10. Országos dohányzásellenes programok Ebben a fejezetben részletesen meg fogjuk vizsgálni egy országos dohányzásellenes program főbb összetevőit. Nyilatkozni fogunk azokról a gondokról és nehézségekről, amelyek egy ilyen program kidolgozása és végrehajtása közben jelentkezhetnek, és javaslatot fogunk tenni arra, hogy ezeket miként lehet megelőzni. A közvélemény kedvező irányú befolyásolására szolgáló főbb stratégiákat a 12. fejezetben tárgyaljuk. Ahogyan arról már szó volt, az Egészségügyi Világszervezet széleskörű konzultációt folytat azzal a céllal, hogy egy formális nemzetközi egyezményt dolgozzon ki egy országos dohányzásellenes program alapvető összetevőit illetően. A tárgyalások eredményei egy Dohányzásellenes Keretegyezményben kerülnek összefoglalásra. Az EVSZ Közgyűlésének javaslatát követően az államoknak lehetőségük lesz az Egyezmény aláírására, és ezzel elkötelezik magukat arra, hogy az Egyezményt nemzeti törvényeikben megjelenítik. Ez döntően ugyanaz a folyamat, ami az ENSZ Éghajlat-változási Keretegyezményének kidolgozásához vezetett, amelynek keretében az államok kötelezettséget vállaltak széndioxid-kibocsátásuk csökkentésére a globális felmelegedés lassítása céljából. Egy szigorú Keretegyezmény kívánatos, de évekbe kerülhet létrehozása (az eredeti tervek szerint 2003-ban aláírásra kész állapotban kellene legyen). (A Dohányzásellenes Keretegyezmény kidolgozása 1999. májusában kezdődött és 2003. május 21-én a Keretegyezménynek az EVSZ Közgyűlése általi elfogadásával be is fejeződött a fordító.) Kidolgozásának ideje alatt a körülötte kialakult publicitás és nemzetközi tárgyalások több országban nagy valószínűséggel befolyásolják majd a közvéleményt. Ez megkönnyíti majd a dohányzásellenes szakemberek dolgát, akik javasolhatják kormányaiknak, hogy lépjenek fel a dohányzás ellen, még mielőtt a kormány aláírja a Keretegyezményt. Országos dohányzásellenes politika A szakértők többsége ma már egyetért abban, hogy minden országos dohányzásellenes politika körvonalaiban a következő területeket kell magába foglalnia, szoros nyomon követés és szigorú, határozottan betartatott törvények formájában: 116
Országos dohányzásellenes programok 117 A dohánytermékek promóciója minden formájának (reklámozás, szponzorálás, stb.) tilalma; Áremelés, az adótartalom emelése révén; Egészségnevelési és információs kampányok; Határozott, jól látható egészségügyi figyelmeztető feliratok; Füstmentes közterületek; A dohányfüst toxicitásának csökkentése; A dohányzás abbahagyásának támogatása; A dohánytermékek gyermekek részére történő kiszolgálásának tilalma; A dohánytermesztés visszaszorítása; A büntető- és polgári jog eszközeinek bevetése a dohánycégek ellen; Az előrehaladás rendszeres nyomon követése és értékelése. Törvény vagy önkéntes vállalás? Mivel egy sikeres dohányzásellenes politika a dohánycégek eladásainak és profitjának csökkenéséhez vezet, e cégek gyakorlatilag mindent bevetnek, hogy létrehozásának előrehaladását akadályozzák. A dohánygyártók mindig ellene vannak a törvényeknek és helyette önszabályozást javasolnak, mint egy korrektebb vagy könnyebb alternatívát, illetve máskor olyan törvényi szabályozást javasolnak, melyről tudják, hogy nem hatékony. Feltevések az önkéntes vállalások vagy önszabályozás hatékonyságáról A kormány és a dohánygyártók együttesen dolgoznak ki és egyeznek meg egy sor szabályban. Ezek általában kiterjednek a cigaretta reklámozásának módjára, illetve arra, hogy a csomagoláson milyen egészségügyi figyelmeztetések jelenjenek meg. A dohánycégek állításuk szerint vállalják, hogy e szabályok keretein belül működnek majd; cserébe a kormány beleegyezik, hogy nem vezet be szigorúbb intézkedéseket vagy törvényeket. Bárhol próbálták, az önszabályozás sohasem működött. A dohánycégek mindig megtalálják a módját annak, hogy a megállapodásokat megkerüljék. Számos találkozóra van szükség ahhoz, hogy egy formális megállapodást tető alá hozzanak. Ez rengeteg időt biztosít a dohánycégek számára, hogy megtervezzék, miként lehet ezeket megkerülni. A megállapodások sohasem átfogóak. Sohasem terjednek ki a termék promóciója valamennyi módjára, és egyes módszerek, amelyeket eddig még nem alkalmaztak, a megállapodásból kimaradhatnak.
