Az uterinális véráramlás színkódolt és pulzus Doppler ultrahangvizsgálata normális és kóros terhességekben

Az uterinális véráramlás színkódolt és pulzus Doppler ultrahangvizsgálata normális és kóros terhességekben Dr. Szabó István Semmelweis Egyetem Általános Orvostudományi Kar, I. Sz. Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika Program- és témavezető: Dr. Papp Zoltán egytemi tanár Budapest, 2002 1

Tartalomjegyzék 1. Bevezetés..... 4 2. Irodalmi háttér, kutatási előzmények... 5 3. Célkitűzések.... 9 4. Vizsgált terhesek, vizsgáló eljárások, alkalmazott statisztikai módszerek. 10 5. Eredmények 5.1. Az uterinális keringés vizsgálata koraterhességben...... 23 5.2. Az uterus vérkeringésének jellemzői méhen kívüli terhességben. 32 5.3. Az arteria uterinák véráramlási jellegzetességei a normális terhesség második felében.... 38 5.4. Az uterus vérkeringésének jellemzői kétoldali arteria hypogastrica lekötését követően sikeresen kiviselt terhességben.. 45 5.6. Az arteria uterina pulzatilitási indexe (PI) hypertoniával és intrauterin magzati retardatióval szövődött terhességekben.. 48 5.7. Az uterinális keringés vizsgálata preeclampsiában.... 50 6. Megbeszélés 6.1. Koraterhesség.... 57 6.2. Méhenkívüli terhesség 60 6.3. Normális terhesség második fele 64 6.4. Arteria hypogastrica lekötését követően sikeresen kiviselt terhesség 69 6.5. Hypertoniával és intrauterin retardatióval szövődött terhesség.. 71 6.6. Praeeclampsia......... 74 7. Az értekezés eredményeinek összefoglalása. Új megállapítások és azok gyakorlati jelentősége....... 80 8. Köszönetnyilvánítás...... 84 9. Irodalomjegyzék... 85 2

Az értekezésben használt rövidítések 2D ACOG C CDI CW Doppler f A f D hcg IUGR KDM MD Min Dias n Peak Sys PI PRF PW Doppler RI S/D arány SD TA Peak TAS TVCD TVS V V(átl) V(diast) V(max) θ kétdimenziós American College of Obstetricians Gynecologists az ultrahang terjedési sebessége color Doppler imaging, színes Doppler képalkotás continous wave vagy folyamatos hullámú Doppler a transducerből kilépő ultrahang frekvenciája Doppler-shift frekvencia human chorialis gonadotropin intrauterin retardatio koradiastolés mélypont (early diastolic notch ) mean difference (átlagos különbség) végdiastolés sebesség (végdiastolés Doppler-shift frekvencia) esetszám systolés csúscsebesség (csúcssystolés Doppler-shift frekvencia) pulzatilitási index pulzusrepetíciós frekvencia pulsed wave vagy impulzus hullámú Doppler, pulzus Doppler rezisztencia index a systolés és diastolés frekvencia shift hányadosa standard deviáció (szórás) átlagsebesség (a csúcssebesség egy szívciklusban mért időbeni átlaga) transabdominalis ultrahangvizsgálat transvaginalis color Doppler transvaginalis ultrahangvizsgálat a vér áramlási sebessége átlagsebesség (a csúcssebesség egy szívciklusban mért időbeni átlaga) végdiastolés sebesség (végdiastolés Doppler-shift frekvencia) systolés csúscsebesség (csúcssystolés Doppler-shift frekvencia) az ultrahang-nyaláb és az értengely által bezárt théta szög 3

1. Bevezetés Az utóbbi évtizedekben végbement látványos fejlődés eredményeként az ultrahangvizsgálat a szülészeti-nőgyógyászati diagnosztika egyik legfontosabb eszközévé vált. Napjainkban nemcsak részletes morfológiai áttekintésre, de a véráramlás jellegzetességeinek meghatározására is alkalmas. A folyamatos hullámú (CW) Doppler bevezetése (Fitzgerald és Drumm, 1977) volt az első lépés, amely lehetőséget teremtett a különböző erekben végbemenő keringési változások nyomonkövetésére és ezek alapján funkcionális következtetések levonására. Az ultrahangdiagnosztika fejlődésének legújabb állomása az 1980-as évek végétől elterjedő színkódolt és pulzus Doppler technika együttes alkalmazása. A color Doppler képalkotás (CDI) színekkel jeleníti meg véráramlást a hagyományos kétdimenziós képben, és így minden korábbi nem invazív módszernél jobban alkalmas a kiválasztott terület ereződésének megítélésére. A véráramlás vizsgálata még olyan kis érképletekben is lehetővé vált, amelyek a hagyományos ultrahangtechnikával nem is azonosíthatók. A color és duplex metodika együttese korábban szinte elképzelhetetlen távlatokat nyitott a terhesség során bekövetkező keringésátalakulás élőben történő tanulmányozására. A beágyazódáskor meginduló folyamatok jelentős változást eredményeznek a méh perfusiójában, és számottevő átrendeződést indukálnak az anyai keringésben. A megfelelő uterinális vérszolgáltatás igazodik a fejlődő embryo majd magzat igényeihez, képes biztosítani annak nutritionalis és respiratoricus ellátását. A uterinális véráramlás alapvető jelentőségű a terhesség kimenetele szempontjából. A színkódolt Doppler ultrahangtechnikát szülészeti és nőgyógyászati vizsgálatokra Magyarországon elsőként Klinikánk alkalmazta 1991-ben. Ekkor kezdtem e metodikával tanulmányozni az uterinális véráramlást normális és kóros terhességekben. Disszertációmban a vizsgálatok során szerzett tapasztalataimat kívánom összefoglalni. 4

2. Irodalmi háttér, kutatási előzmények Egy évszázaddal ezelőtt az érhálózat és a vérkeringés vizsgálata kizárólag invazív állatkísérletek révén történhetett. Az állatkísérletek eredményei azonban csak bizonyos fenntartásokkal vonatkoztathatók élő humán viszonyokra. A röntgentechnika orvosi alkalmazásának elterjedésével párhuzamosan, röntgen kontrasztanyagok alkalmazásával kezdték vizsgálni a női kismedence érhálózatát. Borell és mtsai 101 szülészeti és nőgyógyászati beteg percutan retrograd angiográfiás viszgálatáról számoltak be, amelyek során a kontrasztanyagot az arteria iliacába juttatták (1). Ferntsröm nagy monográfiájában ( Arteriography of the uterine artery ) leírta az uterinális és ovariális artériák, továbbá ágrendszerük normális anatómiai variációit (2). Beszámolt az extrauterin terhességekben arteriográfiával észlehető elváltozásokról és leírta a lepény elhelyezkedésének angiográfiával történő meghatározását intrauterin terhességekben. Az angiográfia azonban jelentős röntgenterheléssel járó invazív beavatkozás, amelynek során morfológiai információk nyerhetők. Más metodikák, mint az elektromagnetikus flowmetria vagy az elsősorban állatkísérletekben alkalmazott radioaktív centrosomákkal történő vizsgálat már inkább alkalmas volt haemodynamicai elemzésre (3-5). Ám a klinikai gyakorlatban, különösen terhesség alatt nem kerültek alkalmazásra a radioaktív sugárterhelés, továbbá a felmerülő technikai problémák miatt. Az izotóp placentográfiát már többen használták a lepényi keringés vizsgálatára (6-10). Lunell és mtsai intrauterin retardatióval szövődött terhességekben szignifikánsan alacsonyabbnak találták a placentáris vérátáramlást, mint normális terhességekben (7). Browne és Kaar hypertensioval szövődött terhességekben észlelt alacsonyabb lepényi perfusiót (8,9). Kaupilla és mtsai az intervillosus tér átáramlásának csökkenését írták le háton fekvő helyzetben (10). Az izotóp diagnosztikával nyerhető információk kétségtelenül bővítették tudásunkat a terhesség során bekövetkező keringési változásokról, de a radioaktív sugárterhelés miatt az izotóptechnika terhesség alatti alkalmazása nem elfogadható, továbbá sorozatvizsgálatokra alkalmatlan. A teletermográfia volt az első sugárterheléssel nem járó, így terhességben is igénybe vehető metodika, amely már sorozatvizsgálatokra is felhasználható (11,12). A használata során viszont kiderült, hogy csak a terhesek egy részében alkalmazható és csupán közelítő információkkal szolgál a placentáris keringési viszonyokról (13,14). 5

