Változtatás átvezetésére kötelezett példány: nem kötelezett példány: Példány sorszám: Az in vitro diagnosztikai folyamatok szabályozása MF07.B1 Készítette: Dr. Seres Ildikó Folyamatgazda Átvizsgálta: Dr. Várvölgyi Csaba MICS vezető Jóváhagyta: Prof. Dr. Paragh György Belgyógyászati Intézet igazgatója M ó d o s í t á s o k Sorszáma Dátuma Leírása 5. 2008.11.04. 5.3.1, 5.4.1. módosítása 6. 2010.11.01 Melléklet, munkaköri leírások 7. 2012.11.05. Az intézet nevének megváltozása miatti aktualizálás 8. 2015.10.07. A folyamatleírás aktualizálása Oldalszám:1/5
1. Cél: Jelen folyamatleírás meghatározza a DEKK Belgyógyászati Intézet A épület Rutin és Kutató Laboratóriuma (továbbiakban Laboratórium) laboratóriumi diagnosztikai folyamataira vonatkozó szabályozást. Labor megjelölés: S speciális szakterületeket kiszolgáló, önálló klinikai labor Ezen folyamatleírás meghatározza azokat az eljárásokat és módszereket, amelyek az alábbi vizsgálatok/vizsgálatcsoportok elvégzéséhez szükségesek: Klinikai Kémiai vizsgálatok: Glukóz meghatározás vérből Orális glukóz tolerencia teszt végzése Glukóz, összfehérje, bilirubin, ketontestek, vér, urobilinogén ürítés, nitrit, sűrűség, ph meghatározása illetve kimutatása vizeletből Vérgáz analízis Széklet vér kimutatása Haematológiai vizsgálatok: Fvs szám, haemoglobin és haematocrit meghatározás Minőségi vérkép elkészítése és festése Endocrinológia szakrendeléshez rendelt vizsgálatok Pajzsmirigy biopszia kenet festése Adatnyilvántartás/feldolgozás 2. Alkalmazási terület Az A épület Laboratóriuma funkcionális részlegekből áll, amelyek az épület alagsorában és a tetőtérben helyezkednek el. Kivétel a szakrendeléseken és ambulancián elrendelt vérvételt végző labor, amely a földszinten, a járóbeteg szakrendelések közelében található. 3. Hivatkozások 1. A DEKK Szervezeti és Működési Szabályzata (SzMSz). 2. MF 07.KL: Az in vitro diagnosztikai folyamatok szabályozása. 3. MF 07.C: A DEKK Tudományos Kutatási Szabályzata 4. 60/2003 (X.20) ESzCsM rendelet az orvosi klinikai laboratóriumok szakmai minimumfeltételeiről. 5. Az I. Belklinika Rutin és Kutató Laboratóriumának Minőségügyi Kézikönyve (MKK). 6. MF 06.B1: Járóbeteg ellátás 7. MF 05.B1: Fekvőbeteg ellátás 8. MU021.B1 Az I. sz Belklinika tűzvédelmi utasítása 9. SZ 010.C Veszélyes hulladékok gyűjtési szabályzata Oldalszám:2/5
4. Meghatározások DEKK: Debreceni Egyetem Klinikai Központ Intézet: DEKK Belgyógyászati Intézet A épület Klinikaigazgató: A Belgyógyászati Intézet A épület egyszemélyes vezetője SzMSz: Szervezeti és Működési Szabályzat J1 Klinikai labor: Az általános járóbeteg-szakellátáshoz rendelt, és annak ellátási kötelezettségeit kiszolgáló, évi legalább 100 ezer vizsgálatot végző orvosi laboratórium (megfelel az önálló járóbeteg-szakellátási szintnek). Szakmai felügyeletüket a LMI látja el. (MF 07) 5. A folyamat leírása 5.1. A folyamatleírás elkészítése és karbantartása a Klinika igazgatója által megbízott felelős (laboratóriumi vezető) feladata, a működtetésért a klinika igazgatója felelős. A folyamatleírás alapját az MF 07 Az in vitro diagnosztikai folyamatok szabályozása című folyamatleírás képezi. 5.2. Vizsgálatkérés. A vizsgálatkérés a járó- és fekvőbeteg osztályokról a MedSolution rendszeren keresztül történik. (MF 06.B1, MF 05.B1). Külső megrendelő esetén (VESZ) a Laboratórium maga adja fel a rendelést 5.3. A labordiagnosztikai tevékenység munkarendje részlegenként 5.3.1. Klinikai laboratóriumi vizsgálatok munkarendje: A személyzet (ls. tevékenységi körök című melléklet- MKK) Munkaidő: 8-16 óráig (munkakezdés ls. Munkaköri leírások című melléklet - MKK) Vérvételek a járó- és fekvőbetegektől (ls. Vérvételek műveleti leírása című melléklet MKK, MF07.KL és MF 07.C: A DEKK Tudományos Kutatási Szabályzata) Vizeletminták kérése betegektől, illetve átvétele a megrendelést adó osztályoktól, valamint a vizelet minták feldolgozásának rendje (ls. Vizeletminták vétele és feldolgozása című mellékletben, MKK). Vizsgálatok (részletes módszer leírás ls. Rutin módszerek című fejezet, MKK). Vércukor meghatározás vénás és kapilláris vérből Orális glukóz tolerancia teszt elvégzése Fvs meghatározás mikroszkóppal Vérgáz meghatározása vérgáz analizátorral Székletvér kimutatás Vizelet általános vizsgálata Oldalszám:3/5
