ZÁRÓJELENTÉS 2007-307-4 SÚLYOS REPÜLŐESEMÉNY Budapest 2007. július 14. Boeing-747-236SF TF-ATX A szakmai vizsgálat célja a légiközlekedési baleset és a repülőesemény okának, körülményeinek feltárása és a hasonló esetek megelőzése érdekében szükséges szakmai intézkedések kezdeményezése, valamint javaslatok megtétele. A szakmai vizsgálatnak semmilyen formában nem célja a vétkesség vagy a felelősség vizsgálata és megállapítása. KBSZ 1 / 10
Jelen vizsgálatot - a légiközlekedésről szóló 1995. évi XCVII. törvényben, - a nemzetközi polgári repülésről Chicagóban, az 1944. évi december hó 7. napján aláírt Egyezmény függelékeinek kihirdetéséről szóló 2007. évi XLVI. Törvényben, valamint a 20/1997. (X. 21.) KHVM rendelet mellékletében megjelölt 13. Annexben, - a légi-, a vasúti és a víziközlekedési balesetek és egyéb közlekedési események szakmai vizsgálatáról szóló 2005. évi CLXXXIV. törvényben (a továbbiakban: Kbvt.), - a légiközlekedési balesetek, a repülőesemények és a légiközlekedési rendellenességek szakmai vizsgálatának szabályairól szóló 123/2005. (XII. 29.) GKM rendeletben foglaltak alapján, - illetve a Kbvt. eltérő rendelkezéseinek hiányában a közigazgatási hatósági eljárás és szolgáltatás általános szabályairól szóló 2004. évi CXL. törvény rendelkezéseinek megfelelő alkalmazásával folytatta le a Közlekedésbiztonsági Szervezet. A Kbvt. és a 123/2005. (XII. 29) GKM rendelet együttesen a következő uniós jogi aktusoknak való megfelelést szolgálják: a) a Tanács 94/56/EK irányelve (1994. november 21.) a polgári légiközlekedési balesetek és repülőesemények vizsgálatának alapvető elveiről, b) az Európai Parlament és a Tanács 2003/42/EK irányelve (2003. június 13.) a polgári repülésben előforduló események jelentéséről. A Közlekedésbiztonsági Szervezet illetékessége a 278/2006. (XII. 23.) Korm. rendeleten alapul. Fenti szabályok szerint - A Közlekedésbiztonsági Szervezetnek a légiközlekedési balesetet és a súlyos repülőeseményt ki kell vizsgálnia. - A Közlekedésbiztonsági Szervezet mérlegelési jogkörében eljárva kivizsgálhatja azokat a repülőeseményeket, illetve légiközlekedési rendellenességeket, amelyek megítélése szerint más körülmények között közlekedési balesethez vezethettek volna. - A szakmai vizsgálat független a közlekedési baleset, illetve az egyéb közlekedési esemény kapcsán indult más közigazgatási hatósági, szabálysértési, illetve büntetőeljárástól. - A szakmai vizsgálat során a hivatkozott jogszabályokon túlmenően az ICAO Doc 6920 Légijármű balesetek Kivizsgálási Kézikönyvben foglaltakat kell alkalmazni. - Jelen Zárójelentés kötelező erővel nem bír, ellene jogorvoslati eljárás nem kezdeményezhető. A Vizsgálóbizottság tagjaival szemben összeférhetetlenség nem merült fel. A szakmai vizsgálatban résztvevő személyek az adott ügyben indított más eljárásban szakértőként nem járhatnak el. A Vb köteles megőrizni és más hatóság számára nem köteles hozzáférhetővé tenni a szakmai vizsgálat során tudomására jutott adatot, amely tekintetében az adat birtokosa az adatközlést jogszabály alapján megtagadhatta volna. KBSZ 2 / 10
MEGHATÁROZÁSOK ÉS RÖVIDÍTÉSEK AF Air France ATC ATPL CVR FDR GKM HC ICAO Air Traffic Control Air Trasport Pilot Licence Cockpit Voice Recorder Flight Data Recorder Gazdasági és Közlekedési Minisztérium HungaroControl International Civil Aviation Organization Nemzetközi Polgári Repülési Szervezet IATA DGR International Air Transport Association Dangeorus Goods Regolulation KBSZ Kbvt. KHVM MH MSDS NKH PLI NOTOC ULP UN Vb Közlekedésbiztonsági Szervezet A légi-, vasúti és a víziközlekedési balesetek és egyéb közlekedési események szakmai vizsgálatáról szóló 2005. évi CLXXXIV. törvény Közlekedési, Hírközlési és Vízügyi Minisztérium Malaysia Airlines Material Safety Data Sheet Nemzeti Közlekedési Hatóság Polgári Légiközlekedési Igazgatósága (továbbiakban PLI) Notification to Captain Unit Load Devices United Nations Vizsgálóbizottság KBSZ 3 / 10