A terhességben is alkalmazható, nem invazív vizsgálómódszerek fejlődésében új fejezetet nyitott az ultrahangtechnika megjelenése. 1958-ban Donald és mtsai használtak először ultrahangot szülészeti és nőgyógyászati vizsgálatokra (15). Kratochwill vezette be a hüvelyi vizsgálófejet 1969-ben (16). A transvaginalis és a transabdominalis vizsgálati mód együttese alkalmas arra, hogy a terhesség bármely időszakában kielégítő felbontású kétdimenziós mozgóképet (2D real time) kapjunk a belső női nemi szervekről és a fejlődő magzatról. E metodika azonban az ultrahangmorfológia megítélésére szolgál, alkalmazása során véráramlásra vonatkozó információk nem nyerhetők. A keringésdinamika tanulmányozásában a Doppler technika megjelenése jelentette a fordulópontot. 1959-ben Satomura vizsgálta először a felszínes érképletek véráramlását Doppler ultrahanggal (17). A szülészeti alkalmazás Fitzgerald és Drumm munkásságával kezdődött, akik elsőként elemezték a köldökzsinór véráramlását CW Dopplerrel 1977-ben (18). 1978-ban Mc Callum és mtsai már PW Dopplerrel tanulmányozták az umbilicális áramlást (19). Campbell és mtsai vizsgálták első ízben az uterinális keringést Doppler technikával 1983-ban (20). Ezt követően többen kezdték kutatni a méh véráramlását normális és szövődményes terhességekben, ámde eltérő metodikát alkalmaztak. Pearce hasonlóan Campbellhez duplex berendezést használt és a lateralis uterus falban futó arcuált artériák áramlását vizsgálta (21). Schulman és mtsai folyamatos hullámú CW Dopplert alkalmaztak és a fő uterinális artériák keringését vizsgálták az uterus alsó lateralis segmentumában (22). Trudinger és Hanretty a subplacentáris erekből nyert hullámformákat elemezte (23-25). Magyarországon, 1986- ban elsőként Pál számolt be az arteria arcuaták PW Dopplerrel történő véráramlás vizsgálatáról (26). Szűrővizsgálatként a szövődmények előjelzésére Campbell és Arduini alkalmazta először az uterinális artériák transabdominalis Doppler-vizsgálatát (27,28). Ezen elemzések minden korábbi, más metodikával végzett vizsgálódásnál több információval szolgáltak az uterinális keringésben terhesség során bekövetező változásokról. A különböző tanulmányokban számos olyan megállapítás látott napvilágot, amely a mai napig helytálló. Kimutatták, hogy a megfelelő uterinális véráramlás alapvető jelentőségű a terhesség sikeres kiviselése szempontjából. Felhívták a figyelmet arra, hogy az uteroplacentáris hálózat különböző érképleteiben 6

meghatározott áramlási mutatók jelentősen eltérhetnek a normális és a szövődményes terhességekben. Ugyanakkor a különböző tanulmányok heterogenitása (eltérő érszakaszok változó metodikával történő vizsgálata) rámutatott a duplex technika korlátaira is. Mivel a 2D mozgóképen a méh érhálózata nem ábrázolódik, a Doppler vizsgálat vakon történik. A vizsgálófej elhelyezéséből és a nyert hullámformából lehet visszakövetkeztetni a vizsgált érképletre. Ilyen feltételek mellett nem csoda, hogy számos ellentmondó eredmény született, mind a normális és kóros értéktartományok kijelölésében, mind a vizsgálat értékének (szenzitivitás, specificitás, pozitív prediktív érték) meghatározásában. A vizsgálómódszerek fejlődésében a következő előrelépést a színkódolt Doppler technika megszületése jelentette. A CDI rendszert Japánban Namekawa és mtsai fejlesztették ki 1982-ben (29). 1985-ben, 8 évvel a Doppler technika első szülészeti alkalmazását követően Taylor és mtsai leírták a belső női nemi szervek ereinek véráramlási jellegzetességeit (30). A transvaginalis color Doppler szülészeti és nőgyógyászati alkalmazásáról Kurjak és mtsai számoltak be elsőként 1988-ban (31). Hazánkban Juhász és mtsai vizsgáltak először nőgyógyászati daganatokat transvaginalis color Dopplerrel 1990-ben (32). 1989-ben Bewley és mtsai ajánlottak olyan színkódolt Doppler technikával könnyen azonosítható területet, amely egységesített mérési pontként szolgálhat az arteria uterinák transabdominalis véráramlás vizsgálatára a terhesség alatt (33). A színkódolt és pulzus Doppler együttes alkalmazása minden eddig ismert módszernél több lehetőséget kínál a haemodynamikai történések élőben történő tanulmányozására. Az uterinális keringésben bekövetkező változások a terhesség egész időtartama alatt nyomonkövethetők és a különböző érképletek véráramlási jellemzői izoláltan vizsgálhatók. Egységesített mérési pontok jelölhetők ki, amelyek révén a különböző tanulmányok eredményei összehasonlíthatók. A normális értéktartományok meghatározása alapot teremt a szövődményes terhességekkel történő összehasonlításhoz, és kiindulásul szolgál annak megítélésére, hogy a véráramlás vizsgálata mennyiben segítheti a kórállapotok felismerését, illetve előjelzését a klinikai gyakorlatban. 7

A színkódolt Doppler technika szülészeti és nőgyógyászati alkalmazása Klinikánkon kezdődött 1991-ben. Magyarországon az uterinális keringés jellegzetességeit e metodikával vizsgáló tanulmány korábban nem született. 8

3. Célkitűzések Egy olyan vizsgálómódszer birtokában, amely a terhesség egész időtartama alatt, fogantatástól a szülésig kínál lehetőséget a méh érhálózatának vizsgálatára és a különböző erek véráramlási jellegzetességeinek meghatározására, az egymást követő és egymásra épülő vizsgálatsorozatokban a következő kérdések megválaszolását tűztem ki célul: 1. Hogyan változik az uterinális véráramlás koraterhességben és milyen jellegzetességek azonosíthatók a méh érhálózatában? 2. Milyen jellemzők észlelhetők méhen kívüli terhességben színkódolt Doppler ultrahangvizsgálattal? Hogyan befolyásolja a rendellenes beágyazódás a méh vérkeringését? 3. Milyen sajátosságok azonosíthatók az arteria uterinák véráramlásában a normális terhességek második felében? Hogyan alakul az RI, PI értékek, továbbá a sebesség mutatók normál referencia tartománya? Milyen összefüggések lelhetők fel a rezisztencia indexek és a sebesség jellemzők között? 4. Hogyan változik az uterus vérkeringése egy előzetes kétoldali arteria hypogastrica lekötést követően sikeresen kiviselt terhességben? 5. Hogyan alakul az arteria uterinák PI értéke a terhességi hypertonia különböző formáiban és normális vérnyomás mellett intrauterin retardatióval szövődött terhességekben? 6. Milyen véráramlási jellemzők észlelhetők az arteria uterinákban súlyos preeclampsiával szövődött terhességekben? Kimutathatók-e jellegzetes eltérések a normális terhességekhez képest? 9