118 Dohányzás: a világveszély Rendszerint a kormány több minisztériuma vesz részt az egyeztetésekben. Ezek érdekei gyakran különböznek, sőt egymással ellentétesek is lehetnek. Például az ipari és mezőgazdasági minisztériumok támogathatják az ipar fejlesztését, a sport és kulturális tárcáknak szüksége lehet a dohányipartól származó szponzori bevételekre, a pénzügyi tárcánál pedig azt hihetik, hogy a dohánytermékek adójából származó bevételek csökkenni fognak. Csak az egészségügyi tárca esetén nagyobb annak az esélye, hogy támogasson egy ilyen programot, bár még itt is egyes miniszterek határozatlanok lehetnek. (Lásd még a 12. fejezetet is.) A megállapodás érvényesítéséért gyakran egy tárcaközi bizottságot tesznek felelőssé, melyben a dohányipar is képviselteti magát; a bizottság ereje általában korlátozott. Maga az egészségügyi minisztérium egy semleges fél maradhat, mely nem avatkozhat hatékonyan a számonkérés folyamatába. Ez lényegében olyan, mint amikor egy focicsapat legjobb játékosát bízzák meg azzal, hogy a sípot fújja. Azt az esetet kivéve, ha törvényi szabályozás veszélye mégis fenyeget, a dohányiparnak kevés oka van, hogy megtartsa az önként vállalt szabályokat. A törvényi szabályozás haszna Jelentős és egyre növekvő mennyiségű tapasztalat gyűlt össze a számos országban bevezetett hatékony törvényi szabályozással. E törvények modelljei hozzáférhetők az EVSZ-nél (lásd Slama, 1998 is). A hatékony törvényi szabályozás relatíve egyszerű és általánosan alkalmazott kellene, hogy legyen. Minél komplexebb és specifikusabb egy törvény, a dohányipar ügyvédei annál könnyebben találják meg a megkerüléséhez vezető utat. A törvények megszegéséért jelentős, elrettentő mértékű bírságot kell kiszabni. A büntetéseknek tényleg nagyon magasaknak kell lenniük ahhoz, hogy valóban sújtsa ezeket a nagyon gazdag vállalatokat. Az igazgatókat személyesen kell felelősségre vonni (és szükség esetén megbüntetni). A teljes importtilalom egyike lehet a lehetséges büntetéseknek. A feladatot, hogy a törvény betartását nyomon kövesse, egy kormányhivatalra/minisztériumra kell bízni. Ennek felelőssége ki kell, hogy terjedjen a törvényt megszegők felelősségre vonására is. Egy nemzeti dohányzásellenes törvény elemei Egy hatékony politika bevezeti a dohánytermékek promóciója minden formájának tilalmát, beleértve a közvetlen és közvetett reklámot is.
Országos dohányzásellenes programok 119 A közvetlen promóció fajtái a következők: A nyomtatott sajtóban és plakátokon közölt reklám, Rádió-, TV-, mozi-reklám, videó és audió kazettákon közölt reklám, az Internet-reklám, stb., Sport és kulturális rendezvények szponzorálása, Rövid reklámfilmek filmszínházakban, Ingyenes termékminták osztogatása, Ajándékkuponos megoldások, Eladáshelyi reklám, PR (public relation)-tevékenységek. A közvetett dohányreklám magába foglalja a promóciónak mindazon fajtáit, melyek bár dohányterméket reklámoznak, de valami másnak szeretnének tűnni. Legelterjedtebb formái a szponzorálás és a márkakiterjesztés (lásd a 9. fejezetet). Amint azt az egyik dohányipari vezető megfogalmazta, a szponzorálás a reklámnak olyan formája, mely lehetővé teszi számunkra, hogy valami ragyogást és izgalmat vigyünk a dologba. A dohánycégek gyakran arra használják a szponzorálást, hogy: Megkerüljék a közvetlen reklámozás tilalmát; Összekapcsolják a dohányterméket egy egészséges és izgalmas sporttal, még akkor is, ha ez tilos közvetlen reklám esetén; Szövetségeseket vásároljanak, olyanoknak ígérve támogatást, akik az egészség szövetségesei kellene, hogy legyenek, például a szórakoztatóipar sztárjai, ünnepelt sportolók (és klubjaik) vagy politikusok. Sőt, még tudósokat is meg lehet vásárolni úgy, hogy kutatásaikat támogatják; Megvásárolják a közvéleményt, sport, kulturális és szórakoztatóipari rendezvények szponzorálásával, illetve a jövő iránt érzett félelem gerjesztésével, mely dohányipari szponzorálás nélkül fenyegetne. A márkakiterjesztés (angol megnevezése brand stretching) egy cigarettamárka promóciójának olyan formája, amikor más terméket adnak el ugyanazzal a márkamegjelenéssel ugyanaz a név, betűtípus, logo, színek és így tovább. Ezt a stratégiát ott alkalmazzák leggyakrabban, ahol a közvetlen dohányreklám tilos vagy azt valószínűleg be fogják tiltani. Ilyen példák a Camel bakancs vagy a Marlboro- vagy Lucky Strike ruházat. Az öngyújtók rendkívül gyakran viselnek márkaneveket. Egyes esetekben fedő (front) szervezeteket hoznak létre, melyek ugyanazt a nevet viselik, mint a cigarettamárka. Például a BAT egyes afrikai országokban kávéüzleteket hoz létre Benson and Hedges (kedvelt márka angol nyelvterületen a fordító) névvel. Néha a létrehozott szervezet fantomcégnek bizonyul. Például Malajziában egy gyakran reklámozott utazásszervező cég, mely egy ismert cigarettamárka nevét viselte, még csak utakat sem árusított.
