IGÉNYLİLAP CIB INGATLANFEDEZETES KÖLCSÖN FELVÉTELÉHEZ

IGÉNYLİLAP CIB INGATLANFEDEZETES KÖLCSÖN FELVÉTELÉHEZ Kérjük, hogy az igénylılapot NYOMTATOTT NAGYBETŐKKEL töltse ki! ADATOK A Bank tölti ki! Kölcsönigénylı neve:... Igénylés módja saját nevében adóstárssal együtt Ügylet azonosítója: ER... Kölcsönt folyósító fiók kódja:... 6 jegyő ügyfél-azonosító:... Üzletfél adatlapok száma:... db Ingatlan adatlapok száma:... db Nyilatkozat:... db Hitelkártya igénylés Igen Nem Biztosítotti Nyilatkozatok száma:... db IGÉNYLİLAP ÁTVÉTELE A Bank tölti ki! Befogadás dátuma:... Adatok rendben: Igen Nem Átvevı neve és aláírása:... Érkeztetı bélyegzı: 1/17

HITEL ALAPADATOK HITELCÉLOK ÉS KAPCSOLÓDÓ TERMÉKEK Kérjük jelölje meg az Ön által választott hitelcélt, valamint a hitelcélhoz kapcsolódó megfelelı terméket! LAKÁSCÉL Vásárlás új ingatlan Vásárlás használt ingatlan Építés egyösszegő Építés szakaszos Bıvítés Korszerősítés LAKÁSCÉL - KIVÁLTÁS Kiváltás lakáscél (vásárlás vagy építés) Kiváltás egyéb lakáscél (bıvítés, korszerősítés, felújítás) EGYÉB CÉL Kiváltás egyéb cél (kiváltás lakáscél, kiváltás egyéb lakáscél, kiváltás egyéb cél, szabadfelhasználás) Szabadfelhasználás VÁLASZTHATÓ TERMÉK CIB FIX3 Lakáshitel CIB FIX5 Lakáshitel VÁLASZTHATÓ TERMÉK CIB FIX3 Lakáshitel CIB FIX5 Lakáshitel VÁLASZTHATÓ TERMÉK CIB FIX3 Szabadfelhasználású Ingatlanfedezetes Hitel IGÉNYELT KÖLCSÖN ÖSSZEGE... ÜGYFÉL ÁLTAL MINIMÁLISAN ELFOGADHATÓ KÖLCSÖN ÖSSZEGE... FUTAMIDİ (HÓNAP):... KAPCSOLODÓ TÁMOGATÁSOK, EGYÉB HITELEK Munkáltatói hitel / Támogatás Egyéb... A TÖRLESZTÉS IGÉNYELT NAPJA Önkormányzati hitel / Támogatás minden hónap... án / én FOLYÓSÍTÁSI JUTALÉK KEDVEZMÉNYT IGÉNYEL? 1 igen nem VISSZAFIZETÉSI VÉDELEM SZOLGÁLTATÁST IGÉNYEL? 2 igen nem 1 Folyósítási jutalék kedvezmény feltételei a CIB Bank piaci kamatozású forint és euró alapú ingatlanfedezetes Lakáshiteleire vonatkozó Kondíciós Listában található. 2 Visszafizetési védelem szolgáltatás igénylése esetén az Igénylılap Biztosítotti Nyilatkozat A pontjának kitöltése kötelezı. Adóstárs igénylése esetén az Adós részére is kötelezı igényelni. 2/17

Kizárólag hitel kiváltás cél esetén töltendı! A KIVÁLTANDÓ KÖLCSÖN ADATAI 1. Hitel adatai: Hitelt nyilvántartó Bank: CIB Bank Zrt. Idegen Bank Idegen Bank neve: A hitel szerzıdésszáma:... Szerzıdés kelte:. év.. hónap nap Szerzıdés szerinti lejárat: év.. hónap. nap Szerzıdés szerinti hitelösszeg:... devizanem:... 2. A kiváltandó hitel célja: új ingatlan vásárlás használt ingatlan vásárlás építés bıvítés korszerősítés felújítás hitelkiváltás egyéb 3. Adós adatai: Teljes név:... Születéskori név:... Anyja neve:... Születési helye:... ideje:... év... hó... nap 3/17

A KÖLCSÖN ÜGYLETBEN RÉSZTVEVİ ADÓS ADATAI DEMOGRÁFIAI ADATOK Teljes név:... Születéskori név:... Anyja neve:... Neme: Férfi Nı Állampolgársága:... Születési helye:... ideje:... év... hó... nap Személyi szám:... Adóazonosító jel:... Személyazonosító dokumentum típusa: Személyi igazolvány Lakcímkártya Útlevél Útlevél + tartózkodási engedély Vezetıi engedély Személyi azonosító dokumentum száma:... Érvényessége:... év... hó... nap Lakcímkártya száma:... Mióta lakik jelenlegi lakhelyén:... év... hó Állandó lakcím 3:... Értesítési cím 4 :... Telefon száma 5:... E-mail cím:... Lakásának / házának Ön: Tulajdonosa Bérlıje Családtagként lakója Egyéb:...... Családi állapota: Házas Élettárssal él Egyedülálló Elvált Özvegy Iskolai végzettsége: 8 általános alatt Általános iskola Szakmunkásképzı, szakiskola Szakközépiskolai érettségi Gimnázium Fıiskola Egyetem Eltartottak száma:... fı Ebbıl gyermekek száma: fı MUNKAHELYI ADATOK Munkahely neve:... Munkahely címe, telefonszáma:... Munkaviszony jellege: Alkalmazott Vállalkozó/cégtulajdonos İstermelı... Egyéni vállalkozó Szellemi szabadfoglalkozású Egyéb:... Foglalkozása:... Amennyiben nem alkalmazott: Tanuló Háztartásbeli Nyugdíjas Munkanélküli Gyesen / Gyeden lévı Alkalmazottak esetében: Jelenlegi munkaviszonyának kezdete:... év... hó... nap Elızı munkaviszonyának idıtartama:... hó Tulajdonrésze vállalkozásban Van Nincs Vállalkozók esetében: Vállalkozás alapításának idıpontja... év... hó... nap Vállalkozás típusa Magán Társas Jövedelme bankszámlára érkezik: Igen Nem CIB-es bankszámlára: Igen Nem Jövedelme külföldrıl származik: Igen Nem Részben Rendelkezik más pénzintézetnél bankszámlával: Igen Nem Bank neve:... Rendelkezik CIB Banknál számlával: Igen Nem Számlaszáma:... 3 irányítószám, helység, utca, házszám, emelet, ajtó 4 ha különbözik a fenti címtıl 5 Mobil vagy vezetékes szám 4/17

