ZÁRÓJELENTÉS LÉGIKÖZLEKEDÉSI BALESET Mezıtúr-külterület ideiglenes siklóernyıs starthely 2007. május 21. AIREA SHAPE - M AM-047 A szakmai vizsgálat célja a légiközlekedési baleset és a repülıesemény okának, körülményeinek feltárása és a hasonló esetek megelızése érdekében szükséges szakmai intézkedések kezdeményezése, valamint javaslatok megtétele. A szakmai vizsgálatnak semmilyen formában nem célja a vétkesség vagy a felelısség vizsgálata és megállapítása. KBSZ 1 / 12
Jelen vizsgálatot - a légiközlekedésrıl szóló 1995. évi XCVII. törvényben, - a nemzetközi polgári repülésrıl Chicagóban, az 1944. évi december hó 7. napján aláírt Egyezmény függelékeinek kihirdetésérıl szóló 20/1997. (X. 21.) KHVM rendelet mellékletében megjelölt 13. Annexben, - a légi-, a vasúti és a víziközlekedési balesetek és egyéb közlekedési események szakmai vizsgálatáról szóló 2005. évi CLXXXIV. törvényben (a továbbiakban: Kbvt.), - a légiközlekedési balesetek, a repülıesemények és a légiközlekedési rendellenességek szakmai vizsgálatának szabályairól szóló 123/2005. (XII. 29.) GKM rendeletben foglaltak alapján, - illetve a Kbvt. eltérı rendelkezéseinek hiányában a közigazgatási hatósági eljárás és szolgáltatás általános szabályairól szóló 2004. évi CXL. törvény rendelkezéseinek megfelelı alkalmazásával folytatta le a Közlekedésbiztonsági Szervezet. (A Kbvt. és a 123/2005. (XII. 29) GKM rendelet együttesen a következı uniós jogi aktusoknak való megfelelést szolgálják: a) a Tanács 94/56/EK irányelve (1994. november 21.) a polgári légiközlekedési balesetek és repülıesemények vizsgálatának alapvetı elveirıl, b) az Európai Parlament és a Tanács 2003/42/EK irányelve (2003. június 13.) a polgári repülésben elıforduló események jelentésérıl.) A Közlekedésbiztonsági Szervezet illetékessége 2006. december 31. napjáig a Kbvtén, 2007. január 1. napjától a 278/2006. (XII. 23.) Korm. rendeleten alapul. Fenti szabályok szerint - A Közlekedésbiztonsági Szervezetnek a légiközlekedési balesetet és a súlyos repülıeseményt ki kell vizsgálnia. - A Közlekedésbiztonsági Szervezet mérlegelési jogkörében eljárva kivizsgálhatja azokat a nem súlyos repülıeseményeket, illetve légiközlekedési rendellenességeket, amelyek megítélése szerint más körülmények között közlekedési balesethez vezethettek volna. - A szakmai vizsgálat független a közlekedési baleset, illetve az egyéb közlekedési esemény kapcsán indult más közigazgatási hatósági, szabálysértési, illetve büntetıeljárástól. - A szakmai vizsgálat során a hivatkozott jogszabályokon túlmenıen az ICAO Doc. 6920 Légijármő balesetek Kivizsgálási Kézikönyvben foglaltakat kell alkalmazni. - Jelen zárójelentés kötelezı erıvel nem bír, ellene jogorvoslati eljárás nem kezdeményezhetı. KBSZ 2 / 12
Meghatározások és rövidítések DHV Deutscher Hängegleiter Verband Német Függıvitorlázó Szövetség minısítése GKM ICAO KBSZ Kbvt. NKH PLI SZRSZ REBISZ Vb Gazdasági és Közlekedési Minisztérium International Civil Aviation Organization Nemzetközi Polgári Repülési Szervezet Közlekedésbiztonsági Szervezet A légi-, vasúti és a víziközlekedési balesetek és egyéb közlekedési események szakmai vizsgálatáról szóló 2005. évi CLXXXIV. törvény 2007.január 1-jétıl Nemzeti Közlekedési Hatóság Polgári Légiközlekedési Igazgatósága (továbbiakban PLI) Szabadrepülık Szövetsége Repülésbiztonsági Szervezete Repülésbiztonsági Szervezete (továbbiakban BISZ) Vizsgálóbizottság KBSZ 3 / 12
