A Neisseria gonorrhoeae differenciáldiagnosztikája férfiak és nők körében Várkonyi Viktória Körúti Orvosi Centrum Országos Epidemiológiai Központ Továbbképzése, Budapest, 2010. November 23.. Várkonyi Viktória dr. 2010
Miért aktuális a N.gonorrhoeae okozta urogenitalis betegségek megbeszélése? 1. Nyugat Európában a megbetegedések az MSM népességben koncentrálódnak 1, 2. Gyakori koinfekció a HIV-el és Sy-vel ( veszélyes kombináció!) 2 3. Nőknél a 16-19 19 évesek körében erősen emelkedő tendencia. 4. Szex túrozmus - tengerparti üdülések nemi betegségek / HIV akviráció 5. Gyors változás a gonococcusok antibiotikum érzékenységében Az ezredfordulót követően a Quinolonok adása nem ajánlott az MSMnél diagnosztizált fertőzésekben. 3 Nő az azithromycin rezisztencia 4 Nő a multidrugrezisztens gonococcus törzsek száma (MSM populáció!) 5 Versenyfutás a hatásos antibiotikumok kifejlesztése és a N. gonorrhoeae között. 1.)Sex.Transm Inf; 2004;80:255-263; 2.) Euro Surveill 2009;14(47): pii=19417;3.)mmwr 2007;56(14);332-336;4.) Euro Surveill 2008;13(4-6);5.) Euro Surveill 2009;14(37):pii=19330
Venerológiai alapelv a genitoanális sebképz pződéssel, folyással jelentkező betegek ek tüneteit mindaddig g nemi betegségre gre gyanús állapotnak kell tekinteni, amíg az elvégzett vizsgálatokkal, járvj rványügyi tevékenys kenységgel az ellenkezőjét t be nem bizonyítjuk, azaz a fertőzötts ttséget ki nem zárjukz rjuk
Mikor indokolt az akut ellátás a venerológiai gyakorlatban? 1. Akut urethritis, proctitis, vulvovaginitis, 2. Akut endocervicitis 3. Primer genitoanalis HSV 4. Akut HIV infekció gyanúja 5. Fájdalmatlan soliter vagy multiplex seb genitális vagy extragenitális lokalizációban - syphilis gyanú, 6. Exanthemák,, melyek nem viszketnek- syphilis gyanú
Akut Urethritisek okai Infektív eredet Gonorrhoeás Chlamydiás Non-gonorrhoeas és non-chlamydiás ( genitális Mykoplasmák- U.u., MG.; egyéb baktériumok; vírusok; Nem infektív eredet
Gonorrhoea Csak az emberre fertőző, A kórokozó rendkívül érzékeny a külvilági behatásokkal, Transzmissziós rizikó : férfi nő rendkívül nagy, Kezelésnél nélkül súlyos komplikációkhoz vezethet mindkét nemnél Transzmisszió: Genitogenitalis, orogenitalis, oroanalis, anya-újszülött
Lappangási idő: rövid Férfiak akut gonorrhoeas urethritise-klinikai tünetek Transzmisszió: genito-vaginális, orogenitális, ano-genitális, oro-analis, Purulens, Mucopurulens bő váladék Vizeléskor nagy fájdalom < 10%-ánál tünetmentes urethra infekció, Orális- rectalis fertőzés gyakran tünetmentes/ tünetszegény
C.trachomatis D-K K okozta urethritis acuta
Urogenitalis Chlamydia trachomatis Obligát intracelluláris baktérium, sajátos szaporodási ciklus (72 óra) Perzisztálás képessége Transzmisszió : Direkt szex kontaktus; lehetséges autoinokuláció is ( pl. fertőzött nemi váladék kötőhártya gyulladás A fertőzöttek hosszú ideig tünetmentesek lehetnek (nők>90%-a; férfiak >60-70% 70%-a!)