A KÖLCSÖN ÜGYLETBEN RÉSZTVEVİ ADÓS JÖVEDELMI ADATAI Jövedelmével bevont személy: Igen Nem Munkaviszony: Határozott Határozatlan JÖVEDELEM ÉS KÖTELEZETTSÉGEK A.) BEVÉTELEK (havi szinten) Igazolt, rendszeres, havi nettó jövedelem (bér): Nyugdíj saját jogon: Véglegesített rokkantnyugdíj: Igazolt osztalékjövedelem: Lakáskiadásból származó jövedelem: İstermelıi tevékenység jövedelme: Egyéb igazolt havi jövedelem típusa: Életjáradék GYES GYED Megbízási szerzıdés Egyéb igazolt havi jövedelem összege: B.) JÖVEDELMET TERHELİ LEVONÁS (havi szinten) Fizetett gyerektartás: Munkabérelıleg: Egyéb: KIADÁSOK (havi szinten) Lakásfenntartás havi kiadásai, költségei 6 Gépkocsi fenntartás költségei: Személyes havi kiadások 7 Önkéntes nyugdíjpénztár Lakástakarékpénztár Életbiztosítás ÖSSZES HAVI BEVÉTEL (A B)...HUF ÖSSZES HAVI KIADÁS:...HUF FENNÁLLÓ HITELTARTOZÁSOK 1. CIB Bank Más Bank neve:... Személyi kölcsön Folyószámla hitelkeret Áruhitel Hitelkártya Jelzáloghitel Lízing Egyéb Hitelösszeg/ hitelkeret:... Havi törlesztı részlet/ minimum összeg:... 2. CIB Bank Más Bank neve:... Személyi kölcsön Folyószámla hitelkeret Áruhitel Hitelkártya Jelzáloghitel Lízing Egyéb Hitelösszeg/ hitelkeret:... Havi törlesztı részlet/ minimum összeg:... 3. CIB Bank Más Bank neve:... Személyi kölcsön Folyószámla hitelkeret Áruhitel Hitelkártya Jelzáloghitel Lízing Egyéb Hitelösszeg/ hitelkeret:... Havi törlesztı részlet/ minimum összeg:... 4. CIB Bank Más Bank neve:... Személyi kölcsön Folyószámla hitelkeret Áruhitel Hitelkártya Jelzáloghitel Lízing Egyéb Hitelösszeg/ hitelkeret:... Havi törlesztı részlet/ minimum összeg:... Önkormányzati kölcsön összege:... HUF Havi törlesztı részlet összege:... HUF Munkáltatói kölcsön összege:... HUF Havi törlesztı részlet összege:... HUF 6 közös költség, áram, víz, főtés, csatorna, gáz, telefon 7 például: élelmiszer, közlekedés, szórakozás, oktatás, egészségügy 5/17

A KÖLCSÖN ÜGYLETBEN RÉSZTVEVİ(K) ADATAI 1. Adóstárs Kezes Zálogkötelezett Haszonélvezı Fıadóshoz való viszonya: Élettársa Házastársa Bejegyzett élettársa Szülı Gyermek Egyéb... Teljes név:... Születéskori név:... Anyja neve:... Neme: Férfi Nı Állampolgársága:... Születési helye:... ideje:... év... hó... nap Személyi szám:... Adóazonosító jel:... Személyazonosító dokumentum típusa: Személyi igazolvány Lakcímkártya Útlevél Útlevél + tartózkodási engedély Vezetıi engedély Személyi azonosító dokumentum száma:... Érvényessége:... év... hó... nap Lakcímkártya száma:... Mióta lakik jelenlegi lakhelyén:... év... hó Állandó lakcím 8:... Értesítési cím 9 :... Telefon száma 10:... E-mail cím:... Családi állapota: Házas Élettárssal él Egyedülálló Elvált Özvegy Rendelkezik CIB Banknál számlával: Igen Nem Számlaszáma:... Rendelkezik más pénzintézetnél bankszámlával: Igen Nem Bank neve:... 2. Adóstárs Kezes Zálogkötelezett Haszonélvezı Fıadóshoz való viszonya: Élettársa Házastársa Bejegyzett élettársa Szülı Gyermek Egyéb... Teljes név:... Születéskori név:... Anyja neve:... Neme: Férfi Nı Állampolgársága:... Születési helye:... ideje:... év... hó... nap Személyi szám:... Adóazonosító jel:... Személyazonosító dokumentum típusa: Személyi igazolvány Lakcímkártya Útlevél Útlevél + tartózkodási engedély Vezetıi engedély Személyi azonosító dokumentum száma:... Érvényessége:... év... hó... nap Lakcímkártya száma:... Mióta lakik jelenlegi lakhelyén:... év... hó Állandó lakcím 9:... Értesítési cím 10 :... Telefon száma 11:... E-mail cím:... Családi állapota: Házas Élettárssal él Egyedülálló Elvált Özvegy Rendelkezik CIB Banknál számlával: Igen Nem Számlaszáma:... Rendelkezik más pénzintézetnél bankszámlával: Igen Nem Bank neve:... 8 irányítószám, helység, utca, házszám, emelet, ajtó 9 ha különbözik a fenti címtıl 10 Mobil vagy vezetékes szám 6/17

A KÖLCSÖN ÜGYLETBEN RÉSZTVEVİ(K) ADATAI 3. Adóstárs Kezes Zálogkötelezett Haszonélvezı Fıadóshoz való viszonya: Élettársa Házastársa Bejegyzett élettársa Szülı Gyermek Egyéb... Teljes név:... Születéskori név:... Anyja neve:... Neme: Férfi Nı Állampolgársága:... Születési helye:... ideje:... év... hó... nap Személyi szám:... Adóazonosító jel:... Személyazonosító dokumentum típusa: Személyi igazolvány Lakcímkártya Útlevél Útlevél + tartózkodási engedély Vezetıi engedély Személyi azonosító dokumentum száma:... Érvényessége:... év... hó... nap Lakcímkártya száma:... Mióta lakik jelenlegi lakhelyén:... év... hó Állandó lakcím 9:... Értesítési cím 10 :... Telefon száma 11:... E-mail cím:... Családi állapota: Házas Élettárssal él Egyedülálló Elvált Özvegy Rendelkezik CIB Banknál számlával: Igen Nem Számlaszáma:... Rendelkezik más pénzintézetnél bankszámlával: Igen Nem Bank neve:... 4. Adóstárs Kezes Zálogkötelezett Haszonélvezı Fıadóshoz való viszonya: Élettársa Házastársa Bejegyzett élettársa Szülı Gyermek Egyéb... Teljes név:... Születéskori név:... Anyja neve:... Neme: Férfi Nı Állampolgársága:... Születési helye:... ideje:... év... hó... nap Személyi szám:... Adóazonosító jel:... Személyazonosító dokumentum típusa: Személyi igazolvány Lakcímkártya Útlevél Útlevél + tartózkodási engedély Vezetıi engedély Személyi azonosító dokumentum száma:... Érvényessége:... év... hó... nap Lakcímkártya száma:... Mióta lakik jelenlegi lakhelyén:... év... hó Állandó lakcím 9:... Értesítési cím 10 :... Telefon száma 11:... E-mail cím:... Családi állapota: Házas Élettárssal él Egyedülálló Elvált Özvegy Rendelkezik CIB Banknál számlával: Igen Nem Számlaszáma:... Rendelkezik más pénzintézetnél bankszámlával: Igen Nem Bank neve:... 7/17

