Hazai gyógyszerkiadások nagysága

Hazai gyógyszerkiadások nagysága A Széll Kálmán Terv gyógyszerágazati fejezetének szakmai megalpozottsága és következményei Kaló Zoltán, Merész Gergő, Mezei Dóra, Tótth Árpád, Inotai András 2012. július Syreon Kutató Intézet Budapest Thököly út 119. Hungary H-1146 Tel: +36 1 787 0083 Fax: +36 1 220 5768 email: info@syreon.eu www.syreon.eu TODAY S RESEARCH FOR TOMORROW S HEALTH 1

Hazai gyógyszerkiadások nagysága A Széll Kálmán Terv gyógyszerágazati fejezetének szakmai megalapozottsága és következményei Kaló Zoltán, Merész Gergő, Mezei Dóra, Tótth Árpád, Inotai András Vezetői összefoglaló Az utóbbi években kevés elfogulatlan értékelés jelent meg a hazai gyógyszerkiadások nagyságáról. Sokan - elsősorban a gyógyszerágazat szereplői, az orvosok és a betegszervezetek képviselői - érveltek amellett, hogy a lakosság egészségi állapotához képest kevés a hazai gyógyszer közkiadások mértéke, mások - főleg az aktuális kormányzatok költségvetéséért felelős szakemberei és a nemzetközi pénzügyi szervezetek képviselői a gyógyszer közkiadások csökkentése érdekében sorakoztatták fel érveiket. A vitákat hallva sokunknak az volt a benyomása, hogy mindkét félnek igaza lehet, de egyik fél sem mutatja be a teljes igazságot. A közfinanszírozott egészségügyi rendszerek jelenlegi válságának egyik oka az, hogy a finanszírozói döntéseket nem transzparens módon, objektív kritériumok alapján hozzák, a döntések háttérdokumentumai nem hozzáférhetőek a közvélemény és a kutatók számára. Tanulmányunkban arra a feladatra vállalkoztunk, hogy a hazai gyógyszerkiadások nagyságáról egy átfogó képet mutassunk be annak érdekében, hogy a gyógyszerkiadások csökkentésének indokoltságát vagy éppen cáfolatát értékelhessék a szakemberek, a gyógyszerágazat szereplői és a politikai döntéshozók. Munkánk során feldolgoztuk az elérhető legfrissebb szak- és laikus irodalmi forrásokat, konferencia előadásokat, valamint beszélgetést folytattunk az ágazat számos szereplőjével. Elöljáróban meg kell jegyezni, hogy a gyógyszerellátás rendszerében ma is komoly hiányosságok mutatkoznak. Azonban a rendszerben rejlő tartalékok nagysága jóval kisebb, mint a javításra váró hibák mértéke. Amennyiben az egészségpolitika azt tűzné ki célul, hogy a népegészségügyi szempontból jelentős betegségterületeken (pl. szív- és érrendszeri betegségek, cukorbetegség) növelje a betegek gyógyszeres terápiájának eredményességét a célértékek elérésével és a betegek terápián maradásának javításával, a jelenlegi kiadási szinttől jóval magasabb kiadási szint volna indokolt. Ezért a gyógyszerellátás rendszerében a tartalékok feltárása csak a rendszer jelenlegi hiányosságainak orvoslására fordítható, de a kiadások csökkentésére nem. Természetesen lehet a kiadásokat csökkenteni anélkül is, hogy a jelenlegi rendszer hiányosságait nem vizsgáljuk és így nem ismerjük el, ez azonban azt jelenti hogy negligáljuk a legfőbb egészségpolitikai célt, a lakosság katasztrofális egészségi állapotának javítását. A hazai gyógyszerkiadásokat nemzetközi összehasonlításban elemezve említést kell tenni az összehasonlíthatóságot korlátozó módszertani nehézségekről. A különböző országokban a