Orosháza Város Önkormányzat Képviselő-testületének 21/2011. (X.24.) önkormányzati rendelete

Hasonló dokumentumok
K é r e l e m normatív lakásfenntartási támogatásra. Születési helye, ideje:... Anyja neve:... TAJ száma:... Lakcíme:... 1./... 2./... 3./... 4./...

Kérelem szociális ellátás igénybevételére vonatkozóan

SZOCIÁLIS CÉLÚ TÜZIFA IGÉNYLÉSÉHEZ. 1. Név: Születési név:. 3. Születési hely és idő: TAJ szám: Anyja neve:...

LAKÁSIGÉNYLŐ LAP önkormányzati szociális lakások bérléséhez

Szigetmonostori Polgármesteri Hivatala

KÉRELEM. Kérelem indokolása: NYILATKOZAT A) Személyi adatok

KÉRELEM KIEGÉSZÍTŐ GYERMEKVÉDELMI TÁMOGATÁS IGÉNYLÉSÉHEZ NYILATKOZAT

Ártánd Község Önkormányzat Képviselő-testületének. 7/2011. (X. 10.) önkormányzati rendelete

KÉRELEM TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS- ápolási támogatás. megállapítására

K É R E L E M. Név (leánykori név ) Születési helye: Lakcíme: Tartózkodási helye: Telefonszám: Közös háztartásban élő házastárs, élettárs adatai: Név

Önkormányzati segély megállapításához

K É R E L E M NYILATKOZAT. N é v Születési hely, idő Anyja neve Házastársa, élettárs.

Biharkeresztes Város Önkormányzat Képviselő-testületének. 14/2011. (IX. 01.) önkormányzati rendelete

KÉRELEM. Alulírott kérem, hogy gyermekeim részére a rendszeres gyermekvédelmi kedvezményre való jogosultságot szíveskedjenek megállapítani.

Tisztelt Képviselő-testület!

KÉRELEM. NYILATKOZAT A) Személyi adatok. Születési hely, idő

K É R E L E M. t e l e p ü l é s i t á m o g a t á s m e g á l l a p í t á s á h o z

K É R E L E M. Alulírott kérem, hogy részemre rendkívüli gyermekvédelmi támogatást szíveskedjenek megállapítani.

KÉRELEM NORMATÍV LAKÁSFENNTARTÁSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁRA. I. Személyes adatok: Kérelmező neve (leánykori név is):, szül.hely, idő:, anyja neve:,

KÉRELEM aktív korúak ellátásának megállapítására. Neve:... Születési neve:. Anyja neve:.. Születési hely, év, hó, nap:.. Lakóhely:. Tartózkodási hely:

KÉRELEM Rendkívüli települési támogatás megállapításához RENDKÍVÜLI GYERMEKVÉDELMI SEGÉLY

1.. A Rendelet 14. -a az alábbiak szerint módosul: Pénzbeli támogatás 14..

Fűtés módja:.. gázfűtés...távfűtés.villanyfűtés. vegyestüzelés (olaj, fa, szén,pb gáz)

Ugod Község Önkormányzat Képviselő-testületének 12/2015. (X.25.) önkormányzati rendelete a szociális tűzifa támogatás helyi szabályairól

Rendszeres gyermekvédelmi kedvezmény PÉNZBELI ÉS TERMÉSZETBENI ELLÁTÁSOK

Egészségügyi szolgáltatásra való jogosultság iránti kérelem

III. Rendkívüli települési támogatás igénylése esetén a megfelelő rész aláhúzandó:

KÉRELEM. Alulírott kérem, hogy részemre átmeneti segélyt szíveskedjenek megállapítani

KÉRELEM Önkormányzati segély benyújtásához

Jövedelem nyilatkozat. 1. Az ellátást igénylő neve:.

o egyedül élő o nem egyedül élő

KÉRELEM TEMETÉSI TÁMOGATÁS megállapítására

KÉRELEM iskolakezdési támogatás gyermekétkeztetési támogatás* megállapítására

A kérelem benyújtható: ig.

