1 VÉNÁK BETEGSÉGEI Varicectomia mélyvénás keringés hiányában Írta: DR. BIHARI IMRE Bevezetés A visszérsebészet egyik alaptétele, hogy mélyvénás elzáródásban nem szabad a felületes vénás rendszeren mőtétet végezni (6, 7, 10, 11, 14). A mélyvénák elzáródása vagy hiánya esetén ugyanis a felületes vénás rendszer tartja fenn a végtag vénás keringését, amelynek eltávolítása végzetes lehet a végtagra. Nyilván, néhány végtagot fenyegetı kudarc elızte meg ezt a magától értetıdı szabályt. Jelen közleményünkkel az a célunk, hogy ezt a szabályt módosítsuk olyan módon, hogy a mélyvénás elzáródás helyett subfascialis keringési elégtelenséget mondjunk. A különbségtételt azért tartjuk fontosnak, mert a subfascialis térben nemcsak mélyvénák, hanem collateralis vénák is lehetnek (9). Ezek a collateralis vénák egészséges vénás keringés esetében nincsenek kiépülve, azonban kóros történések például mélyvénás thrombózis után jól funkcionálhatnak. Az említettek jelentıségét szeretnénk elsı esetünk rövid leírásával megvilágítani. Betegünknek évekkel korábban mélyvénás thrombózisa zajlott le egyik alsó végtagján. Ennek kapcsán jelentıs fokú saphena magna törzsvéna varicositása és lábszárfekélye jelent meg, valamint típusos visszeres panaszai voltak. Az elvégzett phlebográfia mélyvénás occlusiot igazolt. Azt a kérdést tettük fel magunknak: vajon a felületes varixban a szív felé folyik a vér, ezáltal ez az egyetlen elfolyási lehetıség a végtagból, vagy ellenkezıleg az elégtelen véna billentyők a periféria irányába engedik a vért áramlani? A kérdés lényege tehát az, szabad-e ebben az esetben a varicosus saphena magnát és oldalágait eltávolítani avagy sem? Ennek eldöntésére rugalmas pólyát helyeztünk a beteg végtagjára, és ezzel járattuk órákon keresztül. A beteg beszámolt arról, hogy panaszai enyhültek, végtagját könnyebbnek érezte. Ennek alapján a varicectomiát elvégeztük, a beteg a mőtétet követıen szövıdmény nélkül gyógyult. Lábszárfekélye begyógyult, s azóta sem újult ki. Felmerül a kérdés: a mőtét után hol folyt el a vér? Az elzáródott mélyvénákban nem, a kivett varixban szintén nem, tehát csak egy, nem felületes, vagyis subfascialis collateralis rendszernek köszönhetı a megfelelı drainage biztosítása (2, 3, 4, 5, 9, 10). A továbbiakban eseteinket, vizsgáló módszerünket és eredményeinket kívánjuk ismertetni. Beteganyag A HIETE Szív- és Érsebészeti Klinikán (korábban OTE I. sz. Sebészeti Klinika) 1983 óta összesen 69 betegen végeztünk varicectomiát hiányzó mélyvénás keringés mellett. Betegeink közül 41 nı és 28 férfi volt, életkoruk 31 és 68 éves kor közötti, átlag 47,6 év volt. Közülük 66 esetben korábbi thrombosis zajlott le, 3 esetben congenitális mélyvéna hiány miatt nem volt mélyvénás keringés. Az operált végtagok közül 61-ben nyílt vagy korábbi lábszárfekély indokolta a beavatkozást. Négy esetben a pudendalis vénaív is eltávolításra került.
