1. Sz. Melléklet Ajánlat / Módosítási javaslat Egyedi nemzetközi közúti árufuvarozói felelősségbiztosítási szerződés az MKFE tagjai részére Szerződésszám: Neve: Székhelye: Levelezési címe: I. A Szerződő adatai Cégjegyzékszáma: Nyilvántartási száma: Adószáma: Alapítás dátuma: Cégjegyzésre jogosultak neve: Telefonszám: Faxszám: Mobiltelefonszám: E-mail cím: II. A Biztosított adatai (amennyiben eltér a szerződőtől) Neve: Székhelye: Levelezési címe: Cégjegyzékszáma: Nyilvántartási száma: Adószáma: Alapítás dátuma: Cégjegyzésre jogosultak neve: Telefonszám: Faxszám: Mobiltelefonszám: E-mail cím:
III. Nemzetközi közúti árufuvarozásban résztvevő gépjárművek adatai Rendszám Jármű fajta TGK vagy Vontató Alvázszám Típus Teherbírás Gyártási év
IV. A fuvarozott áru jellege Szállított áru típusa Megnevezése ömlesztett csomagolt egység gépek, berendezések elektronikai cikket gyógyszer élő állat hűtött áruk veszélyes áruk jövedéki termékek egyéb V. Fuvarozási útvonalak megoszlása: EU és Nyugat-Európa:. Kelet-Európa:. Közel-Kelet:. FÁK országok:. Olaszország:. Egyéb:. VI. A biztosítást milyen limitösszegre kéri(k)/év?: EUR 50 000/fuvareszköz EUR 75 000/fuvareszköz EUR 100 000/fuvareszköz EUR 150 000/fuvareszköz EUR 200 000/fuvareszköz USD 50 000/fuvareszköz USD 75 000/fuvareszköz USD 100 000/fuvareszköz USD 150 000/fuvareszköz USD 200 000/fuvareszköz Amennyiben a biztosított több fuvareszközzel rendelkezik, úgy a biztosítottra vonatkozó, biztosítási időszakra szóló teljes kártérítési összeg ebben az esetben sem haladhatja meg az 500.000EUR vagy 500.000USD összeget.
VII. Önrészesedés: Az önrészesedés mértéke: - az elektronikai cikkeknek vagy a munkagépnek a járművel együtt történő ellopása, illetve nyitott vagy ponyvás járműről történő eltulajdonítása esetén, továbbá az őrizetlenül hagyott fuvareszköz ellopása, feltörése vagy a ponyva kivágása esetén az önrész mértéke a keletkezett kár 25%-a, de minimum 100 000Ft/káresemény, - minden más esetben a kár 10%-a, de minimum 50 000 forint / káresemény. VIII. A területi hatály: A területi hatály alap esetben Európa, beleértve a Török Köztársaság ázsiai részeit is, valamint a TIR okmánnyal történő fuvarozás esetén a Független Államok Közössége (FÁK) országai (A fedezet záradékkal, pótdíj ellenében kiterjeszthető: a FÁK-országok területére TIR okmány nélkül fuvarozó biztosított részére; Az Egyesült Nemzetek Szervezet (ENSZ) igazgatása alá tartozó országok vagy országrészek területén, ezen országok vagy országrészek területére vagy ezen országok illetve országrészek területéről irányuló fuvarozás következtében bekövetkező káresetekre.) IX. Záradékok: Kérjük, jelölje be amennyiben igényli az alábbi záradékok szerinti fedezet-kiterjesztést I. sz. záradék a nemzetközi közúti árufuvarozói felelősségbiztosításhoz (a fedezet kiterjesztése TIR okmány nélkül a Független Államok Közössége területén okozott vagy bekövetkezett károkra) a biztosítási díjon felül 15% pótdíjat köteles fizetni. igen nem igénylem a területi hatály kiterjesztését az I. számú záradék szerint II. sz. záradék szerinti területi hatály kiterjesztése esetén a biztosított a táblázatban meghatározott biztosítási díjakon felül 20% pótdíjat köteles fizetni. igen nem igénylem a területi hatály kiterjesztését az II. számú záradék szerint III. A biztosító a megvásárolt káreseményenkénti limit maximum 50%-a erejéig, 10%-os pótdíj felszámítása mellett fedezetet vállal az élőállatok fuvarozásából származó károkra. igen nem igénylem az élő állatok fuvarozására történő kiterjesztést