120 Dohányzás: a világveszély Ha egy legális termékről van szó A dohányipar kedvenc érvelése, hogy ha egy termék legális, akkor reklámozása is törvényes kell, hogy legyen. Ez az érvelés hamis. A tény, hogy ma a cigaretta olyan széleskörűen hozzáférhető és reklámozható egy történelmi tévedés eredménye. Ha a cigarettát csak ma találnák fel, kétség sem férhet hozzá, hogy sehol a világon nem engedélyeznék bevezetését, illetve mindenütt betiltanák. Dohányt már hosszú évekkel azelőtt termesztettek és árusítottak, mielőtt fogyasztásával járó veszélyek kiderültek volna. Mindenesetre számos olyan törvényesen gyártott termék van, melyek nem reklámozhatók, éppen a nagyközönség megóvása céljából. Ilyenek például egyes gyógyszerek vagy mérgező kémiai anyagok A dohányipar gyakran igényli a reklámozás jogának biztosítását annak érdekében, hogy az állítólag kevésbé veszélyes alacsony kátránytartalmú cigarettákra felhívja a figyelmet. De ha az erre vonatkozó szabályozás miatt minden cigaretta kátránytartalmát csökkenteni kell, akkor ez a fajta reklám is szükségtelenné válik (lásd alább). Miért kell betiltani a dohányreklámot? Mert elősegíti, hogy a fiatalok dohányossá váljanak. A világ minden részéből vannak bizonyítékok arra, miszerint a gyermekeket még inkább befolyásolják a dohányreklámok, mint a felnőtteket. Azokban az országokban, amelyekben betiltották a dohányreklámozást, a gyermekek dohányzása visszaesett. Mert normalizálja a dohányzást, és a társadalom számára elfogadott szokássá teszi. Mert etikátlan a kormányok nem kellene, hogy engedélyezzék egy olyan mértékben veszélyes termék reklámját, mely hosszú távon minden második fogyasztóját megöli, és gyermekeket ejt rabul. Mert megnehezíti az egészségnevelők munkáját, akik szeretnék meggyőzni az embereket arról, milyen veszélyes is a dohányzás. Az egészség minimális forrásokkal rendelkező szószólói a dohánycégek reklámra fordítható temérdek forrásaival is meg kell, hogy küzdjenek. A dohányosok azt mondhatják, hogy ha a cigaretta tényleg olyan veszélyes, amilyennek mondják, akkor a kormányok nem engedélyeznék, hogy reklámozzák őket, sőt azt sem, hogy árusítsák azokat. Mert az a temérdek mennyiségű pénz, amit cigarettareklámért fizetnek ki, visszatartja annak elfogadóit (például a médiumok, stb.) attól, hogy a dohányzás veszélyeiről szóljanak. Manapság már rengeteg tapasztalat áll rendelkezésre arról, hogy miként sikerülhet a teljes reklámtilalom bevezetése, a dohányipar miként pró-
Országos dohányzásellenes programok 121 Cigaretta fogyasztás (millió, 1994-es árak) 17,000 16,000 15,000 14,000 13,000 12,000 11,000 10,000 9000 Fogyasztás Ár 9000 1971 1974 1977 1980 1983 Év 2.85 2.65 2.45 2.25 2.05 1.85 1.65 1.45 1.25 1986 1989 1992 1995 3.00 Ár ( ) 1994-es értéken 8500 2.80 2.60 Adóbevétel (millió ) 8000 7500 7000 Adóbevétel Ár 2.40 2.20 2.00 1.80 Ár ( ) 1994-es értéken 6500 1.60 6000 1971 1974 1977 1980 1983 Év 1.40 1986 1989 1992 1995 10.1. ábra. A cigaretta ára és a fogyasztás közötti kapcsolat (felső ábra), illetve a a cigaretta ára és az adóbevételek közötti kapcsolat az 1971 és 1996 közötti időszakban az Egyesült Királyságban. Minden változót az infláció mértékével korrigáltak. (Szíves engedéllyel közölve a következő nyomán: Townsend. Az adózás szerepe a dohányzás visszaszorításában. (The role of tobacco taxation in tobacco control.) Megjelent: Abedian I és munkatársai (szerkesztők) A dohányzás visszaszorításának gazdasági vonatkozásai. (The economics of tobacco control.) Cape Town, Dél-Afrika. University of Cape Town, 1998:99)
122 Dohányzás: a világveszély bálja azt kijátszani, és hogyan lehet megbirkózni a dohányipar érveivel és akadályozó magatartásával. A dohányipar érvelésének hallatán az újságokat és magazinokat gyakran félelem tölti el a reklámbevételek kiesése miatt. A gyakorlat azt mutatja, hogy nincs okuk félelemre. Norvégiából és más országokból származó tapasztalat szerint a dohányreklámból származó bevételeket rövidesen más termékek reklámjaiból eredő bevételek helyettesítik. Lásd a B. mellékletet a segítséget jelentő információ-forrásokért. Én orvos vagyok. Hiszek a tudományban és a bizonyítékokban. Hadd állapítsam meg itt és most: a dohányzás öl. A dohánytermékeket nem lenne szabad reklámozni, támogatni vagy dicsőíteni. Dr Gro Harlem Brundtland, Főigazgató, Egészségügyi Világszervezet Az áremelés jelentősége A dohánytermékek árának folyamatos emelése az adótartalom növelése révén a dohánytermékek fogyasztása visszaszorításának egyik legsikeresebb módja. A dohányosokat arra serkenti, hogy leszokjanak szokásuk- ADÓ 10.2. ábra. A dohányadó emelés rendszeres kell legyen. (A fenti karikatúra a The Economic Times -szal történt megállapodás alapján vált közölhetővé és a licensz a kiadók, Bennett, Coleman & Co. Ltd. tulajdonát képezik. A The Economic Times elérhetősége: http:/ /www.economictimes.com.)