AZ ESET ÖSSZEFOGLALÁSA Eset kategóriája Súlyos repülőesemény gyártója Boeing Airplane Company USA típusa Boeing-747-236SF felség- és lajstromjele TF-ATX Légijármű gyári száma 23711 tulajdonosa Bullfinch Limited üzembentartója Air Atlanta Icelandic bérlője Eset napja és időpontja 2007. július 14. 19 óra 16 perc helye Budapest Eset elhunytak száma - kapcsán súlyos sérültek száma - Légijármű rongálódásának mértéke - Lajstromozó állam Írország Lajstromozó hatóság Irish Aviation Authority Gyártást felügyelő hatóság Federal Aviation Authority USA Eset helyszíne alapján illetékes kivizsgáló szervezet KBSZ Bejelentés, értesítések 2007-307-4 A KBSZ ügyeletére az esetet 2007. július 14-én 21 óra 08 perckor a BA OPS munkatársa jelentette be. A KBSZ ügyeletese - 2007. július 14-én 21 óra 32 perckor jelentette a KBSZ ügyeletes vezetőjének, majd - 2007. július 14-én 21 óra 48 perckor tájékoztatta a NKH PLI ügyeletesét. Vizsgálóbizottság A KBSZ főigazgatója a súlyos repülőesemény vizsgálatára 2007. július 14-én az alábbi Vizsgálóbizottságot (továbbiakban Vb) jelölte ki: vezetője Sipos Sándor főosztályvezető tagja Oláh Zsófia balesetvizsgáló Oláh Zsófiának 2008. június 01-vel a KBSZ-nél megszűnt a köztisztviselői jogviszonya, az ügy további vizsgálatába Gréz László kapcsolódott be. Az eseményvizsgálat áttekintése A légijármű személyzete szúrós szagot észlelt a repülés során, ezért útját megszakítva, a román légtérből visszafordulva LHBP-n leszállt. Túlsúlyos leszállás miatt az automataérzékelő leengedett 3 kereket a jobb főfutón, melyek a leszállás során megsérültek. Segítséget nem kért, vészhelyzetet nem jelentett. Leszállás után közölték, hogy valószínű valamelyik áruból folyt ki a folyadék, amit éreztek. Átvizsgálás során füstre utaló nyomokat nem találtak, és a műszerek sem mutattak ki emberre veszélyes gázokat. Az adott problémát okozó csomagot megtalálták. Személyi sérülés nem történt. A Zárójelentés tervezettel kapcsolatban érkezett észrevételeket a Vb figyelembe vette. KBSZ 4 / 10
1. Ténybeli információk 1.1 A repülés lefolyása - A MH6151 járatszámú, Boeing-747-236SF típusú, teherszállító repülőgép 2007. július 14-én 17 óra 35 perckor (LTC) indult Milánóból (LIMC). Tervezett leszállóhelye Dubai (OMDB) volt. - A repülés második órájában kellemetlen szagot éreztek a repülőgépen. Mivel a szúrós szag nem szűnt meg a repülőgép parancsnoka úgy döntött, hogy a repülést nem folytatja tovább és a román légtérből LHBP irányába fordult. FL330 szinten, 21 óra 16 perckor, a HC körzeti irányítóját tájékoztatta a nem tervezett leszállási szándékáról és okáról. Segítséget nem kért, vészhelyzetet nem jelentett. - A repülőgép fogadására a riasztás, készenléti állapot a kényszerhelyzeti terv szerint történt. A légijármű 21 óra 41 perckor rendben leszállt. 1.2 Személyi sérülések Sérülések Személyzet Egyéb Utasok hajózó utaskísérő személyek Halálos - - - - Súlyos - - - - Könnyű - - - - Nem sérült 3-2 - 1.3 A légijármű sérülése A légijármű nem sérült. 1.4 Egyéb kár Repülés folyamán a rakodótérben elhelyezett 6 db hordóban tárolt, a környezetre veszélyes anyagból 120 kg elpárolgott. Egyéb kárt a vizsgálat befejezéséig a Vb-nek nem hoztak tudomására. 1.5 A személyzet adatai 1.5.1 A légijármű parancsnoka Kora, neme Szakszolgálati engedélye érvényessége 63 éves, férfi Szakmai 2007. 09. 29. Egészségügyi 2007. 06. 02. Képesítései ATPL Jogosításai B-747, DC-3, DC-10 Repült ideje Összesen Több mint 11000 repült óra 7 éve repüli a típus, 3000 repült Az érintett típuson összesen óra kapitányként KBSZ 5 / 10
