátaszék, 213.4.15 A jövedelemigazolást átvettem: Forint Nem rendszeres pénzbeli egészségbiztosítási járulékalapot képező jövedelmek Hó Kifizetés időpontja Figyelembe vehető időszak Kifizetés jogcíme Jogviszony megszűnésekor érvényes szerződés szerinti havi jövedelem: Csatolt pótlapok száma: A kifizetett nem rendszeres jövedelmek összege: Felelősségem tudatában kijelentem, hogy a közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Kelt:... 1... foglalkoztató/megbízott aláírása Figyelem! Ezt az igazolást a saját érdekében őrizze meg. Amennyiben táppénz, terhességi-gyermekágyi segély vagy gyermekgondozási díj iránti igényt nyújt be, ezen igazolást az igényelbíráló szerv felhívására köteles bemutatni! pénzbeli eb. járulékalapot képező nem rendszeres jövedelem ()... aláírás

Adatlap 213 a munkáltatótól (társas vállalkozástól, polgári jogi társaságtól) származó jövedelemről, az adó és adóelőleg levonásáról a munkaviszony (tagsági viszony) megszűnésekor Felhívjuk szíves figyelmét arra, hogy amennyiben az adóév folyamán ismételten elhelyezkedik (munkaviszonyt létesít), illetve olyan új tagsági jogviszonyt létesít, amelyben személyes közreműködésre tekintettel bevételhez jut, ezt az adatlapot (másolatát) feltétlenül adja át új munkáltatójának, illetve a társas vállalkozásnak, polgári jogi társaságnak az adóelőleg számításához. Abban az esetben, ha újabb munkaviszonyt tagsági jogviszonyt nem létesít az ezen adatlapon szereplő adatokat kell a 1353-as számú bevallásban szerepeltetnie. Ha az adatlapotkiállító munkáltatótól származó jövedelmein kívül más adóköteles jövedelmet is szerzett, akkor a 1353-as számú bevallásában azt is szerepeltetnie kell. Amennyiben megfelelt a megjegyzésben leírtak alapján a feltételeknek, Adónyilatkozattal is teljesítheti kötelezettségét. Egyebekben az év végén kap olyan igazolást, mely tartalmazza ezeket az adatokat is a bevallása, adónyilatkozata elkészítéséhez. A feltételek megléte esetén, kérheti a munkáltató adómegállapítását is. Amennyiben Ön az állami adóhatóság közreműködésével elkészített egyszerűsített bevallást választja, ezen adatlap alapján tudja ellenőrizni az adatokat. A munkáltató (kifizető) neve: Párni K A munkáltató címe 714 Bátaszék Gárdonyi utca 19. A munkáltató adóazonosító száma: 14689879-2-17 A dolgozó (tag) neve: Rafael Gyuláné Adóazonosító jele: 8369172113 Nyugdíjas törzsszáma: Születési ideje: 1968.1.29 Születési helye: Szekszárd A munkaviszony (tagsági viszony) megszűnésének időpontja: 213.4.12 Magánnyugdíjpénztári tagság esetén pénztár azonosítója: Korábbi munkáltatól (társas vállalkozástól, polgár jogi társaságtól), más kifizetőtől származó jövedelem is szerepel az igazolásban AZ ÖSSZEVONT ADÓALAPBA TARTOZÓ JÖVEDELMEK 1. A munkaviszonyból származó rendszeres bérjövedelem érdekképviseleti tagdíj nélkül: a Bevétel Elszámolható Adóelőleg költség alapja b c d 345 872 2. A munkaviszonyból származó nem rendszeres bérjövedelem 3. A munkaviszonyra tekintettel kifizetett adóköteles TB ellátás, ha azt a munkáltató fizette ki 4. Munkaviszonnyal kapcsolatos költségtérítés: 5. Külszolgálatért kapott összeg 6. Más bérjövedelem 7. Más, nem önálló tevékenységből származó jövedelmek 8. Nem önálló tevékenységgel kapcsolatos költségtérítés: 9. Önálló tevékenységből származó jövedelem: 1. Külföldi kiküldetétésrt kapott összeg 11. Egyéb jogcímen kapott jövedelem 12. Kettős adózást kizáró egy. szerint külföldön adóköteles jövedelem 13. Kettős adózást kizáró egy. hiányában külföldön is adózót jövedelem 14. Összevont adóalapba tartozó jövedelmek összege (az 1-13. sorok "d" oszlopába írtak összesen): 345 872 15. Nyilatkozat alapján a családi kedvezmény összege: 16. Az adóelőleg alapja (14. és 15. sorok különbözete): 345 872