2 Módszerek Betegvizsgálat: a fizikális és Doppler-vizsgálatot követıen minden esetben plebographiát végeztünk. Ennek során említett eseteinkben a mélyvénás rendszer különbözı, rövidebb vagy hosszabb szakaszainak telıdési hiányát találtuk (1. ábra). Egyik congenitalis esetünkben nemcsak a comb mélyvénája, hanem a vena iliaca is hiányzott (2. ábra). Az elvégzett phlebográfia csak néhány esetben mutatott subfascialis, collateralis ereket, rendszerint a vena femoralis profunda ágait (1. ábra). A duplex UH vizsgálat még ritkábban talált collateralis eret. Az elvégzett izotop keringési vizsgálat is csak két alkalommal igazolt gyenge vénás áramlást a mőtét elıtti, bepólyázott végtaggal végzett vizsgálat során. Az egyetlen megbízható vizsgálat az általunk kidolgozott vérnyomásmérı mandzsettával végzett járáspróba volt. Ennek során a mandzsettát a térd alá vagy fölé helyeztük az elzáródás helyétıl függıen, majd 110 Hgmm-re felfújtuk és így járattuk a beteget 5 percen keresztül. Abban az esetben, amikor nem alakult ki a megfelelı subfascialis collateralis rendszer, akkor a beteg már egy-két perc után heves fájdalmat panaszolt, és szinte letépte az egyre lividebb színő lábáról (3. ábra) a mandzsettát. Megfelelı vénás drainage esetén azonban a beteg addigi panaszainak enyhülésérıl számolt be és a lábfej színe nem változott. Pudendalis véna- ív esetén rugalmas pólyával és kompresszek felhelyezésével komprimáltuk a pudendalis varixokat, és így járattuk a beteget. A panaszok és színváltozások megjelenése és hiánya alapján értékeltük ezt a vizsgálatot is. Mőtét: minden saphena magna törzset érintı esetben lágyéki crossectomiát végeztünk. Az esetek 88%-ában (61 esetben) a saphena magna törzset strippinggel távolítottuk el, a többi varicosus vénát fogazott késsel vettük ki. A többi esetben vagy csak saphena parva mőtét (3 eset) történt (crossectomia, stripping és fogazott késes eltávolítás), vagy csak Smetana kést használtunk (2 eset), mivel a magna törzs nem volt szondázható. A mőtét végén a vérzést szorosan felhelyezett rugalmas pólyával szüntettük meg. Congenitalis mélyvéna hiányban (3 eset) az esetlegesen fennálló arterio- venosus shuntök miatt hosszanti bırmetszésekre is sor került. Eredmények A mőtét során egyetlen esetben sem észleltünk vérkeringési károsodást az operált végtagban. Nem lépett föl fokozott vénás vérzés, végtag cyanosis vagy oedema, ami a vénás keringés acut károsodása során elı szokott fordulni. Kezdetben vénás nyomásmérı kanülöket vezettünk a perifériás vénákba és kontrollként a vena femoralisokba is, az esetleges nyomásemelkedés, illetve nyomáskülönbség mielıbbi észlelése, tehát a vénás keringési zavar azonnali és mérhetı kimutatása céljából, azonban nyomásemelkedést egyetlen esetben sem észleltünk. A mőtét után a betegek panaszai enyhültek vagy megszőntek. A fennálló lábszárfekélyek gyógyultak és a krónikus vénás elégtelenség egyéb tünetei is javultak. A mőtétet követıen a mőtéti sebek egy eset kivételével elsıdlegesen gyógyultak. A mőtéti seb helyén egy esetben alakult ki láb- szárfekély, amely konzervatív kezelésre rövid idı alatt gyógyult.