1.5.2 A másodpilóta Kora, neme Szakszolgálati engedélye érvényessége 49 éves, férfi Szakmai 2008. 03. 05. Egészségügyi 2009. 01. 31. Képesítései ATPL Jogosításai B-747 Repült ideje Összesen 9000 repült óra 1.5.3 A fedélzeti mérnök Kora, neme Szakszolgálati engedélye 53 éves, férfi Szakmai 2008. 06. 25. Egészségügyi 2007. 11. 23. érvényessége Jogosításai B-727, B-747, L101 Repült ideje Összesen 12000 repült óra 1.6 A légijármű adatai A légijármű adatai az esemény lefolyására nem voltak hatással, ezért részletezésük nem szükséges. 1.7 Meteorológiai adatok Az időjárási körülmények az esemény lefolyására nem voltak hatással, ezért részletezésük nem szükséges. 1.8 Navigációs berendezések A navigációs berendezések az esemény lefolyására nem voltak hatással, ezért részletezésük nem szükséges. 1.9 Összeköttetés A kommunikációs berendezések az esemény lefolyására nem voltak hatással, ezért részletezésük nem szükséges. 1.10 Repülőtéri adatok A repülőtér paraméterei az esemény bekövetkezésére nem voltak hatással, ezért részletezésük nem szükséges. 1.11 Légijármű adatrögzítők A légiforgalmi irányítás berendezéseinek és légijárművek vonatkozásában az előírt adatrögzítő rendszerek működtek, és az általuk rögzített adatok értékelhetőek voltak. A légijárművön a típusalkalmassági bizonyítványban leírt adatrögzítők voltak. Azok az elvárásoknak megfelelően működtek. A CVR biztosítéka nem volt kihúzva, így valahányszor áram alá került a gép, újraírta a szalagot. Ezért az eseménnyel kapcsolatos információt nem tartalmazott. Az FDR nem került kiértékelésre, mivel a súlyos repülőesemény kialakulásában a repülőgép nem játszott szerepet. KBSZ 6 / 10
1.12 A roncsra és a becsapódásra vonatkozó adatok Az esettel összefüggésben roncs nem keletkezett. 1.13 Az orvosi vizsgálatok adatai 1.14 Tűz A légijármű személyzete a feladat megkezdése előtt érvényes egészségügyi alkalmassággal rendelkezett. A személyzet repülés előtti és közbeni pszichofizikai állapotáról adatok nem állnak rendelkezésre. Igazságügyi-orvosszakértői vizsgálat Igazságügyi-orvosszakértői vizsgálatra nem került sor. Az eset kapcsán tűz nem keletkezett. 1.15 A túlélés lehetősége Az eset során életveszély nem alakult ki. Személyi sérülés nem történt. 1.16 Próbák és kísérletek Próbákat, kísérleteket a Vb nem végeztetett. 1.17 Érintett szervezetek jellemzése Az érintett szervezetek jellemzői az eset bekövetkezésére nem voltak hatással, ezért azok elemzése nem történt meg. 1.18 Kiegészítő adatok A Vb-nek érdemi kiegészítő adatot nem hoztak tudomására. 1.19 Hasznos vagy hatékony kivizsgálási módszerek A kivizsgálás során az általánostól eltérő módszerek alkalmazására nem volt szükség. KBSZ 7 / 10
2. Elemzés 2007-307-4 A MH6151 járatszámú, Boeing-747-236SF típusú teherszállító repülőgép Amszterdamból (AMS) Milánóba (LIMC) repült. Mivel mindkét reptéren késések voltak, ezért a személyzet úgy döntött, hogy végigrepüli az útvonalat Dubaiba. Milánóban veszélyes anyagokat tartalmazó szállítmányt vettek föl. A leírás szerinti "környezetre veszélyes anyag" műanyaghordókban volt, veszélyességi szint: kilences kategória. A terhek bemálházása után a teherszállító repülőgép 2007. július 14-én 17 óra 35 perckor (LTC) indult Milánóból (LIMC) Dubaiba (OMDB). A repülés során a kapitány és az első tiszt valamilyen gyenge szagot éreztek a fülkében, akkor még