Országos dohányzásellenes programok 123 ról, és hatására kevesebb fiatal szokik rá a dohányzásra. Még az állam bevételeit sem csökkenti a beavatkozás. Számos ország tapasztalata azt mutatja, hogy egy 10%-os áremelés általában a fogyasztás 5% körüli csökkenésével jár, miközben az összes adóbevételeket körülbelül 7%-al emeli. A dohánytermékek fogyasztói árát minden költségvetési évben emelni kellene az adótartalom (fogyasztási adó, importvámok, stb.) emelése révén. Ez azt jelenti, hogy az emelés mértékének meg kell haladnia (a) az infláció mértékét és (b) az országban az átlagos jövedelem növekedését. (10.1. ábra) Az áremelést a dohánytermékek minden fajtájára (cigaretta, vágott dohány házilag sodort cigaretta készítéséhez, stb.) ki kell terjeszteni, hogy elkerüljük a váltást egyik dohánytermékről a másikra. Egyes területeken (például az Egyesült Államok Kalifornia állama vagy Ausztrália Victoria állama) a kormány többletbevételének egy részét a dohányzás visszaszorítását célzó tevékenységek (egészségnevelés, a dohányipari szponzorálás helyettesítése sport és kulturális rendezvények támogatásával) finanszírozására használja fel. Indiában a bidi-t (levélbe csavart dohány) kivonták a szövetségi adó hatálya alól, mivel azt főleg a szegények használják. A két legszegényebb indiai tagállamot szintén kivonták a szövetségi adó hatálya alól azért, hogy ide vonzzák a dohányipari cégeket. E kivételeket a dohányipar nem várt mértékben kihasználja. A feketekereskedelem visszaszorítása Ahogyan azt a 9. fejezetben már tárgyaltuk, a cigaretta-eladások csökkenése és az adóbevételek növekedése megfordulhat, ha a feketekereskedelem (és kisebb mértékben a dohánytermékek kis tételben való behozatala továbbértékesítés céljából) nagy mennyiségű hamis cigaretta beáramlásához vezet egy adott ország esetén. Ezt az alábbi módon lehet megelőzni: A megnövekedett adóbevétel egy részét arra kell fordítani, hogy megerősítsék a határforgalom ellenőrzését; Ragaszkodni kell ahhoz, hogy minden cigarettadobozon az állam nyelvén legyen feltüntetve az egészségügyi figyelmeztetés, illetve a dobozon legyen elhelyezve az adó befizetését igazoló zárjegy; Az elítélt csempészek szigorú büntetést kapjanak, beleértve a csempészetből szerzett jövedelmük elkobzását és szállítójárműveik megsemmisítését; Különleges éberségre van szükség mind országos, mind nemzetközi szinten a nagy dohánycégeknek a feketekereskedelemben való részvételét illetően. Valójában több bizonyíték áll rendelkezésre arról, hogy a dohánycégek titokban együttműködnek a cigarettának bűnöző csempészbandák részé-
124 Dohányzás: a világveszély re történő eljuttatásában. A kanadai kormány néhány amerikai dohánycéget perelt be nagy összegű kártérítést követelve azért a kárért, amit a dohányzás a kanadaiak egészségének, illetve a csempészet a kanadai kormánynak bevételkiesés formájában okozott. Egészségnevelési és információs programok kidolgozása Az egészségnevelés különböző célcsoportok (például iskoláskorú gyermekek, fiatal felnőttek (52. oldal) vagy nők (41. oldal)) számára készített programok sorozatából áll. A lakossági felvilágosítás döntően a sajtó révén valósul meg. Célja az, hogy folyamatosan pontos, dohányzással kapcsolatos információkat áramoltasson mind a nagyközönség, mind más célcsoportok felé (például politikusok). Azt is célozza, hogy a dohányzással kapcsolatos prolémákat folyamatosan a nagyközönség érdeklődésének középpontjában tartsa. A lakossági felvilágosítás és az egészségnevelés gyakran átfedik egymást. Az egészségnevelés és a lakossági felvilágosítás főbb célkitűzései Biztosítani kell, hogy mindenki tudatában legyen annak, hogy a dohányzás nagyon veszélyes, mind a dohányos, mind pedig azok egészségére, akik beszívják a dohányos által kibocsátott dohányfüstöt. A dohányosokban erősítsék meg az elhatározást, hogy leszoknak a dohányzásról. Segítsék a nemdohányzókat abban, hogy továbbra is megmaradjanak nemdohányzónak. Biztosítsák a nemdohányzók jogát a tiszta levegő élvezetéhez. A nemdohányzást normális, természetes és egészséges viselkedésnek tüntessék fel. Az egészségnevelési programok kidolgozásának lépései Ha a kormány még nem elkötelezettje a dohányzás elleni küzdelemnek, egy egészségügyben érdekelt jótékonysági szervezettel vagy egy másik, valamilyen anyagi háttérrel rendelkező nemzeti szintű testülettel érdemes elkezdeni együtt dolgozni. Meg kell kísérelni friss adatokat beszerezni a dohányzás előfordulásáról és az alapvető célcsoportok (például gyermekek, tinédzserek vagy terhes nők) dohányzással kapcsolatos attitűdjeiről. Meg kell határozni a program célcsoportjait. Elemezni kell a kezelni kívánt problémákat. Meg kell tervezni minden célcsoport esetén a szükséges egészségnevelési anyagokat és az alkalmazandó stratégiákat.
Országos dohányzásellenes programok 125 Ki kell képezni mindazokat, akik a programot végre fogják hajtani. Kisebb mintán tesztelni kell a programot. A tesztelés eredményeinek felhasználásával el kell végezni a szükségesnek látszó módosításokat. El kell kezdeni a program végrehajtását a célcsoportban. Például, meg kell kérni az orvosokat, hogy minden dohányosnak adjanak át egy szórólapot. Fel kell állítani az értékelés rendszerét (A. melléklet). Nem szabad drámai javulást várni a dohányzási szokásokban. Ezt is fel kell jegyezni, de vizsgálni kell azt is, hogy a célcsoport milyen részéhez jutott el az üzenet. Rögzíteni kell a program nyomán kialakult attitűdváltozást. Az értékelést csak egy kisebb mintán kell végrehajtani. Emlékeztetünk arra, hogy a sikeres programokat hosszú ideig folytatni kell, időnként meg kell erősíteni, és változatossá kell tenni ahhoz, hogy az érdeklődés fennmaradjon. Hosszú távon kell gondolkodni. Nem kell elbátortalanodni, ha a változás lassú. A reklámszakemberek akkor is elégedettek, ha egy terméket bemutató kampány a piacot akár csak pár százalékponttal is megmozdítja. A politikusok igen gyakran rövid távon gondolkodnak. Ők kedvelik az olyan dolgokat támogatni, melyek drámaiak vagy látványosak, és vonzóak a választók számára. De először mindenképpen tesztelni kell a dolgokat, és fel kell függeszteni azokat, amelyek nem bizonyulnak hatékonynak. A sikertelen programokat másokkal kell helyettesíteni. Ingyenes publicitás Forrásokat lehet megtakarítani, ha ingyenesen is nyilvánossághoz lehet jutni, például az állami rádió- vagy TV-csatornákon. A lícenszjog feltételeként egyes magán rádió- vagy TV-társaságok társadalmi célú hirdetéseket is kell közöljenek. Ez egészségügyi programok céljaira jól alkalmazható. Lakossági felvilágosítás Fő célkitűzései megegyeznek az egészségnevelésével, de a lakossági felvilágosítás az egészségnevelésnél kevésbé tervezett és kutatott program, hanem inkább egy olyan mindennapi tevékenység, mely egyes eseményeket használ fel arra, hogy a dohányzással kapcsolatos precíz információk számára nyilvánosságot biztosítson. A média figyelmének felkeltése Néhány alapvető tipp a lakossági felvilágosítással kapcsolatban: A nyilvános eseményeket, prominens személyiségek dohányzással kapcsolatos megbetegedései nyújtotta lehetőségeket ki kell használni arra, hogy minden médium révén nagyszámú közönséget érjünk el.