Férfiak akut chlamydiás urethritise Lappangási idő: : kb. 1 hét h t (de: > 50%-a tünetmentes!!) Ha tüneteket okoz: Égő fájdalom vizeléskor, Kevés s inkább mucosus váladékkal, de utánozhatja a purulens gonorrhoeát t is!!, Makk csúcs csán n irritáci ció, Díszkomfort- érzés s folyás s nélkn lkül, Epididymitis tünetei
Perzisztáló urethritis férfiaknál Reinfekció?? GO? CT? Rosszul megválasztott antibiotikus kezelés? (Kórokozó antibiotikum érzékenysége?) Mycoplasma genitálium fertőzés? Krónikus prostatovesiculitis, cystitis? Epididymitis? Egyéb okok: strikturák,idegen test, papilloma az urethrában,, önkielégítés a kezelés alatt
Adenovírusok okozta urethritis Kórokozó: adenovírusok : 8,19 és 36 Inkubáció:5-12 nap Transzmisszió: orogenitális, anogenitális szex Kórokozók: Adenovírusok Prodromális tünetek: Torokfájás, nátha, köhögés, lehet hasmenés, láz. Klinikai tünetek: Meatitis,, majd urethritis: mucopurulens folyás, kibírhatatlan fájdalom végig a vizelés alatt Egyoldali inguinalis lymphadenopathia Kötőhártya gyulladás (keratoconjunctivitis( epidemica) egyoldali preauricularis lymphadenomegalia Int J STD&AIDS 2000;11:548-550 ; J Infect Dis 2006;193/3/: 333-335 Int J STD&AIDS 2009;20:458-464
Inkubáció: 2-14 nap; Lefolyás: 7-21 nap Extraoculáris tünetek (Keratoconjunctivitises esetek halmozódása. EPINFO 2002;9/4/.február 1.) Láz, rossz közérzet 1-33%, Felső légúti tünetek: 1-63%, Hasmenés: 2-32%, Hányás és hányinger: 2-14%, Myalgia: 2-12%
Következtetés: Az akut mucopurulens urethritis és kapcsolódó conjunctivitis hátterében adenovírus infekció is állhat
Egyéb okok- férfiak urethritis Genitális HSV kiújulása lokalizálódhat a intraurethralisan: vizelési fájdalom, kevés váladékkal inguinalis Nyirokcsomó érzékenységgel Trichomonas vaginalis általában tünetmentes Egyéb baktériumok: Str agalactiae, H.influenzae és parainfluenzae, E.coli, Enterococcus faecalis Urethritis lehet az első jele a krónikus prostatovesiculitisnek!
A nők genitális fluorral járó fertőzései
Alsó genitális traktus fertőzései nőknél (vulva-hüvely - endocervix) Endogén flóra: Vulván és a hüvelyben, Kolonizálja az endocervixet is Forrása a gasztrointesztinális traktus Szexuális partnertől származó kórokozók: A A primer fertőzés lokalizációja függ a kórokozóktól és az anatómiai helyek hámsejtjeinek specifikus receptoraitól Megjegyzésre érdemes: Egy kórokozó több anatómiai helyen is képes fertőzést létrehozni (C.trachomatis, N.gonorrhoea húgycső, endocervix, rectum); Az Egy helyen kialakuló fertőzés más területen is okozhat klinikai panaszt (pl. VVC, BV vulva tünetek!) Egy betegnél gyakran Többszörös fertőzések mutathatóak ki (pl.ct + NG + M.G + SG + Str.agalac.)
KLINIKAI TÜNETEK ÉS PANASZOK Tünetek,, amelyekkel a nők orvoshoz fordulnak: 1. Folyás 2. Dyspareunia vérzés 3. Rendellenes és / vagy postcoitalis hüvelyi vérzés 4. Alhasi fájdalom(spontán/szex alatt) 5. Diszkomfort érzés 6. Viszketés / Égőérzés/ 7. Odor
Hüvelyi folyás: BV - Gardnerella vaginalis, M.hominis hominis. U.urealyticum urealyticum,, ún. vegyes baktérium flóra TV- T.vaginalis VVC- C.albicans és / vagy non C.albicans Aerob vaginitis: : Hüvely flóra mikroorganizmusai ( (Streptococc. Staphylococc., E.coli, H. influenzae Endocervicitis: C. C.trachomatis N. N.gonorrhoeae M. M.genitalium Str.agalactiae U. U.urealyticum, U.parvum Folyás hátterében gyakran polimikrobás infekció mutatható ki!