A KÖLCSÖN ÜGYLETBEN RÉSZTVEVİ(K) JÖVEDELMI ADATAI Név:... Adóstárs Kezes Zálogkötelezett Haszonélvezı Jövedelmével bevont személy? Igen Nem Munkaviszony: Határozott Határozatlan JÖVEDELEM ÉS KÖTELEZETTSÉGEK A.) BEVÉTELEK (havi szinten) Igazolt, rendszeres, havi nettó jövedelem (bér): Nyugdíj saját jogon: Véglegesített rokkantnyugdíj: Igazolt osztalékjövedelem: Lakáskiadásból származó jövedelem: İstermelıi tevékenység jövedelme: Egyéb igazolt havi jövedelem típusa: Életjáradék GYES GYED Megbízási szerzıdés Egyéb igazolt havi jövedelem összege: B.) JÖVEDELMET TERHELİ LEVONÁS (havi szinten) Fizetett gyerektartás: Munkabérelıleg: Egyéb: KIADÁSOK (havi szinten) Lakásfenntartás havi kiadásai, költségei 11 Gépkocsi fenntartás költségei: Személyes havi kiadások 12 Önkéntes nyugdíjpénztár Lakástakarékpénztár Életbiztosítás ÖSSZES HAVI BEVÉTEL A - B...HUF ÖSSZES HAVI KIADÁS:...HUF FENNÁLLÓ HITELTARTOZÁSOK 1. CIB Bank Más Bank neve:... Személyi kölcsön Folyószámla hitelkeret Áruhitel Hitelkártya Jelzáloghitel Lízing Egyéb Hitelösszeg/ hitelkeret:... Havi törlesztı részlet/ minimum összeg:... 2. CIB Bank Más Bank neve:... Személyi kölcsön Folyószámla hitelkeret Áruhitel Hitelkártya Jelzáloghitel Lízing Egyéb Hitelösszeg/ hitelkeret:... Havi törlesztı részlet/ minimum összeg:... 3. CIB Bank Más Bank neve:... Személyi kölcsön Folyószámla hitelkeret Áruhitel Hitelkártya Jelzáloghitel Lízing Egyéb Hitelösszeg/ hitelkeret:... Havi törlesztı részlet/ minimum összeg:... 4. CIB Bank Más Bank neve:... Személyi kölcsön Folyószámla hitelkeret Áruhitel Hitelkártya Jelzáloghitel Lízing Egyéb Hitelösszeg/ hitelkeret:... Havi törlesztı részlet/ minimum összeg:... Önkormányzati kölcsön összege:... HUF Havi törlesztı részlet összege:... HUF Munkáltatói kölcsön összege:... HUF Havi törlesztı részlet összege:... HUF 11 közös költség, áram, víz, főtés, csatorna, gáz, telefon 12 például: élelmiszer, közlekedés, szórakozás, oktatás, egészségügy 8/17

A KÖLCSÖN ÜGYLETBEN SZEREPLİ INGATLAN(OK) ADATAI Kérjük az ügyletben résztvevı összes ingatlan feltüntetését! INGATLANFEDEZET 1. INGATLANFEDEZET Fedezetként bevont ingatlan Igen Nem Ingatlan jellege: Lakó Nem lakó Az ingatlan Tulajdoni lap szerinti címe... Az ingatlan természetbeni címe 13... Az ingatlan helyrajzi száma:... 1. VAGYONBIZTOSÍTÁS (Rendelkezik az ingatlanra kötött vagyonbiztosítással?) Igen Nem Biztosítás típusa: Egyedi Társasházi Biztosító megnevezése, címe:... Biztosítás kötvényszáma:... Biztosítás összege:... Biztosítás kötésének dátuma:... Szerzıdı (Biztosításon) neve:... Kockázatviselés címe:... 2. INGATLANFEDEZET Fedezetként bevont ingatlan Igen Nem Ingatlan jellege: Lakó Nem lakó Az ingatlan Tulajdoni lap szerinti címe... Az ingatlan természetbeni címe 14... Az ingatlan helyrajzi száma:... 2. VAGYONBIZTOSÍTÁS (Rendelkezik az ingatlanra kötött vagyonbiztosítással?) Igen Nem Biztosítás típusa: Egyedi Társasházi Biztosító megnevezése, címe:... Biztosítás kötvényszáma:... Biztosítás összege:... Biztosítás kötésének dátuma:... Szerzıdı (Biztosításon) neve:... Kockázatviselés címe:... 3. INGATLANFEDEZET Fedezetként bevont ingatlan Igen Nem Ingatlan jellege: Lakó Nem lakó Az ingatlan Tulajdoni lap szerinti címe... Az ingatlan természetbeni címe 14... Az ingatlan helyrajzi száma:... 3. VAGYONBIZTOSÍTÁS (Rendelkezik az ingatlanra kötött vagyonbiztosítással?) Igen Nem Biztosítás típusa: Egyedi Társasházi Biztosító megnevezése, címe:... Biztosítás kötvényszáma:... Biztosítás összege:... Biztosítás kötésének dátuma:... Szerzıdı (Biztosításon) neve:... Kockázatviselés címe:... 13 Amennyiben eltér a tulajdoni lap szerinti címtıl 9/17

NYILATKOZAT 1) Hozzájárulok ahhoz, hogy a Bank illetve megbízottja személyes azonosítására szolgáló okmányaimról másolatot készítsen, és azt kockázatkezelés, valamint a személyi adatok egyezıségének ellenırzése céljából a jogok és kötelezettségek érvényesíthetıségének elévülését követı 5 évig, illetve a jogszabályokban elıírt, esetlegesen ennél hosszabb ideig felhasználja. A hozzájárulás megtagadása nem akadálya az ügyintézésnek, a Bank által nyújtott szolgáltatások igénybevételének. Az Üzletfél bármikor kérheti az okmányokról készített másolatok megsemmisítését. A Bank a másolatokat a vonatkozó jogszabályok által arra feljogosított szervek kifejezetten erre irányuló megkereséseit kivéve harmadik személyek részére nem továbbítja. Kérjük jelölje X-szel Név:... Aláírás:... Név:... Aláírás:... Név:... Aláírás:... Név:... Aláírás:... 2) Aláírásommal hozzájárulok ahhoz, hogy a CIB Bank Zrt. a CIB Bankcsoport tagjai részére a rám vonatkozó, egyébként banktitoknak, értékpapírtitoknak, üzleti titoknak vagy személyes adatnak minısülı információkat és/vagy adatokat adatkezelés ideértve az adatkezelések összekapcsolását is és nyilvántartás céljára akár külföldre is kiszolgáltassa, és e körben felmenti a Bankot titoktartási kötelezettsége alól. Az adattovábbítás és adatkezelés célja, hogy (i) a CIB Bankcsoport tagjai termékeikkel és szolgáltatásaikkal, illetve velük szerzõdéses kapcsolatban álló harmadik személyek termékeikkel és szolgáltatásaikkal hirdetési célokból az Üzletfelet közvetlenül keressék meg (levélben, telefonon vagy egyéb, elektronikus és más formájú kommunikációs eszközökön keresztül), (ii) mindezek közvetlenül mérhessék fel az Üzletfél igényeit azok magasabb szintő kielégítése érdekében (statisztika-készítés). A Bank biztosítja, hogy a CIB Bankcsoport tagjai gondoskodnak az adatok biztonságáról, így különösen a jogosulatlan hozzáférés, megváltoztatás és nyilvánosságra hozás, törlés, továbbá sérülés vagy megsemmisülés elkerülésének biztosításáról. Az Üzletfél a CIB Bankcsoport tagjainál nyilvántartott személyes adatait helyesbítheti, továbbá azokról bármikor térítésmentesen tájékoztatást kérhet, illetve a CIB Bankcsoport tagjaival fennálló üzleti kapcsolata megszőnését követõen - a jogszabályok keretei között - kérheti személyes adatai törlését. Az Üzletfél tudomásul veszi, hogy a személyes adatok védelmérõl és a közérdekő adatok nyilvánosságáról szóló 1992. évi LXIII. törvény szerinti jogokat a CIB Bank Zrt. a külföldi adatkezelés esetén is biztosítja. A CIB Bankcsoport tagjainak felsorolását a CIB Bank Zrt. Lakossági Üzletág Általános Szerzõdési Feltételei tartalmazza. Továbbá kijelentem, hogy tisztában vagyok azon jogommal, hogy az adatkezelésre vonatkozó hozzájárulásomat bármikor akár a jelen szerzıdés aláírásával egyidıben tett külön nyilatkozattal - kizárhatom, illetõleg visszavonhatom. 3) Aláírásommal hozzájárulok ahhoz, hogy a Bank és a CIB Bankcsoport tagjai idõrõl idõre hirdetési célokból levélben (direct mail), telefonon vagy egyéb, elektronikus és más formájú kommunikációs eszközökön keresztül értesítsenek egyes Szolgáltatásokról. Továbbá kijelentem, hogy tisztában vagyok azon jogommal, hogy az ilyen közvetlen értesítés küldésére vonatkozó hozzájárulásomat bármikor kizárhatom, illetõleg visszavonhatom. Kérjük jelölje X-szel Név:... Aláírás:... Igen Nem Igen Nem Igen Nem Igen Nem Igen Nem Név:... Aláírás:... Név:... Aláírás:... Név:... Aláírás:... Igen Nem Igen Nem Igen Nem 4) Kijelentem, hogy a Lakossági Üzletág Általános Szerzıdési Feltételeket átvettem, rendelkezéseit elolvastam, tudomásul 10/17