RENDSZERES SZOCIÁLIS SEGÉLY

3. számú melléklet a 149/1997. (IX. 10.) Korm. rendelethez

KÉRELEM RENDSZERES GYERMEKVÉDELMI KEDVEZMÉNY MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ

Nagytevel Község Önkormányzat Képviselő-testületének 14/2014. (XII.1.) önkormányzati rendelete a szociális tűzifa támogatás helyi szabályairól

Pápasalamon Község Önkormányzat Képviselő-testületének /2014. (.) önkormányzati rendelet-tervezete a szociális tűzifa támogatás helyi szabályairól

KÉRELEM ÓVODAI, ÁLATALÁNOS ISKOLAI INTÉZMÉNYI ÉTKEZTETÉSBEN RÉSZESÜLŐ GYERMEKEK ÉTKEZÉSI TÉRÍTÉSI DÍJ TÁMOGATÁSA MEGÁLLAPÍTÁSA IRÁNT.

A kérelmező lakásának használati jogcíme: (tulajdonjog, bérlet, albérlet, haszonélvezet, szívességi lakáshasználó, egyéb):

Rendszeres gyermekvédelmi kedvezmény iránti kérelem

KÉRELEM a normatív lakásfenntartási támogatás megállapítására

KÉRELEM TELEPÜLÉSI TEMETÉSI ELLÁTÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ

1. A rendelet hatálya kiterjed Döbrönte községben lakóhellyel rendelkező, szociálisan rászorult személyekre.

Az ügytípus megnevezése: Rendszeres gyermekvédelmi kedvezmény. Jogosultsági feltételek:

KÉRELEM. A) Személyi adatok

TISZASAS Község Önkormányzat Képviselő-testületének 11/2013. ( XI.29.) önkormányzati rendelete A szociális célú tűzifa támogatás helyi szabályairól

Települési támogatás KÉRELEM. Gyógyszerkiadások viseléséhez nyújtott gyógyszertámogatás

KÉRELEM a normatív lakásfenntartási támogatás megállapítására

KÉRELEM Temetési támogatás

K É R E L E M. A támogatást kérő neve: Születési helye, ideje:. Anyja neve:.. Állandó lakhelye:... Tartózkodási helye:

Kistelek Város Képviselő-testületének rendelete

K É R E L E M. Lakhatási támogatás megállapítására

KÉRELEM. Születési neve:... családi állapota... Születési helye:... Ideje:... TAJ száma:... Anyja neve:... Lakóhelye: Püspökmolnári... utca... hsz.

Rétság Város Önkormányzat Képviselő-testülete Szociális Bizottság 2651 Rétság, Rákóczi út 20. Tel/Fax: 35/

KÉRELEM a normatív lakásfenntartási támogatás megállapítására

KÉRELEM lakásfenntartási támogatás megállapításához. Kérelmező neve:.. Születési neve:. Szül.helye, ideje:.. Anyja neve. Lakcíme:..

III. Rendkívüli települési támogatás igénylése esetén a megfelelő rész aláhúzandó:

Ózd Város Jegyzőjének

Decs Nagyközség Önkormányzata Képviselő-testületének 24/2013. (XI. 28.) önkormányzati rendelete. a szociális célú tűzifa juttatásáról

K É R E L E M átmeneti segély megállapításához

KÉRELEM a normatív lakásfenntartási támogatás megállapítására

A BURSA HUNGARICA ÖSZTÖNDIJPÁLYÁZATHOZ CSATOLANDÓ NYILATKOZATOK

KÉRELEM települési támogatás megállapítása iránt. Települési támogatás fajtája melyre tekintettel a megállapítást kérem:

Települési támogatás. KÉRELEM a lakhatáshoz kapcsolódó rendszeres kiadások viseléséhez

KÉRELEM Települési lakhatási támogatás megállapítására

(5) A kérelmekről átruházott hatáskörben az Ügyrendi, Humánerőforrás, Községüzemeltetési és Fejlesztési Bizottság dönt.