gyógyszerkiadások közé sorolt technológiák kosarának eltérősége, a kiadásokat csökkentő nem nyilvános árcsökkentések, gyártói befizetések és különadók figyelembevétele vagy figyelmen kívül hagyása, és hogy mi jelenik meg a járóbeteg gyógyszerkiadások között, illetve mit sorolnak a kórházi gyógyszerkiadások közé, jelentősen befolyásolja az OECD adatbázis szerinti gyógyszerkiadások mértékét. Ezen tényezők egységes kezelése jelentősen befolyásolná Magyarország relatív helyzetét a GDP százalékában mért gyógyszerkiadások rangsorában. A gyártói befizetések miatti kiadások korrekciója 2011-ben önmagában 0,2 százalékponttal csökkentené a gyógyszerekre fordított hazai közkiadások nagyságát a GDP százalékban. Hibát követünk el, ha a hazai gyógyszerkiadások nemzetközi összehasonlításánál a gyártói befizetések és a relatíve alacsony kórházi TODAY S RESEARCH FOR TOMORROW S HEALTH 2

gyógyszerkiadások arányának figyelembe vétele nélkül szögezzük le a gyógyszer közkiadások csökkentésének szükségességét. A közelmúlt egészség- és gazdaságpolitikai intézkedései alapján megfontolandó lépésnek tűnik az OECD gyógyszerkiadási struktúrájának felülvizsgálata, melynek keretében a tagállamok által kialakított szakértői munkacsoport javaslatokat tehetne az OECD felé a gyógyszerkiadások egységes jelentési rendszerének kialakítására és a kiadások összehasonlíthatóságára vonatkozó ajánlások megfogalmazására. Ehhez képest a Széll Kálmán Terv az OEP gyógyszerkassza radikális csökkentését irányozza elő a 2012-2014-es időszakban, sőt, az eredeti tervekhez képest további csökkentést helyezett kilátásba. A Széll Kálmán Terv végrehajtásával a gyártói befizetésekkel korrigált OEP gyógyszerkassza a 2000-es évek elejének szintjére esik vissza. Ráadásul a gyógyszerkassza idősoros elemzése nominálértéken nem a valós képet mutatja, hiszen részben a forint elértéktelenedésének, részben az új gyógyszerek magasabb relatív árszintjének köszönhetően az azonos nominális szint még nem biztosítja a kassza értékállóságát. Ezért az OEP járóbeteg gyógyszerkiadásainak nagyságát reálértéken (azaz inflációs rátával korrigálva), valamint euróban vagy svájci frankban kifejezve is szükséges elemezni. A Széll Kálmán Terv megvalósulása azt eredményezi, hogy a gyártói befizetésekkel korrigált reálértéken számított OEP gyógyszerkassza 2014-ben az 1994-es kiadásnak a 50%-ára csökken. Amennyiben a Széll Kálmán Tervet végrehajtják és a forint nem erősödik igen jelentősen a következő 2-3 évben az euróhoz és svájci frankhoz képest, úgy a gyártói befizetésekkel korrigált 2014. évi OEP gyógyszerkassza nagysága a nemzetközi valutákban számítva az 1994-es kiadási szintre esik vissza. Az OEP gyógyszerkasszájából az intézményi kasszába átsorolt tételek jelentősen megnehezítik a következtetések általánosíthatóságát. Összességében azonban megállapítható, hogy 1994 óta a gyógyszerkassza fiskális kontrollja erős volt, a kassza nem követte a gyógyszerpiac globális növekedési rátáját. A 2000-2006 közötti reál növekedési periódus hatását messze felülmúlja a 2000 előtti évek és a 2006 óta tartó időszak kiadáscsökkentési intézkedéseinek a hatása. Az elemzésből kitűnik, hogy a gyógyszerpiac minden szereplőjét jelentősen