Mucopurulens cervicitis Klinikai diagnózis, amelyre jellemző a mucopurulens folyás, a vérzékeny, oedemas méhszájnyílás és a váladékban kimutatható igen sok PMNL / >30 PMNL /látótér) A mucopurulens cervicitis a férfiak urethritisével analóg the ignored counterpart in women of urethritis in men Kórokozók: N.gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis D-K, Genitális Mycoplasmák (M. genitalium, U.urealyticum és parvum) Egyéb baktériumok ( Str.agalactiae) HSV, CMV
Nők gonorrhoeás fertőzése Kóros hüvelyi váladékozás,, sárga, sűrű vérzészavar (20-30 %-ban% ) néhány napon- héten belül acut salpingitis tünetei léphetnek fel (20-40 %-ban ) dysuria A fertőzött nők 30-60% 60%-a tünetszegény vagy tünetmentes lehet, de hordozza a kórokozót és fertőz.
Nők - endocervix C. trachomatis infekciója kb. 90 %-ában% tünetmentes fertőzés, mucopurulens cervicitis gennyes vaginalis fluor alhasi fájdalomf postcoitalis vagy intermenstruális vérzés dysuria PID tüneteit
Mivel egyetlen panasz, tünet sem diagnosztikus a nők gonorrhoeás infekciójára, gyanú vagy kontaktus esetén KÖTELEZŐ az alábbi helyekről tenyésztésre mintát venni: endocervix, urethra, rectum,, és pharynx! Gram kenethez mintavétel: húgycső és endocervix- mikroszkópos értékelése gyakorlatot igényel!
Nők genitális HSV Vulván típusos tünetek Láz, inguinalis nyirokcsomók fájdalmas duzzanata HÜVELYI FELTÁRÁST PRIMER GENITÁLIS HSV ESETÉN NEM VÉGZÜNK!
GONORRHOEÁS FERTŐZÉS GYANÚJA ESETÉN A DIAGNOSZTIKA LÉPÉSEI
A klinikus munkáját segíti a férfi / női húgycső, a hüvely / endocervicalis váladék mikroszkópos vizsgálata A mikrobiológiai vizsgálat a klinikus számára nélkülözhetetlen (tenyésztés és / vagy NAAT )
Mikroszkópos vizsgálat Megfelelő mintavétel: Férfiak: : húgycső (Vizelet visszatartás) Nők: cervix (nem hüvely!!) és húgycső (menses:csak húgycső minta) megfelelő feltárás hüvelytükörrel (Terápiamentes 7 nap) Kenet szárítás, fixálás, festés: Gram szerint festett kenet értékelése
Kenetvizsgálat urethritis/cervicitis Gram szerint festett 1000 x nagyítás több mint 4 PMNL/látótér= urethritis; ; >10 PMNL /látótér = cervicitis Gonococcus pozitív: urethritis/cervicitis gonorrhoica Gonococcus negatív: NGU/NGC (nongonorrhoeas( urethritis/nongonorrhoeas cervicitis)
Gram kenet: sok PMNL/látótér, intracelluláris Gram negatív diplococcusok. Gonorrhoea- Gram kenet Tünetes Férfiak >95%- ánál a kenet pozitív, Tünetszegényeknél <50 % alatt ad információt Várkonyi V.(szerk.):STD-Atlasz gyakorló orvosoknak, Medicina Könyvkiadó 2006. 192.ábra Női húgycső: ritkán kerül sor a nők urethrájából a kenet vizsgálatra! (amit nem keresünk, azt nem fogjuk megtalálni!!) Endocervixből: 30-50%-os a találat; gyakorlott venerológusnál megközelítheti a férfi urethra kenet értékelését.