KÉRELEM a normatív lakásfenntartási támogatás megállapítására

Bakonyszücs Község Önkormányzat Képviselő-testületének 9/2016. (IX.15) önkormányzati rendelete a szociális tűzifa támogatás helyi szabályairól

Nagyrév Község Önkormányzat Képviselő-testületének 12/2014 (XII.23.) rendelete A SZOCIÁLIS CÉLÚ TŰZIFA TÁMOGATÁSI ELLÁTÁS HELYI SZABÁLYAIRÓL

KÉRELEM önkormányzati segély megállapításához

12. számú melléklet a 63/2006. (III. 27.) Korm. rendelethez. KÉRELEM a normatív lakásfenntartási támogatás megállapítására

KÉRELEM. egészségügyi szolgáltatásra való jogosultság szociális rászorultsági alapon való megállapítására

K É R E L E M (A lap) Név:... Születési név:... Születési hely, idő:... Anyja neve:... TAJ szám:... Hajléktalanoknál postázási cím:...

A kérelmezővel közös háztartásban élők adatai a kérelem benyújtásának időpontjában:

KÉRELEM. rendkívüli települési támogatás megállapításához

K É R E L E M (A lap) Név:... Születési név:... Születési hely, idő:... Anyja neve:... TAJ szám:... Hajléktalanoknál postázási cím:...

K É R E L E M települési támogatás lakásfenntartási támogatás igényléséhez

SZOCIÁLIS CÉLÚ TŰZIFA TÁMOGATÁS IRÁNTI KÉRELEM

KÉRELEM TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ. I. A kérelmező személyére vonatkozó adatok:

KÉRELEM EGÉSZSÉGÜGYI SZOLGÁLTATÁS IGÉNYBEVÉTELÉRE JOGOSÍTÓ HATÓSÁGI BIZONYÍTVÁNY KIADÁSÁHOZ

Községi Önkormányzat Polgármesteri Hivatala Ludányhalászi

K é r e l e m a normatív lakásfenntartási támogatás megállapítására. Neve:... Születési (leánykori) neve:. Anyja neve:

KÉRELEM. szerzési támogatásra való jogosultság megállapításához. Név: (Nőknél leánykori név is!) Születési hely, idő: Anyja neve:

DEBRECEN Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatal Szociális Osztály 4026 Debrecen, Kálvin tér 11. (52)

KÉRELEM a normatív lakásfenntartási támogatás megállapítására

Rétság Város Önkormányzat Polgármesteri Hivatala 2651 Rétság, Rákóczi út 20. Tel: 35/

NYILATKOZAT ÉS KÉRELEM BABAKÖTVÉNY JOGOSULTSÁG MEGÁLLAPÍTÁSÁRA NAPJÁTÓL

K É R E L E M. Települési lakhatási támogatás. 1. Kérelmező családi és utóneve(i):. Születési családi és utóneve(i):...

Szociális tűzifa támogatás igénylése

KÉRELEM a Települési támogatás igényléséhez FŐLAP

KÉRELEM Lakhatáshoz kapcsolódó támogatás megállapítására

KÉRELEM AZ EGÉSZSÉGÜGYI SZOLGÁLTATÁS SZOCIÁLIS RÁSZORULTSÁGI ALAPON HATÓSÁGI BIZONYÍTVÁNY KIÁLLÍTÁSÁHOZ

KÉRELEM Önkormányzati bérlakás igényléséhez

3. számú melléklet a 149/1997. (IX. 10.) Korm. rendelethez

KÉRELEM a Települési támogatás igényléséhez FŐLAP


RENDSZERES GYERMEKVÉDELMI KEDVEZMÉNY IRÁNTI KÉRELEM

K É R E L E M. Pásztó Város Önkormányzatának Polgármesteri Hivatala. Figyelmeztetés!