érinteni fogja az OEP gyógyszerkasszájának tervezett mértékű csökkentése, a változások dominóelv szerint dinamikusan hatnak majd az egyes szereplőkre. Csökkenhet a betegek hozzáférése a gyógyszeres terápiákhoz, mely befolyásolhatja egészségi állapotukat. A gyógyszer közkiadások radikális csökkentése negatívan hat majd a foglalkoztatásra a gyógyszerágazatban, és részben ennek köszönhetően az államháztartási egyenlegre tervezett pozitív hatás is jóval kisebb lesz a vártnál. A hatások mérhetőségének kidolgozása és a következmények folyamatos monitorozása jelentős kihívást jelent majd a kutatók és a civil szféra számára. A tanulmányban 2011-re vonatkozóan pénzforgalmi szemléletben kíséreltünk meg becslést adni arról, hogy a különböző csatornákon keresztül mekkora volt a hazai gyógyszerkiadások nagysága, hiszen a pénzforgalmi szemlélet jobban megfelel a költségvetési tervezés módszertanának és a nemzetközi adatbázisokban szereplő adatoknak. A közfinanszírozott gyógyszerkiadások tételei tartalmazzák az OEP gyártói befizetésektől tisztított gyógyszerkasszáját (316,0 Mrd Ft), az OEP által finanszírozott intézményi gyógyszerkiadásokat (kb. 55,5 Mrd Ft), a tételes elszámolású gyógyszereket (9,3 Mrd Ft), az Országos Tisztifőorvosi Hivatal oltóanyag-kiadásait (8,7 Mrd Ft), és az E-alapot nem érintő közgyógyellátás keretében finanszírozott kvázi térítési díjakat (18,3 Mrd Ft). Ezen tényezők figyelembevételével a magyarországi gyógyszer közkiadások 2011. évi szintjét 407,8 Mrd Ft-ra becsüljük. A 227,3 Mrd Ft-ot kitevő magánkiadások tartalmazzák a támogatott gyógyszerek térítési díját (119,9 Mrd Ft), a nem támogatott vény nélküli és vényköteles gyógyszerek forgalmát (107,4 Mrd Ft). A magánkiadások között nem szerepeltettük a gyártók által az OEP-nek befizetett 60 Mrd Ft-ot, hiszen ez az összeg az utólagos elszámolás miatt nem eladásként, hanem fiskális teherként fogható fel a gyártók szemszögéből, a társadalom szempontjából pedig gyógyszer árcsökkentésként vagy ingyenes gyógyszerként. Ez alapján 2011-ben a magyar gyógyszerkiadás nagysága 635,1 Mrd Ft-ra tehető, melynek 35,8%-át magánforrásokból finanszíroztunk. A teljes gyógyszerkiadások a GDP 2,3%- át tették ki, melynek jelentős csökkenése várható a 2012-2014 közti időszakban. Pénzforgalmi TODAY S RESEARCH FOR TOMORROW S HEALTH 3

szemléletben az OEP gyártói befizetésekkel korrigált járóbeteg gyógyszerkiadása 2011-ben a GDP 1,1%-át tette ki (üzemgazdasági szemléletben 1,0%-át), azonban 2012-ben várhatóan a GDP kritikusnak tekinthető 1%-os küszöbértéke alá fog esni még akkor is, ha figyelembe vesszük a tételes finanszírozásba átsorolt gyógyszerkör tervezett kiadásait is. Az OEP járóbeteg gyógyszerkassza a tételes finanszírozásba átsorolt gyógyszerekre fordított kiadásokat is figyelembe véve 2013-ban várhatóan a GDP 0,7%-a alá esik. Összefoglalva, az OECD egészségügyi adatbázisának elemzése alapján kijelenthető, hogy a közepes jövedelmű országokhoz hasonlóan Magyarországon relatíve magas a teljes gyógyszerkiadások aránya a GDP százalékéban, amelyet csökkentene a gyártói befizetések miatt szükséges korrekció. Így Széll Kálmán Terv előtti időszakban az ország gazdasági fejlettségének és