5.3.2.Endokrinológiához kapcsolódó vizsgálatok munkarendje A személyzet (ls. Melléklet tevékenységi körök című melléklet- MKK) Meghatározások gyakorisága: heti egy alkalom Vizsgálatok (részletes leírás a Rutin módszerek című mellékletben, MKK): Pajzsmirigy biopsziás kenetek festése Eredmények kiadásának rendje: Az eredményeket a fekvőbetegek részére a MedSol rendszeren keresztül a vizsgálat elvégzése után, legkésőbb 3 óráig folyamatosan továbbítjuk. A járóbetegek részére végzett vizsgálatokat a MedSol rendszeren keresztül a vizsgálatot kérő szakrendelésre továbbítjuk. Sürgős vizsgálatként a vércukor és Astrup meghatározásokat az eredmény kiértékelése után azonnal továbbítjuk. Eredmények ellenőrzése: napi kontrollok segítségével (részletes leírás ls. Eredmények ellenőrzése című fejezet, MKK) 5.4. Higiéne A laboratórium részlegeiben a munkahigiénés előírásoknak megfelelően étkezni és dohányozni tilos. Az étkezés és dohányzás az arra kijelölt helyeken megengedett. Munkavégzés közben kesztyű és munkaruha használata kötelező. Az egyszer-használatos vérvételi eszközök alkalmazásának, illetve azok használat utáni biztonságba helyezésének szabályai a munkavédelmi fejezetben találhatók. A munkaruhákat (ing, nadrág, köpeny) az A épület biztosítja és mosatja, valamint biztosítja a kézmosókhoz fertőtlenítő kézmosó oldatokat. Veszélyes gázokkal (nitrogén, CO2) történő munkavégzés a munkavédelmi oktatási naplóban dokumentált kiképzés után engedélyezett. Az elektromos árammal működő készülékek használata az évente megismétlendő alap laboratóriumi munkavédelmi oktatás részét képezi. 5.4.1. A takarítás rendje A laboratórium alagsori és vérvételi helyiségeit egy takarítónő a Profi-Komfort Kft. Alkalmazottja, míg a tetőtéri helyiségeket az A épület saját alkalmazottja takarítja. 5.4.2. Hulladékok kezelése A veszélyes és nem veszélyes hulladékok gyűjtése külön történik, elszállításuk a speciális gyűjtőedénnyel az A épület hulladéktárolójából központilag történik (Sz010.C Veszélyes hulladékok gyűjtési szabályzata ). 5.5. Munkavédelem, tűzvédelem Oldalszám:4/5
5.5.1. A munkatársak képzése A intézet igazgatója által kiadott utasításoknak megfelelően történik a Laboratórium munkatársainak munka- és tűzvédelmi továbbképzése, az új dolgozók bevezetése és alapkiképzése. A munkavédelem speciális vonásai közül kiemelkedik a veszélyes minták vételére, más helyről fogadására, illetve feldolgozására és a veszélyes minták után maradó hulladékok kezelésére vonatkozó előírások ( Munkavédelmi szabályzat ). 5.5.2. Tűzvédelem A DEKK vonatkozó szabályzatának helyi alkalmazásaként az intézet Tűzriadó Terve irányadó tűz esetén. A Laboratórium sajátos szempontjainak érvényesülésével a DEKK Tűzvédelmi szabályzata irányadó ( Tűzvédelmi szabályzat ). 5.6. Kötelező egészségügyi vizsgálatok A munkavédelem részét képezik az éves kötelező orvosi vizsgálatok, védőoltások, amelyeket az egészségügyi miniszter rendelete szerint a DE Munkavédelmi Szabályzatának megfelelően centrumszinten az Üzemorvosi szolgálat végez. 6. Mellékletek Nem alkalmazható. 7. Hivatkozott formanyomtatványok Nem alkalmazható. 8. A folyamat működésére jellemző mutatók Sorszám Mutató megnevezése Mutató számítása Számítás gyakorisága 1. Vizsgálati szám vizsgálati fajták összegzése havonta 2. Intézeti költségelemzés Keretállások (bevétel/kiadás) havonta összehasonlító elemzése 3. Tudományos Publikációk összeállítása évente eredmények 4. Oktatási leterheltség Óraszámok összeadása évente Oldalszám:5/5