Az eset összefoglalása Az eset kategóriája Légiközlekedési baleset A légijármő típusa AIREA SHAPE - M felség- és lajstromjele (azonosító) AM- 047 gyári száma MZLGS - 01-574 tulajdonosa a sérült üzembentartója nincs bérlıje nincs A eset napja és idıpontja (UTC) 2007. május 21. helye Mezıtúr- külterület ideiglenes siklóernyıs starthely Az eset kapcsán súlyos sérültek száma A légijármő rongálódásának mértéke Lajstromozó állam Lajstromozó hatóság A gyártást felügyelı hatóság Az eset helyszíne alapján illetékes kivizsgáló szervezet 1 fı A légijármő nem sérült lajstromozásra nem kötelezett légijármő nincs Deutscher Hängegleiter Verband Közlekedésbiztonsági Szervezet (továbbiakban KBSZ). Az eset összefoglaló áttekintése A vizsgálat adatai A KBSZ ügyeletére az esetet 2007. május 29-én 16 óra 10 perckor az ORFK fıügyeletese jelentette be. A KBSZ ügyeletese - 2007. május 29-én 16 óra 15 perckor jelentette a KBSZ ügyelet vezetıjének, majd - 2007. május 29-én 16 óra 20 perckor tájékoztatta a NKH PLI ügyeletesét. A KBSZ fıigazgatója a légiközlekedési baleset vizsgálatára 2007. május 30-án az alábbi Vizsgálóbizottságot (továbbiakban Vb) jelölte ki: vezetıje Janovics Ferenc balesetvizsgáló tagja Dusa János helyszínelı technikus tagja Sárközi Szilárd légiforgalmi idıjárási szakértı Jelen zárójelentés alapjául a Vb által elkészített, a KBSZ fıigazgatója által elfogadott és az észrevételek megtétele céljából rendeletben meghatározott - érintettek számára megküldött zárójelentés-tervezet szolgált. A zárójelentés-tervezet megküldésével egyidejőleg a KBSZ fıigazgatója értesítette az érintetteket a tervezet véglegesítése elıtti záró megbeszélés idıpontjáról, és arra meghívta az érintett személyeket, szervezeteket. KBSZ 4 / 12
Jelen zárójelentés a helyszíni szemle, a tanúk meghallgatása és az idıjárási szakértı véleménye alapján készült A Vizsgálóbizottság tagjaival szemben összeférhetetlenség nem merült fel, továbbá a légiközlekedési balesetet megelızıen, a légijármő utolsó légialkalmassági felülvizsgálatában, illetıleg az érintett szakszemélyzet utolsó szakmai minısítésében nem vettek részt. A Vb tagjai munkájukat a Vb vezetıjének irányítása alatt végezték. A szakmai vizsgálatban részt vevı személyek az adott ügyben indított más eljárásban szakértıként nem jártak, illetve a jövıben nem járhatnak el. A Vb az eljárása során - a szakmai vizsgálat céljainak ésszerő határidın belül történı elérése érdekében az általa szükségesnek tartott vizsgálatokat elvégezte, az intézkedéseket megtette: - szabadon megvizsgálta az esemény helyszínét, a légijármővet, annak tartozékait, illetve sérüléseit, - az érdemi információval rendelkezı személyeket meghallgatta; - rendelkezésére bocsátottak minden lényeges információt és feljegyzést, amely a légijármő tulajdonosának, üzemben tartójának, a repülıtér üzemben tartójának, légiforgalmi szolgálatnak vagy a légiközlekedési hatóságnak a birtokában volt. - a szakmai vizsgálat során az érintettek (a szakszolgálati engedély kiadásával, a légijármő légialkalmasság vizsgálatával, a bizonyítvány kiadásával, a légijármő gyártásával, üzemben tartásával, karbantartásával és javításával, a légiforgalmi irányítással, a repülıtér üzemben tartásával foglalkozó szervek; a légiközlekedési hatóság, a szakszemélyzet stb.) együttmőködtek. KBSZ 5 / 12