4. Vizsgált terhesek, vizsgáló eljárások, alkalmazott statisztikai módszerek 4. 1. Vizsgált terhesek és jellemző adataik Vizsgálataimat a Semmelweis Egyetem I. Sz. Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika ambulanciájára beutalt betegeknél kóros koraterhességekben, nőgyógyászati vizsgálatra jelentkezőknél, nem orvosi javallat alapján terhességmegszakítást kérőknél normális koraterhességekben, továbbá a terhesambulancián gondozott szövődménymentes, illetőleg a terhespatológiai osztályra beutalt kóros terhességekben végeztem a klinika Etikai Bizottságának előzetes engedélye alapján. A vizsgálat megkezdése előtt mindenkit részletesen tájékoztattunk a vizsgálat céljáról és annak körülményeiről. A vizsgálatot csak azoknál végeztem el, akik a felvilágosítás birtokában a vizsgálatra irányuló kérésünket elfogadták, és beleegyezésüket kinyilvánították. Az 1991 júliusa és 2000 decembere között folytatott vizsgálatsorozatokban 651 beteg 857 alkalommal végzett vizsgálatának eredményeit dolgoztam fel. Az egyes vizsgálatsorozatokba bevont terhesek illetve nem terhes, fertilis korú nők fontosabb adatait az 1. táblázatban foglaltam össze. A terhesség korát az utolsó menstruáció első napjától betöltött hetekben és napokban számoltam, a Naegele féle terhességi időszámítást használva. A szülés várható időpontját, illetve az adott időpontban számított terhességi kort akkor tekintettem biztosnak, ha az utolsó menstruáció időpontja pontosan tisztázható volt, továbbá ha az utolsó rendes havivérzés első napjától számított, és a koraterhességben végzett első ultrahangvizsgálat során meghatározott terminus egybeesett, illetve ha a két érték hét napnál nagyobb eltérést nem mutatott. A normális standardok meghatározásakor azon terhességek adatait vettem figyelembe, ahol a terminus biztos volt, akiknél fejlődési rendellenesség és/vagy kromoszómaaberráció sem a terhesség alatt, sem a megszületést követően nem volt igazolható, akiknél ismételt ultrahang-biometriával arányos intrauterin fejlődést találtunk és az újszülöttek súlya a 10-90 percentilis értékhatáron belül volt. A vizsgálati protokollba csak olyan egészséges terheseket vettem be, akik anamnézisében krónikus betegség nem szerepelt, a terhesség során szénhidrát anyagcserezavar nem alakult ki, és 10

intrauterin infekcióra utaló elváltozást a terhesség alatt nem találtunk, illetve az újszülöttben igazolni nem tudtunk. Esetszám Életkor tartomány (év) Vérzéskimaradás tartomány (nap) Terhességi kor tartomány (hét) Nem terhes, fertilis korú nők 104 17 41 Normális koraterhesség 53 17 39 5 14 Méhen kívüli terhesség 49 17 36 32 71 Normális terhesség 247 18 39 19 40 Előzetes kétoldali a. hypogastrica lekötését követő terhesség 1 21 12 34 Krónikus hypertonia 11 23 35 26 40 Intrauterin retardatio normotoniás terhességben 38 18 41 26 40 Praeeclampsia 148 15 44 25 37 1. táblázat. A vizsgálatsorozatokba bevont terhesek illetve nem terhes, fertilis korú nők fontosabb adatai A koraterhességi vizsgálatsorozatban transvaginalis color és pulzus Doppler (TVCD) technikával vizsgáltam 53 nem orvosi javallat alapján terhességmegszakítást kérő terhest, közvetlenül a beavatkozás előtt. Olyan klinikailag panasz- és tünetmentes koraterhességeket tanulmányoztam, ahol ultrahangvizsgálattal minden esetben normális anatómiájú uterus és adnexum volt fellehető. A 32 primigravida és 21 multigravida átlagéletkora 27 év (17-39 év közötti) volt. Kontrollcsoportnak 104 egészséges, fertilis korú (átlagéletkor 31 év, 17-41 év közötti), nem terhes nőt tekintettem. Ezen csoportban a szabályos menstruációs ciklus mellett szintén normális anatómiai viszonyokat találtam a TVCD vizsgálat során. Ezt követően szintén TVCD-t alkalmazva vizsgáltam 49 laparoscopiával vagy laparotomiával megoldott, szövettani vizsgálattal igazolt, a petevezetékben elhelyezkedő méhen kívüli terhességben szenvedő beteget közvetlenül az invazív beavatkozást megelőzően. A 16 primigravida és 33 multigravida átlagéletkora 29 év (17-36 év közötti) volt. A vérzéskimaradás átlagos időtartama, a betegek által 11

szabályosnak mondott utolsó menstruatio első napjától számított 50 ± 9.9 nap (32-71 nap közötti), és a minden esetben elvégzett serum- βhcg szint meghatározás (Delphia) átlagértéke 6234 miu/ml (242-20 500 miu/ml közötti) volt. Az uterinális véráramlás normális terhesség második felében történő tanulmányozása során transabdominalis color és pulzus Doppler (TACD) technikát alkalmazva vizsgáltam a fő uterinális artériák keringési jellegzetességeit a terhesség 19-40. hete között, 231 normális singularis terhességben összesen 403 alkalommal. A vizsgált terhesek adatait, az újszülöttek jellemzőit valamint a fontosabb perinatális mutatókat az alábbi 2. táblázatban foglaltam össze. 2. táblázat. Az uterinális véráramlás normális terhesség második felében történő tanulmányozása során vizsgált terhesek adatai, az újszülöttek jellemzői valamint a fontosabb perinatalis mutatók Terhesek Terhes (n) 231 Pulzatilis és color Doppler vizsgálat (n) 403 Vizsgálat/terhes 1,74 Átlagéletkor (év) 27,25 (18 39 év között) Graviditas 2,37 (± 1,49) Paritas 1,79 (± 1,16) Primipara (n) 111 (48,05 %) Átlagos terhességi kor szüléskor (hét) 38,4 (± 2,5) Újszülöttek Súly (gramm) 3116,9 (± 670,3) Hossz (cm) 52,3 (± 4,3) Fejkörfogat (cm) 33,9 (± 2,1) Apgar 1 perc 8,60 Apgar 5 perc 9,57 Percentil 51,82 (± 27,47) Placenta súlya (gramm) 499,5 (± 104,7) 12

Perinatalis mutatók Koraszülés (< 37 hét) 37 (15,58 %) Kis súlyú újszülött (< 2500 gramm) 32 (13,85 %) Fetalis distress 76 (32,90 %) Császármetszés 82 (35,49 %) Intrauterin elhalás 0 Neonatalis mortalitás 4 (1,73 %) Perinatalis mortalitás 4 (1,73 %) Neonatológiai intenzív kezelés 23 (9,95 %) Az áramlásvizsgálatokkal egy időben meghatároztam a lepény helyzetét is. Amennyiben az ultrahangvizsgálat során az egyik vagy másik oldalra helyezettség egyértelmûen látható volt, a lepényhez közelebb elhelyezkedő fő uterinális artériát "placentáris oldal"-ként, az ellenoldalit "nem placentáris oldal"-ként jelöltem. Egy előzetes kétoldali arteria hypogastrica lekötést követően sikeresen kiviselt terhesség során TVCD és TACD sorozatvizsgálattal tanulmányoztam az uterus vérkeringésének változását a 21 éves gravidánál. A következő vizsgálatsorozatban 54, különböző terhességi hypertoniával és 38, normál vérnyomás mellett intrauterin magzati retardatióval szövődött singularis terhességben vizsgáltam az arteria uterinák véráramlását. A kontroll csoportot 16 normotoniás, eutroph singularis újszülöttet szült terhes képezte. A vizsgálataimat a 26. és 40. terhességi hét között végeztem. A 108 terhes vizsgálata közvetlenül a szülés megindulása előtt illetve a terhesség befejezése előtt történt. Az értékelésnél mindkét oldali arteria uterina PI értékének az átlagát vettem figyelembe. A különböző hypertonia megbetegedések klasszifikációját az ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologists 1972) beosztása alapján végeztük. Hypertoniás terhesnek tekintettük azokat a gravidákat, akik vérnyomása legalább két alkalommal meghaladta a 140/90 Hgmm-t, vagy a terhesség során a systolés vérnyomás 30 Hgmm-nél, a diastolés vérnyomás 15 Hgmm-nél magasabb emelkedést mutatott a kezdeti értékekhez képest. Krónikus hypertoniás terhesnek azokat a gravidákat tekintettük, akiknek terhességük előtt is ismert volt hypertoniája, vagy akiknél a terhesség első felében, a 20. gestatiós hét előtt vált ismertté a hypertoniás állapot. Praeeclampsiás csoportba soroltuk azokat a terheseket, akiknek a hypertoniája a terhesség második felében jelentkezett és proteinuriájuk meghaladta a 300 mg/24 órás 13

