I. Projekt adatlap a Gazdaságfejlesztési Operatív Program Komplex technológiai fejlesztés és foglalkoztatás támogatása tárgyú pályázathoz Kódszám: GOP-2011-2.1.3
1. TÁMOGATÁSI KONSTRUKCIÓ MEGJELÖLÉSE 1.1. A pályázati felhívás kódszáma 2. A PROJEKT ÖSSZEGZŐ ADATAI 2.1. A projekt címe (max. 250 karakter) PROJEKT ADATLAP 2.2. A projekt megvalósulásának helyszíne Megye: Kistérség Település: Irányítószám: Közterület (út, utca, tér, köz, egyéb) Házszám: Helyrajzi szám: 2.2.1. Több megvalósulási helyszín esetén a további megvalósulási helyszínek (település, irányítószám, közterület, házszám, helyrajzi szám) 2.2.2. A projekt az európai közösségi jelentőségű természetvédelmi rendeltetésű területekkel érintett földrészletekről szóló 14/2010. (V.11.) KvVM rendelet alapján Natura 2000 alá tartozó területen valósul meg (igen/nem) 2.3. A projekt megvalósításának kezdete: év hó nap 2.4. A projekt megvalósítás befejezése: év hó nap 2.5. A projekt elszámolható i összesen (Ft) 2.6. Az igényelt támogatás összege (Ft) 2.7. A támogatás mértéke 3. A PÁLYÁZÓ ADATAI (Cégkivonat, vállalkozói igazolvány, éves beszámoló, alapító okiratban szereplő adatok alapján) 3.1. A pályázó teljes neve: 3.2. KSH Gazdálkodási formakód: 3.3. Adószám (8-1-2 karakter): 3.4. Statisztikai szám: 3.5. Cégbírósági bejegyzés/ bírósági nyilvántartásba vétel: 3.6. Alapítás időpontja (alapító okirat kelte): év hó nap 3.7. Minősítési kód: 3.8.-3.9. A hatályos TEÁOR besorolás 3.8.1. tevékenység TEÁOR 03 száma és megnevezése 3.8.2. tevékenység TEÁOR 08 száma és megnevezése a pályázat benyújtásakor hatályos adatok alapján 3.9.1. Fejlesztendő tevékenység TEÁOR 03 száma és megnevezése 3.9.2. Fejlesztendő tevékenység TEÁOR 08 száma és megnevezése 3.9.3. Fejlesztendő tevékenység a környezeti hatásvizsgálati és az egységes környezethasználati engedélyezési eljárásról szóló 314/2005. (XII. 25.) Korm. rendelet alapján környezeti hatásvizsgálat elvégzésére kötelezett (igen/nem) 3.10. A Pályázó ÁFA levonási joga a támogatott projekttel kapcsolatban: 3.11. A pályázó székhelye: Ország
Külföldi cím (település, irányítószám, közterület, házszám, helyrajzi szám): Megye: Kistérség Település: Irányítószám: Közterület (út, utca, tér, köz, egyéb) Házszám: Helyrajzi szám: 3.12. A pályázó fióktelepe: (külföldi székhellyel rendelkező pályázók esetén) Megye: Kistérség Település: Irányítószám: Közterület (út, utca, tér, köz, egyéb) Házszám: Helyrajzi szám: 3.13. A pályázó postacíme (kötelező a kitöltése) Megye: Kistérség Település: Irányítószám: Közterület (út, utca, tér, köz, pf., egyéb) Házszám: Helyrajzi szám: Honlap: 3.14. A pályázó hivatalos képviselőjének/képviselőinek (vezetője, aláírója) adatai Név: Beosztás: Telefon 1: Telefon 2: Fax 1: Fax 2: e-mail: Név: Beosztás: Telefon 1: Telefon 2: Fax 1: Fax 2: e-mail: 3.15. Kapcsolattartó személy (projekt menedzser) adatai Név: Beosztás: Telefon 1: Telefon 2: Fax 1: Fax 2: e-mail: 3.16. Gazdálkodási adatok (utolsó két lezárt év adatai ezer Ft-ban) Megnevezés 1. Éves nettó árbevétel vagy adóalapba beszámított bevétel 2. Saját tőke 3. Mérlegfőösszeg (összes eszköz) 4. Éves átlagos statisztikai állományi létszám (fő). év (utolsó előtti lezárt év). év (utolsó lezárt év) Amennyiben a pályázó vállalkozás nem rendelkezik legalább egy lezárt (beszámolóval alátámasztott), teljes (365 napot jelentő) üzleti évvel, azaz nem a pályázó vállalkozás gazdálkodási adatai kerülnek figyelembe vételre a projekt értékelése során, abban az esetben a Pályázati felhívás B3. pontban foglaltak szerint, kérjük adja meg, hogy melyik partner vagy kapcsolt vállalkozása adatait vegyük figyelembe:
Vállalko zás megnev ezése 3.17. A pályázatkészítő adatai (amennyiben a pályázatot nem a pályázó készítette, hanem külső céget bízott meg ezzel) Cégnév/Név: Telefonszám: Fax szám: e-mail cím: 3.18./A A pályázó vagy tulajdonos magánszemély vagy tulajdonos vállalkozás más vállalkozásban fennálló tulajdonlása Tulajdoni hányad Szavazati jog mértéke Tőke mértéke Éves nettó árbevétel, vagy összes bevétel. év Éves nettó árbevétel, vagy összes bevétel. év Mérleg - főössz eg.év Megnevezés Adószám Mérlegfőösszeg. év Átlagos statisztik ai állományi létszám (fő).. év Átlagos statisztikai állományi létszám (fő). év 3.18./B A pályázó tulajdonosai (vállalkozások, magánszemélyek és egyéb szervezetek) Megnevezés Szárm azási ország Adószám Adóazonos ító jel Tulajd oni hánya d Szavaz ati jog mérték e Tők e mér téke Külföldi tulajdonos esetén a külföldi tőke aránya a saját tőkén belül Éves nettó árbevét el, vagy összes bevétel. év Éves nettó árbevétel, vagy összes bevétel.. év Mérlegfő összeg év Mérlegfőösszeg.. év Átlagos statiszti kai állomán yi létszám (fő) év Átlago s statisz tikai állomá nyi létszá m (fő) é v Vállalkozás, magánszemély, egyéb szervezetek megnevezése 4. A PÁLYÁZÓ BEMUTATÁSA 4.1. A pályázó rendelkezik legalább egy lezárt (beszámolóval alátámasztott), teljes (365 napot jelentő) üzleti évvel: Igen Nem 5. A PÁLYÁZÓ EGYÉB PROJEKTJEI 5.1. Sorolja fel az elmúlt öt évben állami támogatásból megvalósított projekteket Projekt címe (250 karakter) Támogatás éve Megítélt támogatás Megítélt támogatás (ebből csekély összegű) A projekt összes Támogatott projekt esetén program neve (100 karakter) Támogatott projekt esetén pályázati azonosító szám (100 karakter) 5.2. Kockázati tőkejuttatás A kis- és középvállalkozásokba történő kockázatitőkebefektetések előmozdítását célzó állami támogatásokról szóló közösségi iránymutatás (2006/C 194/02) alapján részesültem állami támogatásnak minősülő kockázati tőkejuttatásban. Igen A kockázati tőkejuttatás igénybevételének első éve:.. A kockázati tőkejuttatás igénybevételének összege:.. Nem 6. A PROJEKT RÉSZLETES BEMUTATÁSA
6.1.1 Jelölje meg, hogy a pályázat melyik célterületre irányul! (Egyszerre több célterület is megjelölhető.) Új munkavállalók foglalkoztatása Eszközbeszerzés Infrastrukturális és ingatlan beruházás Eszközbeszerzéshez kapcsolódó gyártási licence, gyártási know-how beszerzések Információs technológia fejlesztés Piacra jutás Vállalati HR fejlesztés Tanácsadás igénybevétele Minőség-, környezet és egyéb irányítási, vezetési, hitelesítési rendszerek, szabványok bevezetése és tanúsíttatása 6.1.2. Kérjük, adja meg a tervezett domain nevet (amennyiben a projekt részét képezi új domain név regisztráció webtárhely bérléssel)! 6.2. Kérjük adja meg az alábbi adatokat a támogatás mértékének kiszámításához! Megőrzött munkahelyek száma Teremtett munkahelyek száma 6.3. A projekt költségvetése A projekt tervezett tevékenységei 6.3.1. Elszámolható k Költség megnevez ése Támogath ató tevékenys ég Számvitel i kategória 2 számjegy Számvitel i kategória 3 számjegy Egysé g- ár (Ft) Dara b- szá m Le nem vonható ÁFA összesen (Ft) Sorszáma Jogcím Költségtételenkénti támogatási arány (Ft) 1 =(egységár* darabszám) + le nem vonható ÁFA 2