vettem és magamra nézve kötelezınek ismerem el. 5) Kijelentem, hogy a Központi Hitelinformációs Rendszerre (KHR), a KHR részére történı adatátadásra vonatkozó banki tájékoztatást (Hirdetmény) elolvastam és tudomásul vettem. 6) Büntetıjogi felelısségem tudatában kijelentem, hogy az igénylılapon megadott adatok megfelelnek a valóságnak, továbbá tudomással bírok arról, hogy amennyiben a bank az általam szolgáltatott adatok valótlanságáról szerez tudomást, úgy a hitelügyletet jogosult azonnali hatállyal felmondani. 7) Kijelentem, hogy a jelen igénylılap aláírása elıtt az igényelt hitel- és kölcsöntermékek tekintetében az alkalmazásra kerülı Kondíciós Listát, mely tartalmazza a kamat-, és díjfeltételeket, a THM-et, annak számítási módját, és a THM számítása során figyelembe nem vett költségeket, azok meghatározását és várható összegét megismertem, azokról a Banktól megfelelı tájékoztatást kaptam. 8) Új lakás vásárlása esetén hozzájárulok és felhatalmazom a Bankot, hogy a Bankkal együttmőködési megállapodást kötött ingatlan beruházó részére adatot szolgáltasson az igényelt hitel és lakáscélú állami támogatások összegére, a hitelbírálati folyamatra, a hitelbírálat eredményére, az általam kötendı hitelszerzıdésben szereplı hitelösszegre és a lakáscélú állami támogatás összegére, továbbá a hitelszerzıdésben szereplı folyósítási feltételek teljesítésére vonatkozóan. 9) Tudomásul veszem a Bank következı tájékoztatását: A Bank a 2009. szeptember 16-án létrejött a lakosság részére hitelt nyújtó pénzügyi szervezetek ügyfelekkel szembeni tisztességes magatartásról szóló Magatartási kódex rendelkezéseinek alávetette magát, az abban foglaltakat magára nézve kötelezınek ismerte el a Hitel/ Hitelkeret / Kölcsön nyújtási tevékenysége során. A Magatartási kódex teljes szövege a Bank internetes honlapján (www.cib.hu) és Bankfiókjaiban elérhetı, a Magatartási kódexrıl bıvebben tájékoztatás és a Magatartási kódexhez csatlakozott pénzügyi szervezetek listája a www.pszaf.hu-n oldalon tekinthetı meg. AZ ÜGYLET VALAMENNYI SZEREPLİJE ÁLTAL KÖTELEZİEN KITÖLTENDİ ÉS ALÁÍRANDÓ! Tényleges tulajdonosi nyilatkozat: Tényleges tulajdonosnak minısül az a természetes személy, akinek megbízásából valamely ügyletet végrehajtanak. Kérjük jelölje X-szel, és töltse ki az Önre vonatkozó megfelelı részt (az A vagy a B pontot) Szereplık adatai Nyilatkozat típusa B választása esetén kitöltendı adatok Név:... Aláírás:... Név:... Aláírás:... Név:... Aláírás:... Név:... Aláírás:... A 14 B 15 A 15 B 16 A 15 B 16 A 15 B 16 Név... Lakcím...... Állampolgárság... Név... Lakcím...... Állampolgárság... Név... Lakcím...... Állampolgárság... Név... Lakcím...... Állampolgárság... Kijelentem (kijelentjük), hogy amennyiben bármely jövıbeli megbízásomat (megbízásunkat) a jelen nyilatkozattól eltérı személy nevében, érdekében, javára kezdeményezem (kezdeményezzük), arról írásos nyilatkozatban tájékoztatom (tájékoztatjuk) a CIB Bankot a megbízás benyújtásával egyidejőleg Kelt:, 20 év hó nap Elıttünk, mint tanúk elıtt: Név Lakcím Aláírás 1. 2. Felhívjuk Ügyfeleink figyelmét a Hasznos tanácsok hitelfelvétel elıtt elnevezéső tájékoztatónkra, amely CIB24-en, a www.cib.hu honlapunkon és a Bankfiókjainkban érhetı el. 14 A) saját nevemben, érdekemben és javamra járok el / társtulajdonosként saját magunk nevében, érdekünkben és javunkra járunk el. 15 B) az alábbi személy(ek), mint tényleges tulajdonos(ok) nevében, illetıleg érdekében járok el (járunk el). Kitöltendı a Név, Lakcím és állampolgárság rész is! 11/17