értéket. Rárakódásos praeeclampsiás terhesnek tekintettük azokat a gravidákat, akik a terhesség előtt vagy a 20. terhességi hetet megelőzően hypertoniások voltak és emellett váltak proteinuriássá, vagy akiknek vesebetegsége talaján fejlődött ki a praeeclampsiás állapot. A 10-es súlypercentil alatti születési súlyú újszülötteket tekintettük intrauterin retardáltnak. Fejlődési rendellenesség, kromoszómaaberráció nem fordult elő sem ebben, sem a következő vizsgálatban részt vett terhesek magzatai között. Az utolsó vizsgálatsorozatban 105 olyan súlyos praeeclampsiával szövődött singularis terhességben vizsgáltam az arteria uterinák véráramlását, amelyekben az alapbetegség következtében anyai és/vagy magzati kizárólag profilaktikus javallat alapján a terhesség császármetszés útján történő befejezésére kényszerültünk. A gravidák vérnyomása minden esetben magasabb volt, mint 140/90 Hgmm és a proteinuria mértéke meghaladta a 300 mg/24 óra értéket. Az újszülöttek között sem fejlődési rendellenesség, sem kromoszómaaberráció nem fordult elő. Amennyiben a test és a koponya mérete egyaránt arányosan kisebb volt a 10-es súlypercentil alatti súllyal született újszülöttnél, proportionalt retardatiót, amennyiben a test mérete aránytalanul kisebb volt, disproportionalt retardatiót állapítottam meg. A vizsgált terhesek és újszülöttek adatait, valamint a fontosabb perinatalis és neonatalis mutatókat a 3. és 4. táblázatban foglaltam össze. A terhességi kor és a születési súly szerinti megoszlást az 1. és 2. ábrán tüntettem fel. 24 Eseszám 20 16 12 8 4 0 25 27 29 31 33 35 37 Terhességi hét 1. ábra. Terhességi kor szerinti megoszlás a vizsgált betegcsoportban 14

Terhesek n vagy átlag SD min. max. Terhes (n) 105 Színkódolt és pulzus Doppler ultrahangvizsgálat 124 Vizsgálat / terhes 1,18 Átlagéletkor (év) 27,3 ± 5,8 15 44 Graviditás 2,01 ± 1,32 1 7 Paritas 1,38 ± 0,85 1 6 Primipara (n) 81 (77,1 %) Átlagos terhességi kor szüléskor (hét) 32,4 ± 2,6 25 37 Legmagasabb systolés vérnyomás (Hgmm) 181,6 ± 17,2 145 220 Legmagasabb diastolés vérnyomás (Hgmm) 117,3 ± 13,2 90 150 RR 140/90 Hgmm először a terhességben (hét) 28,8 ± 6,0 6 36 Kórelőzményben anyai vesebetegség (n) 18 (17,1 %) Terhesség előtt ismert anyai hypertonia (n) 17 (16,2 %) Klinikai felvételtől a szülésig eltelt idő (nap) 6,7 ± 10,6 0 51 3. táblázat. A vizsgált terhesek adatai 12 Esetszám 10 8 6 4 2 0 0 500 1000 1500 2000 2500 3000 Újszülött súly (g) 2. ábra. Az újszülöttek súlymegoszlása megoszlás a vizsgált betegcsoportban 15

Újszülöttek N vagy átlag ± SD min. max. Súly (gramm) 1453,2 ± 456 520 2600 Hossz (cm) 41,3 ± 5,1 27 51 Apgar 1 perc 7,26 Apgar 5 perc 8,69 Perinatalis mutatók Koraszülés (< 37. Hét) 103 (98 %) Érett ( súly 2500 g) 2 Kis súlyú (1501 2500 g között) 41 (39 %) Igen kis súlyú (1001 1500 g között) 46 (43,8 %) Igen-igen kis súlyú (< 1000 g) 16 (15,2 %) Érett újszülött eutroph (n) 2 Koraszülött eutroph (n) 48 (45,7 %) Koraszülött disproportionalt retardatio 35 (33,3 %) Koraszülött proportionalt retardatio 20 (19 %) Neonatalis ápolás (nap) 18,3 ± 14,8 7 80 Neonatológiai intenzív kezelés (nap) 10,8 ± 15,4 0 80 Intrauterin elhalás 0 Neonatalis mortalitás 13 (12,38 %) Neonatalis korban elhaltak súlya (g) 821 ± 212 520 1170 Neonatalis korban elhaltak (500-749 g között) 3 Neonatalis korban elhaltak (750-999 g között) 9 Neonatalis korban elhaltak (1000-1499 g között) 1 4. táblázat. Az újszülöttek jellemzői és a fontosabb neonatalis mutatók A kontroll csoportot az a 231 normotoniás terhes képezte, akiknél az arteria uterinák keringési jellegzetességeit a normális terhesség második felében vizsgáltam. E korábbi vizsgálatsorozatban meghatározott véráramlási paramétereket tekintettem normál tartománynak. (A terhesek adatait és a fontosabb perinatalis mutatókat a 2. táblázatban foglaltam össze.) 16

4. 2. Vizsgálati metodikák Vizsgálataimat a Semmelweis Egyetem I. Sz. Szülészeti és Nőgyógyászati Klinikáján 1991-ben rendszerbe állított ATL Ultramark 9 (Advanced Technology Laboratories, Seattle, USA) típusú ultrahang berendezéssel végeztem, amely kétdimenziós (2D), pulzus és color Doppler ultrahangvizsgálatok végzésére egyaránt alkalmas. Ezzel a készülékkel egy bizonyos szövetmélységben egyidejűleg lehetséges a véráramlás sebességére vonatkozó jellemzők [V(max), V(átl), V(diast)] meghatározása, továbbá a mérési ponttól distalisan elhelyezkedő terület keringési ellenállásának jellemzésére szolgáló paraméterek (RI, PI) számítása. A pulzus Doppler működése során a transzducer meghatározott ütemben ultrahang csomagokat bocsát a szövetekbe, majd a visszavert ultrahang hullámokat felfogja és elemzi frekvencia tartalmuk szerint. A színkódolt és pulzus Doppler együttes alkalmazásakor a colos Doppler üzemmódban kiválasztható a mintavételi kapu elhelyezése, azaz meghatározható, hogy melyik érből illetve az érlumen mely részéből nyerjünk Doppler mutatókat. A Doppler készülék alkalmazása során a vizsgálófejből kibocsátott ultrahang frekvenciája, az érben áramló vörösvértestek mozgásával arányosan megváltozik és a visszaérkező ultrahang frekvencia (Doppler-shift) észlelése történik. A transducerből kilépő ultrahang frekvenciája (f A ), a vér áramlási sebessége (V), az ultrahang-nyaláb és az értengely által bezárt théta szög (θ), továbbá az ultrahang terjedési sebessége (C) meghatározza a visszaérkező Doppler-shift frekvenciát (f D ). Az f D mérésével, a beesési szög ismeretében a vér áramlási sebessége a következő képlet alapján számítható: V = f D x C / 2f A x cos θ A mérési ponttól distalisan elhelyezkedő terület keringési ellenállásának jellemzésére szolgáló mutatók a beesési szögtől bizonyos mértékig függetlenek. Számításuk a kapott Doppler görbe analízise alapján történi. Közülük leginkább három paraméter használta terjedt el. 17

