ULTRAHANGVIZSGÁLAT Esetismertetés Campomeliás dysplasia praenatalis felismerése ultrahangvizsgálattal Nagy Gábor, Vreczenár László BEVEZETÉS A campomeliás dysplasia egy jellegzetes csontosodási rendellenesség, amelyet a végtagcsontok rövidültsége és hajlottsága jellemez, külsô megjelenését tekintve törpeséghez vezet. ESETISMERTETÉS A második ultrahangos szûrôvizsgálat alkalmával merült föl a huszonegy éves, primipara nônél a terhesség 19. hetében a magzat végtagrövidülésének gyanúja. Ismételt vizsgálatok igazolták a femurok és tibiák rövidségét, hajlítottságát és a csontok rendellenes echószerkezetét. A felsô végtagok csaknem normális hosszúságúak voltak. A terhesség 19. hetében a genetikai vizsgálatok után a házaspár élt a terhességmegszakítás lehetôségével, amely szövôdménymentesen lezajlott. A magzatról készült fénykép és röntgenfelvételek igazolták a diagnózist. KÖVETKEZTETÉS A terhesség alatt végzett ultrahangvizsgálatoknál figyelemmel kell lenni a végtagcsontok pontos mérésére is, amely alapja lehet a végtag-rövidüléses kórképek korai felismerésének. Pozitív genetikai vizsgálatok és a szülôi kérés alapján ilyen esetben indokolt a terhesség megszakítása. Prenatal detection of campomelic dysplasia by sonography INTRODUCTION The campomelic dysplasia is a disorder characterized by short and bowed lower limbs resulting in dwarfism. CASE REPORT In the case of a 21-year-old primipara woman the second screening ultrasonography raised the suspicion of short and bowed lower limbs of the fetus, at the 19th week of the pregnancy. Repeated examinations proved the presence of short and bowed femurs and tibias and abnormal echogenecity of the bones. The upper limbs were almost normal in length. During the 19th week of pregnancy, after a genetic analysis in agreement of the parents the pregnancy was interrupted without any complication. Photography and X- ray of the fetus confirmed the diagnosis. CONCLUSION Fetal ultrasonography should include exact size measurement and observation of the shape of the long bones, making possible the early detection of limb anomalies. The anomaly being proven by positive genetic analysis the pregnancy can be interrupted at the parents' request. campomeliás dysplasia, ultrahangvizsgálat, szûrés campomelic dysplasia, ultrasonography, screening DR. NAGY GÁBOR (levelezô szerzô/correspondent), DR. VRECZENÁR LÁSZLÓ: Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház, Szülészeti-Nôgyógyászati Osztály/Borsod-Abaúj-Zemplén County Teaching Hospital, Department of Gynecology; 3526 Miskolc, Szentpéteri kapu 72 76. E-mail: nagy.korhig@bazmkorhaz.hu 240 Érkezett: 2007. május 20. Elfogadva: 2007. augusztus 18.
A csontvázrendszer rendellenességei ritkán fordulnak elô, összesített arányuk mindössze 1/4000 születésenként 1 3. A külsô megjelenési formát tekintve heterogén csoportot alkotnak, általában genetikailag determináltak, monogén öröklôdésûek. A megszületettek többségénél azonban nincs ez irányú terhelô anamnézis, tehát új mutációk létrejöttét kell feltételezni 4, 5. Több mint 200, a születéskor diagnosztizálható csontváz-rendellenesség közül eddig körülbelül ötvenfélét ismertek fel praenatalisan az ultrahang-diagnosztika segítségével 6 8. A legjellegzetesebb ezek közül a végtagcsontok rövidültségén alapuló törpeség, amelynek hátterében legtöbbször az enchondralis csontosodás zavara áll 5. A súlyos végtagrövidüléssel járó állapotok többsége már a méhen belül vagy a korai neonatalis idôszakban a magzat vagy újszülött halálához vezet. A közvetlen halálok a légzési nehezítettség, amelynek hátterében a társuló thoracalis és következményes pulmonalis hypoplasia áll 9, 10. A végtag-rövidüléses dysplasiák morfológiai szempontból tovább