Átírás:

Orosháza Város Önkormányzat Képviselő-testületének 21/2011. (X.24.) önkormányzati rendelete a lakóingatlan életveszélyessé nyilvánítása esetén nyújtható támogatásról Orosháza Város Önkormányzat Képviselő-testülete a helyi önkormányzatokról szóló 1990. évi LXV. törvény 16. (1) bekezdésében kapott felhatalmazás alapján, az Alkotmány 44/A. (2) bekezdésében meghatározott kapott feladatkörében eljárva törvény által nem szabályozott helyi társadalmi viszony rendezésére a következőket rendeli el: 1. (1) E rendeletben foglalt feltételek alapján Orosháza Város Önkormányzatának (a továbbiakban: Önkormányzat) mindenkori éves költségvetési rendeletében e célra előirányzott összeg figyelembevételével kamatmentes, vissza nem térítendő támogatás (a továbbiakban: támogatás) nyújtható a magántulajdonban lévő, Orosháza város közigazgatási területén fekvő, életveszélyessé nyilvánított lakóingatlanok a) helyreállítására, vagy b) részleges bontására, vagy c) helyreállítására és részleges bontására a biztonságos lakhatás újbóli megteremtése érdekében. (2) Kérelmet nyújthat be Orosháza város Polgármesteréhez (a továbbiakban: polgármester) és támogatásban részesíthető a lakóingatlan szociálisan rászorult tulajdonosa, ha a) a lakóingatlanban életvitelszerűen lakik aa) ő maga vagy ab) a szociálisan rászorult közeli hozzátartozója vagy ac) a szociálisan rászorult haszonélvező [az ab) és ac) pont szerinti személyek a továbbiakban együtt: használók], b) a lakhatás más módon nem oldható meg, és c) vállalja az e rendeletben foglalt feltételeket. Nem nyújtható támogatás, ha: 2. a) a kárt a tulajdonos, illetve a használó szándékos magatartása vagy súlyos mulasztása idézte elő, b) a kérelmező a kérelmében olyan valótlan adatot közöl, amely számára jogosulatlan előnyt jelentene,

2 c) a kérelmező vagy a kérelemmel érintett lakóingatlan vonatkozásában más személy már részesült életveszélyes lakóingatlan helyreállítására nyújtott támogatásban, és az előző támogatás folyósításától még nem telt el 10 év. 3. (1) A kérelmet írásban kell benyújtani, melynek tartalmaznia kell: a) a lakóingatlan adatait, b) a tulajdonos, és minden használó adatait (név, születési név, anyja neve, születési hely és idő), c) a lakóingatlan életveszélyessé válásának rövid leírását. (2) A kérelemhez csatolni kell: a) a tulajdonos, és ha a lakóingatlant használó lakja, akkor a használó e rendelet 1. számú melléklete szerinti jövedelemnyilatkozatát is az abban közölt adatokat bizonyító igazolásokkal együtt minden együtt lakó hozzátartozóra vonatkozóan, b) az a) pont szerinti személyek e rendelet 2. számú melléklete szerinti vagyonnyilatkozatát, c) tulajdoni lap másolatot az életveszélyes lakóingatlanról, d) az építéshatóság kötelező határozatát az életveszély elhárításáról, e) a helyreállítás, illetve részleges bontás tervdokumentációját és költségvetését, f) a tulajdonostársak nyilatkozatát arról, hogy valamennyien egyetértenek a tervezett munkálatok elvégzésével, g) minden adatot szolgáltató személy nyilatkozatát, hogy adatainak kezeléséhez az igényelt támogatással összefüggő eljárásban hozzájárul és tudomásul veszi, hogy a szociális rászorultság vizsgálata során az életkörülményeiről a helyszínen környezettanulmány készül. (3) A polgármester alaki szempontból megvizsgálja a kérelmet, és 8 napon belül legfeljebb 15 napos határidő kitűzésével felhívja hiánypótlásra a hiányos kérelem benyújtóját. Ha a kérelmező a hiánypótlásnak határidőre nem tesz eleget, nem részesíthető támogatásban. 4. (1) A támogatás iránti kérelem ügyében a polgármester előterjesztése alapján az Önkormányzat Képviselő-testülete által átruházott hatáskörben a Pénzügyi Bizottság soron következő ülésén határozattal dönt, mely a megkötendő megállapodás mellékletét képezi.