ADATLAP A BÍRÓSÁGI VÉGZÉSSEL MEGHATÁROZOTT TARTÁSI KÖTELEZETTSÉGEKRŐL (A nyomtatványt abban az esetben is ki kell tölteni a munkanélküli kérésére, ha tartási kötelezettség nem áll fenn) A munkáltató megnevezése: A dolgozó neve: Születési hely: Születési idő: Anyja neve: Párni K 714 Bátaszék Gárdonyi utca 19. Rafael Gyuláné Szekszárd 1968.1.29 Kovács Zsófia Összes tartási kötelezettség: (db): 1. Határozatszám: A megítélt teljes összeg: Havi minimum összeg: Százalékérték: % Fizetési hátralék összege: Kedvezményezett neve: Átutalási számla száma: Számlavezető neve: 2. Határozatszám: A megítélt teljes összeg: Havi minimum összeg: Százalékérték: % Fizetési hátralék összege: Kedvezményezett neve: Átutalási számla száma: Számlavezető neve: ügyintéző neve: 213.4.15 PH cégszerű aláírás

A munkáltató neve: A munkáltató címe A magánszemély neve: Születési neve: Anyja születési neve: Nyugdíjpénztári tagság: Önkéntes mnyp. tagság: IGAZOLÁS a 213. évi társadalombiztosítási nyilvántartás adatairól Párni K 714 Bátaszék Gárdonyi utca 19. Rafael Gyuláné Sárközi Györgyi Kovács Zsófia TB Nyugdíjpénztár Belépés/kilépés dátuma: 212.1.15 / 213.4.12 TAJ száma: 7686142 Születési hely, idő: Szekszárd, 1968.1.29 Belépés: Belépés:.... 2. Munkavállalói magánnyugdíjpénztári tagdíj (1%) 3. Egyéni egészségbiztosítási járulék természetbeni (4%) 6. Levont magánynugdíjpénztári dolgozói tagdíjkiegészítés 7. Magánnyugdíjpénztári vállalati tagdíjkiegészítés Járulékalap Összes megfizetett járulék 1. Munkavállalói nyugdíjjárulék (1%) 345 872 34 587 345 872 13 835 4. Egyéni egészségbiztosítási járulék pénzbeli (3%) 345 872 1 376 5. Egyéni munkaerő-piaci járulék (1,5%) 345 872 5 188 8. 9. 1. 11. 12. Levont önkéntes nyugdíjpénztári tagdíj Egészségügyi szolgáltatási járulék Egészségügyi hozzájárulás (százalékos 27%) Külön adózó jövedelmet terhelő 14%-os EHO Korkedvezmény-biztosítási járulék (13%) 13. Számított szociális hozzájárulási adó (27%) 345 872 93 385 14. - START program 27%-os kedvezménye 345 872 93 385 15. - START program 17%-os kedvezménye 16. - START program 7%-os kedvezménye 17. 18. 19. - 2. 21. - Karrierhíd program 13,5%-os kedvezménye - Nettó munkabérek megőrzésének kedvezménye 4 24 211 - - 22. Megfizetett szociális hozzájárulási adó -24 211 A munkáltató aláírása 213.4.15 A dolgozó aláírása