126 Dohányzás: a világveszély Meg kell tanulni, ahogy az elektronikus médiumok és a sajtó működik. Jó kapcsolatot kell kiépíteni újságírókkal és riporterekkel. Biztosítani kell azt, hogy valaki mindig elérhető legyen (esténként is), hogy információkkal szolgáljon és kommentálja a történteket, amikor erre sürgősen van szükség. Biztosítani kell, hogy a megfelelő szakemberek interjúra elérhetők legyenek vagy segítsék az újságírókat. Részesüljenek média tréningben, hogy előadási képességük javuljon. A dohányzás károsíthatja a vérereket és szívrohamot okozhat. (a) A terhesség alatti dohányzás veszélyezteti az anya és a magzat egészségét. (b) 10.3. ábra. Példák a cigarettadobozokon közölt egészségügyi figyelmeztetésekre (a) Kanadában és (b) Izlandon. (A Health Canada szíves engedélyével.)
Országos dohányzásellenes programok 127 Megfelelő akciók lehetnek az alábbiak: A dohánygyárak tevékenységeinek nyomon követése és nyilvánossá tétele, propagandájuk megválaszolása. Érvelés az adóemelés jótékony hatása mellett a lakosság támogatásának megszerzése érdekében. A dohányzás elleni tevékenységek megbeszélése és támogatása. A nemdohányzók jogainak biztosítása és a füstmentes környezet megteremtésének előmozdítása. A dohányzás elleni fellépést igazoló orvosi és tudományos bizonyítékok összegyűjtése. Nyilvánosságot kell keríteni a dohányzásról leszokás módszereinek. Fel kell mérni a dohánytermékek fogyasztásának trendjeit, beleértve a fogyasztás változását nők körében, és kapjon nyilvánosságot a dohányzás csökkenése például orvosok, atléták és tanárok körében. Nyomon kell követni a kormány tevékenységét (vagy éppen inaktivitását) a dohányzás visszaszorításában. Támogatni kell a speciális füstmentes napokat vagy heteket, mint például az EVSZ Nemdohányzó világnapját vagy a Hagyd abba és nyerj! versenyeket. Egészségügyi figyelmeztető feliratok A csomagolásnak az egészség reklámjává kell válnia. Meggyőző és hatékony egészségügyi figyelmeztetéseket, melyek lehetőség szerint képeket is tartalmaznak, kell kötelezővé tenni a dohánytermékek minden csomagolási egységén (és a dohányreklámokon mindaddig, amíg ezeket nem tiltják be). Ezeknek be kell mutatniuk a dohányzás veszélyeit, és világosan jelezniük kell a kormány aggodalmát. A fontosabb ismérvek a következők: A figyelmeztetéseknek a csomag felső részén és fő oldalán kell elhelyezkedniük, legalább 25%-os felületet foglalva el. Még jobb, ha követve a kanadai példát ezek minden fő oldal 50%-át lefedik. Az ország nyelvén kell közölni őket. Világos képeket kellene tartalmazniuk, illetve szimbólumokat az írástudatlanok számára. Világos figyelmeztetéseket kell közölni arról, hogy a dohányzás tényleg veszélyes. A dohányosokban ugyanis rendszerint nem tudatosul a veszély mértéke. Meg kellene adniuk a kátrány- és nikotintartalom értékelését (talán olyan módon, hogy veszélyes, nagyon veszélyes vagy különösen veszélyes ), illetve be kell tiltani az olyan félrevezető megnevezéseket, mint enyhe (light), nagyon enyhe (very light).
128 Dohányzás: a világveszély A gyártóktól meg kell követelni, hogy forgó jelleggel egy sor figyelmeztetést alkalmazzanak (például 10 különböző figyelmeztetés legyen jelen egy adott időpontban). Így a dohányosok néhány héten belül az összes figyelmeztetéssel találkoznak. A gyártóktól meg kell követelni azt is, hogy a csomagolás belsejében további dohányzás elleni információkat közöljenek, például dohányzásellenes kártyák vagy hosszabb, illusztrált egészségügyi szórólapok formájában. Ilyen példákat mutat be a 10.3. ábra. Füstmentes területek A cél megvédeni a lakosság egészségét úgy, hogy a közterületek füstmentessé válnak. A füstmentes terület kell, hogy a társadalmi norma legyen. Nem szabad megengedni a dohányzást semmilyen zárt közterületen, kivéve a kijelölt dohányzó helyeken, melyeket fizikailag el kell különíteni a nemdohányzó helyektől. Ha a munkahelyeken szellőztető berendezés üzemel, akkor a dohányzó és nemdohányzó helyeken különböző típusú berendezéseket kell felszerelni annak érdekében, hogy a füstöt ne forgathassák vissza mindenkihez. A dohányosok nem kellene, hogy a füstmentes területek bejáratainál dohányozzanak, ekkor ugyanis a légáramlat révén az általuk kifúlt füst visszajut az épületbe. Négy fő érv támogathatja a füstmentes környezet biztosítását: Meg kell védeni a gyermekeket és a nemdohányzókat attól, hogy egészségük veszélybe kerüljön. A füstös szobák kellemetlen szagát és szemetes voltát el kell kerülni. Egy olyan közhangulat kialakítását kell elősegítéeni, mely szerint a nemdohányzás a normális viselkedésforma. Az Egyesült Államok és más országok tapasztalata az, hogy a füstmentes környezet biztosítása szignifikánsan csökkenti a cigarettafogyasztást, mivel egy olyan támogató környezetet hoz létre, mely a dohányosokat leszokásra ösztönzi, azokat pedig, akik továbbra is dohányosok maradnak, arra, hogy kevesebbet dohányozzanak. Számos országban az az elképzelés, hogy bizonyos területek füstmentessé válhatnak, magával ragadta a nagyközönség képzeletét. Mind nagyobb és nagyobb nyomás érvényesül tiszta levegőjű területek létrehozása érdekében, és kisebb az ellenállás az ilyen területek létrehozása előtt. A lakosok maguk segíthetnek érvényt szerezni ezeknek a tilalmaknak, lehetőség szerint konfliktusok gerjesztése nélkül. A füstmentes területek gondozóit kell azonban elsődlegesen felelőssé tenni a szabályok betartásáért. A munkahelyeknek mindig füstmentesnek kellene lenniük, hiszen a nemdohányzóknak nincs lehetőségük arra, hogy elkerüljék a dohány-