6.3.2 Elszámolható k és tevékenységek Tevékenységek - költségkategóriák Új munkahelyre felvett munkavállalók foglalkoztatása 11. IMMATERIÁLIS JAVAK Személyi alapbér (Ftban) (Ftban) (Ftban) Bérjárulékok Eszközbeszerzések Infrastrukturális és ingatlan beruházás Információs technológia fejlesztése Hardver (Ftban) Szoftver Piacra jutás Vállalati HR fejlesztés Eszközbeszerzé shez kapcsolódó gyártási licenc, gyártási knowhow beszerzések Tanácsadási egyéb irányítási, vezetési, Minőség-, környezet- és k hitelesítési rendszerek, szabványok bevezetéséhez és tanúsíttatásához kapcsolódó k (Ftban) 113. Vagyoni értékű jogok 114. Szellemi termékek TÁRGYI ESZKÖZÖK 12. INGATLANOK ÉS KAPCSOLÓDÓ VAGYONI ÉRTÉKŰ JOGOK 123. Épületek, épületrészek, tulajdoni hányadok 124. Egyéb építmények 125. Üzemkörön kívüli ingatlanok, épületek 126. Ingatlanokhoz kapcsolódó vagyoni értékű jogok 13. MŰSZAKI BERENDEZÉSEK, GÉPEK, JÁRMŰVEK 131. Termelő gépek, berendezések, szerszámok, gyártóeszközök 132. Termelésben közvetlenül résztvevő járművek 14. EGYÉB BERENDEZÉSEK, FELSZERELÉSEK, JÁRMŰVEK 141. Üzemi (üzleti) gépek, berendezések, felszerelések 143. Irodai, igazgatási berendezések és felszerelések 144. Üzemkörön kívüli berendezések, felszerelések RÁFORDÍTÁSOK 52. IGÉNYBE VETT SZOLGÁLTATÁSOK KÖLTSÉGEI 522. Bérleti díjak 524. Hidetés, reklám, propaganda k 525. Oktatás és továbbképzés i 529. Egyéb igénybe vett szolgáltatások i 54. BÉRKÖLTSÉG 56. BÉRJÁRULÉKOK 86. EGYÉB RÁFORDÍTÁSOK ÖSSZESEN %-os arány (az összes költség arányában) Előírt %-os arány max. 40% max. 10% max. 5%, max. 5%, max. 5%, max. 5%, maximum összesen 50 millió Ft A 6.3.1. összesen sora = 6.3.2. összesen
6.3.3 A támogatható tevékenységek ütemezése Időszakok-támogatható tevékenységek 2011 I félévre ütemezett kifizetési kérelem kapcsán elszámolandó k 2011 II félévre ütemezett kifizetési kérelem kapcsán elszámolandó k 2012 I félévre ütemezett kifizetési kérelem kapcsán elszámolandó k 2012 II félévre ütemezett kifizetési kérelem kapcsán elszámolandó k 2013 I félévre ütemezett kifizetési kérelem kapcsán elszámolandó k 2013 II félévre ütemezett kifizetési kérelem kapcsán elszámolandó k 2014 I félévre ütemezett kifizetési kérelem kapcsán elszámolandó k 2014 II félévre ütemezett kifizetési kérelem kapcsán elszámolandó k Új munkahelyre felvett munkavállalók foglalkoztatása Személyi alapbér (Ftban) (Ftban) Bérjárulékok Eszközbeszerzések Infrastrukturális és ingatlan beruházás Eszközbeszerzéshez kapcsolódó gyártási licenc, gyártási knowhow beszerzések Információs technológia fejlesztése Hardver Szoftver (Ftban) Piacra jutás Vállalati HR fejlesztés Tanácsadási k (Ftban) Minőség-, környezet- és egyéb irányítási, vezetési, hitelesítési rendszerek, szabványok bevezetéséhez és tanúsíttatásához kapcsolódó k évek szerint (összesen sor egyezzen meg az 6.3.2 összesen sorával)
6.4. - Források (Ft, illetve %) Forrás Ft % I. saját forrás I/1. a támogatást igénylő hozzájárulása I/2. partnerek hozzájárulása I/3. bankhitel I/4 egyéb II. egyéb támogatás: III. a támogatási konstrukció keretében igényelt támogatás 100% Megjegyzés: Az összes költségnek és az összes forrásnak meg kell egyeznie! 6.5. Amennyiben a pályázó a saját forráson felül egyéb támogatást vesz igénybe, az egyéb támogatások támogatástartalma, és azokhoz kapcsolódóan a projekt támogatási intenzitása A táblázatban kiszámolt támogatási intenzitás értékek tájékoztató jellegűek, a támogatási szerződés megkötésekor aktualizálásra kerülnek.