osztályozhatók aszerint, hogy a végtag mely szegmensét érintik. Spirt beosztását követve a kategóriák a következôk 11, 12 : I. Rhizomeliás dysplasia: a végtag proximalis része rövidült (humerus vagy femur), hossza nem áll arányban a végtag középsô részével (radius-ulna, illetve tibia-fibula). Például említhetjük a heterozigóta achondroplasiát vagy a chondrodysplasia punctatát. II. Mesomeliás dysplasia: a végtag középsô része a rövidültebb (tibia, fibula, illetve radius, ulna). Idetartozó betegségek: a Langer-, Nievergelt-, Reihardt-, Robinow- és Werner s-szindróma. III. Acromeliás dysplasia: a végtag distalis szegmentje rövidült (metacarpusok, metatarsusok). E csoportot csak didaktikai szempontból kell megemlíteni, ideillô önálló betegség nem ismert. IV. Micromeliás dysplaisa: a végtag minden szegmense rövidült, vagyis a proximalis és intermedier egyaránt. A csoporton belül megkülönböztetjük a mérsékelt, a mérsékelt forma hajlott csonttal és a súlyosan rövidült alcsoportokat. Közös tulajdonsága a micromeliás csoportba tartozóknak, hogy néhány kivételével letalisak, és ez a tény határozza meg a jelentôségüket. Mérsékelt micromeliával jár a Jeune-szindróma (asphyxiás thorax dysplasia), az Ellis van Creveldszindróma (chondroectodermalis dysplasia), a diastrophicus dysplasia. a b 1. ábra. A 19. héten végzett ultrahangvizsgálat. A magzat a) mindkét femurja és b) tibiája kifejezetten rövid mindkét oldalon A mérsékelt micromelia hajlott csontokkal alcsoport két ismert képviselôje a campomeliás dysplasia és az osteogenesis imperfecta III-as típus. A harmadik, a súlyos végtagrövidüléssel járó állapotok közé tartoznak a thanatophor dysplasia, a homozigóta achondroplasia, az osteogenesis imperfecta II-es típusa, az achondrogenesis, SRP- (rövid borda, polydactylia) szindróma és a hypophosphatasia. E SETISMERTETÉS A 21 éves, elôször terhes nô saját, illetve családi anamnézisében említésre méltó megbetegedés, illetve fejlôdési rendellenesség nem szerepelt. Terhességének nyolcadik hetében került terhesgondozásba, részt vett a szülészeti-nôgyógyászati szakma protokollja szerinti vizsgálatokon, szûréseken. A fejlôdési rendellenesség felismeréséig kétszer je- M AGYAR R ADIOLÓGIA 2007;81(5 6):240 244. 241
2. ábra. A terhesség megszakítása után készült fotón láthatók a rövid, görbült alsó végtagok és a craniofacialis dysmorphismus jegyei lent meg terhességi ultrahangvizsgálaton. Elôször a posztmenstruáció nyolcadik hetében, azaz a terhesség klinikai megállapításakor, majd a 12. héten, a protokoll szerinti elsô szûrôvizsgálaton; ekkor még nem találtak kóros elváltozásra utaló jelet. A szérum-afp-vizsgálat (alfa-foetoprotein) értéke normális terhesség mellett szólt. A második ultrahangos szûrôvizsgálaton posztmenstruáció 19. hét merült fel, majd igazolódott a végtagok fejlôdési rendellenessége (1. ábra). Az alsó végtagok rövidültsége és hajlottsága volt az elsô jel, ami felvetette a malformatio gyanúját, ezért a femur rutinszerû mérése és megtekintése mellett lemértük az összes végtag csöves csontjainak hosszát és elemeztük alakjukat. Az alábbi méreteket kaptuk, s következtetéseket vontuk le: BPD (a magzati koponya biparietalis átmérôje): 44 mm normális mérettartományon belül; AC (abdominal circumference haskörfogat): 142 mm normális mérettartományon belül; femur: 19,9 mm 3 SD (standard deviáció) alatti mindkét végtagon, 5 percentil alatti; tibia: 20,2 mm 3 SD alatti mindkét végtagon, 5 percentil alatti; fibula: mindkét végtagon hiányzik; humerus: 25 mm 5 percentilnek megfelelô mindkét végtagon; ulna: 24 mm 5 percentilnek megfelelô mindkét végtagon; radius: 21 mm 5 percentilnek megfelelô mindkét végtagon. Feltûnô jel volt elsôsorban a tibia, másodsorban pedig a femur