1. Ténybeli információk 1.1. A repülés lefolyása 1.1.1. Elızmények A sérült alapfokú vizsgát tett 2003. április 27-én. A Növendék II minısítését 2003. május 6-án jegyezték be. Naplója szerint a köztes idıben 53 percet repült. A sérült naplójában rögzített 2005-2006. évben hiányzik a repülések részletezése, így ezekben az években végrehajtott repülésekrıl mindössze annyit lehet tudni, hogy 12 db - Mezıtúron történt - csırléssel végrehajtott repülése volt. 2007. évben Mezıtúr helyszínnel; - március 31-én egy felszállást hajtott végre, 25 perces feladattal, - majd, április 1-jén egy felszállást, amely után 30 perces repülést regisztrált. 1.1.2. A repülés végrehajtása A késıbbi sérültet a csörlıkezelı (a GPS adatai szerint) 17 óra 19 perckor emelte a levegıbe, aki 680 méter magasságban levált a csörlıkötélrıl. Leoldás után 12 percet repült, amikor kb. 50-60 méter magasságon a kupola jobb oldali féloldalas csukást kapott, amit erıteljes bal oldali fékmozdulattal próbált korrigálni. A kupola átlendült balra, ami a jobb oldal kinyílását eredményezte, azonban ezzel egyidejőleg a kupola bal oldala becsukódott. Ebben a helyzetben mintegy másfél fordulat megtétele után, fordulóból nagy merülısebességgel a siklóernyıs a földnek csapódott. A pilóta az oldalirányú ütközés következtében súlyos, néhány nap múltán a halálához vezetı sérüléseket szenvedett. 1.2. Személyi sérülések Sérülések hajózó Személyzet utaskísérı Utasok Egyéb személyek Halálos 1 - - - Súlyos - - - - Kisebb/semmilyen - - - - 1.3. A légijármő sérülése Az esetben érintett légijármőben az eset kapcsán, anyagi kár nem keletkezett. 1.4. Egyéb kár Egyéb kárt a vizsgálat befejezéséig a Vb-nek nem hoztak tudomására. 1.5. A személyzet adatai 1.5.1. A légijármő parancsnoka Kora, neme Jogosításai Repült ideje/felszállások száma Összesen Utolsó 12 hónapban Utolsó harminc napban 58 éves férfi Növendék II 08 óra 20 perc 2005-2006-ban nincs adat 1 start, 30 perc KBSZ 6 / 12
1.6. A légijármő adatai érvényessége Gyártás éve 2000. október 2004. december 31. Azonosító jele nincs nincs Kategória DHV 2 nincs regisztrálva 1.7. Meteorológiai adatok A légiforgalmi idıjárási szakértı véleménye szerint: A szél erıssége az alsó 100 m-es rétegben mindhárom mért szinten átlagban 3-4 m/s-os, 5-6 m/s-os befúvásokkal, Ez feltételezhetı a repülés teljes magasságában is. A szél iránya 30 m-en északi, ±45 -os változékonysá ggal. Mérsékelt, erısségében az ernyızéshez eszményi volta ellenére az átlag és a befúvások hányadosa a szokványos képest magas (1,5 körüli helyett 1,6-2,0), vagyis a szél is turbulens, ún. rugdosós volt különösen a baleset idején, kis magasságban, ami szintén a termik-buborékok talajról történı elszakadására utal. A termik-tevékenység és a röppálya lehetséges összefüggéseirıl A repülés variogramján és pályáján három olyan szakaszt találni (B1, B2 és B3), ahol a csırlés utáni -1...-2 m/s-os siklási süllyedést átmenetileg ennél határozottan kisebb, pozitívba is átmenı érték-sorozat váltja fel amelyet a Vb egy-egy termikbuborék emelésének gyanítunk. (Pusztán a szélbefordulás miatti magasságnyeréssel nem magyarázható, mert a fordulók közül csak néhánynál, és azok nem azonos szakaszában történt.) A röppályát megnézve az is kitőnik, hogy a szél a repülés 12'-e alatt az Ény-Ék-i változékonyságon belül meghatározóan Ény-ias lehetett, ugyanis a pálya csırölt szakaszán (W2-ig) a gáton mozgó vontatóhoz képest e szerint térül el; valamint W1-ben, ahol a folyó felıli hullámtéri miatt szintén ennek megfelelıen a túlhevült réteg tetején lendül ki. KBSZ 7 / 12