a visegrádi országok átlagának megfelelő volt a gyógyszerekre fordított közkiadások relatív és abszolút mértéke. Az OEP gyógyszerkassza egy főre jutó közkiadása még a gyártói befizetések korrekciójának figyelembevétele nélkül is abszolút értékben csak két OECD ország (Észtország és Lengyelország) kiadásait haladta meg 2009-ben. A gyógyszerekre fordított közkiadások jelentős csökkentése javíthatja az államháztartási egyensúlyt, és ily módon rövidtávon eredményes makrogazdasági intézkedést jelenthet. Azonban egészségpolitikai szakmai és gazdásági érvekkel sem támaszható alá az OEP gyógyszerkassza csökkentése. Különösen a csökkentés mértéke nem indokolható, hiszen figyelembe kell venni a lakosság rossz egészségi állapotát és a kórházi ellátást helyettesítő gyógyszeres terápiák szükségességét Rövid- és hosszútávon az összes érintett szereplőt negatívan érintik a megszorító intézkedések, beleértve a gyógyszerszedő lakosságot, orvosokat, egészségügyi intézményeket, gyógyszertárakat, nagykereskedőket és gyógyszergyártókat, sőt a Nemzeti Adó- és Vámhivatalt is. A politikai döntéshozóknak tisztában kell lenniük azzal, hogy milyen következménnyel jár a gyógyszerkiadások csökkentése. A várható hatásokról objektív módon tájékoztatni kell a szakmai szereplőket, a gyógyszerszedőket és a lakosságot. TODAY S RESEARCH FOR TOMORROW S HEALTH 4

Tartalom 1 Bevezetés... 7 2 Gyógyszer közkiadások... 8 2.1 OEP gyógyszerkassza... 8 2.2 OEP gyógyszerkassza kiadásokat csökkentő gyártói befizetések... 12 2.3 Intézményi gyógyszerkiadások... 14 2.4 Tételes finanszírozás... 16 2.5 Gyógyszer és kórházi kasszák közötti mozgás... 16 2.6 Közgyógyellátási kiadások... 16 2.7 OTH vakcina kiadások... 17 3 Gyógyszer magánkiadások... 17 4 A magyar gyógyszerpiac nagysága 2011-ben... 18 5 OECD gyógyszerkiadási adatainak összehasonlíthatósága... 19 5.1 Gyógyszerkiadás a GDP százalékában... 19 5.2 Gyógyszerkiadás abszolút értéken... 21 5.3 Közfinanszírozott gyógyszerkiadások nagysága... 21 5.4 Országok gazdasági helyzetéből fejlettségéből fakadó törvényszerűségek... 24 6 OEP gyógyszerkassza csökkentésének potenciális következményei... 25 7 Összegzés... 28 8 Köszönetnyilvánítás... 28 9 Hivatkozások... 29 TODAY S RESEARCH FOR TOMORROW S HEALTH 5

Ábrák és táblázatok jegyzéke 1. ábra: OEP gyógyszerkassza tényleges kiadásai a tervezett kiadásokhoz képes (1994-2011)... 9 2. ábra: OEP gyógyszerkassza kiadásai nominálértéken... 10 3. ábra: OEP gyógyszerkiadások várható alakulása reálértéken... 11 4. ábra: Gyártói befizetésekkel korrigált OEP gyógyszerkiadások... 12 5. ábra: Az intézményi kiadásra vonatkozó becslések és korrekciós tényezőik... 15 6. ábra: GDP-arányos gyógyszerkiadások, egyes OECD-országokban.... 20 7. ábra: Gyógyszerkiadások USD folyó áron, egyes OECD országokban... 21 8. ábra: Gyógyszer közkiadás egyes OECD országokban a GDP százalékában... 22 9. ábra: Gyógyszer közkiadás egyes OECD országokban, USD folyó áron... 23 1. táblázat: Gyártói befizetések kategóriái... 13 2. táblázat: Gyártói befizetések jogcímenként... 14 3. táblázat: OTH vakcina kiadások... 17 4. táblázat: A gyógyszer magánkiadások egyes komponensei.... 17 5. táblázat: Magyarországi gyógyszerkiadások... 19 6. táblázat: Az egészségügyi és gyógyszerkiadások összehasonlítása a magas és közepes jövedelmű országokban... 24 7. táblázat: A gyógyszer közkiadások csökkentésének hatása a gyógyszerpiac egyes érintettjeire... 27 TODAY S RESEARCH FOR TOMORROW S HEALTH 6