Országos dohányzásellenes programok 129 füstöt, ha egyes munkatársak dohányoznak. (A közterületek szintén lehetnek munkahelyek.) A nemdohányzó munkatársaknak joguk van ahhoz, hogy védelemben részesüljenek a dohányfüsttel szemben, és ezt gyakran a dohányosok is támogatják. A munkaadók is egyre körültekintőbbek a fenyegető perek miatt. Valójában egyeseknek már szembe is kellett nézniük a szándékos emberölés vádjával, amikor egy nemdohányzó életét vesztette egy dohányzó munkatárs dohányfüstje által okozott asztmás roham következtében. Minden egészségügyi intézmény, iskolák és egyetemek, a tömegközlekedés, a nagyközönség számára nyitva tartó hivatalok, szórakoztató intézmények (ideértve a mozikat is), éttermek, bárok és szállodák szintén olyan területek, melyektől elvárható, hogy füstmentesek legyenek. Kezdetben szükséges lehet, hogy a dohányosok számára kis félreeső dohányzóhelyeket jelöljenek ki; ezeket oly módon kell elhelyezni, illetve levegőztetni, hogy maga a munkahely teljes mértékben füstmentes maradjon. Ezeket később, amikor már nincs igény rájuk, fel lehet számolni. A füstmentes területek létrehozásáért folytatott kampány a dohányzásellenes kampány fontos eleme kell, hogy legyen. E kampánynak nagyon fontos szerepe van annak elősegítésében, hogy az emberek rádöbbenjenek a dohányfüst veszélyeire és a dohányzásról leszokás fontosságára. A dohányfüst toxicitásának csökkentése A dohánygyártóktól meg kell követelni, hogy tegyék nyilvánossá a cigaretták összetevőit, beleértve az összes adalékanyagot, tartósítószereket és ízanyagokat, valamint minden cigarettamárka füstjének kémiai összetételét. Lehetővé kell tenni, hogy a kormányok minden egyes összetevőt szabályozhassanak, nemcsak a kátrány- és nikotintartalmat, hanem a szénmonoxidot és más kémiai anyagokat is. A tesztelést egy, a kormány hatáskörébe tartozó laboratóriumban kell végezni, nem pedig a dohányipar által felügyelt intézményben. Ugyanakkor meg kell követelni, hogy a vizsgálat költségeit a dohányipar fizesse meg, cserébe azért, hogy a terméket piacra vihesse. A laboratóriumban a cigaretta tesztelésére használt gépek félrevezető eredményt adhatnak. Ezen gépek által végzett szippantások nem pontosan felelnek meg annak, ahogy az emberek valójában dohányoznak, és általában alábecsülik a ténylegesen a szervezetbe kerülő kátrány mennyiségét. Például, amikor a dohányosok alacsony kátránytartalmú cigarettára térnek át, sokkal gyakrabban, intenzívebben és mélyebben szívják azt, hogy biztosítsák azt a nikotinmennyiséget, amihez szervezetük hozzászokott. Ujjaikkal elzárhatják a cigaretta levegőztető nyílásait is szívás közben. Az eredmény az, hogy sokkal több kátrányt juttatnak a tüdejükbe, mint azt a dohányzógép sejteti.
130 Dohányzás: a világveszély Felső határérték Az EVSZ javaslata szerint a cigaretta nem tartalmazhat 5-15 milligramm (mg) kátránynál többet. Az Európai Unió jelenleg szintén azt javasolja, hogy az ennél magasabb kátránytartalmú márkákat fokozatosan ki kell vonni a forgalomból. A 25 mg feletti kátránytartalmú márkák megszűntetésével kezdve, fokozatosan 20, 15, majd 12 mg-ra kell csökkenteni a cigaretta kátránytartalmát. Egyes szakértők az alacsony kátrány- és szénmonoxid-tartalmú, és közepes nikotintartalmú cigarettát nevezik a legkevésbé veszélyesnek. De az amerikai, ausztrál és brit orvostársaságok egyhangúan azt javasolták kormányaiknak, hogy csökkentsék a cigaretta függőséget okozó hatását úgy, hogy 10 év alatt nullára csökkentik nikotintartalmukat. Természetesen nagyon valószínűtlen az, hogy bárkinél függőség alakul ki a dohányzással szemben vagy folytatja a dohányzást akkor, ha a dohánytermékek nem tartalmaznak nikotint. Támogatás a leszokáshoz Az e tekintetben kívánatos tennivalókat a 7. fejezetben foglaltuk össze. A kormányok iránymutatást és elérhető célkitűzéseket kell biztosítsanak a helyi egészségügyi hatóságok számára. A kormányok szintén képesek pótlólagos források biztosítására, például a dohányadóból származó bevételből. A gyermekek részére történő kiszolgálás tilalma A cél a gyermekek számára minél nehezebbé tenni a dohányzás elkezdését. A legtöbb országban a dohányosok többsége gyermekkorban kezd el dohányozni. A sikeresen alkalmazott tiltás nemcsak a gyermekeket védi, de a felnőtt dohányosok számát is csökkenti. (Bizonyos országokban a gyermekkor felső határa 16 év, másokban 18.) Bizonyos nehézségek azonban fennállnak a gyermekek részére történő kiszolgálás tilalmával kapcsolatban: A tilalom ellenőrzése gyakran nehéz, mivel általában sem a rendőrség, sem más hivatalok nem tekintik azt prioritásnak. Nehéz lehet bizonyítani a szabálysértést, kivéve ha a fiatalkorút éppen cigarettavásárláson kapják rajta. Egyes országokban (például Skóciában) törvény tiltja az eladók beugratását és fiatalkorúak tesztvásárlóként való alkalmazását. Az intézkedés azt sugalmazhatja a gyermekeknek, hogy a dohányzást a felnőttkor egyik jelének tartsák, és a cigaretta fiatalkorú általi beszerzését szinte csábító kihívásnak is tekinthetik. A dohányipari cégek gyakran támogatnak a fiatalok részére történő kiszolgálást tiltó programokat ez talán annak a jele, hogy azt gondolják, ezek nem is hatékonyak.