3 (2) A nyújtható támogatás maximális mértéke összesen 400.000,- Ft egy lakóingatlan vonatkozásában. Több tulajdonos esetén az egy tulajdonosnak nyújtható támogatás a tulajdoni hányad arányában állapítható meg. (3) A támogatás folyósításának feltétele, hogy a határozatban megjelölt kedvezményezett az önkormányzattal kötött megállapodásban vállalja, hogy: a) a támogatást rendeltetésszerűen használja fel, b) bizonyító erejű dokumentumokkal elszámol a felhasználásról, c) az eljárás során rosszhiszeműség vagy szerződésszegés esetén a támogatást egy összegben visszafizeti a fizetési felszólítás kézbesítését követő 30 napon belül, d) tűri az építéshatóság által előírt munkák elvégzésének helyszíni ellenőrzését, e) a megállapodásra e rendeletben nem szabályozott kérdésekben a Polgári Törvénykönyv szabályait kell alkalmazni. (4) A támogatást a kedvezményezett két egyenlő részletben kapja kézhez. Az első részlet megfizetésére a megállapodásban meghatározott határidőig kerül sor. A második részlet megfizetésére azt követően kerül sor, amikor az első részlet rendeltetésszerű felhasználásáról a kedvezményezett eredeti dokumentumok bemutatásával elszámolt. A második részletet az építéshatóság határozatában a kötelezettség teljesítésére előírt határidőig fel kell használni, és e határidőt követő 30. napig az eredeti dokumentumok bemutatásával el kell számolni. (5) A támogatás összegének szerződésszerűen el nem számolt részét a kedvezményezett köteles a fizetési felszólítás kézhezvételét követő 30 napon belül visszafizetni. E rendelet alkalmazása során: 5. a) szociálisan rászorult: az a személy, akinek a vele együtt élő hozzátartozók jövedelmi és vagyoni helyzetét is figyelembe véve - az egy főre jutó havi nettó jövedelme nem lépi túl az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 150%- át, egyedülálló esetén 200%-át, és vagyontalan. b.) közeli hozzátartozók: az egyeneságbeli rokon, az örökbefogadott, a mostoha- és neveltgyermek, az örökbefogadó-, a mostoha- és a nevelőszülő, a testvér, valamint a házastárs és a bejegyzett élettárs. c.) hozzátartozó: a közeli hozzátartozókon felül az élettárs, a jegyes, az egyeneságbeli rokon házastársa, az egyeneságbeli rokon bejegyzett élettársa, a házastárs egyeneságbeli rokona és testvére, a bejegyzett élettárs egyeneságbeli rokona és testvére, testvér házastársa, bejegyzett élettársa és ezek egyeneságbeli rokona.

4 6. (1) E rendelet 2011. november 01. napján lép hatályba. (2) Hatályát veszti Orosháza Város Önkormányzatának a lakás életveszélyessé nyilvánítása esetén nyújtható támogatásról szóló 25/2006. (XII.27.) Ö.r. számú rendelete. ( Dr. Dancsó József sk.) ( Hegedűsné Dr. Hegedűs Mária sk.) polgármester címzetes főjegyző Kihirdetve: 2011. október 24-én. ( Hegedűsné Dr. Hegedűs Mária sk.) címzetes főjegyző