3 Megbeszélés Az artériás, a vénás és a nyirok rendszer vonatkozásában egyaránt ismert, hogy a fı értörzsek elzáródását követıen, rendszerint hónapok-évek alatt, collateralis érhálózat alakul ki. Korábban azt feltételeztük, hogy ez a vénák vonatkozásában csak a subcutan hálózatra érvényes. Saját és mások leletei alapján is úgy tőnik, hogy ugyanúgy, ahogy a felületes rendszerben kitágulnak a vénák, úgy a subfascialis térben is (9, 10). Ez a subfascialis rendszer elsısorban a vena femoralis profunda ágaiból épül ki. Hasonló tehát ahhoz, amit az artériás rendszerben régebb óta ismerünk, vagyis az artéria femoralis superficialis elzáródásakor az artéria femoralis profunda tágul ki és tartja fenn a végtag verıeres keringését. A különbség az artériás és vénás collateralisok között az, hogy a subfascialis megkerülı vénák csak kivételesen ábrázolódnak az érfestések során, míg az artériás collateralisok rendszerint jól láthatók. A vénás rendszer mind az erek számában, mind azok tágulékonyságában felülmúlja a verıereket. Ennek ellenére nem minden esetben találtunk megfelelı subfascialis vénás collateralis hálózatot. Tehát óva intünk mindenkit, hogy meggondolatlanul és a szükséges vizsgálatok elvégzése és megfelelı értékelése nélkül lásson neki a hiányos mélyvénás keringési végtag mőtétjéhez. A subfascialis keringés megítélésére elıször mi is az ismert pólyás járatási próbát alkalmaztuk, vagyis a végtagot teljes hosszában rugalmas pólyával befásliztuk és így járattuk a beteget (6). Korábban mások is e próba vagy egyéb, nem kontrollálható vizsgálatok alapján végeztek varicecto- miát mély véna keringési hiányban (9, 10). A pólyás járatási próba viszonylag hosszadalmas és bizonytalan. Nem lehet tudni ugyanis, hogy ki mennyire szorosan helyezi föl a pólyát. Lehet olyan szorosan, hogy a beteg artériás keringése is gyengül, és lehet olyan lazán is, amely a felületes vénákat sem kompromitálja. Tehát lehet ál pozitív és ál negatív eredményt kapni. Ezért dolgoztuk ki a vérnyomásmérı mandzsettás járatási próbát (2, 3, 4, 5). Az egészségeseken végzett elıvizsgálatok során a 110 Hgmm-es nyomás bizonyult optimálisnak. Ez nem befolyásolja egy álló helyzető ember alsó végtagi artériás keringését, hiszen tudjuk, hogy az alsó végtagban fekvı helyzetben is magasabb a vérnyomás, mint a felsı végtagban, és ez álló helyzetben tovább emelkedik. Ugyanakkor az ilyen nyomás értékő mandzsetta erısen komprimálta a felületes vénákat. Összehasonlításul érdemes megjegyezni, hogy a visszereket jó hatással kiürítı kompressziós harisnyák kb. 60 Hgmm-es nyomást fejtenek ki, tehát nyilvánvalóan a 110 Hgmm-es nyomás nem enged kimutatható áramlást a felületes vénákban. Ezt Dopplervizsgálattal is ellenıriztük. A subfascialis térben lévı vénákból a vért járáskor az izmok összehúzódása préseli ki. Ennek hatására egészséges esetekben 200 Hgmm-nél magasabb nyomás lép fel a mélyvénákban (12). Postthrombotikus végtagban ennél alacsonyabb a nyomás a véna billentyők insufficienciája miatt, de úgy tőnik, elegendı a 110 Hgmm- es külsı nyomás legyızéséhez. Míg a pólyás járatási próba esetén a beteg járatási idejét órákban mérjük (1/2-1-2 óra), addig a vérnyomásmérı mandzsettával elegendı, ha csak perceket járatjuk a beteget. Mi 5 percig végeztük a vizsgálatot. Pozitív esetben, amikor a subfascialis keringés nem megfelelı, akkor a beteg már 1-2 perc után heves fájdalmakat jelzett és abbahagyta a járást. Megfelelı subfascialis keringés esetén a járkálást korlátlanul tudták végezni, és a panaszok enyhülésérıl számoltak be. A vizsgálat tehát egyértelmően megmutatta kit szabad és kit nem szabad operálni. Sajnálatos, hogy ezt a vizsgálatot a pudendalis, ún. "spontán Palma mőtét" vénáknál