HITELKÁRTYA AJÁNLATUNK* A hitelkérelemhez kapcsolódóan hitelkártyát az Adós igényelhet! Tisztelt Ügyfelünk! Tekintettel arra, hogy a CIB Bank ZRt. a jelzáloghitel mellé Hitelkártyát ajánl az Ügyfelek részére, ezért a körültekintı lakossági hitelezés feltételeirıl és a hitelképesség vizsgálatáról a 361/2009 (XII.30.) Kormány Rendeletnek megfelelıen az egyszerősített bírálatú hitelkártya igénylés elbírálásakor is vizsgálnunk kell a hitelezhetıségi limitet. A hitelezhetıségi limit vizsgálatához minden esetben szükség van a jövedelem vizsgálatához szükséges dokumentumok benyújtására. Ennek megfelelıen az ingatlanfedezetes hitelének jóváhagyásakor figyelembe vesszük az egyszerősített bírálatú hitelkártya keretösszegét. Amennyiben az Ön limitjébe belefér a hitelkártyának a keretösszege, abban az esetben a hitelkártyát minden további feltétel nélkül rendelkezésére tudjuk bocsátani! A Bank tölti ki! Az Üzletfél Kapiti ügyfélazonosítója:... Igényel CIB Mastercard hitelkártyát? Igen Nem A kártyán megjelenítendı név (maximum 23 karakter):... Igényli, hogy postai csekket küldjünk a kártyatartozás kiegyenlítéséhez? Igen Nem, átutalással / CIB bankfiókban, pénztári befizetéssel kívánom rendezni tartozásomat Milyen kiegészítı szolgáltatásokat igényel hitelkártyájához? CIB Mobilbank kártyafigyelı szolgáltatás mobiltelefonszám: 06-... Hitelfedezeti Védelem (az alábbi nyilatkozat szerint) Utazási Védelem szolgáltatás A hitelkártyát és a PIN kódot postán kéri díjmentesen bankfiókba kéri, díj ellenében *Kizárólag költözési hitel igénylés esetére hitelkártya ajánlatunk nem vonatkozik. NYILATKOZAT 1) Kijelentem, hogy a hitelkártya igénylés aláírása elıtt a hitelkártya igénylés kapcsán mind az igényelt, mind az elfogadható minimum összeg vonatkozásában alkalmazásra kerülı kamat, és díjfeltételeket, a teljes hiteldíj mutatót (THM), annak számítási módját, és a THM számítása során figyelembe nem vett költségeket, azok meghatározását és várható összegét megismertem, azokról a Banktól megfelelı tájékoztatást kaptam. 2) Utazási Védelem szolgáltatás igénylése esetén kijelentem továbbá, hogy a szolgáltatás Terméktájékoztatóját és Biztosítási Feltételeit átvettem. 3) Tudomásul veszem, hogy a hitelkérelemhez megtett nyilatkozatom a jelen hitelkártya igénylésre is kiterjed. Kelt:, 20 év hó nap Aláírás Elıttünk, mint tanúk elıtt: 1. 2. Név Lakcím Aláírás 12/17

BIZTOSÍTOTTI NYILATKOZAT (A) A CIB VISSZAFIZETÉSI VÉDELEM CSOPORTOS BIZTOSÍTÁSI SZERZİDÉSHEZ Biztosított Adós adatai:... Ügyfélszám:... Neve:... Leánykori neve:... Születési helye, ideje:... Szem. Ig. száma:... Állandó lakcíme:... Kölcsönkérelem azonosító száma:... A Kölcsönszerzıdés keretében igényelt kölcsön összege és pénzneme:... Kedvezményezett: CIB Bank Zrt. (1027 Budapest Medve utca 4-14.) Biztosított Adóstárs adatai:... Ügyfélszám:... Neve:... Leánykori neve:... Születési helye, ideje:... Szem. Ig. száma:... Állandó lakcíme:... Kölcsönkérelem azonosító száma:... A Kölcsönszerzıdés keretében igényelt kölcsön összege és pénzneme:... Kedvezményezett: CIB Bank Zrt. (1027 Budapest Medve utca 4-14.) 1) A jelen nyilatkozat a CIB Bank Zrt. (továbbiakban: a Bank) és a Generali-Providencia Biztosító Zrt. (továbbiakban: a Biztosító) által kötött csoportos visszafizetési védelembiztosítási szerzıdés (továbbiakban: biztosítási szerzıdés) szerves részét képezi. A biztosítással kapcsolatos részletes információk a CIB Visszafizetési Védelem csoportos biztosítási szerzıdés biztosítási feltételei címő általános szerzıdési feltételekben (a továbbiakban: biztosítási feltételek) találhatók. Hozzájárulok a Bank és a Biztosító által kötött biztosítási szerzıdés személyi hatályának rám való kiterjesztéséhez. Tudomásul veszem, hogy a biztosítási szerzıdés hatálya rám, mint biztosítottra csak abban az esetben terjed ki, ha a jelen Biztosítotti nyilatkozatot aláírom és a Bank részére visszaküldöm, illetve a Banknak átadom, s ezen tényt a Bank a nyilvántartásában rögzíti. Hozzájárulását adja: Biztosított adós Biztosított adóstárs Biztosított Adós, mint Számlatulajdonos tudomásul veszem továbbá, hogy a Szerzıdı a csoportos biztosítás díjának rám vonatkozó részét - és Adóstárs csatlakozása esetén az Adóstársra esı részét is áthárítja rám. Biztosítási fedezet biztosítási feltételek szerinti fennállásának feltétele továbbá a havi biztosítási díj(ak) Szerzıdı részére történı megfizetése a kölcsönszerzıdés szerinti törlesztırészletének esedékessége napján. A biztosítási díj határidıre, való megfizetésére kötelezettséget vállalok. 2) Tájékoztatást kaptam arról, hogy a biztosítási feltételekben meghatározott esetekben a biztosítási szerzıdésnek a biztosítandó személyre történı hatályossá válásához kockázat-elbírálás (egészségi nyilatkozat megtétele, vagy orvosi vizsgálat elvégzése) szükséges. Kockázatlebírálás esetén a biztosítotti jogviszony csak akkor jön létre, ha a Biztosítotti nyilatkozat részét képezı egészségi nyilatkozat, illetve orvosi vizsgálati jegyzıkönyv alapján a Biztosító a kockázatot vállalja. 3) Hozzájárulok, hogy a biztosítási szerzıdés kedvezményezettje a CIB Bank Zrt. legyen. 4) Felhatalmazom a Bankot, hogy a biztosítással kapcsolatosan felmerülı adatkezelés és nyilvántartás céljára, valamint a kedvezményezetti pozíciójának érvényesítéséhez szükséges, a Kölcsönszerzıdés során a Banknak átadott - egyébként banktitoknak minısülı - személyes adataimat és a kölcsönszerzıdésbıl származó követeléssel kapcsolatos adatokat a hitelintézetekrıl és a pénzügyi vállalkozásokról szóló 1996. évi CXII. törvény 51. (1) bekezdésében foglaltak alapján átadja a Biztosító részére. 13/17