6.6. Előzetes monitoring mutatók Mutassa be a projekt megvalósításának előzetes monitoring mutatóit (projekt indikátorai). Mutató neve Bázis érték Bázisérték időpontja Mértékegység Célérték Célérték elérés időpontja Mutató forrása Éves nettó árbevétel Ft Személyi jellegű ráfordítások Ft Éves beszámoló Átlagos statisztikai állományi létszám - nő Átlagos statisztikai állományi létszám férfi Átlagos statisztikai állományi létszám roma Átlagos statisztikai állományi létszám - fogyatékos A projekt által teremtett új munkahelyek száma NAV (APEH) adóbevallás statisztikai létszámot tartalmazó oldala vagy belső munkaügyi nyilvántartás 7. Esélyegyenlőség érvényesülése A pályázónak legalább három intézkedésben vállalnia kell az esélyegyenlőségi célcsoportok helyzetének javítását. Az alábbiak közül maximálisan 6 intézkedés választható. A vállalható esélyegyenlőségi intézkedések Pályázat benyújtásakor érvényes érték Projektzáráskor várható érték Projektfenntartás végén várható átlagos érték 1. Esélyegyenlőségi munkatárs, felelős alkalmazása (I/N) 2. Esélyegyenlőségi terv (foglalkoztatási ET) megléte (I/N) 13. Részmunkaidős foglalkoztatottak száma (fő) 15. Fogyatékossággal élő alkalmazottak száma (fő) 16. Roma foglalkoztatottak száma (fő) 24. Rugalmas munkaidő szervezés vagy csúsztatható munkakezdés lehetősége (I/N) 28. Vállalati, szervezeti gyermekintézmények fenntartása (I/N) 29. A szervezet támogat esélyegyenlőségi célcsoportok helyzetét javító alapítványokat, szervezeteket (I/N) érintett célcsoport(ok) 8. Környezeti fenntarthatóság A pályázónak legalább három intézkedésben vállalnia kell a fenntarthatóság érvényesítését. Az alábbiak közül maximálisan 6 intézkedés választható. A választható fenntarthatósági intézkedések Projekt benyújtásak or érvényes érték Mértékegység Projektzáráskor várható érték Projekt fenntartás végén várható érték 1. Környezeti szempontú tanúsítás szerint működik I/N 6. A fejlesztés időszakában az ökohatékonyságra, környezetegészségügyi, környezettudatosságot erősítő feladatokra fordított kiadások aránya projekt környezeti célokra fordított projekt össz eft 10. BAT technológiát önkéntesen alkalmaz (BAT technológiák száma) db 11. Környezeti szempontokat alkalmaz eszközök, termékek, alapanyagok, szolgáltatások beszerzésénél I/N 20. Barnamezős beruházás vagy az igénybe vett terület jelenlegi hasznosítása gazdasági célú 31. Megújuló energia arányának növelése megújuló energia felhasználás a teljes energiafelhasználáson belül teljes energiafelhasználás I/N kwh 34. Másodlagos alapanyagfelhasználás másodlagos alapanyag arányának növelése a teljes alapanyag összes alapanyag t 52. Tömegközlekedést használó (támogatott) munkavállalóak, kedvezményezettek számának növelése a helyi munkavállalók arányának szintentartásával fő