4 nem tudtuk használni, itt a pólyát és az eltávolítandó vénák fölött kompresszeket kellett alkalmazni. A leírt vizsgálat negativitása esetén minden alkalommal radikális varicectomiát végeztünk. A mások által leírt részleges varicectomia (10) elvégzését nem tartottuk célravezetınek. Eseteinkben az összes varicosus véna gyökeres eltávolítását végeztük el minden alkalommal, ennek ellenére végtag-keringési szövıdmény nem lépett föl. Ugyanakkor a radikális varicectomia jelentısen javította a végtag vénás keringését, amelynek elınyös következménye volt a fekélyek gyógyulása és a krónikus vénás elégtelenség egyéb tüneteinek enyhülése. Kiemelten kell szólnunk azokról az esetekrıl, amelyekben congenitalis mélyvéna fejlıdési hiány állt fenn. Ezen betegeknél a felületes rendszer érintetlenül hagyása vagy a varicosus vénák skeletizálása (az oldalágak eltávolítása a nagyobb véna törzsek megóvása mellett) volt eddig javasolt (1, 8, 13). Ezekben az esetekben is a mandzsettás járatási próba negativitása alapján végeztünk mőtétet, elıször a Módszerek részben említett kanülök bevezetése mellett. A varixok eltávolítása és a reflux pontok ligatúrája ebben az esetben sem okozott vénás keringési zavart (5). A fennálló mikro shuntök miatt a mőtét technikája nem ugyanaz, mint a postthrombotikus esetekben (13). Mindezek alapján tehát úgy tőnik, hogy nemcsak a mélyvénák vagy a felületes vénás rendszer képes önállóan fenntartani az alsó végtag vénás elfolyását, hanem ki tud alakulni egy harmadik vénás rendszer, amely szintén képes önállóan biztosítani a láb vénás drainálását. Irodalom 1. Belov, St.: Surgical treatment of congenital, predominantly venous defects. in: Vascular malformations. szerk: Belov St, Loose D. A., Weber J. Einhornpresse Verlag, Hamburg, 1989. 159-160. o. 2. Bihari I.: Az alsó végtagi varicositas kezelése scleroterápiá- val és mőtéttel. Kandidátusi értekezés. Budapest, 1987. 87-93. o. 3. Bihari I.: Une nouvelle et simple méthode pour évaluer Fin- dication chirurgicale d'une varicose précocement aprés une occlusion veineuse. in: Phlebologie '83. szerk: Davy A., Stricht J. Medical Media International, Bruxelles, 1984. 210. 4. Bihari I.: Can varicectomy be performed if deep veins are occluded? J. Dermatol. Surg. Oncol. 9: 806-7. (1990) 5. Bihari I., Tasnádi G., Bohár L., Nagy Z, Szabó A.: Varicectomy in deep vein aplasia. in: Phlebology '95. szerk: Negus D., Stricht J. Springer, Berlin, Heidelberg, New York. 1995 (suppl) 829-31. 6. Burnham S. J.: Operative treatment of varicose veins. in. Vascular Surgery, szerk: R. B. Rutherford Saunders, Philadelphia, London, Toronto, Tokio, Második kiadás, 1984. 1348. o. 7. Gaál Cs.: Ambuláns sebészet. Medicina, Budapest, 1995. 177.
5 8. Hollier, L. H.: Surgical treatment of congenital venous malformations. in.: Sugery of the veins. szerk. Bergan J. J. Yao J. S. T. Grune and Stratton, Inc, Orlando, San Diego, New York, London, Toronto, Montreal, Sydney, Tokyo, 1985. 283. o. 9. Hrabovszky T.: A szubfasciális kollateralis vénák szerepe a krónikus vénás elégtelenség sebészi kezelésében. Orvosképzés 65: 151-5. (1990) 10. Radó Gy.: Poszttrombotikus szindróma. In.: A vénák betegségei és kezelésük, szerk Nemes A., Medicina Budapest, 1986. 168-171. o. 11. Scribner, R. G., Brown, W. H., Tawes, R. L.: Decision making in vascular surgery. Decker Inc. Philadelphia, Ontario, 1987. 177. 12. Summer, D. S.: Hemodynamics and pathophysiology of venous disease. in. Vascular surgery, szerk: R. B. Rutherford Saunders, Philadelphia, London, Toronto, Tokio, Második kiadás, 1984. 152. 13. Tasnádi G.: Csecsemı- és gyermekkori vénadysplasiák klinikai vizsgálata. Kandidátusi értekezés. Budapest, 1977. 14. Tibbs, D. J.: Varicose veins and related disorders. Oxford, London, Boston, München, New Delhi, Singapore, Syndey, Tokyo, Toronto. Butterworth Heinemann, 1982, 478. o. Dr. Bihari Imre Haynal Imre Egészségtudományi Egyetem Ér- és Szívsebészeti Klinika 1135 Budapest, Szabolcs u. 35. Érbetegségek: 1997/4. 23-27. oldal