rövidültsége, hajlottsága és mindezek kontrasztjaként a felsô végtagok csöves csontjainak közel normális hossza és alakja, valamint szabályos szerkezete. Differenciáldiagnosztikai szempontból külön figyelmet szenteltünk az enchondralisan, illetve periostealisan csontosodó csontok echogenitására is. A periostealisan fejlôdô csontok echóstruktúrái normálisak voltak, míg az enchondralisan fejlôdô csontoké nem. A diagnózis felállításához igénybe vettük a magzat ultrahanggal mérhetô paramétereinek a normálissal összehasonlító táblázatait, és az egyes végtagszegmensek egymással történô összehasonlító aránytáblázatait is. Ezek alapján Spirt beosztását követve micromeliásnak ítéltük a végtag-rövidüléses állapotot azaz a csöves csontok 5 percentil alattiak, s ezen belül is a mérsékelt formát hajlott csontokkal, s így jutottunk el a campomeliás dysplasia diagnózisához. Miután a feltételezett diagnózis megerôsítést nyert, felajánlottuk a házaspárnak a terhesség megszakítását genetikai javallattal, amit elfogadtak. A szakma szabálya szerint vetélést indukáltunk oxitocinos fájáskeltéssel, prepidiles méhszájérlelést követôen, s a vetélés 12 órán belül lezajlott. A post mortem patológiai, klinikai és boncolási leírás igazolta a campomeliás dysplasia kórismét. A jellegzetes alsó végtagi elváltozások mellett közel normális hosszúságú felsô végtagokat, valamint a 2. ábrán is jól látható jellegzetes craniofacialis dysmorphismusjegyeket hypertelorismus, mongoloid szemrés, elongált philtrum, kicsi száj, alacsonyan ülô fülek, benyomott orrgyök, micrognathia lehetett a magzaton megfigyelni. A post mortem radiológiai kép (3. ábra) is a végtag-rendellenesség legfôbb jellegzetességeit mutatja 12. M EGBESZÉLÉS A micromeliás dysplasia a mérsékelten hajlott csontokkal a hajlított végtagú, illetve bizarr formájú törpeségre jellemzô. Elôfordulási gyakorisága 242 Nagy Gábor: Campomeliás dysplasia praenatalis felismerése
a b 3. ábra. A terhesség megszakítása után készült babygram. a) Jól láthatók a kóros csontszerkezetet mutató görbült alsó és a csaknem normális hosszúságú felsô végtagok. b) Az alsó végtagok nagyított felvétele nem ismert, felbukkanása raritásnak számít. Öröklôdése autoszomális recesszív, bár a legtöbb eset sporadicus. Elsô leírója Spranger volt 1970-ben 13. Letalis kimenetelû, hiszen már a korai neonatalis idôszakban pulmonalis és trachea-hypoplasia, laryngotracheomalacia következtében kialakuló légzési elégtelenség jelentkezik. A betegség fôbb jegyei: súlyos alsó végtagi dysplasia, a fibula és scapula hiánya, normális felsô végtagok, jellegzetes craniofacialis dysmorphismus, valamint az esetlegesen társuló thoracalis abnormalitások 14 16. A campomeliás dysplasia bizarr képét az adja, hogy a felsô végtagok hossza, alakja normális, szemben az alsó végtagokkal. A femur és a tibia 3 SD alattiak, a rövidségen kívül jellegzetesen hajlottak is. A femur diaphysise lateralis irányba, a tibia pedig ventralis irányba görbül. A tibia rövidülése és görbültsége kifejezettebb, mint a femuré, csonttörés nincs, denzitásuk csökkent. Esetünkben is ezek az elváltozások voltak a legszembetûnôbbek. A fibula általában hiányzik vagy súlyosan retardált. Az alsó és felsô végtag csöves csontjainak hossza között már a terhesség 16. hétére eltérés alakul ki, a 18. héten pedig megfigyelhetô a kezdôdô görbület is. A malformatio a 20. terhességi hétig ultrahanggal felismerhetô. Apró jellegzetességek a lábszáron lévô gödröcskék és a dongaláb. A craniofacialis dysmorphismusból megtalálható a hypertelorismus, a mongoloid szemrés, az elongált philtrum, a kicsi száj, az alacsonyan ülô fülek, a benyomott orrgyök, a micrognathia. A mellkas harang alakú, a scapula hiányzik vagy hypoplasiás. A dysplasia