Rezisztencia index [Pourcelot 1974] (34) RI = V(max) V(diast) / V(max) Pulzatilitási index [Gosling és King 1975] (35) PI = V(max) V(diast) / V(átl) S/D arány [Stuart és mtsai 1980] (36) S/D arány = V(max) / V(diast) A transvaginalis vizsgálatokat 5,0 MHz-es convex elektronikus hüvelyi transzducerrel végeztem nőgyógyászati betegeknél, illetve koraterhességekben a terhesség 14. hetéig. A szonda látószöge 90 fokos. Color Doppler üzemmódban 2-123 mm-es mélységi tartományban jeleníthető meg a kétdimenziós real-time képben a kiválasztott terület színkódolt véráramlási képe. A készülék a vizsgálófej felé történő áramlást piros, a távolodó áramlást kék színnel mutatja. A lamináris áramlásokat a homogén piros vagy kék szín reprezentálja, míg a turbulens áramlások sokszínű mozaik formájában ábrázolódnak. Az érfalmozgásokból eredő zaj kiszűrésére 100 Hz-es szűrőt (high pass filter), a pulzus Doppler vizsgálatokhoz 2 mm-es mintavételi kaput használtam. Az 5 MHz-es szondafrekvencia mellett, a vizsgált képlet mélységétől függően a pulzusrepeticiós frekvencia (PRF) 1500-12000 Hz közötti, amely 0,1-150 cm/sec mérési tartományban teszi lehetővé a véráramlás sebességének meghatározását. A terhesség 15. hetétől vizsgálataimat 3,5 MHz-es elektronikus transabdominalis vizsgálófejjel (76 mm-es curved array) végeztem. A vizsgálófej látószöge 60 fokos, amelyen belül 10-215 mm-es mélység-tartományban jeleníthető meg a kiválasztott terület színkódolt véráramlási képe. 3,5 MHz-es szondafrekvencia mellett, a PRF: 3000-17000 Hz (a vizsgált érképlet mélységétől függően), amely 5-300 cm/sec méréstartományban teszi lehetővé a véráramlás sebességének meghatározását. Hasi ultrahangvizsgálatok esetén is 100 Hz-es szűrőt (high pass filter) használtam az érfalmozgásokból eredő zaj kiszűrésére. A hagyományos real-time üzemmódban végzett morfológiai vizsgálatot követően color Doppler üzemmódot használva választottam ki a vizsgálni kívánt érterületeket, majd a mintavételi kapu megfelelő elhelyezése után pulzus Doppler 18

üzemmódban vizsgáltam a véráramlás jellegzetességeit. A nagyobb uterinális erek vizsgálata során, az irodalomból ismert típusos mérési pontokat választva, úgy állítottam be a szondát, hogy a mintavételi kapu és az értengely által bezárt szög mindig 60 fok alatti legyen, átlagosan 15-50 fok között. Ezen beállítás mellett szögkorrekcióval elérhető, hogy a valós sebességértékeket nagymértékben megközelítő sebességjellemzők meghatározása történjen meg. Olyan kis érképletek esetében, ahol az értengely pontosan nem határozható meg (corpus luteum áramlás, arcualt és radier arteriák, spiralis arteriolák, peritrophoblast áramlás), a színes Doppler képen legvilágosabb színfoltként ábrázolt területre helyeztem a mintavételi kaput. A szonda további finom mozgatásával kerestem meg azt a szöget, amelynél a legnagyobb amplitúdójú Doppler görbe volt nyerhető. Szögkorrekciót ezen esetekben nem végeztem. A PI és RI számítása mellett csak a V(max) értékeit regisztráltam, mint a mintavételi kapuba eső sok apró, különböző irányba haladó érképlet véráramlásának együttes eredőjeként észlelt systolés sebességcsúcsot. A kapott pulzushullám (Doppler shift) pontos analízise érdekében a lehetséges maximális (100 mm/sec) futtatási sebességet használtam a képernyőn. Csak olyan Doppler-shiftet tekintettem értékelhetőnek, amelynél a pulzushullám határa éles és tiszta volt. Négy-öt azonos qualitású, maximális intenzitású és jellemző hullámforma érzékelése után, a véráramlás jellegzetességeit a pulzushullám (Doppler-shift) frekvencia analízisével határoztam meg. Nagyerek esetében (arteria uterina, ramus tubarius), a kimerevített színes Doppler képen utólagos szögkorrekciót végeztem az analízis előtt, pontosan meghatározva a mintavételi kapu és az értengely által bezárt szöget. Egy szívciklus alatt, a systole kezdetétől a diastole végéig cursorral követve a pulzushullám változásait, a beépített számítógép azonnal kiszámította a rezisztencia és pulzatilitási indexet (RI, PI), meghatározta a systolés csúcssebességet (Vmax) valamint az átlagsebességet (Vátl) cm/sec mértékegységben. A pulzushullám quantitatív jellemzése mellett vizsgáltam és regisztráltam a hullámforma alaki jellegzetességeinek változását is. A gyártó cég által megállapított paraméterek szerint a szonda biológiai szempontból lényeges maximális energiakibocsátása (spatial peak temporal average intensity) pulzus Doppler üzemmódban 88 mw/cm 2, color Doppler üzemmódban 90 mw/cm 2, amely alatta marad a terhességi vizsgálatokra alkalmazható, nemzetközileg 19

elfogadott értékhatároknak (37,38). Az ajánlásoknak megfelelően (39) vizsgálataimat a még értékelhető legkisebb kimenő teljesítménnyel végeztem, és a színes technika biztosította előnyök révén, az expozíciós időt és ezzel az energiaterhelést a lehetséges minimumra korlátoztam. Dokumentációként minden egyes vizsgálatról videó- vagy videoprint-felvételeket készítettem. Transvaginalis color Doppler vizsgálatkor, az arteria uterina a cervixtől laterálisan, a corpus mentén felfelé kanyargó értörzseként ábrázolható. A petevezetéket részben ellátó ág (ramus tubarius) a petevezeték isthmicus szakaszához közel, az arteria uterina felszálló, lateralis irányba forduló íveként hozható látótérbe. Az arcualt arteriák típusos anatómiai helyükön, a myometrium állományán belül ábrázolódnak. A spirális arteriolák mint terminális ágak egy magasan vascularizált terület formájában jelennek meg, a petezsák hyperechogén területén belül illetve közvetlenül a kialakuló, később a már kialakult placenta alatt. Tubaris beágyazódás (méhen kívüli terhesség) esetén az endosalpinx átalakult, terminalis arteriái szintén magasan vascularizált terület formájában ábrázolódnak a tágult petevezeték falában, gyakran körkörös elhelyezkedést mutatva. A sárgatest érhálózata a petefészek állományában körülírt területen elhelyezkedő, apró érképlet-halmaz formájában jelenik meg az ovulatiot követően, illetve koraterhességben. Transabdominalis color Doppler vizsgálattal történt a fő uterinális artériák ábrázolása a terhesség 15. hete után (33). A vizsgálófejet az uterus alsó lateralis quadransára helyezve (az inguinalis szalag felett kb. 2 cm-rel) és transversalis helyzetből 45 fokkal sagittalis irányba forgatva, az arteria uterina közvetlenül az arteria hypogastricából történő eredése után ábrázolódik, az arteria és vena iliaca externával "kereszteződést" mutató vetülésben (3. ábra). A Doppler mintavételi kaput a "kereszteződésben" vagy annak közvetlen környékén helyeztem el az arteria uterinán, mint jól definiálható mérési ponton. 3-5 mm-es Doppler mintavételi kaput használva, a teljes artéria lument átfogva végeztem a pulzus Doppler-vizsgálatokat. Az áramlásvizsgálatokkal egy időben meghatároztam a lepény helyzetét is. Amennyiben az ultrahangvizsgálat során az egyik vagy másik oldalra helyezettség egyértelműen látható volt, a lepényhez közelebb elhelyezkedő fő uterinális artériát "placentáris oldal"-ként, az ellenoldalit "nem placentáris oldal"-ként jelöltem. 20