Országos dohányzásellenes programok 131 Ha a tilalmat hatékonnyá akarjuk tenni: Az eladót kell megbüntetni, nem a gyermeket. A büntetés súlyos, elrettentő kell legyen. Ha az üzletnek engedélyre van szüksége ahhoz, hogy dohányterméket árusítson, a törvény megszegése az engedély visszavonásához kellene, hogy vezessen. A törvény betartását a helyi közösségeknek és a nyomon követésre kijelölt testületeknek kell ellenőrizniük. A nehézségek ellenére a gyermekek részére történő kiszolgálást tiltó törvények fontosak. Még akkor is, ha nem lehet őket hatékonyan végrehajtani, kidolgozásuk bizonyítja a társadalom jó szándékát. A dohánytermesztés leépítése Dohányt a világ több mint 100 országában termesztenek ipari méretekben. Ezek közül 80 ország a fejlődő világban található. Az utóbbi 20 év alatt a magas GDP-jű országokban a termelés 30%-ról 15%-ra csökkent. Közép-Kelet és Ázsia országaiban a termelés 40%-ról 60%-ra emelkedett, míg Afrika részesedése a világ termeléséből 4%-ról 6%-ra nőtt. A Világbank adatai szerint csak két ország függ erőteljesen a nyers dohány exportjától: Malawi, mely exportbevételeinek 61%-a származik nyersdohányból és Zimbabwe 23%-al. A Bank számításai szerint egy adott ország dohánytermesztésének visszaszorítását célzó intézkedések a fogyasztásra csekély hatást gyakorolnak (Világbank, 1999), ugyanis a szükséges dohányt másutt fogják megtermelni. Számos fejlődő országbeli szegény termesztő számára a dohánytermesztés gazdasági haszna nyilvánvaló. Ezen oknál fogva a dohánytermesztés visszaszorításának nem kell nagy fontosságot tulajdonítani egy országos dohányzásellenes politikán belül. Csak a dohányszükséglet világméretű csökkenése esetén van szükség arra, hogy a kormányok segítséget nyújtsanak a dohánytermesztőknek, hogy más növények termesztésére térjenek át. A dohánytermesztés szubvencionálása azonban (mint az Európai Unióban) nagy és fölösleges pénzkidobást jelent. Ezt, amilyen hamar csak lehet, meg kell szüntetni. Országos dohányzásellenes programok végrehajtása: különböző országok tapasztalatai Nemzetközi beavatkozás Egy nemzeti dohányzásellenes program elvárt tartalmát a 116. oldal keretes részében foglaltuk össze. Egy ilyen irányelvek alapján felépített programot javasol az EVSZ Dohányzásellenes Keretegyezménye is.
132 Dohányzás: a világveszély A Keretegyezménynek az EVSZ Közgyűlése általi elfogadásához vezető tárgyalásokkal járó publicitás valószínűleg befolyásolja majd a kormányokat és a közvéleményt is oly módon, hogy elősegíti országos programok bevezetését. A dohányzásellenes küzdelem szószólóinak munkája valószínűleg könnyebbé válik. Ahogy arról már szó volt, az Európai Unió elhatározta, hogy az Unió tagállamaiban fokozatosan megszűnteti a dohánytermékek promóciójának minden formáját. A törvény végrehajtása bizonyos késedelmet szenved, ugyanis a dohányipar megkérdőjelezte az intézkedés törvényességét, és az Európai Bírósághoz fordult. Ez annak a jele, hogy a dohányipar kétségbeesetten meg fogja próbálni, hogy megakadályozza minden olyan törvény elfogadását, mely a dohányzás visszaszorulását okozhatja. Hasznos lehet megismerni egy néhány olyan nehézséget és lehetőséget, melyek azokban az országokban jelentkeztek, ahol egy országos dohányzásellenes program legalább néhány elemét már bevezették. Közvélemény és törvénykezés Norvégia és Finnország az elsők között tiltották be a dohánytermékek reklámját és promócióját. Norvégiában a dohányzás előfordulásának számottevő csökkenése következett be a törvény elfogadásához vezető kiterjedt tárgyalások alatt és közvetlenül azt követően. A törvények elfogadása után azonban a vita elhalt, és az adóemelést sem folytatták. A dohányzás prevalenciájának csökkenése lelassult, aztán megállt, majd növekedés kezdődött. A törvényalkotást nem követte folyamatos és intenzív egészségnevelési kampány. Ezt a norvégok azóta korrigálták. Svédországban az erőfeszítések sokkal állandóbbak voltak. Az állami és civil szervezetek közötti széleskörű összefogás folyamatosan befolyásolni képes a közvélemény alakulását. Jelenleg Svédországban a legalacsonyabb a dohányzás előfordulása az európai országok között. Másrészt viszont Svédországban megmaradt a füst nélküli dohánytermékek használatának hagyománya, ami jelentős népegészségügyi probléma (lásd a 4. fejezetet). Olaszországban jó néhány csodálatraméltó dohányzásellenes törvényt fogadtak el anélkül, hogy a közvélemény figyelmét egyáltalán felkeltették volna. Következésképpen csak kevés törvény végrehajtását sikerült kiteljesíteni és folyamatosan biztosítani, bár esetenként a nemzetközi dohányipari cégek kaptak büntetéseket, sőt importjukat rövid időre fel is függesztették. Tudomásunk szerint az olasz közvélemény ma már sokkal erőszakosabban lép fel a dohányzás ellen, és ilyen körülmények között a törvények is hatásosabbá válhatnak. Hasonló módon Franciaországban is nagyszerű törvényeket fogadtak el jóval azelőtt, hogy ezekre a közvélemény felkészült volna.