Hazai gyógyszerkiadások nagysága A Széll Kálmán Terv gyógyszerágazati fejezetének szakmai megalapozottsága és következményei Kaló Zoltán, Merész Gergő, Mezei Dóra, Tótth Árpád, Inotai András 1 Bevezetés Az utóbbi években kevés elfogulatlan értékelés jelent meg a hazai gyógyszerkiadások nagyságáról. Sokan - elsősorban a gyógyszerágazat szereplői, az orvosok és a betegszervezetek képviselői - érveltek amellett, hogy a lakosság egészségi állapotához képest kevés a hazai gyógyszer közkiadások mértéke, mások - főleg az aktuális kormányzatok költségvetéséért felelős szakemberei és a nemzetközi pénzügyi szervezetek képviselői a gyógyszer közkiadások csökkentése érdekében sorakoztatták fel érveiket. A vitákat hallva sokunknak az volt a benyomása, hogy mindkét félnek igaza van, de egyik fél sem mutatja be a teljes igazságot. A közfinanszírozott egészségügyi rendszerek jelenlegi válságának egyik oka az, hogy finanszírozói döntéseket nem transzparens módon, objektív kritériumok alapján hozzák, a döntések háttérdokumentumai nem hozzáférhetőek a közvélemény és a kutatók számára. Az elmúlt időszak egyik nagy vihart kiváltó intézkedése a Széll Kálmán Terv közösségi gyógyszerkiadásokat csökkentő intézkedése volt, melynek megvalósítása jelenleg is zajlik, sőt az eredeti tervekhez képest további csökkentést irányozott elő a kormányzat. A tanulmányunkban arra a feladatra vállalkoztunk, hogy a hazai gyógyszerkiadások nagyságáról egy átfogó képet mutassunk be annak érdekében, hogy a gyógyszerkiadások csökkentésének indokoltságát értékelhessék a szakemberek, a gyógyszerágazat szereplői és a politikai döntéshozók. Munkánk során feldolgoztuk az elérhető legfrissebb szak- és laikus irodalmi forrásokat, konferencia előadásokat, valamint beszélgetést folytattunk az ágazat számos szereplőjével. A tanulmányban 2011-re vonatkozóan pénzforgalmi szemléletben kíséreltünk meg becslést adni arról, hogy a különböző csatornákon keresztül mekkora volt a hazai gyógyszerkiadások nagysága, hiszen a pénzforgalmi szemlélet jobban megfelel a költségvetési tervezés módszertanának, és a nemzetközi adatbázisokban szereplő adatoknak. Az üzemgazdasági szemlélet a gyógyszerfelhasználásra vonatkozóan ad pontosabb adatokat, de nem veszi figyelembe a be- és kifizetések időbeniségét egy adott költségvetési időszakhoz viszonyítva. A módszertan és az eredmények bemutatásához elöljáróban le kell szögezni, hogy a gyógyszerek alkalmazásában súlyos hiányosságok mellett bizonyos területen tartalékok mutatkoznak. 2006-tól az egészségpolitika fókuszában a fő cél a tartalékok feltárása és a kiadások csökkentése volt. Ezzel szemben az egészségpolitikai döntéshozók nem értek el jelentős eredményeket a gyógyszerfelhasználás hatékonyságára vonatkozó prioritásokban. A gyógyszeresen kezelt cukorbetegek jelentős része nincs célértéken, és ennek is köszönhető a betegség komplikációiból adódó társadalmi teher növekedése, azaz a művesekezeltek, a vakok, a lábamputációk számának emelkedése. A magas koleszterinszinttel élők pár hónapon belül abbahagyják a halálozási kockázatot tartós szedés esetén jelentősen csökkentő gyógyszeres terápiát. A daganatos megbetegedések halálozása a rosszul szervezett ellátórendszernek és a hozzáférési korlátoknak köszönhetően nem csökkent annak ellenére sem, hogy papíron elérhető az összes korszerű gyógyszeres technológia. A TODAY S RESEARCH FOR TOMORROW S HEALTH 7