X. Díjfizetés Az igényelt felelősségbiztosítás biztosítási díja összesen:. Ft Díjfizetés módja: banki átutalás Díjfizetés gyakorisága: negyedéves féléves éves XI. Kockázatviselés kezdete és tartama Kockázatviselés kezdete:.. év..hó. nap 0 óra 00 perc A biztosítási tartama alap esetben határozatlan. Biztosítási időszak: 1 év Biztosítási évforduló minden év január hó 1. napja XI. A vonatkozó biztosítási feltételek EGYEDI a Magyar Közúti Fuvarozók Egyesülete (MKFE) tagjai részére kínált nemzetközi közúti árufuvarozói felelősségbiztosítás (CMR) szerződési feltételei I. sz. záradék a nemzetközi közúti árufuvarozói felelősségbiztosításhoz (a fedezet kiterjesztése TIR okmány nélkül a Független Államok Közössége területén okozott vagy bekövetkezett károkra) II. sz. záradék a nemzetközi közúti árufuvarozói felelősségbiztosításhoz (a fedezet kiterjesztése az ENSZ-igazgatás alatt álló területekre) Jelen ajánlat aláírásával a jogszabályokban, illetve a szerződés feltételeiben meghatározott tartalommal ajánlatot teszek a szerződés megkötésére. Az általam ismert, elfogadott és az ajánlat megtétele előtt átvett szerződési feltételeket tudomásul veszem. Mint szerződő fél, illetve biztosított felelősséget vállalok a közölt adatok helyességéért és kijelentem, hogy a jelen ajánlatban illetve adatközlőben szereplő adatok változását a biztosítónak bejelentem. Kelt:......, 20 év...... hó... nap.... MKFE Biztosítási Alkusz Kft....... Szerződő cégszerű aláírása
Nyilatkozat I. A dokumentumok átvételéről Alulírott kijelentem, hogy az CIG Pannónia Biztosító Zrt. alább felsorolt dokumentumait a szerződés megkötése előtt átvettem. A szerződéskötés előtt átvett egyéb dokumentumok: Az ajánlat/módosítási javaslat/adatközlő feltételek ügyfél példánya EGYEDI a Magyar Közúti Fuvarozók Egyesülete (MKFE) tagjai részére kínált nemzetközi közúti árufuvarozói felelősségbiztosítás (CMR) szerződési feltételei I. sz. záradék a nemzetközi közúti árufuvarozói felelősségbiztosításhoz (a fedezet kiterjesztése TIR okmány nélkül a Független Államok Közössége területén okozott vagy bekövetkezett károkra) II. sz. záradék a nemzetközi közúti árufuvarozói felelősségbiztosításhoz (a fedezet kiterjesztése az ENSZ-igazgatás alatt álló területekre) II. A személyes adatok átadásáról Kijelentem, hogy a személyes adatok kezelésére vonatkozó tájékoztatást megismertem, tudomásul vettem. Jelen nyilatkozataimat a tájékoztatás ismeretében teszem meg. Alulírott szerződő/biztosított jelen nyilatkozat aláírásával ezúton nyilvánítom ki arra vonatkozó önkéntes és határozott hozzájárulásomat, hogy a CIG Pannónia Biztosító Zrt. a) a veszélyközösség megóvása céljából szükség esetén ellenőrizhesse azon nyilatkozatomat, hogy a jelen biztosítási szerződésben vállalt kockázatra vonatkozóan más biztosítónál van-e biztosításom. b) marketing kutatások céljából és egyéb marketing célokból biztosítási titoknak minősülő adataimat továbbítsa a piackutatási-, illetve marketing tevékenységet végző szervezeteknek, akik a megbízási szerződésükben titoktartási kötelezettséget vállalnak, és akik a piackutatásról szóló 1995. évi CXIX. törvény értelmében titoktartásra kötelezettek. c) automatizált kockázatelbírálás során döntsön a biztosítási ajánlat elfogadásáról. Kelt,... a szerződő saját kezű aláírása... a biztosított saját kezű aláírása