5) Tudomásul veszem, hogy CIB Biztosítási Alkusz Kft. mint biztosításközvetítı (székhely: 1027 Budapest, Medve utca 4-14. cégjegyzékszám: 01-09-693224), közremőködik a biztosítási szerzıdésbıl eredı jogok és kötelezettségek teljesítésében és lebonyolításában, és hozzájárulok ahhoz, hogy az Alkusz a biztosítási szerzıdéssel kapcsolatos adataimat megismerje és biztosítotti jogviszonyom fennállásának idıtartama alatt, kezelje. 6) Mint Biztosított hozzájárulásomat adom, hogy a CIB Biztosítási Alkusz Kft. a biztosítási szerzıdéssel összefüggésben rögzített adataimat az alábbi célból az SK-Trend Kft. (1026 Budapest, Gábor Áron utca 80, nyilvántartó cégbíróság neve: Fıvárosi Bíróság, mint cégbíróság, cégjegyzékszám: 01-09-720079) számára átadja, és azokat az SK-Trend Kft. az alábbi célból a CIB Biztosítási Alkusz Kft.-vel kötött szerzıdésének fennállása alatt feldolgozza: Az adatátadás és az SK-Trend Kft. általi feldolgozás indoka, hogy a CIB Biztosítási Alkusz Kft. a biztosítási szerzıdés adatainak rögzítéséhez egységesen az SK-Trend Kft. által üzemeltett számítógépes rendszert veszi igénybe. Az adatátadás és az adatfeldolgozás célja, hogy a CIB Biztosítási Alkusz Kft. az üzemeltetı cég útján a biztosítási szerzıdéssel kapcsolatos adatokat a biztosítási szolgáltatás teljesítése és a szerzıdés érvényesítése céljából nyilvántartsa. 7) Biztosítottként kifejezett, és önkéntes hozzájárulásomat adom, hogy a Szerzıdı a biztosítási szerzıdéssel összefüggésben rögzített adataimat az alábbi célból a GPA Assiparos S.p.A (Via Melchiorre Gioia 124 20125 Milanó, Olaszország), mint szerzıdıi közremőködı számára a biztosítotti jogviszonyom fennállásának ideje alatt átadja, abból a célból, hogy közvetlenül mérhessék fel a biztosítottak igényeit azok magasabb színtő kielégítése érdekében (statisztika-készítés). Az átadott adatok köre: ügyfélazonosító, kölcsönszerzıdés szám, giro szám, biztosítási csomag, kockázatviselés kezdete és vége, folyósított kölcsönösszeg, törlesztırészlet esedékessége és nagysága, nem, megfizetett biztosítási díj, születési hely, idı, állandó lakcím irányítószáma és neve, kölcsönszerzıdés futamideje, fennálló hiteltartozás összege, kölcsön devizaneme. 8) Felhatalmazom a Biztosításközvetítıt és a Bankot, mint a biztosítási szerzıdésre vonatkozó tájékoztatás megadása, a biztosítotti nyilatkozat felvétele, illetve a kockázat-elbírálás kapcsán a biztosító képviseletében, illetve közremőködıként eljáró személyeket a biztosítási szerzıdéssel kapcsolatos, különleges adatnak minısülı egészségügyi adataim megismerésére és kezelésére. A Biztosításközvetítı és a Bank ezen adatokat kizárólag a Biztosító részére adhatja át, harmadik személy megkeresésére nem adhatja ki és az adatkezelésre vonatkozó jogcím megszőnése esetén azokat nyilvántartásából visszaállíthatatlan módon köteles törölni. 9) Felhatalmazom a Biztosítót, hogy az egészségi állapotomra vonatkozó, a biztosítási szerzıdés megkötésével, módosításával, állományban tartásával, a biztosítási szerzıdésbıl származó követelések megítélésével közvetlenül összefüggı, azokhoz elengedhetetlenül szükséges adatokat a Biztosító beszerezze és nyilvántartsa, és ebben a körben felhasználja, illetve a biztosítókról és a biztosítási tevékenységrıl szóló 2003. évi LX. törvény 157. (1) és (6)-(7) bekezdésében, valamint a 159. (1) bekezdésében meghatározott egyéb célok körében az arra jogosultak számára továbbítsa. Egyúttal felmentem az ezen adatokat jogszabályi felhatalmazás alapján nyilvántartó személyeket (pl. háziorvos) és szervezeteket (pl. társadalombiztosítási szerv) a titoktartási kötelezettségük alól. A Biztosító az egészségi állapotommal közvetlenül összefüggı, általa kezelt adatokat a biztosítási jogviszony fennállásának idején, valamint azon idıtartam alatt kezelheti, ameddig a biztosítási jogviszonnyal kapcsolatban igény érvényesíthetı. A Biztosító köteles törölni minden olyan, ügyfeleivel, volt ügyfeleivel vagy létre nem jött szerzıdéssel kapcsolatos, az egészségi állapottal közvetlenül összefüggı adatot, amelynek kezelése esetében az adatkezelési cél megszőnt, vagy amelynek kezeléséhez az érintett hozzájárulása nem áll rendelkezésre, illetve amelynek kezeléséhez nincs törvényi jogalap. A Biztosító köteles a tudomására jutott adatokat biztosítási titokként kezelni, és e titkot idıbeli korlátozás nélkül megtartani. 10) Elismerem, hogy a jelen nyilatkozat aláírása elıtt a biztosítókról és a biztosítási tevékenységrıl szóló 2003. évi LX. törvény 166-167. -ában foglaltaknak megfelelı tájékoztatást megkaptam, a Biztosító fıbb adatait tartalmazó Ügyfél-tájékoztatót megismertem, a biztosításra vonatkozó CIB Visszafizetési Védelem csoportos biztosítási szerzıdés biztosítási feltételei -t, valamint a biztosítási szerzıdés lényeges jellemzıirıl szóló CIB Visszafizetési Terméktájékoztatót átvettem, megismertem és elfogadtam. Tudomásul veszem, hogy a Bank munkatársai a Biztosító nevében jognyilatkozatot nem tehetnek. A Bank munkatársa által a biztosítási szerzıdés lényeges jellemzıirıl adott szóbeli tájékoztatás a Biztosításközvetítı, illetve a Bank biztosítási szerzıdésben szabályozott, a biztosított felé fennálló írásbeli tájékoztatási kötelezettségét nem érinti, nem helyettesíti. 11) Tudomásul veszem, hogy ha a Biztosító a biztosítási szerzıdés hatályának rám való kiterjesztéséhez a kölcsönösszeg alapján egészségi nyilatkozatot nem kér és orvosi vizsgálatot, nem végeztet, akkor a Biztosító rám vonatkozó kockázatviselése nem terjed ki: a) az olyan betegségemre, illetve olyan veleszületett rendellenességemre, vagy szerzett fogyatékosságomra, amely a Biztosító rám vonatkozó kockázatviselésének kezdete elıtti három évben bizonyíthatóan fennállott, vagy amelyet a kockázatviselést megelızı három éven belül kórisméztek, vagy amely ez idı alatt gyógykezelést igényelt. Jelen bekezdés vonatkozásában veleszületett rendellenességnek, illetve szerzett fogyatékosságnak minısül a testi és/vagy a szellemi épség bármely fokú hiánya. b) a Biztosító rám vonatkozó kockázatviselése kezdetét megelızıen megállapított egészségkárosodásomra. 12) Mint biztosított hozzájárulok ahhoz, hogy a Biztosító a biztosítási szolgáltatás nyújtására vele szerzıdéses viszonyban álló jogalanynak így különösen a CACI Reinsurance Limited viszontbiztosítónak és a biztosító orvos szakértıjének a biztosítási titkot képezı személyes és egészségügyi adataimat, valamint a biztosítási fedezet fennállását, igazoló adatokat a szolgáltatási igény elbírálása céljából, az elbírálás idıtartamára átadja, feltéve, hogy e jogalany véleményének beszerzése a szolgáltatási igény eldöntése szempontjából elkerülhetetlenül szükséges. 13) A jelen nyilatkozat aláírásával kifejezett hozzájárulásomat adom ahhoz, hogy a Biztosító a hozzá bejelentett, velem kapcsolatos szolgáltatási igények elbírálásának eredményérıl (a szolgáltatási igény jogalapja fennáll, vagy nem áll fenn) és az esetleges elutasítás okáról (a bejelentett esemény nem biztosítási esemény, a biztosító mentesült, vagy az esemény kizárás alá esik) a Szerzıdı részére tájékoztatást adjon. 14) Jelen nyilatkozattal lemondok azon jogomról, hogy a biztosítási szerzıdésbe szerzıdıként belépjek, és tudomásul veszem, hogy a biztosítási szerzıdés megszőnésének idıpontjában a biztosítotti jogosultságom is megszőnik. 15) Jelen nyilatkozat alapján a Biztosító kockázatviselése a Biztosítási feltételek 2.4. pontjában szabályozottak szerint kezdıdik meg. 16) Tudomással bírok arról, hogy jelen nyilatkozatom írásban visszavonható. Visszavonó nyilatkozatomat jelen nyilatkozat megtételétıl számított 30 napon belül indokolási és fizetési kötelezettség nélkül tehetem meg; ezt követıen a visszavonás eredményeként a biztosítotti jogviszonyom annak az elszámolási idıszaknak a végén megszőnik, amelyben a visszavonásról szóló nyilatkozat a Bankhoz megérkezik. 17) Tájékoztatást kaptam arról, hogy a maximális biztosítható kölcsönösszeg 65.000.000,-Ft, azaz hatvanötmillió forint. 14/17