5 1. számú melléklet a 21/2011.(X.24.) önkormányzati rendelethez: JÖVEDELEMNYILATKOZAT A) Személyi adatok A lakóingatlan tulajdonosának / használójának * 1. neve:... születési név:....... 2. bejelentett lakóhelyének címe:.. 3. tartózkodási helyének címe:.... 4. ha nem cselekvőképes, a törvényes képviselő neve:. 5. a törvényes képviselő bejelentett lakóhelyének címe:... 6. egy háztartásban élő hozzátartozók száma:...... fő. 7. A 6. pontban szereplő hozzátartozók neve, rokonsági foka: a) b) c) d) e) f) g) * A megfelelő rész aláhúzandó!

B) Jövedelmi adatok (Forintban) 6 A jövedelmek típusai 1. Munkaviszonyból, munkavégzésre irányuló egyéb jogviszonyból származó jövedelem és táppénz 2. Társas és egyéni vállalkozásból származó jövedelem 3. Ingatlan, ingó vagyontárgyak értékesítéséből, vagyoni értékű jog átruházásából származó jövedelem 4. Nyugellátás, baleseti nyugellátás, egyéb nyugdíjszerű ellátások 5. A gyermek ellátásához és gondozásához kapcsolódó támogatások (GYED, GYES, GYET, családi pótlék, gyermektartásdíj stb.) 6. Önkormányzat és munkaügyi szervek által folyósított rendszeres pénzbeli ellátás (munkanélküli járadék, rendszeres szociális és nevelési segély, jövedelempótló támogatások stb.) 7. Föld bérbeadásából származó jövedelem 8. Egyéb (pl. ösztöndíj, értékpapírból származó jövedelem, kis összegű kifizetések stb.) 9. Összes bruttó jövedelem 10. Személyi jövedelemadó vagy előleg összege 11. Egészségbiztosítási és nyugdíjjárulék összege 12. Munkavállalói járulék összege 13. A család havi nettó jövedelme összesen [9-(10+11+12)] Nyilatkozó jövedelme Hozzátartozók jövedelme a) b) c) d) e) f) g) Összesen

7 Egy főre jutó havi nettó jövedelem:... Ft/hó. Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a NYILATKOZAT-ban közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem és hozzájárulok, hogy a NYILATKOZAT-ban közölt adatok valódiságát az önkormányzat megbízottja ellenőrizze. Hozzájárulok a nyilatkozatban szereplő adatoknak az igényelt támogatással összefüggő eljárásban történő felhasználásához, kezeléséhez. Dátum:...... a tulajdonos / használó *, vagy törvényes képviselőjének aláírása... cselekvőképes hozzátartozók aláírása KITÖLTÉSI ÚTMUTATÓ 1. Bejelentett lakóhely címeként a személyi igazolványban szereplő lakóhely, illetve több lakóhely esetén azt a címet kell feltüntetni, ahol életvitelszerűen lakik. 2. Az egy háztartásban élő hozzátartozók jövedelmét hozzátartozók szerint kell feltüntetni. 3. A 2. és 3. jövedelemtípusba tartozó jövedelmek kivételével a kérelem benyújtását megelőző három hónap átlagjövedelmét kell szerepeltetni. 4. A 2. és 3. jövedelemtípusba tartozó jövedelmek esetén a kérelem benyújtását megelőző évre vonatkozó személyi jövedelemadó bevallás azonos megnevezésű rovatában szereplő összeg 12- vel osztott részét kell beírni. 5. A jövedelemnyilatkozatban feltüntetett jövedelmekről a típusának megfelelő igazolást vagy annak fénymásolatát (nyugdíjszelvény, munkáltatói igazolás, szerződés stb.) a jövedelemnyilatkozathoz csatolni kell. 6. Az egy főre jutó havi nettó jövedelem a havi családi összjövedelem osztva a hozzátartozók számával. 7. A jövedelemnyilatkozatot a kérelmező mellett az érintett hozzátartozóknak is alá kell írniuk. Ha az ellátást igénylő vagy annak hozzátartozója nem cselekvőképes, helyette a törvényes képviselője jogosult az aláírásra. * A megfelelő rész aláhúzandó!