Országos dohányzásellenes programok 133 A bíróságok jelentős bírságokat szabtak ki a dohányipari cégekre a dohányreklámozás tilalmának be nem tartása miatt. De a közvélemény még ma sem követeli meg, hogy a füstmentes éttermeket előíró törvény a gyakorlatban megvalósuljon. Az Egyesült Államok egyes tagállamaiban (főként Kaliforniában és Massachusettsben), továbbá Kanadában, Ausztráliában, Szingapúrban és Hong Kongban lelkes aktivistáknak köszönhetően a közvéleményt sikerült felrázni. Kitűnő törvényeket fogadtak el és azokat hatékonyan végre is hajtják: mindezt a lakosság erőteljes támogatása mellett. Egyes ausztrál tagállamok úttörő szerepet játszottak abban, hogy a dohánytermékek adójának egy részét kulturális és sportrendezvények támogatására használják fel, hogy kiváltsák a dohányipar általi szponzorálást. Ez segítséget nyújtott abban, hogy a közvéleményt a megfelelő oldalra állítsák. Az Egyesült Államokban a dohányzás következtében megbetegedettek által indított perek, illetve az egyes tagállamok által a gyógyítási költségek visszatérítése érdekében indított jogi eljárások erőteljesen befolyásolták a közvéleményt. A dohányipari cégeket kötelezték arra, hogy hozzák nyilvánosságra könyörtelen akcióikat bemutató korábban titkos dokumentumaikat. Ez jelentősen meggyengítette az erőteljes dohánylobbyt, és megkönnyítette a politikusok dolgát abban, hogy szigorú dohányzásellenes törvényeket fogadjanak el, beleértve a füstmentes közterületek elterjesztését. További részletekért lásd a 11. fejezetet. Következtetések Egy átfogó országos dohányzásellenes program legfontosabb kívánatos elemeire vonatkozóan ma már általános az egyetértés (116. oldal). Számos országban sikerrel vezetnek be ilyen programokat. Egy ilyen program modellje valószínűleg beépül az EVSZ Dohányzásellenes Keretegyezményébe, melynek aláírására a világ országai felkérést kapnak majd. Törvényt hozni könnyű. Nehezebb azt elérni, hogy azokat hatékonyan végrehajtsák. A dohányzásellenes törvényeket hatékonyan végre kell hajtani, és hatásukat nyomon kell követni. Szigorú büntetési tételeket kell előírni, és a bíróságoknak azokat alkalmazni kell. Egy bizonyos minisztériumot vagy kormányzati szervet ki kell jelölni arra, hogy a végrehajtást ellenőrizze és képviselje a vádat azok ellen, akik a törvényt megszegik.
134 Dohányzás: a világveszély Irodalom Reid D. 1996. Tobacco control: overview. In Doll R, Crofton J (eds) Tobacco and Health. Br Med Bull 52(1): 108-120. Hasznos áttekintés a különböző intervenciós módszerek költség-hatékonyságáról, főként az angol tapasztalatra alapozva. Slama K. 1998. Tobacco control and prevention. A guide for low income countries. Paris: International Union against Tuberculosis and Lung Disease. Egy, a dohánytermékek szabályozására vonatkozó törvény mintája olvasható a 109-116. oldalon. US Departments of Health and Human Services. 2000. Reducing tobacco use: a report of the Surgeon General. Atlanta, Georgia: US Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, Office on Smoking and Health. World Bank. 1999. Curbing the epidemic. Governments and the economics of tobacco control. Washington DC: The World Bank. ISBN 0-8213-4519-2. Magyar vonatkozások Bár a magyar cigaretta-fogyasztási és a dohányzással kapcsolatos betegségek morbiditási és mortalitási adatai megkívánnák, hogy a dohányzás elleni fellépés prioritássá váljon az egészségpolitikai törekvések között, a rendszerváltás utáni Magyarországon mindezt elérni még nem sikerült. Ennek ellenére a kilencvenes évek második felében számos haladó dohányzásellenes adminisztratív intézkedést (törvények és egyéb szabályok) foganatosítottak, és néhány közösségi program is indult. Ennek ellenére a hazai dohányzásellenes intézkedések máig nem állnak össze egységes egésszé, nincs egy különálló intézmény, melynek nevesítetten feladata lenne a hazai dohányzás elleni küzdelem megtervezése, összefogása és ellenőrzése. A különböző szektorok közötti együttműködés intézményesítése, beleértve az egyes tárcák aktív részvételének megszervezését a dohányzás elleni küzdelemben, szintén várat magára. A fentiek ellenére az 1997 óta következetesen véghezvitt, az inflációt meghaladó mértékű áremelésnek, illetve az 1999-ben hozott, a nemdohányzókat védő törvény életbe lépésének döntő szerepe volt abban, hogy a cigarettafogyasztás az 1993-94-es 27 milliárd szálról 2000-re 21 milliárd szál körülire esett vissza. Az adminisztratív intézkedések megerősítésére nagyon hiányzik egy jól megtervezett és finanszírozott országos dohányzásellenes médiakampány és más, olyan közösségi akciók, melyek a dohányzás abbahagyását bátorítanák.
Országos dohányzásellenes programok 135 Irodalom Szilágyi T. A dohányzás visszaszorítása érdekében hozott szabályok első eredményei. Egészségnevelés. 2002/4. szám. Szilágyi T. Cigarettaadó-emelés: a dohányzás visszaszorításának alapvető eszköze. Egészségnevelés. 2002/6. szám.