3. ábra. A Doppler mintavételi pontként meghatározott arteria uterina és arteria iliaca externa kereszteződése color Doppler felvételen A feldolgozásban szereplő mérések mindegyikét magam végeztem, így az interobserver hiba szintet nem kellett vizsgálnom. Az arteria uterinák tansabdominalis vizsgálatakor, az átlagos intraobserver hiba meghatározására öt betegnél (mindenre kiterjedő előzetes felvilágosítás és előzetes hozzájárulásuk elnyerése után) egymást követő 5-5 alkalommal megismételem a vizsgálatokat. Az intraobserver variációs koefficiens 9-11%-nak bizonyult a Vmax, 10-13,5%-nak a Vátl és 7-9 % az RI és PI esetében. 21

4. 3. Alkalmazott statisztikai módszerek A szülészeti adatbázis kezelésére és a vizsgálati adatok számítógépes feldolgozására Statgraphics Vers. 4.0 (Statistical Graphics Corp. Rockville, USA, 1985-1989. Serial number: 3016187) és Statistica 6.0 (StatSoft Inc, Tulsa, USA, 1982-2002. Serial number: AG2068008214AR) programcsomagokat használtam. (Minkét program jogosult használója a Semmelweis Egyetem.) Regresszió analízis segítségével vizsgáltam az index valamint a sebességértékek terhesség idejével kapcsolatos változását. Két vizsgált paraméter közötti összefüggés analízisekor kétmintás Student T próbát alkalmaztam, miután Bartlett-féle chi-négyzet teszttel meggyőződtem arról, hogy mindkét csoport értékei (95%-os konfidencia határon belül) homogén varianciát mutatnak. Több vizsgált paraméter esetén, a jellemzők közötti összefüggések feltárására variancia-analízist használtam (40). Szignifikánsnak tekintettem a különbséget a változók között, ha a próba során a p értéke kisebb volt 0,05-nél. 22

5. Eredmények 5.1. Az uterinális keringés vizsgálata koraterhességben A koraterhességi vizsgálatsorozatban nyert mérési eredményeket az alábbi, 5. táblázatban foglaltam össze. RI PI Vátl (cm/sec) Nem terhes, fertilis korú nők Átlagéletkor: 31 év (17 41) Arteria uterina Jobb (n: 104) 0,84 (± 0,07) 2,46 (± 0,70) 15,63 (± 6,56) Bal (n: 104) 0,85 (± 0,07) 2,59 (± 0,76) 16,60 (± 6,49) Együtt (n: 208) 0.84 (± 0,07) 2,53 (± 0,73) 16,17 (± 6,51) Koraterhesség Átlagéletkor: 27 év (17-39) Átlagos terhességi kor: 8 hét + 4 nap (4 hét + 6 nap 14 hét +5 nap között) Arteria uterina Jobb (n: 53) 0,80 (± 0,09) 2,29 (± 0,75) 21,96 (± 8,20) Bal (n: 53) 0,81 (± 0,08) 2,27 (± 0,66) 21,43 (± 8,66) Domináns oldal (n: 53) 26,12 (± 9,45) Ellenkező oldal (n: 53) 19,36 (± 7,51) Együtt (n: 106) 0,80 (± 0,08) 2,28 (± 0,70) 21,70 (± 8,38) Arteria arcuata (n: 50) 0,66 (± 0,09) 1,26 (± 0,42) Arteria spiralis (n: 50) 0,51 (± 0,07) 0,76 (± 0,17) 5. táblázat. Az uterinális keringésben mért különböző Doppler paraméterek átlag ( ± SD ) értékei normális menstruációs ciklusokban és normális koraterhességekben 23

Az arteria uterinák mindkét csoportban, minden esetben tisztán azonosíthatók voltak és a jellemző pulzushullám érzékelése különösebb nehézséget nem jelentett (4. ábra). Az áramlás lamináris, a Doppler görbe bifázisos. A végdiastolés sebesség a systolés csúcssebességhez képest relatíve alacsony. A gyors systolés sebességnövekedést és a magas systolés sebességcsúcsot mély dicrot hullám követi (KDM), amely nem terhes állapotban és koraterhességben egyaránt megfigyelhető. 4. ábra. Fő uterinális arteriából származó Doppler-görbe 7. hetes terhességben Az áramlási paraméterekben szignifikáns oldalkülönbséget sem terhes, sem nem terhes állapotban nem észleltem. Koraterhességben az arteria uterinákban szignifikánsan alacsonyabb impedancia index értékeket találtam, és szignifikánsan magasabb átlagsebességeket mértem, mint nem terhes állapotban (5. táblázat). Ha a statisztikai átlagot tekintem, az arteria uterinákban oldalkülönbség az áramlási paraméterekben nem igazolható, bár vizsgálataim során gyakran észleltem az egyik oldalon magasabb sebességértékeket, mint az ellenoldalon. A terhesség idejének előrehaladtával, az impedancia indexérték arányos csökkenése (5. és 6. ábra) és az átlagsebesség arányos növekedése (7. ábra) volt kimutatható. 24

1 RI Arteria uterina 0.88 0.76 0.64 0.52 0.4 Terhességi hét 4 6.2 8.4 10.6 12.8 15 5. ábra. Az RI változása az arteria uterinakban koraterhességben Korreláció analízis; átlag SD (slope: -0,023, constans: 0,983, correlatios coefficiens: -0,44, p: < 0.001) 4 PI Arteria uterina 3 2 1 0 Terhességi hét 4 6.2 8.4 10.6 12.8 15 6. ábra. A PI változása az arteria uterinakban koraterhességben Korreláció analízis; átlag SD (slope: -0,142, constans: 3,403, correlatios coefficiens: -0,38, p: < 0.001) 25

50 V átl. (cm/sec) Arteria uterina 40 30 20 10 0 Terhességi hét 4 6.2 8.4 10.6 12.8 15 7. ábra. Az átlagsebesség változása az arteria uterinákban koraterhességben Korreláció analízis; átlag SD (slope: 2,393, constans: 2,098, correlatios coefficiens: 0,58, p: < 0.001) Az arcualt artériák és a spirális arteriolák minden esetben tisztán ábrázolhatók voltak, értékelhető áramlási képet 50 esetben (94%) sikerült nyernem. 8. ábra. Arcualt artériából származó Doppler-görbe 15 hetes terhességben 26

Az arcualt artériákban az áramlás mérsékelten turbulens, a Doppler spektrum kiszélesedett, de a maximális sebességprofil tisztán követhető az egész szívciklus során. A Doppler görbe kis ellenállású erekre jellemző lefutást mutat: lassú systolés emelkedés után nem túl magas systolés sebességcsúcs, amelyet diastoléban fokozatos csökkenés követ magas végdiastolés áramlással (8. ábra). Az arcualt artériákban is a terhesség idejével arányos impedancia csökkenést lehetett kimutatni (9. és 10. ábra). 1 RI Arteria arcuata 0.88 0.76 0.64 0.52 0.4 Terhességi hét 4 6.2 8.4 10.6 12.8 15 9. ábra. RI változása az arteria arcuatákban koraterhességben Korreláció analízis; átlag SD (slope: -0,021, constans: 0,850, correlatios coefficiens: -0,46, p: < 0.001) 27

