SÚLYOS MOZGÁSKORLÁTOZOTT SZEMÉLYEK RÉSZÉRE KÖZLEKEDÉSI KEDVEZMÉNYEK IRÁNTI KÉRELEM Kérelmező neve: TAJ száma: Lakóhelye: Tartózkodási helye: (amennyiben nem azonos a lakóhelyével) Családi állapota: Adószáma: A KÉRELMEZŐVEL KÖZÖS HÁZTARTÁSBAN ÉLŐK ADATAI 1.) 2.) 3.) 1/3
4.) 5.) KÖZLEKEDÉSI KEDVEZMÉNYEK FAJTÁI (az igényelt kedvezményt kérjük megjelölni ) KÖZLEKEDÉSI TÁMOGATÁS SZEMÉLYGÉPKOCSI SZERZÉSI TÁMOGATÁS SZEMÉLYGÉPKOCSI SZERZÉSI TÁMOGATÁS MEGHOSSZABBÍTÁSA SZEMÉLYGÉPKOCSI ÁTALAKÍTÁSI TÁMOGATÁS Etyek, A KÖZLEKEDÉSI TÁMOGATÁS ÉS A SZEMÉLYGÉPKOCSI SZERZÉSI TÁMOGATÁS, ILLETVE MEGHOSSZABBITÁSA TÁRGYÉV ÁPRILIS 30-IG NYÚJTHATÓ BE. A SZEMÉLYGÉPKOCSI ÁTALAKÍTÁSI TÁMOGATÁS A TÁRGYÉVBEN BÁRMIKOR BENYÚJTHATÓ. 2/3
A KÉRELEMHEZ CSATOLNI KELL: 1) a súlyos mozgáskorlátozottság tényét igazoló, a háziorvos, vagy a szakorvos által kiállított I. fokú orvosi szakvélemény 2) a tárgyévet megelőző év havi átlagos nettó jövedelméről szóló igazolás (munkaviszony esetén a munkáltató által kiállított jövedelemigazolás (1. számú melléklet), nyugdíjazás esetén a Nyugdíjfolyósító Igazgatóság által kiadott éves elszámolás, vagy januártól decemberig 12 db nyugdíjszelvény) 3) a súlyos mozgáskorlátozott személy nyilatkozata, hogy fogyatékossági támogatásban nem részesül (2. számú melléklet) 4) a munkaviszony vagy tanulói jogviszony fennállására vonatkozó igazolás 5) kiskorú gyermek(ek) eltartása esetén a gyermek(ek) születési anyakönyvi kivonata SZERZÉSI TÁMOGATÁS IGÉNYLÉSE ESETÉN: 1) a súlyos mozgáskorlátozott, illetve a szállítást végző személy érvényes vezetői engedélye 2) a súlyos mozgáskorlátozott, illetve a szállítást végző személy nyilatkozatát arról, hogy a kérelem benyújtását megelőző 7 éven belül saját vagy más személy mozgáskorlátozottságára tekintettel nem részesült gépjármű vásárlási vagy szerzési támogatásban, valamint gépjármű behozatali vámmentességben (3. számú melléklet) 3) a szállítást végző személy nyilatkozatát arról, a súlyos mozgáskorlátozott személy személygépkocsival történő szállítását vállalja, valamint hogy vele legalább egy éve közös háztartásban él (4. számú melléklet) 4) egyedülálló kérelmező esetén nyilatkozatát arról, hogy egyedülálló (egyedülálló az, aki hajadon, nőtlen, özvegy, elvált vagy házastársától külön él)(5. számú melléklet) 5) a munkaviszony vagy tanulói jogviszony fennállására vonatkozó igazolás ÁTALAKÍTÁSI TÁMOGATÁS IGÉNYLÉSE ESETÉN: 1) a szerzési támogatás 1,3,4,5 pontjában felsoroltak 2) a súlyos mozgáskorlátozott, illetve a szállítást végző személy nyilatkozatát arról, hogy a kérelem benyújtását megelőző 7 éven belül saját vagy más személy mozgáskorlátozottságára tekintettel nem részesült átalakítási támogatásban (6. számú melléklet) 3) igazolás, hogy a gépjárművezetői alkalmasságot az átalakítás előírásával a szakértő szerv megállapította. 3/3
1. számú melléklet MUNKÁLTATÓI IGAZOLÁS Hivatalosan igazoljuk, hogy _ (név) szám alatt lakó dolgozónk tárgyévet megelőző, évi nettó keresetének egy havi átlaga: Ft. Az általunk folyósított családi pótlék összege: Ft. Kelt: aláírás 2. számú melléklet (közlekedési támogatás igénylése esetén) Alulírott nyilatkozom, hogy a kérelem benyújtásának időpontjában fogyatékossági támogatásban nem részesülök. Etyek, kérelmező aláírás 3. számú melléklet (személygépkocsi szerzési támogatás igénylése esetén) Alulírott nyilatkozom, hogy a kérelem benyújtását megelőző 7 éven belül saját vagy más személy mozgáskorlátozottságára, vagy súlyos mozgáskorlátozottságára tekintettel nem részesültem gépjármű vásárlási vagy szerzési támogatásban, valamint gépjármű behozatali vámmentességben. Etyek,
4. számú melléklet (személygépkocsi szerzési/átalakítási támogatás igénylése esetén) Alulírott nyilatkozom, hogy a súlyos mozgáskorlátozott személy személygépkocsival történő szállítását vállalom. Kijelentem, hogy vele legalább egy éve közös háztartásban élek. A súlyos mozgáskorlátozott személlyel való rokonságom: Etyek, 5. számú melléklet (közlekedési támogatás igénylése esetén) Alulírott nyilatkozom, hogy a kérelem benyújtásának időpontjában egyedülállóként élek. Etyek, kérelmező aláírás 6. számú melléklet (átalakítási támogatás igénylése esetén) Alulírott nyilatkozom, hogy a kérelem benyújtását megelőző 7 éven belül saját vagy más személy mozgáskorlátozottságára, súlyos mozgáskorlátozottságára tekintettel nem részesültem átalakítási támogatásban. Etyek,