Összefoglalva Továbbá, Ny-ról a folyóvíz és az erdı termik-visszafogó közelsége miatt a buborékok elszakadását itt néhány, jól azonosítható felszínelem válthatja ki jelen esetben a környezetnél hővösebb tavacs-kák, s a kis csatornákat szegélyezı nádasok valamint a keresztezıdésükben levı facsoport. Ezeket az említett széliránnyal el tudjuk tolni úgy, hogy pont egybeesnek B1-B3 emelésekkel. Ez jól követhetı az elsı nem vezetettnek tőnı, éles jobb fordulatnál (R2), majd a végzetes, bal perdülés-sorozatból az L2 és L3 területén! A meteorológiai szakértı nem állítja, hogy ezek a kis emelések ill. különbségek okozhatták az ernyı csukódását, csak annyit, hogy megzavarhatták a szemlátomást szándékosan egyre szőkített fordulós nyolcasozást, valamint nehezíthették az egyébként is technikás DHV-2-es ernyı visszanyitását. A távrepülés feltételeinek megszőnése ellenére a baleset órájában a légállapot még egyáltalán nem szelídült vissza a termikességnek a lecsengı, növendék számára is biztonságosan sima állapotára; sıt, egy-egy pontban akár kellemetlenül turbulens, szurkálós is lehetett. A szél a helyi csırléshez megfelelı irányú, és eszményien mérsékelt, de alighanem a buborékok miatt különösen a felszínhez közel szintén turbulens, rugdosós volt. 1.8. Navigációs berendezések A sérült által használt GPS adatait a VB kiértékelte, azok felhasználásával kerültek az adatok és repülési irányok pontosításra. 1.9. Összeköttetés A kommunikációs berendezések az esemény lefolyására nem voltak hatással, ezért részletezésük nem szükséges. 1.10. Repülıtéri adatok Az ideiglenes starthely paraméterei az esemény bekövetkezésére nem voltak hatással, ezért részletezésük nem szükséges. A tárgyalt eset földet érési helyét a repülések során nem használták leszállási területnek, mert a talaj adottságai nem voltak megfelelıek. Jelen esetben sem tervezett földet érésrıl volt szó, amelyet a helyszínen jelenlévı szemtanúk is megerısítettek. 1.11. Légijármő adatrögzítık A légijármővön adatrögzítı nem volt, az érintett légijármő típusra és feladathoz nincs elıírva. KBSZ 8 / 12
1.12. A roncsra és a becsapódásra vonatkozó adatok Nem volt. 1.13. Az orvosi vizsgálatok adatai 1.14. Tőz A pilóta repülés elıtti pszichofizikai állapotáról adatok nem állnak rendelkezésre. A siklóernyıs tevékenységhez jogszabályban elıírt orvosi alkalmasság nincs elıírva. A Jász-Nagykun-Szolnok Megyei Hetényi Géza Kórház- Rendelıintézet által kiadott zárójelentése szerint: A felvétel dátuma 2007. május 22. 01 óra 47 perc, OMSZ szállítja ambulanciánkra a mezıtúri kórházból. Mai napon siklóernyızés közben földbe csapódott. Mellkasát, gerincét, bal lábszárát ütötte meg. Eszméletvesztése nem volt, történtekre emlékszik. Anamnézisében többszöri végtagtörése, illetve epilepszia szerepelnek, hypertonia miatt kezelik. Shocktalanítás után mőtétet követıen altatott, lélegeztetett állapotban került a Sürgısségi Betegellátó Osztályra. 2007. május 29- én 13 óra 10 perckor:terápiáink ellenére a beteg asystoliássá vált, 13 óra 30 perckor exitált. Igazságügyi-orvosszakértıi vizsgálat Az igazságügyi-orvosszakértı által a Jász-Nagykun-Szolnok Megyei RFK Egészségügyi Osztálya által kiadott 82/2007 sz. jegyzıkönyvben foglaltak alapján: Az elızményi adatok alapján nevezett, többszörös súlyos sérülését 2007. május 21-én szenvedte el, siklóernyızés közben rendellenes földetérés révén. Az említett balesetszerő elszenvedett sérülések és a halál között közvetlen okokozati összefüggés tárható fel. Az eset kapcsán tőz nem keletkezett. 