4 PI Arteria arcuata 3.33 2.66 2 1.33 0.66 0 Terhességi hét 4 6.2 8.4 10.6 12.8 15 10. ábra PI változása az arteria arcuatákban koraterhességben Korreláció analízis; átlag SD (slope: -0,091, constans: 2,041, correlatios coefficiens: -0,43, p: < 0.001) Az arcualt artériákban a rezisztencia és pulzatilitási indexek átlagértéke szignifikánsan alacsonyabb volt, mint a fő uterinális ágakban (5. táblázat, 14. ábra). 11. ábra. Spiralis arteriolából származó Doppler-görbe 15 hetes terhességben 28

Az uterinális érhálózat terminális ágaiban, a spirális arteriolákban igen kifejezett turbulencia jellemzi az áramlást (11.ábra). A Doppler spektrum teljesen kitöltött, a sebességprofil körvonala "tüskés". A systolés csúcshoz képest nagyon magas végdiastolés áramlás (alacsony pulzatilitás), igen alacsony vascularis rezisztenciájú érterületre utal. A terhesség előrehaladtával a Doppler görbe "tüskés" jellege valamelyest csökken, de egyéb jellegzetességei nem változnak. A rezisztencia és pulzatilitási indexek átlagértékeit szignifikánsan alacsonyabbnak találtam, mint az arcualt artériákban (5. táblázat, 14. ábra). A terhesség idejének előrehaladtával arányos impedancia csökkenés a spiralis arteriolákban is kimutatható volt (12. és 13. ábra). 1 RI Spiralis arteriolák 0.82 0.65 0.47 0.3 Terhességi hét 4 6.2 8.4 10.6 12.8 15 12. ábra. RI változása a spiralis arteriolákban koraterhességben Korreláció analízis; átlag SD (slope: -0,021, constans: 0,690, correlatios coefficiens: -0,61, p: < 0.001) 29

4 PI Spiralis arteriolák 3 2 1 0 Terheségi hét 4 6.2 8.4 10.6 12.8 15 13. ábra. A PI változása a spiralis arteriolákban koraterhességben Korreláció analízis; átlag SD (slope: -0,036, constans: 1,059, correlatios coefficiens: -0,46, p: < 0.001) 1 RI n: 50 n: 50 n: 50 0.86 0.72 0.58 0.44 0.3 Arteria uterina Arteria arcuata Spiralis arteriola 14. ábra RI értékek az utrerinális ágrendszerben, koraterhességben (Az egyes dobozok az átlag 2SD értékeket jelölik, 90%-os konfidencia határ mellett) 30

Az intrauterinális véráramlási rendszer egészét tekintve a keringési ellenállás szignifikáns esését észleltem koraterhességben, a fő uterinális arteriák felől a spiralis arteriolák felé haladva (14. ábra). 31

5.2. Az uterus vérkeringésének jellemzői méhen kívüli terhességben A keringésvizsgálatot megelőző 2D TVS vizsgálatok eredményeit a 6. táblázatban foglaltam össze. Az elváltozások ultrahangmorfológiai besorolásakor a Rottem által ajánlott csoportosítást használtam (41). Méhen kívüli terhesség n: 49 Tágult tubában élő embryo n: 6 Tágult tubában életjelenségeket nem mutató embryo n: 8 Tágult tubában petezsák és benne szikhólyag n: 13 Tágult tubában üres petezsák n: 9 Tubát és ovariumot magába foglaló conglomeratum n: 13 6. táblázat. A méhen kívüli terhességek ultrahangmorfológiai megjelenése a vizsgált betegcsoportban A méhen kívüli terhességet magába foglaló petevezeték átlagos tágassága 11.5 ± 7.9 mm (9.1 38 mm közötti) volt. A tágult tubában kimutatható legkisebb petezsák átmérője 5.3 mm volt. 49 esetből 18 alkalommal észleltem szabad folyadék megjelenését a Douglas térben. A keringésvizsgálatok során nyert mérési eredményeket a 7. táblázatban foglaltam össze. Domináns oldalnak a kórállapot által érintett, elváltozást hordozó oldalt tekintettem, míg a másik, ép oldal jelölésére az ellenoldal megnevezést használtam. Az arteria uterinák minden alkalommal könnyen ábrázolhatók voltak típusos megjelenési helyükön. Szignifikáns oldalkülönbséget találtam a méhen kívüli terhességet hordozó oldal (domináns oldal) és az ép oldal (ellenoldal) véráramlási mutatói között. Azon oldalon, ahol a méhen kívüli terhesség elhelyezkedett, alacsonyabb rezisztencia értékeket (RI, PI), és magasabb sebességeket [V(max), V(átl)] mértem (7. táblázat). Az oldalkülönbség idősebb, de még intakt tubaris terhességek esetén volt a legnagyobb. 32

Véráramlási mutató Domináns oldal N: 49 Arteria uterina p Ellenoldal N: 49 RI 0.79 0.07 0.05 0.88 0.06 PI 1.96 0.56 0.05 2.78 0.61 V(max) cm/sec 63.6 21.5 0.05 50.0 13.9 V(átl) cm/sec 25.4 12.4 0.05 17.0 5.9 Domináns olda N: 47 Ramus tubarius Ellenoldal N: 38 RI 0.67 0.11 0.05 0.91 0.08 PI 1.29 0.53 0.05 3.14 1.13 V(max) 47.5 19.2 0.05 32.0 18.9 V(átl) 25.7 11.3 0.05 12.7 6.7 Trophoblast áramlás N: 46 Corpus luteum áramlás N: 46 RI 0.43 0.06 0.05 0.56 0.06 PI 0.59 0.11 0.05 0.90 0.19 V(max) 45.0 20.2 0.05 26.9 9.0 7. táblázat. Az uterinális keringésben és a sárgatestben mért különböző Doppler mutatók átlag ( ± SD ) értékei méhen kívüli terhességben A véráramlási mutatók és a terhesség idejének kapcsolatát regresszió analízis segítségével vizsgáltam. A terhesség idejének előrehaladtával csak jelzett változások voltak észlelhetők az arteria uterinák véráramlásában. A keringési értékekben igazolható oldalkülönbség gyakorlatilag függetlennek bizonyult a terhesség idejétől (15. ábra). 33

5 PI Arteria uterina Domináns oldal Ellenoldal 4 3 2 1 0 32 42 52 62 72 Terhességi kor (nap) 15. ábra. A PI változása az arteria uterinákban méhen kívüli terhességben, domináns és ellenoldal jelöléssel (Regresszió analízis; domináns oldali átlag; slope: -0.002, constans: 2.070, p < 0.05. Ellenoldali átlag; slope: -0.003, constans: 2.937, p 0.05.) Az arteria uterinák petevezetékeket ellátó ágai (ramus tubarius) a méhen kívüli terhességet hordozó oldalon 49-ből 47 esetben, míg az ellenoldalon 49-ből 38 esetben voltak izoláltan ábrázolhatók. Pulzus Doppler vizsgálattal az uterinális ágakra jellemző mérsékelt keringési ellenállásra utaló, kétfázisú Doppler görbe volt nyerhető (28. ábra) A domináns oldalon szignifikánsan magasabb perfusióra utaló véráramlási mutatókat (alacsonyabb rezisztencia index értékeket és magasabb sebességeket) mértem, mint az ellenoldalon (7. táblázat). A véráramlási mutatókban kimutatható oldalkülönbség a domináns és az ellenoldal között sokkal kifejezettebb volt, mint az uterinális főágakban mért oldalkülönbség (8. táblázat). 34

a, b, 16. ábra. Ramus tubariusokból származó Doppler görbe méhen kívüli terhességben (a, - domináns oldal, - b, ellenoldal ) Véráramlási mutató Arteria uterina Átlagos különbség a domináns és az ellenoldal között Ramus tubarius Átlagos különbség a domináns és az ellenoldal között RI 0.09 0.23 PI 0.81 1.85 V(max) (cm/sec) 13.57 15.45 V(átl) (cm/sec) 8.32 13.02 8. táblázat. A véráramlási mutatókban kimutatható átlagos oldalkülönbség az arteria uterinákban és a ramus tubariusokban méhen kívüli terhességben A méhen kívüli terhesség korával összefüggő változás a ramus tubariusokban mért véráramlási jellemzőkben sem volt kimutatható. A keringési értékekben igazolható oldalkülönbség itt is, mint az arteria uterinákban, függetlennek mutatkozott a terhesség idejétől (17. ábra). 35