IGAZOLÓLAP az álláskeresési járadék és az álláskeresési segély megállapításához Munkáltató adatai 1. Neve: Párni K 2. 714 Bátaszék Gárdonyi utca 19. 3. Adószáma: 14689879-2-17 4. TEÁOR: 813 Munkavállaló adatai 5. Neve: Rafael Gyuláné 6. Születési neve: Sárközi Györgyi 7. Anyja neve: Kovács Zsófia 8. Születési hely, idő: Szekszárd, 1968.1.29 9 Társadalombiztosítási Azonosító Jele: 7686142 1. Állandó lakóhelye: 11. Tartózkodási helye: Munkaviszonyra (közalkalmazotti, közszolgálati, kormányzati szolgálati jogviszonyra, bírósági és igazságügyi, valamint ügyészségi szolgálati viszonyra, a közfoglalkoztatási jogviszonyra, a biztosított bedolgozói - és az 1994. június 1-jét megelőzően létesített - ezzel egy tekintet alá eső bedolgozói jogviszonyra, a hivatásos nevelőszülői jogviszonyra, a szövetkezeti tag munkaviszony jellegű munkavégzésére irányuló jogviszonyára - ide nem értve az iskolai szövetkezet nappali tagozatos tanuló, hallgató tagját - a Magyar Honvédség, rendvédelmi szervek és nemzetbiztonsági szolgálatok hivatásos és szerződéses állományú tagjának szolgálati viszonyára) vonatkozó adatok: 12. Munkaköre (FEOR szerinti besorolásban): 13. Jogviszony kezdete: 14. Jogviszony vége: 15. A munkaviszony megszűnésének időpontját megelőző négy naptári negyedév kezdő napja (az időszak kezdete): 2. Jelen Igazolólapon munkaviszonyként felsorolt jogviszonyokra megszűnésekor, megszüntetésekor irányadó, szerződésben megállapított alapbér/illetmény/díjazás összege (): 9329 Segédmunkás 212.1.15 213.4.12 19. A munkaviszony időtartama alatt igénybe vett 3 napot meghaladó fizetés nélküli szabadság időtartama: kezdete vége 212.4.1 16. A munkaviszony megszűnésének időpontját megelőző négy naptári negyedév kezdő napjától számított négy naptári negyedévben elért munkaerő-piaci járulékalap összege (): 556 522 17. A munkaviszony megszűnésének időpontját megelőző négy naptári negyedév kezdő napjától számított négy teljes naptári negyedévben elért azon hónapok száma amelyekben a munkavállalónak volt járulék alapja (az érintett hónapok száma): 5.55 18. Munkaviszony fennállása alatt az utolsó. legalább 6 hónapig betöltött munkakör (FEOR szerinti besorolásban): 9329 Segédmunkás 1 (bruttó) Bátaszék, 213.4.15 cégszerű aláírás

A munkáltató neve: Párni K 714 Bátaszék Gárdonyi utca 19. Ügyintéző: Bihari László Telefon: 22667326 Munkáltatói igazolás a munkaviszony megszűnésekor Név: Rafael Gyuláné Születési név: Sárközi Györgyi Adóazon.: 8369172113 TAJ szám: 7686142 Szül. hely: Szekszárd Szül. idő: 1968.1.29 Anyja neve: Kovács Zsófia Munkaköre: Segédmunkás Munkaviszony kezdete: 212.1.15 Munkaviszony vége: 213.4.12 * A munkavállaló munkabéréből jogerős határozat vagy jogszabály alapján levonandó tartozása * A munkavállaló munkabérét terhelő tartozások: nincs A határozat száma és kiadója jogcíme A tartozás hátralékos összege havi részlete vagy % A jogosult neve és az átutalási cím vagy bankszámlaszám Tárgyévben igénybe vett betegszabadság orvosi igazolással: nap * Az 5%-os vasúti kedveznényt nem vette igénybe Magánnyugdíjpénztári tagsága: Nem tagja magánnyugdíj pénztárnak (név, cím, bankszámlaszám) Önkéntes nyugdíjpénztári tagsága: (név, cím, bankszámlaszám) Nem tagja önkéntes nyugdíjpénztárnak * Az adatlap és a munkanélküli járadék megállapításához szükséges igazolás mellékelve: 213.4.15 Átvettem: a munkavállaló aláírása a munkáltató aláírása

JÖVEDELEMIGAZOLÁS egészségbiztosítási pénzbeli ellátás megállapításához A kiállító szerv neve: Párni K Bátaszék Gárdonyi utca 19. Adószám: 14689879217 Társadalombiztosítási kifizetőhely-e? NEM A biztosított neve: Rafael Gyuláné TAJ száma: 7686142 Születéskori neve: Sárközi Györgyi Születési ideje: 1968.1.29 Anyja neve: Kovács Zsófia Biztosítási jogviszony kezdete: 212.1.15 Biztosítási jogviszony vége: 213.4.12 Az igénylés évében és az azt megelőző évben elért rendszeres jövedelmek 1. Rendszeres jövedelem 2. Jövedelemmel el nem látott időtartamok 212 év 213 év Pénzbeli egészségbiztosítási járulékalapot képező jövedelem Pénzbeli egészségbiztosítási járulékalapot képező jövedelem Időtartam Ok Hó Forint Január Január 1 Február Február 1 Március Március 1 Április Április 45 872 Május Május Június Június Július Július Augusztus Augusztus Szeptember Szeptember Október 56 522 Október November 1 November December 1 December Kelt: Bátaszék, 213.4.15 A jövedelemigazolást átvettem: Forint Nem rendszeres pénzbeli egészségbiztosítási járulékalapot képező jövedelmek Hó Kifizetés időpontja Figyelembe vehető időszak Kifizetés jogcíme Jogviszony megszűnésekor érvényes szerződés szerinti havi jövedelem: Csatolt pótlapok száma: A kifizetett nem rendszeres jövedelmek összege: Felelősségem tudatában kijelentem, hogy a közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Kelt:... 1... foglalkoztató/megbízott aláírása Figyelem! Ezt az igazolást a saját érdekében őrizze meg. Amennyiben táppénz, terhességi-gyermekágyi segély vagy gyermekgondozási díj iránti igényt nyújt be, ezen igazolást az igényelbíráló szerv felhívására köteles bemutatni! pénzbeli eb. járulékalapot képező nem rendszeres jövedelem ()... aláírás