szövettani magyarázatát a chondrocyták zavarában találjuk meg, amelyek hypoplasiásak és vacuolarisan degeneráltak. Az enchondralis csontosodás normális, a csonttrabeculák kalcifikációja azonban csökkent. Elkülönítô diagnosztikai szempontból szóba jövô betegségek: az osteogenesis imperfecta II-III. típusai, a hypophosphatasia. M EGBESZÉLÉS A terhesség alatt végzett ultrahangvizsgálatoknál különös figyelemmel kell lenni a végtagcsontok pontos mérésére, alakjuk megítélésére, amely alapja lehet a végtag-rövidüléses kórképek korai felismerésének. A szülôk kérése alapján ilyen esetekben indokolt a terhesség megszakítása. M AGYAR R ADIOLÓGIA 2007;81(5 6):240 244. 243
Irodalom 1. Haratz-Rubinstein N, Timor-Tritsch E, Monteagudo A. Prenatal diagnosis of the split hand anomaly: how early is early? Ultrasound Obstet Gynecol 1996;8:57-61. 2. Jeanty P, Romero R, Hobbins J. In utero sonographic detection of hand and foot deformities. J Ultrasound Med 1985;4: 595-601. 3. Tóth-Pál E, Papp Cs, Tóth Z, Szabó M, Veress L, Török O, et al. Congenitalis anomáliák szûrése a terhesség középsô harmadában. Orv Hetil 1993;43:2355-60. 4. Feingold M, Pashayan H. Genetics and birth defects in clinical practice. Little, Brown and Company (Inc.); 1983. 5. Stoll C, Alembik Y, Dott B, Roth P. Evaluation of prenatal diagnosis of limb reduction defects by a registry of congenital anomalies. Prenat Diagn 1994;14:781-6. 6. Nelson NL, Filly RA, Goldstein RB, Callen PW. The AIUM/ ACR antepartum obstetrical sonographic guidelines: expectations for detection of anomalies. J Ultrasound Med 1993;4: 189-96. 7. Pitkin R. Screening and detection of congenital malformation. Am J Obstet Gynecol 1991;164:1045-8. 8. Weston M, Porter H, Andrews H, Berry P. Correlation of antenatal ultrasonography and pathological examinations in 153 malformed fetuses. J Clin Ultrasound 1993;21:387-92. 9. Jeanty P, Romero R, d Alton M, Venus I, Hobbins JC. In utero sonographic detection of hand and foot deformities. J Ultrasound Med 1985;4:595-601. 10. Reiss ER, Foy P, Mendizatta V, Kelly M, Gabbe SG. Ease and accuracy of evaluation of fetal hands during obstetrical ultrasonography. J Ultrasound Med 1995;14:813-20. 11. Goncalves L, Jeanty P, Piper J. The accuracy of prenatal ultrasonography in detecting congenital anomalies. Am J Obstet Gynecol 1994;171:1606-12. 12. Zalen-Sprck RM, Brons JT, van Ungt JM, van der Harten HJ, van Geijn HP. Ultrasonographic and radiologic visualization of the developing embryonic skeleton. Ultrasound Obstet Gynecol 1997;9:392-7. 13. Cordone M, Lituania M, Zampatti C, Passamonti U, Magnano GM, Toma P. In utero ultrasonographic features of campomelic dysplasia. Prenat Diagn 1989;9:745-50. 14. Bromley B, Benacerraf B. Abnormalities of the hands and feet in the fetus: sonographic findings. AJR 1995;165:1239-43. 15. Budorick NE, Pretorius DH, Johnson DD, Tartar MK, Lou KV, Nelson TR. Three-dimensional ultrasound examination of the fetal hands: normal and abnormal. Ultrasound Obstet Gynecol 1998;12:227-34. 16. Hata T, Aoki S, Akiyama M, Yanagihara T, Miyazaki K. Threedimensional ultrasonographic assessment of fetal hands and feet. Ultrasound Obstet Gynecol 1998;12:235-9. MEGHÍVÓ A Magyar Radiológusok Társasága Emlôdiagnosztikai Szekciója 2007. november 17-én, szombaton 10 órakor tartja ez évi, vezetôségválasztó közgyûlését az Állami Egészségügyi Központ Kék Termében. Cím: 1134 Budapest, Róbert Károly körút 44. Beszámolók hangzanak el a szekció eddigi munkájáról, és tájékoztatást adunk a januárban kezdôdô komplex emlôdiagnosztikai jártassági vizsga részleteirôl. Minden érdeklôdôt tisztelettel várunk. Az Emlôdiagnosztikai Szekció vezetôsége 244 Nagy Gábor: Campomeliás dysplasia praenatalis felismerése