szívizom infarktus egyéves halálozása nagyrészt a gyógyszeres utógondozás szervezetlensége miatt annak ellenére sem javult, hogy a 30 napos halálozás a PCI centrumok hozzáférhetővé válásával jelentősen csökkent. Ki lehet jelenteni, hogy az utóbbi pár évben politikai állásponttól függetlenül a közkiadások nagyságának korlátozása fontosabb célkitűzése volt az egészségpolitikának, mint az egészségnyereség maximalizálása a rendelkezésre álló szűkös erőforrásokból. Amennyiben az egészségpolitika azt tűzné ki célul, hogy a népegészségügyi szempontból jelentős betegségterületeken (pl. szív- és érrendszeri betegségek, cukorbetegség) növelje a betegek gyógyszeres terápiájának eredményességét a célértékek elérésével és a betegek terápián maradásának javításával, a jelenlegi kiadási szinttől jóval magasabb kiadási szint volna indokolt. Ezért a gyógyszerellátás rendszerében a tartalékok feltárása csak a jelenlegi rendszer hiányosságainak orvoslására csökkentésére fordítható, de a kiadások csökkentésére nem. Természetesen lehet a kiadásokat csökkenteni anélkül is, hogy a jelenlegi rendszer hiányosságait nem vizsgáljuk és így nem ismerjük el, ez azonban azt jelenti hogy negligáljuk a legfőbb egészségpolitikai célt, a lakosság katasztrofális egészségi állapotának javítását. Ezért még inkább fontos, hogy legalább a kiadások nagyságának az értékelésében a tényekből induljunk ki. 2 Gyógyszer közkiadások A tanulmány a gyógyszer közkiadások nagyságát különböző területekre bontva mutatja be. 2.1 OEP gyógyszerkassza A gyógyszerekre fordítható költségvetési tervhez képest való túlköltést vizsgálva elmondható, hogy az 1994 és 2011 közötti időszakban Magyarországon a tényleges OEP gyógyszerkiadások 2007 és 2008 kivételével minden évben magasabbak voltak a tervezettnél, amennyiben az OEP kiadásokat nem korrigáljuk a gyártói befizetésekkel. A legnagyobb túlköltési arányok a rendszerváltás után a választások éveihez kapcsolódnak: 1994-ben 21,5%-os, 1998-ban 32,1%-os, 2002-ben 36,6%-os, 2006-ban 30,4%-os volt a túlköltés aránya a gyógyszerkasszában (1. ábra) (Boncz 2010). 2007 óta azonban komoly megszorítások léptek életbe, majd 2011-ben a kormányzat újabb megszorításokat vezetett be a gyógyszer közkiadások csökkentésére a 2012-2014 közötti időszakra. A Széll Kálmán Terv 3 év alatt 40-45%-os csökkenést irányoz elő a gyógyszer közkiadások tekintetében, a 2010-es bázisévhez képest. TODAY S RESEARCH FOR TOMORROW S HEALTH 8