1.15. A túlélés lehetısége A mentıegységek értesítése rendben megtörtént, a mentés nem szenvedett késedelmet. A törvényszéki orvosi vizsgálat megállapítása szerint: A többszörös súlyos sérülések folytán fellépı szövıdmények elhárítására idıben megtörténtek a kísérletek. Nevezett gyógykezelése mindvégig megfelelt az orvosi szakma szabályainak és a sérült pillanatnyi állapotának. Életét azonban a sérülések súlyossága és a kiterjedtsége miatt megmenteni nem lehetett. 1.16. Próbák és kísérletek A vizsgálat során próbákat és kísérleteket nem folytattak, a véleményalkotáshoz arra nem volt szükség. 1.17. A szervezetek jellemzése Az érintett szervezetek jellemzıi az eset bekövetkezésére nem voltak hatással, ezért azok elemzése nem történt meg. KBSZ 9 / 12
1.18. Kiegészítı adatok A Vb-nek érdemi kiegészítı adatot nem hoztak tudomására. A Vb a fenti tényadatokon kívül más információt nem kíván nyilvánosságra hozni. 1.19. Hasznos vagy hatékony kivizsgálási módszerek 2. Elemzés A kivizsgálás során újabb módszerek alkalmazása nem volt szükséges. 2.1. A pilóta A pilóta minısítése: (Növendék II-nek minısített) siklórepülı, csak..oktatója iránymutatása alapján, nem turbulens idıben, magassági korlátozás nélkül gyakorló repüléseket végezhet A szóban forgó repülési napon oktató minısítéső személy nem volt jelen. A sérültet minısítı oktatónak nem volt tudomása a tervezett repülésekrıl. A sérültet a helyi csörlıkezelı figyelmeztette arra, hogy az idı nem alkalmas a szóban forgó siklóernyıvel való repülésére. Ez azonban a sérült részérıl hatástalan maradt. 2.2. A légijármő A sérült nyilvántartása szerint hat (különbözı) lábról indítható siklóernyı típusvizsgával rendelkezett. A Vb a helyszínen a siklóernyı 2007. évi mőszaki alkalmasságát igazoló okmányt nem találta meg. 2.3. A repülés végrehajtásáról A sérültet a csörlıkezelı (a GPS adatai szerint) 17 óra 19 perckor emelte a levegıbe, aki 680 méter magasságban levált a csörlıkötélrıl. A földfelszíntıl számított kb. 50-60 méter magasságon a kupola jobb oldali féloldalas csukást kapott, amit a pilóta erıteljes baloldali fékmozdulattal próbált korrigálni. A kupola átlendült balra, ami a jobboldal kinyílását eredményezte, azonban ezzel egyidejőleg a kupola bal oldala becsukódott. Ebben a helyzetben mintegy másfél fordulat megtétele után, fordulóból nagy merülısebességgel a földnek csapódott. A pilóta az oldalirányú ütközés következtében súlyos sérüléseket szenvedett. A szolnoki rendırkapitányság jelentése szerint a légiközlekedési baleset nem került bejelentésre. KBSZ 10 / 12
3. Következtetések 3.1. A pilóta Növendék II minısítése nem volt elégséges a sérülés idején uralkodó meteorológiai viszonyok között, a szóban forgó minısítéső siklóernyıvel való repülésre. Repülési szándékát, tervezett feladatait a sérült oktatója felé elızetesen nem jelezte. Az idıjárási szakértı véleménye szerint rövid idejő, agresszív, erıs turbulenciára hajlamos idı volt, amely nagy gyakorlatot, jártasságot igényelt. A pilótának a tanfolyam elvégzését követıen meglehetısen kevés repülési gyakorlata volt, a szemtanúk szerint repülési napokon egy-egy feladatot követıen nem is törekedett több, bonyolultabb feladat végrehajtására. A helyi csırlıüzemet biztosító felszerelés tulajdonosaként, nehezen lehetett szakmai dolgokban meggyızni, de szemtanúk elmondása szerint önzetlenségével, anyagi befektetéssel segítette a helyi siklóernyızés fejlıdését. 