6 PI Ramus tubarius Domináns oldal Ellenoldal 5 4 3 2 1 0 32 42 52 62 72 Terhességi kor (nap) 17. ábra. A PI változása a ramus tubariusokban méhen kívüli terhességben, domináns és ellenoldal jelöléssel (Regresszió analízis; domináns oldali átlag; slope: -0.005, constans: 2.897, p < 0.05. Ellenoldali átlag; slope: -0.007, constans: 1.680, p 0.05.) 49 esetből 46 alkalommal találtam trophoblast áramlásra utaló, a megvastagodott tuba falában gyakran körkörös színfoltot adó területet, amelyben alacsony rezisztenciájú, turbulens áramlás volt észlelhető (18. ábra). a, b, 18. ábra. Color és pulzus Doppler ultrahangvizsgálat méhen kívüli terhességben Trophoblast áramlásra utaló színfolt a megvastagodott tubafalban (a,), melyből alacsony impedanciájú turbulens áramlás nyerhető (b,) 36

Vizsgálóberendezésünk color és pulzus Doppler érzékenysége mellett 862-1180 miu/ml között volt a három legalacsonyabb serum-βhcg érték, amikor trophoblast áramlás már kimutatható volt a petevezeték falában. A véráramlási mutatókban a méhen kívüli terhesség idejével arányos változás nem volt igazolható (19. ábra). 1.6 PI Trophoblast áramlás Corpus luteum áramlás 1.4 1.2 1 0.8 0.6 0.4 32 42 52 62 72 Terhességi kor (nap) 19. ábra. A PI változása a trophoblast áramlásban és a corpus luteum keringésben méhen kívüli terhességben (Regresszió analízis; trophoblast áramlás átlag; slope: 0.002, constans: 0.526, p 0.05. Corpus luteum keringés átlag; slope: -0.004, constans: 0.933, p 0.05) Corpus luteum érhálózatra utaló színfolt 49-ből 46 esetben volt észlehető a petefészek állományában, e vizsgálatsorozatban minden alkalommal a méhen kívüli terhességet hordozó oldalon. A szabálytalanul szétszórt apró érképletekben mért és számított véráramlási mutatók a vérzéskimaradás idejétől függetlennek bizonyultak (19. ábra). A sárgatest érképleteiben meghatározott véráramlási értékek szignifikáns eltérést mutattak a trophoblast áramlás mutatóitól. Az RI és PI értékei szignifikánsan magasabbak, a V(max) értékek szignifikánsan alacsonyabb voltak a corpus luteum érképleteiben, mint az endosalpinx transzformált arterioláiban (7. táblázat). 37

5.3. Az arteria uterinák véráramlási jellegzetességei a normális terhesség második felében Színkódolt Doppler-vizsgálattal a mérési pontként definiált uterina-iliaca "kereszteződés" minden esetben, mindkét oldalon ábrázolható volt és a pulzus Dopplervizsgálat során 100%-ban sikerült értékelhető Doppler shiftet nyerni mindkét oldali arteria uterinából. Normális terhesség második felében a fő uterinális ágban detektálható pulzushullám alakját, a systolés sebességcsúcsot közvetlenül követő diastolés sebességplató jellemzi (20. ábra). A nem terhes állapotban és a koraterhességben egyaránt kimutatható koradiastolés mélypont (KDM) eltűnik, a systole leszálló ága "kimélyülés" nélkül folytatódik a relatíve magas végsebességet mutató diastolés fázisba. A placentáris oldalon a terhesség 23-24. hetét követően, a nem placentáris oldalon a terhesség 25-26. hetét követően már egyetlen alkalommal sem találtam koradiastolés "kimélyülést". 20. ábra. Arteria uterinából származó Doppler-shift normális 20 hetes terhességben. A systolés sebességcsúcsot közvetlenül követi a diastoles sebességplató, relatíve magas végdiastolés sebesség A mindkét arteria uterinaban meghatározott Doppler paramétereket, valamint a két oldal együttes átlagértékeit a 9. és a 10. táblázatban foglaltam össze. 38

9. táblázat. A rezisztencia- és pulzatilitási indexek átlagértékei Terhességi hét RI RI RI PI PI PI Két oldal Placentáris Ellenoldal Két oldal Placentáris Ellenoldal együtt oldal együtt oldal Átlag SD átlag SD Átlag SD átlag SD átlag SD átlag SD 19-20. 0,68 0,06 0,57 0,10 0,71 0,04 1,27 0,15 0,93 0,06 1,53 0,42 21-22. 0,62 0,11 0,59 0,11 0,67 0,11 1,14 0,48 1,02 0,44 1,37 0,56 23-24. 0,61 011 0,57 0,11 0,66 0,10 1,13 0,55 0,96 0,40 1,31 0,74 25-26. 0,61 0,09 0,56 0,11 0,65 0,10 1,12 0,32 0,89 0,31 1,30 0,39 27-28. 0,60 0,12 0,59 0,11 0,66 0,14 1,07 0,34 0,90 0,33 1,26 0,36 29-30. 0,60 0,12 0,56 0,12 0,64 0,10 1,01 0,40 0,76 0,22 1,13 0,48 31-32. 0,59 0,07 0,55 0,07 0,62 0,12 1,00 0,30 0,87 0,28 1,20 0,41 33-34. 0,58 0,09 0,53 0,10 0,62 0,12 0,96 0,17 0,85 0,18 1,07 0,19 35-36. 0,57 0,11 0,50 0,10 0,60 0,11 0,93 0,32 0,82 0,34 1,08 0,37 37-38. 0,54 0,06 0,50 0,06 0,57 0,08 0,86 0,25 0,78 0,20 1,07 0,36 39-40. 0,51 0,08 0,48 0,08 0,55 0,07 0,82 0,24 0,75 0,27 0,95 0,25 10. táblázat. A sytolés csúcssebességek és az átlagsebességek átlagértékei Terhességi hét V(max) V(max) V(max) V(átl) V(átl) V(átl) (cm/s) (cm/s) (cm/s) (cm/s) (cm/s) (cm/s) Két oldal Placentáris Ellenoldal Két oldal Placentáris Ellenoldal együtt oldal együtt oldal Átlag SD átlag SD átlag SD átlag SD átlag SD átlag SD 19-20. 112 25 137 45 87 25 60 11 81 24 40 15 21-22. 107 31 121 36 92 29 63 17 73 19 54 16 23-24. 107 17 116 22 97 14 63 11 81 22 52 9 25-26. 120 29 137 23 116 32 66 14 86 21 57 15 27-28. 125 11 151 13 99 17 67 17 81 22 53 16 29-30. 127 18 143 25 112 25 75 15 89 21 60 20 31-32. 134 48 160 75 108 38 76 20 86 24 59 22 33-34. 139 40 160 50 120 35 82 29 96 34 69 26 35-36. 139 20 154 26 123 23 86 20 100 26 69 21 37-38. 147 24 163 23 131 35 90 20 102 20 77 23 39-40. 154 27 175 32 132 28 97 27 116 40 79 20 39