18) Tudomásul veszem, hogy a biztosítási szerzıdés alapján nem lehet biztosított az a személy, aki a biztosítási védelem igénylésekor a 18. életévet nem töltötte be, vagy aki a 61. életévét már betöltötte. 19) Tudomásul veszem, hogy a Biztosító kockázatviselése azon biztosított vonatkozásában, aki a biztosítás igénylésének idıpontjában nyugdíjjogosultsággal rendelkezik, csak a haláleseti védelem vonatkozásában kezdıdik meg. 20) Tudomásul veszem, hogy ha a Nyilatkozatban a Bankon kívül mást (is) jelölök kedvezményezettnek, akkor az ilyen Biztosítotti Nyilatkozat nem tekinthetı érvényesnek és annak alapján a csoportos biztosítási szerzıdés hatálya rám nem terjed ki. 21) Tudomásul veszem, hogy a feltételek értelmében külön nyilatkozattétel nélkül a 62. életévem betöltését követı naptári év elsı napjának 0. órájától akkor is az Alapcsomag biztosítási kockázatai vonatkoznak rám, ha a biztosítási védelem igénylésekor a Teljes védelmet választom. 22) Tudomásul veszem, hogy a biztosítási szerzıdés a szokásos szerzıdési gyakorlattól eltérıen ún. változó csomagot, változó fedezetet tartalmaz, amely a biztosított munkahelyi státuszának megfelelı biztosítási kockázatokat tartalmaz: a) keresıképtelenségi védelem vonatkozik rám, ha a biztosítási esemény bekövetkezésekor a köz- vagy a magánszférában dolgozom, vagy önfoglalkoztató vagyok; b) kritikus betegségek védelem vonatkozik rám, ha a biztosítási esemény bekövetkezésekor álláskeresı vagyok; c) munkanélküliségi védelem vonatkozik rám, ha a biztosítási esemény bekövetkezésekor legalább heti 30 órás folyamatos munkavégzésre irányuló jogviszonyban állok a magánszférában. A biztosító a káresemény bekövetkezésekori munkahelyi státuszt vizsgálja. Tudomásul veszem, hogy Biztosított adós és adóstárs ugyanazt a biztosítási szolgáltatást igényelheti. A megkapott írásbeli tájékoztatás alapján, mint Biztosított adós (és adóstárs) alábbi biztosítási szolgáltatást igénylem: Visszafizetési védelem Alap csomag a biztosított halálára, I. vagy II. csoportos rokkantságára (Alap csomag) Teljes csomag Nyugdíjjogosultak nem választhatják a biztosított halálára, I. vagy II. csoportos rokkantságára, keresıképtelenségére / kritikus betegségére / munkanélküliségére (Teljes csomag) Kelt:, 20 év hó nap...... Biztosított adóstárs Biztosított adós Elıttünk, mint tanúk elıtt: Név Lakcím Aláírás 1. 2. 15/17

Egészségi nyilatkozat Visszafizetési védelemhez - 15 milliós kölcsönösszeg felett kell kitölteni (Adóstársi igénylés esetén külön példány töltendı az adóstárssal is) Alap csomag választása estén: Egészségi nyilatkozat 1. Állapítottak-e meg Önnél idült szívelégtelenséget (decompensatio)? igen nem 2. Volt-e szívinfarktusa? igen nem 3. Történt-e Önnél mőbillentyő vagy állandó pacemaker beültetés? igen nem 4. Diagnosztizálták-e Önnél az alábbi betegségek bármelyikét: igen nem - verıértágulat (aneurizma), agyi érkatasztrófa (stroke mint pl.:agyvérzés, agytrombózis, agyembólia) - nyelıcsı visszértágulat (oesophagus varix), krónikus májgyulladás (hepatitis chronica), májzsugorodás (cirrhosis hepatis), hasnyálmirigy gyulladás (pancreatitis) legalább 3-szor - glomerulonephritis több mint 2-szer vagy krónikus veseelégtelenség illetve állt-e/áll-e dialízis kezelés alatt? 5. Történt-e Önnél legalább 2-szer a verıereket (artériákat) érintı mőér (érprotézis) beültetés? igen nem 6. Ha Ön magasvérnyomás-betegségben szenved: mértek-e az utóbbi 3 hónapban legalább kétszer 170/110 igen nem Hgmm. feletti vérnyomásértéket? 7. Ha Ön cukorbeteg: ellenırzik-e legalább 3 havonta az Ön vércukorértékét és a két utolsó mérés értéke igen nem magasabb-e mint 12 mmol/l? 8. Diagnosztizáltak-e Önnél bármikor rosszindulatú daganatot vagy annak gyanúja miatt áll-e kivizsgálás igen nem alatt; vagy állt-e/áll-e kemoterápiás vagy sugárkezelés alatt; vagy diagnosztizáltak-e Önnél 10 éven belül Leukémiát? 9. Légzési elégtelenség miatt szükséges-e Önnél otthonában oxigénterápiát alkalmazni? igen nem 10. Meghaladja-e az Ön testsúlya (kg) az alábbi képlettel kiszámolt értéket: igen nem Testmagasság..(cm) - 50=.kg? 11. Fogyaszt-e napi rendszerességgel többet az alábbi mennyiségeknél: igen nem 1,5 l sör vagy 7 dl bor vagy 1,5 dl. tömény szeszes ital? 12. Állt-e az utóbbi 10 évben alkohol-, kábítószer-elvonó kezelés/gondozás alatt? igen nem Teljes csomag választása esetén: 13. Diagnosztizálták-e Önnél az alábbi betegségek bármelyikét: igen nem - mélyvénás trombózis legalább 2-szer, - TBC 10 éven belül, Asztma bronchiale havonta legalább kétszer fulladásos rohammal, Krónikus hörghurut amennyiben naponta legalább 10 szál cigarettát szív, - Colitis ulcerosa vagy Crohn betegség, - Policystás vese, - Hemofilia, - Reumatoid artritis és egyéb krónikus nagyizületi gyulladás (csípı, térd, boka, váll, könyök) - Gerincsérv (Hernia disci), és/vagy a gerinc egyéb krónikus megbetegedései - Csontritkulás (osteoporosis), - Sclerosis multiplex, Alzheimer kór, Parkinson betegség - Epilepszia évi legalább 12 nagyrohammal az elmúlt két év során, - Skizofrénia, mániás depresszió, - Zöldhályog (glaucoma). 14. Az elmúlt egy évben volt-e négy hétnél hosszabb ideig keresıképtelen állományban? igen nem 15. Jelenleg keresıképtelen állományban van-e baleset következtében? igen nem 16. Történt-e önnél coronarografia (szívkatéterezés) illetve annak során tágitás vagy stent behelyezés vagy igen nem javasolták-e már ilyen vizsgálat elvégzését, történt-e önnel sziv vagy koszorúserek mőtétje? 17. Volt-e már Önnek agyi keringészavara (TIA-ischaemiás keringészavar, haemorrhagia cerebri-agyvérzés, agyi erek fejlıdési eltérései pl. aneurisma) vagy ezek gyanuja miatt áll-e jelenleg kivizsgálás alatt? igen nem Alulírott kijelentem, hogy a fenti kérdésekre adott válaszaim a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy valótlan adatok közlése, vagy a valós tények elhallgatása a Biztosítónak a szolgáltatási kötelezettsége alóli teljes vagy részleges mentesülését vonhatja maga után. Kelt: Biztosított 16/17