nem tulajdonítottak neki jelentőséget. A repülés folyamán, a fedélzeten tartózkodó két utas közölte a személyzettel, hogy erős szagot éreznek. A repülőgép parancsnoka ekkor megkérte a fedélzeti mérnököt, hogy ellenőrizze a teherteret, hátha valamit nem vettek észre. A fedélzeti mérnök néhány perc múlva visszament, és rögtön felvette az oxigénmaszkját, majd arról számolt be, hogy a pilótafülke alatt található veszélyes rakományból gőz vagy pára tör elő. Továbbá azt is mondta, hogy szédül, és mindjárt elájul. Ekkor vette észre a kapitány, hogy az első tiszt furán kezd viselkedni, és a hypoxia jelei is látszanak rajta. Kikeresték, mit ír a szabályzat kategória kilences veszélyes anyagra (1. számú melléklet). A dokumentum szerint maszkot kell használni 100 % oxigénnel. Az első tiszt és a fedélzeti mérnök felvette az oxigénmaszkot, a repülőgép parancsnoka pedig csak néha használta, mert nem észlelt a szagon kívül más tünetet. Ezek után a repülőgép parancsnoka úgy döntött, hogy a legközelebbi alkalmas repülőtéren leszállnak. Tájékoztatta az ATC-t, hogy valamilyen szagot érezni a kabinban, de nem jelentett kényszerhelyzetet, viszont technikai okokból leszállást kér Budapesten. Folytatták útjukat Budapestre és FL330 szinten, 21 óra 16 perckor, a HC körzeti irányítóját tájékoztatták a nem tervezett leszállás szándékáról és okáról. Segítséget továbbra sem kértek és vészhelyzetet sem jelentettek. Nem akartak üzemanyagot kiengedni, sem körözve kifogyasztani, inkább vállalták a túlsúlyos leszállást. A kapitány úgy érezte, hogy legfontosabb a mielőbbi leszállás. A leszállás után a szállítási okmányok, és a veszélyes anyagok ellenőrzése során a Vb a következőket állapította meg: - Az Antibioticos S.P.A. által kiállított veszélyes anyag szállítólevélen az alábbi információ található: környezetre veszélyes anyag, szilárd (PWS-BAL5287), veszélyességi szint 9-es, a csomagolás módja és mennyisége, 911 (csomagolási utasítás) szerepel. Nincs feltüntetve a MSDS BAL5287-ben megadott +5 C tárolási feltétel (2. számú melléklet). - A kapitány számára kiállított, és a rakodási ellenőr által nem aláírt NOTOC-on szintén megtalálható a veszélyes anyagok listája, de itt is tárolási, kezelési utasítás nélkül. Ugyanitt található egyéb különleges rakomány (vakcina), melyet hűtve, +2 +8 C hőmérsékleten kell tárolni, amennyiben tudják biztosítani (3. számú melléklet), valamint 90 kg csokoládé hűtve tartása szállításkor (4. számú melléklet). - Az MSDS BAL5287 dokumentum zárt borítékban a repülőgép fedélzetén volt. A dokumentum 2. pontjában leírt vegyszer neve nem szerepel az IATA DGR könyvben. A 7. pont (Kezelés és tárolás) előírja tárolásra a +5 C hőmérsékletet jól KBSZ 8 / 10
szellőző, száraz, illetéktelenektől elzárt helyen (5. számú melléklet). Ebből a hőmérsékleti elvárás nem teljesült. - A nem radioaktív szállítmány veszélyes anyagainak jegyzéke nyomtatvány 2006- os kiadású. A 37. kérdésre adott válasz rossz. Az 51. kérdésre a jó válasz - Nem, mivel a csomagok címkéinek felhelyezése nem megfelelő (6. számú melléklet). Több csomagon takarják, vagy az UN szimbólumot, vagy az UN számot, a PSN-t, vagy a feladó, címzett adatait. Nincs feltüntetve a tárolási hőmérséklet. A csomagokon az ULD azonosító tag a 3 betűs Cargo IMP kódot tüntetik fel, holott az IATA DGR előírása szerint a Class/Division N -t kell szerepeltetni (7. számú melléklet). A repülőgép csomagterében elhelyezett környezetre veszélyes anyag gyógyszeripari hatóanyag gyártásához szükséges szintetikus alapanyag. Ez az alapanyag +5 C hőmérsékleten szilárd halmazállapotú. Ettől magasabb hőmérsékleten előbb