Pannon Mentő Nonprofit Közhasznú Kft. 7400 Kaposvár, Füredi u. 53. Érdeklődni: 82/414-778 (130 vagy 134 mellék) KÉRELEM ÉS ADATLAP Az átmeneti és tartós bentlakásos elhelyezést nyújtó intézménybe történő felvételhez I. SZEMÉLYI ADATOK 1. Az ellátást igénylő neve:... /Leánykori név:/... 2. Anyja neve:... 3. Személyi igazolvány száma:... 4. TAJ szám:... 5. Születési helye, időpontja:... Állampolgársága:... 6. Bejelentett lakóhelyének címe:...... telefonja:... 7. Tartózkodási helyének címe:...... 8. Legközelebbi hozzátartozójának Neve:... Bejelentett lakóhelyének címe:...... telefonja:... 9. Az ellátást igénylő cselekvőképességet korlátozó - cselekvőképességet kizáró Gondnokság alatt áll /megfelelő rész aláhúzandó /
A törvényes képviselőjének a Neve:... Bejelentett lakóhelyének címe:...... telefonja:... 10. Milyen időponttal kéri a felvételét:... 11. Ha az igénylő soron kívüli elhelyezést kér, ennek indokai:............ 12. Adatvédelmi Nyilatkozat (1992. évi LXIII. tv.3 alapján) Hozzájárulásomat adom, hogy az intézmény a személyazonosító-, szociális-, személyes-, és különleges adataimat, ami az intézmény nyilvántartásához szükséges kezelje, a kötelező nyilvántartásokhoz szükséges adataimat rögzítse, illetve az intézményi statisztika által felhasználja. Hozzájárulok, hogy az intézmény programjain, foglalkoztatásain a rólam készült fényképeket megoszthatják a faliújságon, illetve az intézmény internetes felületein: igen - nem Személyazonosító adat: a családi és utónév, leánykori név, a nem, a születési hely és idő, az anya leánykori családi és utóneve, az állandó lakhely, a tartózkodási hely, a társadalombiztosítási azonosító jel (a továbbiakban: TAJ szám) együttesen vagy ezek közül bármelyik, amennyiben alkalmas, vagy alkalmas lehet az érintett azonosítására. Szociális adat: az érintett családi kapcsolataira, munkavégzésére, képzettségére, lakhatására, szociális, mentális, egészségügyi állapotára vonatkozó, általa vagy róla más személy által közölt, illetve a szociális ellátó hálózat által észlelt, vizsgált, mért, leképzett vagy származtatott adat; továbbá az előzőekkel kapcsolatba hozható, az azokat befolyásoló mindennemű adat (pl. magatartás, környezet, stb.) Személyes adat: bármely meghatározott (azonosított vagy azonosítható) természetes személlyel (érintett) kapcsolatba hozható adat, az adatból levonható, az érintettre vonatkozó következtetés. Különleges adat: az egészségi állapotra, a kóros szenvedélyre vonatkozó adat. Kaposvár,...... Az ellátást igénybevevő/hozzátartozó
II. EGÉSZSÉGI ÁLLAPOTRA VONATKOZÓ IGAZOLÁS Név (születési név) :... Születési hely, idő:... Lakóhely:... Társadalombiztosítási Azonosító Jel: - - 1. Önellátásra képes-e? Önellátásra képes részben képes segítséggel képes nem, de szobában mozgásképes nem, ágyban fekvő 2. Szenved-e krónikus betegségben: nem igen, ha igen belszervi, annak megnevezése:. 3. Szenved-e fogyatékosságban: nem igen Típusa: látás- hallás, mozgásszervi, értelmi Mértéke:.... 4. Rendszeres orvosi ellenőrzés szükséges-e : igen - nem 5. Gyógyszerek adagolásának ellenőrzése szükséges-e : igen nem 6. Szenvedett-e 6 hónapon belül fertőző betegségben: nem igen, ha igen, annak megnevezése:..... 7. Egyéb megjegyzések:... 8. Esettörténet (előzmények az egészségi állapotra vonatkozóan):... 9. Teljes diagnózis (részletes felsorolással, BNO kóddal):...
8. Prognózis (várható állapotváltozás):... 9. Ápolási-gondozási igények (4 órát meghaladó ápolási szükséglettel rendelkezik-e) igen nem. Indoklás:... 10. Speciális diétára szorul-e:...... 11. Szenvedélybetegségben szenved-e:...... 12. Pszichiátriai megbetegedésben szenved-e:...... 13. Demenciában szenved-e :...... 14. Rendszeresen szedett gyógyszerek (és adagolás):............... A háziorvos (kezelőorvos) egyéb megjegyzései:......... Dátum:...... Orvos aláírása
III. JÖVEDELEMNYILATKOZAT Az ellátást kérelmező személyre vonatkozó személyes adatok: Név:... Születési név:... Anyja neve:... Születési hely, idő:... Lakóhely:... Tartózkodási hely:... Telefonszám:... Az 1933. évi III. törvény 117/B. -a szerint a mindenkori intézményi térítési díjjal azonos személyi térítési díj megfizetését az ellátást igénylő, vagy a térítési díjat megfizető más személy vállalja-e: igen - ebben az esetben a jövedelemnyilatkozat további részét és a IV. Vagyonnyilatkozat nyomtatványt nem kell kitölteni nem Az ellátást kérelmező személyre vonatkozó jövedelmi adatok: Jövedelem típusa Munkaviszonyból és más foglalkoztatási viszonyból származó Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, szellemi és más önálló tevékenységből származó Táppénz, gyermekgondozási támogatások Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások Önkormányzat és munkaügyi szervek által folyósított ellátások Nettó összege:.. Egyéb jövedelem (fogy.tám) Összes rendszeres nettó jövedelem:... Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a közölt adatok a valóságnak megfelelnek. A térítési díj megállapításához szükséges igazoló bizonylatokat egyidejűleg csatoltam. Hozzájárulok a kérelmemben szereplő adatoknak az eljárás során történő felhasználásához. Dátum:...
... Az ellátást igénybe vevő (törvényes képviselő) aláírása Kérelem kiadásának dátuma:...... az ügyintéző vagy intézményvezető aláírása Tudomásul veszem, hogy az Adatlap IV. Pontjában közölt adatok valódiságát a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. Törvény 10. paragrafus /2/. bekezdése alapján az önkormányzat a megyei /fővárosi/ NAV nál ellenőrizheti. Kérelem beadásának dátuma:...... kérelmező, hozzátartozó vagy a törvényes képviselő aláírása Megjegyzés: A cselekvőképességet kizáró gondnokság alatt állók, és a cselekvőképességet korlátozó gondnokság alatt állók esetében a törvényes képviselőnek aláírása is szükséges.