2. számú melléklet a 21/2011.(X.24.) önkormányzati rendelethez: Vagyonnyilatkozat I. A tulajdonos / használó * személyi adatai Neve:... Születési neve:... Anyja neve:... Születési hely, év, hó, nap:... Lakóhely:... Tartózkodási hely:... II. A nyilatkozatot tevő és a vele együttélő hozzátartozójának vagyona A. Ingatlanok 1. Lakástulajdon és lakótelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): a.) címe:... város/község *... út/utca *... hsz. alapterülete:... m 2, tulajdoni hányad:..., a szerzés ideje:... év b.) címe:.... város/község... út/utca... hsz. alapterülete:... m 2, tulajdoni hányad:..., a szerzés ideje:... év 2. Üdülőtulajdon és üdülőtelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): a.) címe:.... város/község *... út/utca *... hsz. alapterülete:... m 2, tulajdoni hányad:..., a szerzés ideje:... év * A megfelelő rész aláhúzandó! ** Becsült forgalmi értékként az ingatlannak a településen szokásos forgalmi értékét kell feltüntetni.

b.) címe:.... város/község *... út/utca *... hsz. alapterülete:... m 2, tulajdoni hányad:..., a szerzés ideje:... év 3. Egyéb, nem lakás céljára szolgáló épület-(épületrész-)tulajdon (vagy állandó használat): a.) megnevezése (zártkerti építmény, műhely, üzlet, műterem, rendelő, garázs stb.):... címe:... város/község *... út/utca *... hsz. alapterülete:... m 2, tulajdoni hányad:..., a szerzés ideje:... év Haszonélvezeti joggal terhelt: igen nem b.) megnevezése (zártkerti építmény, műhely, üzlet, műterem, rendelő, garázs stb.):... címe:... város/község... út/utca... hsz. alapterülete:... m 2, tulajdoni hányad:..., a szerzés ideje:... év * 4. Termőföldtulajdon (vagy állandó használat): a.) megnevezése:... címe:... város/község *... út/utca *... hsz. alapterülete:... m 2, tulajdoni hányad:..., a szerzés ideje:... év b.) megnevezése:... címe:... város/község *... út/utca *... hsz. alapterülete:... m 2, tulajdoni hányad:..., a szerzés ideje:... év ** Becsült forgalmi értékként az ingatlannak a településen szokásos forgalmi értékét kell feltüntetni. *A megfelelő rész aláhúzandó!

5. Gépjármű: a) személygépkocsi: aa) II. Egyéb vagyontárgyak... típus... rendszám a szerzés ideje:... Becsült forgalmi érték:**... Ft ab)... típus... rendszám a szerzés ideje:... Becsült forgalmi érték:**... Ft b) tehergépjármű, autóbusz: ba)... típus... rendszám a szerzés ideje:... Becsült forgalmi érték:**... Ft bb)... típus... rendszám a szerzés ideje:... Becsült forgalmi érték:**... Ft Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem és hozzájárulok, hogy a NYILATKOZAT-ban közölt adatok valódiságát az önkormányzat megbízottja ellenőrizze. Hozzájárulok a nyilatkozatban szereplő adatoknak az igényelt támogatással összefüggő eljárásban történő felhasználásához, kezeléséhez. Kelt:... év... hó... nap... aláírás Megjegyzés: Ha a nyilatkozatot tevő vagy hozzátartozója bármely vagyontárgyból többel rendelkezik, akkor a vagyonnyilatkozat megfelelő pontját a vagyontárgyak számával egyezően kell kitölteni. Amennyiben a vagyonnyilatkozatban feltüntetett vagyon nem a Magyar Köztársaság területén van, a forgalmi értéket a vagyon helye szerinti állam hivatalos pénznemében is fel kell tüntetni.