Adatlap 213 a munkáltatótól (társas vállalkozástól, polgári jogi társaságtól) származó jövedelemről, az adó és adóelőleg levonásáról a munkaviszony (tagsági viszony) megszűnésekor Felhívjuk szíves figyelmét arra, hogy amennyiben az adóév folyamán ismételten elhelyezkedik (munkaviszonyt létesít), illetve olyan új tagsági jogviszonyt létesít, amelyben személyes közreműködésre tekintettel bevételhez jut, ezt az adatlapot (másolatát) feltétlenül adja át új munkáltatójának, illetve a társas vállalkozásnak, polgári jogi társaságnak az adóelőleg számításához. Abban az esetben, ha újabb munkaviszonyt tagsági jogviszonyt nem létesít az ezen adatlapon szereplő adatokat kell a 1353-as számú bevallásban szerepeltetnie. Ha az adatlapotkiállító munkáltatótól származó jövedelmein kívül más adóköteles jövedelmet is szerzett, akkor a 1353-as számú bevallásában azt is szerepeltetnie kell. Amennyiben megfelelt a megjegyzésben leírtak alapján a feltételeknek, Adónyilatkozattal is teljesítheti kötelezettségét. Egyebekben az év végén kap olyan igazolást, mely tartalmazza ezeket az adatokat is a bevallása, adónyilatkozata elkészítéséhez. A feltételek megléte esetén, kérheti a munkáltató adómegállapítását is. Amennyiben Ön az állami adóhatóság közreműködésével elkészített egyszerűsített bevallást választja, ezen adatlap alapján tudja ellenőrizni az adatokat. A munkáltató (kifizető) neve: Párni K A munkáltató címe 714 Bátaszék Gárdonyi utca 19. A munkáltató adóazonosító száma: 14689879-2-17 A dolgozó (tag) neve: Rafael Renátó Adóazonosító jele: 8456839 Nyugdíjas törzsszáma: Születési ideje: 199.5.24 Születési helye: Szekszárd A munkaviszony (tagsági viszony) megszűnésének időpontja: 213.4.12 Magánnyugdíjpénztári tagság esetén pénztár azonosítója: Korábbi munkáltatól (társas vállalkozástól, polgár jogi társaságtól), más kifizetőtől származó jövedelem is szerepel az igazolásban AZ ÖSSZEVONT ADÓALAPBA TARTOZÓ JÖVEDELMEK 1. A munkaviszonyból származó rendszeres bérjövedelem érdekképviseleti tagdíj nélkül: a Bevétel Elszámolható Adóelőleg költség alapja b c d 345 767 2. A munkaviszonyból származó nem rendszeres bérjövedelem 3. A munkaviszonyra tekintettel kifizetett adóköteles TB ellátás, ha azt a munkáltató fizette ki 4. Munkaviszonnyal kapcsolatos költségtérítés: 5. Külszolgálatért kapott összeg 6. Más bérjövedelem 7. Más, nem önálló tevékenységből származó jövedelmek 8. Nem önálló tevékenységgel kapcsolatos költségtérítés: 9. Önálló tevékenységből származó jövedelem: 1. Külföldi kiküldetétésrt kapott összeg 11. Egyéb jogcímen kapott jövedelem 12. Kettős adózást kizáró egy. szerint külföldön adóköteles jövedelem 13. Kettős adózást kizáró egy. hiányában külföldön is adózót jövedelem 14. Összevont adóalapba tartozó jövedelmek összege (az 1-13. sorok "d" oszlopába írtak összesen): 345 767 15. Nyilatkozat alapján a családi kedvezmény összege: 16. Az adóelőleg alapja (14. és 15. sorok különbözete): 345 767