BIZTOSÍTOTTI NYILATKOZAT (B) Hitelkártya-, Bevásárlókártya szerzıdéshez kapcsolódó Hitelfedezeti védelem biztosítási szerzıdéshez Üzletfél neve:... Leánykori neve:... Születési helye, ideje:... Szem. Ig. száma:... Állandó lakcíme:... CIB Hitelkártya számlaszáma:... Hitelkártya típusa:... Kedvezményezett: CIB Bank Zrt. (1027 Budapest Medve utca 4-14.) Ügyintézı kódja:... 1) A jelen nyilatkozat a CIB Bank Zrt. (továbbiakban: a Bank) és a Generali-Providencia Biztosító Rt. (továbbiakban: a Biztosító) által kötött biztosítási szerzıdés (továbbiakban: biztosítási szerzıdés) szerves részét képezi. A biztosítással kapcsolatos részletes információk a Terméktájékoztatóban és a CIB Bank Zrt. Üzletfelei számára nyújtott, Hitelkártyához, Bevásárlókártyához kapcsolódó élet-, baleset- és egészségbiztosítási feltételek címő általános szerzıdési feltételekben találhatók 2) Hozzájárulok a Bank és a Biztosító által kötött biztosítási szerzıdés személyi hatályának rám való kiterjesztéséhez. Tudomásul veszem, hogy a biztosítási szerzıdés hatálya rám, mint biztosítottra csak abban az esetben terjed ki, ha a jelen biztosítotti nyilatkozatot aláírom és a Bank részére visszaküldöm, illetve a Banknak átadom, s ezen tényt a Bank a nyilvántartásában rögzíti 3) Felhatalmazom a Bankot, hogy a kedvezményezetti pozíciójának érvényesítéséhez szükséges személyes adatokat és a követeléssel kapcsolatos adatokat átadja a Biztosító részére 4) Felhatalmazom a Biztosítót, hogy a biztosítási szerzıdés megkötésével, fenntartásával és a Biztosító szolgáltatásával közvetlenül összefüggı adatokat - beleértve az egészségi állapotomra vonatkozó adatokat is - kezelje. Felhatalmazom az egészségügyi adataimat kezelı betegellátókat, az egészségügyi ellátó hálózat intézményeit és intézményvezetıit, továbbá ezen intézmények részérıl eljáró természetes személyeket, valamint a Bankot és a munkáltatót, hogy a Biztosító írásbeli megkeresésére a kért adatoknak, az adatkérés céljának és jogalapjának megjelölésével az egészségi állapotommal összefüggı adatokat átadjanak. 5) Elismerem, hogy a jelen nyilatkozat aláírása elıtt a biztosítókról és a biztosítási tevékenységrıl szóló 2003. évi LX. törvény 166-167. -ában foglaltaknak megfelelı tájékoztatást megkaptam, a Biztosító fıbb adatait tartalmazó Ügyféltájékoztatót megismertem, a biztosításra vonatkozó Biztosítási feltételeket, valamint a biztosítási szerzıdés lényeges jellemzıirıl szóló Terméktájékoztatót átvettem, megismertem és elfogadtam. Tudomásul veszem, hogy a Bank munkatársai a Biztosító nevében jognyilatkozatot nem tehetnek. A Bank munkatársa által a biztosítási szerzıdés lényeges jellemzıirıl adott szóbeli tájékoztatás a Bank biztosítási szerzıdésben szabályozott, a biztosított felé fennálló írásbeli tájékoztatási kötelezettségét nem érinti 6) Jelen nyilatkozat aláírásával hozzájárulok ahhoz, hogy az - egyébként banktitoknak minısülı - adataimat a Bank a hitelintézetekrıl és a pénzügyi vállalkozásokról szóló 1996. évi CXII. törvény 51. (1) bekezdésében foglaltak alapján a Biztosítónak a biztosítással kapcsolatosan felmerülı adatkezelés és nyilvántartás céljára átadja 7) Mint biztosított a jelen nyilatkozat aláírásával megerısítem, hogy a Biztosító részére a biztosítási tevékenységgel összefüggı szolgáltatást végzı szervezetekrıl a tájékoztatást megkaptam. Mint biztosított hozzájárulok ahhoz, hogy a Biztosító a biztosítási szolgáltatás nyújtására vele szerzıdéses viszonyban álló jogalanynak a biztosítási titkot képezı személyes és egészségügyi adataimat, valamint a biztosítási fedezet fennállását igazoló adatokat a szolgáltatási igény elbírálása céljából, az elbírálás idıtartamára átadja, feltéve, hogy e jogalany véleményének beszerzése a szolgáltatási igény eldöntése szempontjából elkerülhetetlenül szükséges 8) Jelen nyilatkozattal lemondok azon jogomról, hogy a biztosítási szerzıdésbe szerzıdıként belépjek, és tudomásul veszem, hogy a biztosítási szerzıdés megszőnésének idıpontjában a biztosítotti jogosultságom is megszőnik 9) Jelen nyilatkozat alapján a Biztosító kockázatviselése a Biztosítási feltételek 1.3. pontjában szabályozottak szerint kezdıdik meg Kelt:, 20 év hó nap Elıttünk, mint tanúk elıtt: 1. 2. Név Lakcím Aláírás... Biztosított aláírása 17/17