Polgarmesteri Hivatal Szentpeterszeg, Kossuth u.45. KERELEM normativ lakasfenntartasi tamogatas megallapitasahoz Alulirott sz.nev: sz.helye:, ev ho nap anyja neve: lakcim: Szentpeterszeg hsz. alatti lakos azzal a kerelemmel fordulok a Polgarmesteri Hivatalhoz, hogy reszemre lakasfenntartasi tamogatast megallapitani sziveskedjenek. Indokaim: Az igenylovel egy haztartasban elo kozeli hozzatartozok szama:. 1 N e v sziil.ev,h6,nap Az igenylohoz fuzodo rokoni kapcsolat I./ 2.1 6.1 Kijelentem, hogy a lakas hasznositasabol szarmazo jovedelemmel nem rendelkezem. A lakasnak tulajdonosa tarstulajdonosa, berloje, alberloje, egyeb jogcim... vagyok. Kerelemhez mellekelem: I./ Jovedelemnyilatkozat /kerelmet megelozo 3 /harom/ havi jovedelem. (akinek nines munkaviszonya 2007 evrol adobevallas + egesz evrol nyilatkozat/. 2.1 A lakasomra vonatkozo adatlap. Kerelmem teljesitese eseten fellebbezesi jogomrol lemondok. Szentpeterszeg, 200^... kerelmezo alairasa
ADATLAP lakasfenntartasi tamogatas iranti kerelemhez l./nev: sziil.hely:. ido: anyjaneve:. 2./ Lakas cime: Szentpeterszeg, 3./ A lakas a./ alapteriilete m2 b./ lakoszobainak szama: db. ebbol 12 m2 folotti db 12m2 alatti db d./ Komfortfokozata: - osszkomfortos, - komfortos, - felkomfortos, - komfort nelkiili, e./ szukseg lakasnak minosiil, f./ az alabbi helyisegekbol all: g./ Miiemlek epiilet, - miiemlek epiiletben van, - nem minosiil miiemleknek, h./ Az alabbi kozmuvekkel rendelkezik: - viz, - melegviz, - csatorna, - aram: haztartasi, - haztartasi es ipari, -szemetszallitas fiites: - tavfiutes, - kozponti ffites, - egyedi gaz, - egyedi villany, - egyedi olaj, - egyedi szilard anyag Szentpeterszeg, 2006 a 1 a i r a s
Joved elemnyilatkozat Jovedelem tipusa Munkaviszonybol, munkavegzesre iranyulo egyeb jogviszonybol szarmazo jovedelem Kerelmezo Kozeli hozzatartozok jovedelme 1 2 3 4 5 Osszesen ( A hivatal tolti Id!) Tarsas es egyeni vallalkozasbol szarmazo jovedelem Ingatlan, ingo vagyontargyak ertekesitesebol, vagyoni jog atruhazasb61 szarmaz6 jovedelem Nyugellatas, baleseti nyugellatas, egyeb nyugdijszeru ellatas Gyermekek ellatasahoz, gondozasafaoz kapcsolodo ellatasok (GYED, GYES,. Csaladi potlek stb) Onkormanyzati tamogatasok Munkaiigyi szervek altal folyositott penzbeli ellatas Fold berbeadasabol szarrnazo jovedelem Egyeb (osztondij, alberleti dy) Osszes netto jovedelem: Egy fore juto csaladi jovedelem (A hivatal tolti ki!): Ft A fenti nyilatkozathoz mellekelni kell a jovedelem valodisagat bizonyfto igazolasok.it: a.) a havonta rendszeresen merheto jovedelem eseten a kerelem benyujtasat megelozo harom honap netto atlagarol kiallitott munkaltatoi igazolast, b) a tarsadalombiztositas kereteben folyositott ellatasok eseteben a kerelem benyujtasanak honapjaban kifizetett ellatas igazolo szelvenye, munkanelkiili jaradek eseten az azt megallapito hatai-ozat, vallalkozo eseteben, az illetekes APEH igazolasat s kerelem benyujtasat megelozo gazdasagi ev szemelyi jovedelemado alapjarol, egyeb jovedelmek eseteben a kerelmezo biintetojogi felelossege mellett tett nyilatkozatat a havi atlagos netto jovedelemrol. Felhivom figyelmet, hogy az onkormanyzat a nyilatkozatban kozolt adatok valodisagat es Szocialis igazgatasrol es szocialis ellatasokrol szolo 1993. evi III. torveny 10.. (3) bekezdese alapjan az APEH utjan ellenorizheti! 2003. kerelmezo alafrasa"
A kerelmezovel kozos haztartasban elo csaladtagok adatai: 1 2 3 4 5 6o 7 Nev Sziiletesi ido Rokoni kapcsolat Foglalkozas A lakas adatai Lakas alapteriilete: Szobainak szama: Komfortfokozata Lakashasznalat jogcime: m2 D fisszkomfortos D komfortos D felkomfortos LJ komfort nelkiili D gazffites D villanyfutes D szen, fa ffites! 1 olajffites -,-,,., D Tars-,-, T,.,.. H Szivessegi U Tulajdonos..., D Haszonelvezo..,,, J tulajdonos lakashasznalo D Foberlo Q B6rl6 n A,b^rl6 L] Tdrsb^rl6 ; D Egyeb: A lakas az alabbi kozmiivekkel rendelkezik: Nem sajat tulajdon eseten a tulajdonos neve, cime: D viz D gaz D villany D csatorna szemetszalhtas 2003, kerelmezo alafrasa
A CSALAD VAGYONNYILATKOZATA Ingatlan vagyon Megnevezese: Cime: Helyrajzi szania: Alapterulete (m2) Tulajdoni hanyad: Bees ii It forgalmi erteke: Szerzes ideje: Ing6 vagyon Megnevezese: Becsiilt forgalmi ertek: Szerzes ideje: Egyeb jellemzok (nep jarmii tipusa es rendszama, betetksnyv szama, penzjntezet neve) Vagyoni ertejtu jog Megnevezese: Erteke (Ft) Biiiitetojogi felelossegem tudataban kijelentem, bogy a fentiekben kozolt adatok, a benyiijtott jdvedelem es vagyonnyilatkozat a valosagnak megfelelnek. Alulfrott hozzajarulok ahhoz, hogy szemelyes adataimat, hozzatartozoim szemelyes adatait a jogos(jltsag megallapi'tasa es teljesitese celjabol kezeljek. A kozigazgatasi hatosagi eljaras es szolgaltatas altalanos szabalyairol szolo 2004. evi CXL. torveny 99. (2) bekezdeseben foglaltak szerint fellebbezesi jogomrol lemondok, ha a kozlekedesi tamogatasra iranyulo kerejmem kedvezoen keriil elbiralasra. 200 ev ho nap a kerelmezo alairasa
NYILATKOZAT Alulirott nev Szentpeterszeg utca hrsz alatti lakos biintetojogi felelossegem tudataban kinyilatkozom, hogy koziizemi / villanyszamla, gaz, vizdij, lakascelu OTP./ stb. dijtartozassal - nem rendelkezem. A lakasfenntartasi tamogatast - penzben, targyhot koveto 5-en a Faluhazban kivanom felvenni. Szentpeterszeg, 20Q3-. kerelmezo alairasa