NEMZETI REHABILITÁCIÓS ÉS SZOCIÁLIS HIVATAL 1071 Budapest, Damjanich u. 48. Finanszírozási szerződés II. számú melléklete 2012. év Kötelezően vezetendő és csatolandó dokumentációk Közösségi ellátás-szenvedélybetegek részére
Kötelezően vezetendő dokumentációk: II/1. számú melléklet: Gondozási terv és részei: II/1a. számú melléklet: állapot és életvitel felmérő lapok ( képalkotó lap ) II/2 számú melléklet: Kapcsolattartó lap II/3. számú melléklet: Negyedévi gondozási és eseménynapló (kötelező a melléklet szerinti formát használni) Kötelezően rendelkezésre bocsátandó dokumentációk: - szervezeti szintű együttműködési megállapodások (kiemelten az illetékes addiktológiai gondozóval, szociális-, munkaügyi szolgáltatókkal) száma és tartalma - írásos tájékoztatók, szórólapok, a helyi médiában megjelenő tájékoztató anyagok 2
II/1. számú melléklet Az ellátott célja: Gondozási terv 1 Ellátott nyilvántartási száma: A természetes támogatók/hozzátartozók személyes céljai A cél megvalósulását akadályozó probléma, gátló tényezők: Megállapodás az adott gondozási időszakra: A személyes célok/ hozzátartozók, természetes támogatók / érdekében: Közösségi gondozók által vállalt készségfejlesztés és tevékenység és ütemezése: A kliens által vállalt feladatok: A hozzátartozók /természetes támogatók által vállalt feladatok: Multidiszciplinális teamben bevonandó szolgáltatók: A gondozási terv, személyes célok áttekintésének, értékelésének időpontja: Ellátott aláírása: Természetes támogató/hozzátartozó aláírása: Közösségi gondozó: Közösségi koordinátor: Gondnok: DÁTUM. 1 A gondozási terv elválaszthatatlan részét képezik az állapotfelmérő lapok 3
II/1.a. számú melléklet Ellátott nyilvántartási száma: Képalkotó lap A kliens neve: A megjelenés módja: Kapcsolatteremtés, kapcsolattartás, kommunikáció jellemzői: A konzultációval kapcsolatos hozzáállás, a motiváció és együttműködés készségei: Életút, családi kapcsolatok, egyéb kapcsolati háló: Megkezdett, ill. befejezett iskolai tanulmányok, pályaválasztás, érdeklődési körök, iskolai végzettségek, foglalkozások: Szabadidős tevékenységek (hobbik, tehetségek, érdeklődések): Társas kapcsolatok: Jelenlegi lakhatási körülmények:
Munkaerő piaci helyzete: Más szociális intézményekkel való kapcsolata: Egészségi állapota, betegségei: DÁTUM... Gondozó aláírása:... 5
II/2. számú melléklet Ellátott nyilvántartási száma: Kapcsolattartó lap Név:. Lapszám: Időpont:. Kapcsolat jellege: Megjegyzés:. Segítő:.. Időpont:. Kapcsolat jellege: Megjegyzés:. Segítő:.. Időpont:. Kapcsolat jellege: Megjegyzés:. Segítő:.. Időpont:. Kapcsolat jellege: Megjegyzés:. Segítő:..
II/3. számú melléklet Gondozási és eseménynapló szenvedélybetegek részére nyújtott közösségi alapellátás 2012. negyedév BNO 10 kódkönyv szerinti besorolá sa nyilvántartási száma Ellátott Neve Gondozó neve Állapot és életvitel felmérése Személyes célok felmérése, problémake zelés Nyújtott szolgáltatásokra fordított idő (perc) Pszichoedukáció Készségfejlesztés, rehabilitáció s interakciók Szociális Speciális stratégiák Ügyintézés munka csoportokkal Ellátás kezdetének időpontja (adott negyedévbe n) Ellátás befejezésének időpontja (adott negyedévbe n) Ellátásban lévő napok száma (adott negyedévbe n) átlaglétszám (feladatmutató) számítása 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. Támogatásnál figyelembe vehető ellátottak: F 10 F 10 F10 összesen: F 11 F 11 F 11 összesen: F 19 F 19 összesen:
egyéb egyéb összesen: Összesen (támogatásnál figyelembe vehetőkre vonatkozóan): Támogatásnál figyelembe NEM vehető ellátottak: F 10 F 10 F 10 összesen: F 11 F 11 F 11 összesen: egyéb egyéb összesen: Összesen (támogatásnál figyelembe nem vehetőkre vonatkozóan): Mindösszesen:, 2012... szolgálat vezetőjének aláírása 8