Ajánlott Laboratóriumi vizsgálatok urethritis/cervicitis Tenyésztés + rezisztencia Neisseria gonorrhoeae aerob bakteriológiai + mycológiai Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum (Trichomonas vaginalis)
Laboratóriumi vizsgálatok urethritis/cervicitis Non-culture technikák IF: C.trachomatis ELISA: C. trachomatis PCR: N.gonorrhoeae gonorrhoeae,, C.trachomatis M.genitalium genitalium,, U.urealyticum HSV T.vaginalis Tenyésztés: N. gonorrhoeae Trichomonas vaginalis Ureaplasma urealyticum és M. hominis Egyéb aerob baktériumok (Str. Agalactiae, H.influenzae stb.)
Mikroszkópos vizsgálat helye és szerepe Mikroszkópos vizsgálat alapján gonorrhoea diagnózisát felállítani nem, csak valószínűsíteni lehet! - acut férfi urethritis esetében a Gram festés érzékenysége 90-95% - diagnosztikus értékű! - tünetmentes férfiakban 50-75% - cervicalis kenetek érzékenysége: 30-50% - Specificitás: : jól képzett személyzet esetén 99%!(Ison et al) Bár a Gram festett kenet elengedhetetlen a diagnosztikus tájékozódás szempontjából, de fennáll a diagnosztikus tévedések lehetősége!!
Diagnosztikus algoritmus Neisseria gonorrhoeae fertőzésekben Férfi akut urethritise, nő akut cervicitise és/vagy urethritise, PID esetén, ha vannak klinikai tünetek Szűrővizsgálat tünetmentes partnernél cervix és/vagy urethra, pharynx, rectum vizsgálatakor Szövődmények esetén vér, liquor, ízületi folyadék, conjunctiva stb. vizsgálatakor Mikroszkópos vizsgálat (Gram-festés) Kezelés vagy tenyésztés vagy nukleinsav -amplifikációs, vizsgálat Pozitív Negatív Pozitív Negatív Kezelés Tenyésztés Kezelés Pozitív Negatív További STI vizsgálatok
Magyarországi kezelés Módszertani ajánlás alapján Eü.. Közlöny 52.évfolyam 11.szám ( 2002 május 23),1509-1518 1518 Elsőként választandó: 1x 250 mg ceftriaxon i.m. Cefixim 400 mg per os (keresztérzékenység lehetséges penicillin készítménnyel!) Ofloxacin (400mg) vagy ciprofloxacin 500 mg -egyszeri dózisban - REZISZTENCIA!! További alternatíva: Azithromycin 1 g (egyszeri dózis) - rezisztens törzsek száma emelkedik Penicillin túlérzékenység - terhesek 2 2 g erythromycin per os 4 egyenlő részletben elosztva MEGJEGYZÉS: a különböző szakmai irányelvek alapján a gonorrhoeas betegek kezelésére a ceftriaxon i.m. injekciót kell alkalmazni. Amennyiben az antibiotikum penicillin érzékenység miatt nem adható be, úgy az akut ellátás megkísérelhető azithromycin és kinolon készítménnyel is, azonban ez utóbbi esetben számolni kell azzal, hogy a kezelés sikertelen lesz!! Az ideális a terápia előtti mintavétel lenne tenyésztéshez és rezisztencia vizsgálatokhoz!!)
Összefoglalás 1. Akut purulens urethritis esetén n törekedni t kell a mikrobiológiai diagnózis feláll llítására 2. Igazolt gonorrhoea esetén a z akut problémát meg kell oldani és a betegeket a szakma szabályai szerinti terápiában kell részesíteni. 3. Bejelentésre kötelezett k betegség- az adatszolgáltatás anonim és aggregált formában történik! 4. A rezisztencia változv ltozás s figyelése, mikrobiológiai laboratóriumok riumok együttm ttműködése surveillance- rendkívül fontos lenne. 5. Gyors reagálás s szüks kséges a kezelési sémákban s a rezisztencia változásnak megfelelően en. 6. Fertőzőforr forrás s kutatás, epidemiológiai kezelés ( nemigyógyászati kompetencia) 7. Szifilisz és s HIV szűréshez vérvétel megajánlása ( counselling )- koinfekciók! 8. Graduális és s posztgraduális képzk pzés erősítése