3.2. A légijármő A késıbb sérült pilóta tulajdonában volt 1 készlet olyan rendezett dokumentációval rendelkezı siklóernyı, amely a kezdıknek ajánlott DHV 1-2 minısítéssel rendelkezett, míg a balesetben szóban forgó siklóernyı gyakorlott pilótáknak ajánlott DHV 2 minısítéső ernyı volt. A Vb felkereste a siklóernyıt minısítı mőszaki vezetıt, aki nem tudta igazolni a sérült ernyıjének vizsgálatát, így nagy valószínőséggel a balesetben érintett légijármő a 2007-es évre nem volt mőszakilag levizsgáztatva. 3.3. A repülés végrehajtásáról A GPS által követhetı útvonal céltalan örömködı repülésnek minısíthetı, amiben fellelhetık bizonytalan repülési helyzetek. Ezek azonban nem vezettek kupola csukódáshoz, ezeket a repülési mozdulatokat a földrıl nem érzékelték. A helyszíni szemlén bizonyossá vált, hogy csak a starthely volt alkalmas leszállóhely céljára. A repülés útvonalának elemzésekor azonban az látszik, hogy a sérült nagyobb magasságban nem igyekezett a felszállóhely elérésére, és az oda történı leszállásra. Nagy a valószínősége, hogy más tevékenység elvonta figyelmét. A magasság csökkenése azonban figyelmeztethette, hogy hamarosan leszálló területet kell keresnie, amivel idıhiányba kerülhetett. Zavarhatta a pilótát, hogy az elérhetı területen (repülési útvonalát keresztezte) egy széles nádas volt, amelyet igyekezett kikerülni. A pilóta gondjai egy erıteljes fordulóval kezdıdhettek, amikor a forduló csukódást eredményezett. A kupola csukódásának megoldását célzó gyakorlati manıvert tanítják egy repülésbiztonsági gyakorlaton, azonban földközeli végrehajtásában akkor is sok a kockázati tényezı, ha a pilóta tudja, mit kell csinálnia. A szóban forgó esetben azonban a pilóta nem cselekedett célirányosan, ami a szárny öntörvényő repülését hozta magával. A pilóta önmaga által létrehozott kényszerhelyzetében cselekvıképtelenné vált, ami súlyos balesethez vezetett. KBSZ 11 / 12
4. Biztonsági ajánlások A Vb javaslatai biztonsági ajánlásra Tekintettel arra, hogy a turbulens termik-tevékenység végének napi idıpontja az elmúlt évtizedben azaz pont a hazai siklóernyızés széleskörő elterjedésének éveiben tulajdonképpen órákkal(!) kitolódott, és ugyanez megfigyelhetı évszakos léptékben is (ennek oka, hogy az üvegházhatás következtében erısebb hıkényszer miatt a hımérséklet napi és évi menetének a napjáráshoz képesti tehetetlenségi késése egyre(!) növekszik), ezért javasoljuk, az alábbi biztonsági ajánlások végrehajtását. BA2007-221_1: A Szabad Repülık Szövetsége fogadjon el új ajánlás(oka)t a növendékek egységes központi vizsgáztatására, a vizsga dokumentumainak központi nyilvántartására. BA2007-221_2: A Szabad Repülık Szövetsége fogadjon el egységes képzettségi kimutatásra történı javaslatot, amely a tárgyévben március 1-jéig jelenítse meg a nyilvántartott siklórepülık képzettségi szintjét. BA2007-221_3: A Szabad Repülık Szövetsége fogadjon el határozatot a csırlıkezelık szakmai felelısségérıl, amely az adott helyszínen történı csırlızhetıség alapjait tartalmazza. BA2007-221_4: A Szabad Repülık Szövetsége döntése kerüljön az oktatók képzési tárgykörébe. Budapest, 2007. november 29. Janovics Ferenc Vb vezetıje Dusa János Vb tag Sárközi Szilárd Vb tagja KBSZ 12 / 12