folyékony halmazállapotú, majd a hőmérséklet növekedésével intenzíven párolog. A repülőgépbe történő bepakoláshoz a küldeményeket a repülőgépek rakodó területére szállították. A repülőgépbe a BAL5287 veszélyes anyagot a rakodás első fázisában a tehertér A2 helyre rakták be (8. számú melléklet). A rakodás behelyezése több órát vett igénybe. A repülőtér rakodó területén +30 C feletti hőmérsékleten tartott, majd a repülőgép teherterében a kinti hőmérsékletet is meghaladó hőmérsékleten tárolt veszélyes anyag halmazállapota megváltozott. A repülés folyamán, mivel hűtés nem volt, a veszélyes gáz halmazállapotú anyag a hermetikusan nem zárt tároló hordókban megnövekedett nyomás miatt a tehertéren keresztül a repülőgép különböző tereibe került. A kipárolgott veszélyes anyag, a fedélzet levegőjével keveredve, az ott tartózkodók számára kellemetlen szagot és rosszullétet idézett elő. A további rosszullétet az oxigén maszkok használata előzte meg. 3. Következtetések A kivizsgálás során a Vb megállapította, hogy a súlyos repülőesemény azért következett be, mert: - A BAL5287 környezetre veszélyes anyagot szállításhoz előkészítő Antibioticos S.P.A. vállalat a repülőgép vezetőjének átadott dokumentumokon és a tároló hordókon nem tüntette fel a szállítási és tárolási hőmérsékletet. Nem biztosított hermetikusan záródó szállítóedényeket. - A rakodást végző szervezet, bár tudta, hogy veszélyes anyagot vesz át, nem ellenőrizte le átvételkor az MSDS-t, mely zárt borítékban volt, ezért nem biztosította +5 C hőmérséklet berakodásig, illetve a NOTOC-on sem tüntette fel. - A NOTOC-on szereplő, JL pozícióban szállított, 149 kg vakcina részére a személyzet nem biztosította a +2 +8 C hőmérséklet, a QL pozícióban 90 kg csokoládé részére a hűtött teret, így a veszélyes anyag visszakristályosodása sem kezdődött el, mely lehetővé tette volna a biztonságos szállítást, megakadályozva a kipárolgást. - A rakodási ellenőr nem írta alá a NOTOC-ot, a kapitány pedig aláírás nélkül elfogadta. - A kapitány tisztában volt, hogy mit ír a szabályzat kategória kilences veszélyes anyagra, magára nézve még sem tartotta teljes mértékben kötelezőnek az oxigén maszk használatát, mivel csak néha használta. KBSZ 9 / 10
Az esemény kialakulásában ugyan nem játszott szerepet, de a Vb megállapította, hogy: - néhány csomagon a felragasztott címkék takarják, vagy az UN szimbólumot, vagy az UN számot, PSN-t, vagy a feladó, címzett adatait, - a csomagokon az ULD azonosító tag a 3 betűs Cargo IMP kódot tüntetik fel, holott az IATA DGR előírása szerint a Class/Division N -t kell szerepeltetni, - a csomagokon az MH áruazonosító címkén kívül még egy AF áruazonosító címke is volt, ami szabálytalan, - a nem radioaktív szállítmány veszélyes anyagainak jegyzéke nyomtatvány 2006-os kiadású, továbbá a 37. és 51. pont kitöltése nem megfelelő, - a kapitány szakszolgálati engedélyének egészségügyi érvényessége 2007. 06. 02- án lejárt. 4. Biztonsági ajánlások A vonatkozó szabályok betartásával az ilyen esetek elkerülhetők, ezért biztonsági ajánlás kiadására nincs szükség. 5. MELLÉKLETEK 1. számú Aircraft emergency response Drills (Erg grill code) 2. számú Shipper s Declaration for Dangerous Goods 3. számú Special Load Notification to Captain (1) 4. számú Special Load Notification to Captain (2) 5. számú Material Sefety Data Sheet (2 page) 6. számú Dangerous Goods Check List for a Non-radioactive Shipment (Version 2006) 7. számú Photo 8.számú Mark Positions Loaded whith Dangerous Goods 9.számú Certificate of Registration Budapest, 2009. február 13. Sipos Sándor Vb vezetője Gréz László Vb tagja KBSZ 10 / 10