I. Szmélys adatok K É R E L E M Rndkívüli tlpülési támogatáshoz Az llátást igénylő nv:.. Szültési nv:... Anyja nv:... Szültési hly, idő:.. Családi állapota: Állampolgársága: (tüntss fl, ha bvándorolt, ltlpdtt, vagy mnkült) Összs havi nttó jövdlm:..taj száma: Bjlnttt lakóhly: Tl:... Bjlnttt tartózkodási hly:.tl:... Ténylgs tartózkodási hly:.tl:... Ha az llátást igénylő nm cslkvőképs, a törvénys képvislőjénk nv:. A törvénys képvislő bjlnttt lakóhlyénk cím:... II. A kérlmzővl közös lakásban élő családtagok adatai Név Szültési hly, idő TAJ szám Anyja nv A kérlmzővl való rokoni kapcsolat Nttó jövdlm a) b) c) d)
) f) g) Figylm! A III. táblázat kitöltésénél a családtagokat a II. táblázat btűjli /a)-g)/ szrint azonosítsa! III. A kérlmző és a vl gyütt élő családtagok jövdlm Jövdlm típusa Munkaviszonyból vagy gyéb munkavégzésr irányuló jogviszonyból j ö v d l m és táppénz Társas vagy gyéni vállalkozásból j ö v d l m Ingatlan, ingó vagyontárgyak értéksítéséből, vagyoni értékű jog átruházásából j ö v d l m Nyugllátás, balsti nyugllátás, gyéb nyugdíjszrű l l á t á s o k Kérlm K é r l m z ő j ö v d l m Közli hozzátartozók jövdlm a) b) c) d) ) f) g) Összsn
A gyrmkk llátásához és gondozásáho z kapcsolódó t á m o g a t á s o k (GYED, GYES, GYET, családi pótlék, gyrmktartásdíj, stb.) Önkormányzati és munkaügyi szrvk által folyósított l l á t á s Föld bérbadásából j ö v d l m Egyéb (ösztöndíj, értékpapírból jövdlm, kisösszgű kifiztésk stb.) Összs bruttó jövdlm Szmélyi jövdlmadó vagy lőlg összg Egészségbiztosítási és nyugdíjjárulék összg Munkavállalói járulék összg Összs nttó jövdlm Egy főr jutó nttó jövdlm
IV. A kérlm indokolása Kérjük az alábbiakban írja l kérlménk indoklását! A rndkívüli tlpülési támogatás a létfnntartását vszélyzttő rndkívüli élthlyztb krülő, valamint az időszakosan vagy tartósan létfnntartási gonddal küzdő, különösn, aki önmaga, illtv családja létfnntartásáról más módon nm tud gondoskodni vagy alkalmanként jlntkző, nm várt többltkiadások miatt anyagi sgítségr szoruló szmély részér nyújtható támogatás, zért kérjük t é r j n k i a rndkívüli élthlyzt, és/vagy a létfnntartási gond okának rövid bmutatására is.
V. Nyilatkozat tartási, öröklési, illtv éltjáradéki szrződésről A mghalt szméllyl érvénys - öröklési szrződésm van nincs - tartási szrződésm van nincs - éltjáradéki szrződésm van nincs VI. Nyilatkozat Alulírott, mint kérlmző kijlntm, hogy a kérlmbn közölt adatok a valóságnak mgfllnk. Visgrád, 20 A kérlmző, vagy törvénys képvislőjénk aláírása A kérlmbn fltüntttt adatokat a szmélyi igazolvánnyal, illtv a bmutatott igazolásokkal a kérlm átvétlkor gybvttt: Visgrád, 20... ügyintéző A kérlmhz az alább flsorolt mllékltkt kll bnyújtani: 1. A kérlmző és a vl gyütt élő családtagok jövdlmigazolását a) nyugdíjszrű llátások stébn az igazolást úgy kll bnyújtani, hogy mgállapítható lgyn a kdvzményztt nv és lakcím (pl. lőző évi nyugdíjösszsítő, év lji nyugdíjközlő), ttől abban az stbn lht ltkintni, ha ilyt az adott évbn már bnyújtottak, z utóbbi stbn lgndő a havi nyugdíjszlvény (vagy másolata) b) bármly gyéb rndszrs jövdlmforrásból jövdlmknél (pl. munkabér) a kérlm bnyújtását mglőző hónap jövdlméről, c) munkaviszonnyal nm rndlkző szmély igazolását arról, hogy lhlyzkdés érdkébn folyamatosan tartja a kapcsolatot a Munkaügyi Központtal, a családsgítővl (az igazolás szükségs mind a kérlmző, mind családtagjai stébn, ha valaki munkanélküli) d) gyéb pénzllátások igazolása (pl. családi pótlék, árvallátás stb.) ) a nm havi rndszrsséggl szrztt, vagy vállalkozásból jövdlm stén a kérlm bnyújtásának hónapját közvtlnül mglőző 12 hónap alatt szrztt jövdlm gyhavi átlagáról, f) gyrmkét gydül nvlő szülő stébn igazolás a tartásdíjról (pl. bírósági végzés; gyzség bíróság általi jóváhagyása; átutalás postai szlvény; átutalási értsítő; a szülők hitls nyilatkozata a gyrmktartás mértékéről; amnnyibn a tartásra kötlztt nm fizt, az rről szóló nyilatkozat) 2. Amnnyibn a kérlm oka - kórházi kzléssl járó tartós btgség vagy súlyos vagy éltvszélys sérüléssl járó balst, úgy az rről szóló szakorvosi, háziorvosi igazolást, kórházi zárójlntést, - kérlmző sérlmér lkövttt bűncslkmény, úgy a rndőrségi fljlntés gy példányát, - lmi kár, úgy a mgfllő szakhatóság (pl. tűzoltóság) kárflmérő jgyzőkönyvét, - családban történt halál stén, úgy a halotti anyakönyvi kivonat másolatát és a kérlmző nvér kiállított rdti tmtési számlát. - gyrmknvléssl kapcsolatos kiadások: a) várandóság alatti válsághlyztét, b) az iskoláztatással kapcsolatos többltkiadást, c) gyrmk fogadásának lőkészítésévl kapcsolatos többltkiadásokat, d) nvlésb vtt gyrmkévl a kapcsolattartás költségéről, a családba való visszakrülésénk költségénk igazolását, valamint a gyámhivatal határozatát a nvlésb vétlről, ) hátrányos hlyzt igazolásáról szóló döntést. - gyéb rndkívüli élthlyzt, úgy annak bizonyítására alkalmas igazolást.