1. ábra: OEP gyógyszerkassza tényleges kiadásai a tervezett kiadásokhoz képes (1994-2011) túlköltés = (tényleges tervezett) / tervezett Forrás: Boncz és Sebestyén, 2010. A 2. ábra a hazai gyógyszerkassza tényleges és gyártói befizetésekkel korrigált alakulását mutatja 1994-2014 között, nominálértéken. A gyógyszer közkiadások éves növekedése folyamatos volt 2006- ig. A megszorító intézkedések hatására azonban ez a növekedés leállt, a gyógyszer közkiadások 2007- ben csökkentek, majd a 2008-2010 közötti időszakban lényegében stagnáltak. A Széll Kálmán Terv eredeti verziója szerint 2012-ben 83 Mrd Ft, 2013-ban és 2014-ben további 37 Mrd Ft OEP gyógyszerkiadás csökkentést ír elő. A terv módosítása a 2012-es OEP gyógyszerkassza további 10 Mrd Ft-os csökkentését, valamint a 2013-as kassza további 40 Mrd Ft-os csökkentését írja elő. Ez alapján az OEP gyógyszerkassza bruttó kiadásai 2014-re a 2002-es szint alá csökkenhetnek vissza. Helytelen azonban az a számítás, amely az OEP gyógyszerkassza kiadásait nem korrigálja a gyártók adott naptári évre számított (azaz pénzforgalmi szemléletű) befizetéseivel. Ez alapján a Széll Kálmán Terv végrehajtásával az OEP gyógyszerkasszája nominálértéken még korábbi historikus értéket fog megközelíteni. TODAY S RESEARCH FOR TOMORROW S HEALTH 9

2. ábra: OEP gyógyszerkassza kiadásai nominálértéken (1994-2014) Ugyanakkor az OEP gyógyszerkassza idősoros elemzése nominálértéken nem a valós képet mutatja, hiszen részben a forint elértéktelenedésének, részben az új gyógyszerek magasabb relatív árszintjének köszönhetően az azonos nominális szint még nem biztosítja a gyógyszerkassza értékállóságát. Ezért fontos az OEP gyógyszerbüdzsét reálértéken (azaz inflációs rátával korrigálva), valamint nemzetközi fizetőeszközben (például euróban vagy svájci frankban) kifejezve is elemezni. A 3. ábra az OEP gyógyszerkassza alakulását mutatja 1994-2014 között, reálértéken. A lakossági gyógyszer közkiadások reálértéken csak 2000 és 2006 között növekedtek, 2006-2008 között szignifikánsan csökkentek, majd stagnáltak 2011-ig. A Széll Kálmán Terv megvalósulása azt eredményezi, hogy a gyártói befizetésekkel korrigált OEP gyógyszerkassza 20 év alatt 50%-ra csökken. TODAY S RESEARCH FOR TOMORROW S HEALTH 10

3. ábra: OEP gyógyszerkiadások várható alakulása reálértéken (1994-2014) 2012-re és azt követően becsült fogyasztói árindex: 3,9% Hasonló képet mutat az euróban és svájci frankban számolt gyártói befizetésekkel korrigált OEP gyógyszerkassza, azaz 1994-2000 között stagnálást, 2000-2006 közötti növekedést, 2006 óta csökkenést. Amennyiben a Széll Kálmán Tervet végrehajtják és a forint nem erősödik igen jelentősen a következő 2-3 évben az euróhoz és svájci frankhoz képest, úgy a gyártói befizetésekkel korrigált OEP gyógyszerkassza nagysága nemzetközi valutákban számítva az 1994-es kiadási szintre esik vissza. Viszonyításképpen a globális gyógyszerpiac a közepesen fejlett és fejlett országokban 4-8%-os növekedést ért el ezen időszakban. TODAY S RESEARCH FOR TOMORROW S HEALTH 11

4. ábra: Gyártói befizetésekkel korrigált OEP gyógyszerkiadások Euróban és svájci frankban az aktuális éves MNB középárfolyamon átszámítva (1994-2011) Egy nemrég ismertetett becslés az OEP nettó lakossági gyógyszerkiadás mértékét 2012-ben a GDP 0,77%-ra, 2013-ban 0,57%-ra becsülte (Dávid, 2012). Összességében megállapítható, hogy 1994 óta az OEP gyógyszerkasszájának fiskális kontrollja erős volt, a kassza nem követte a gyógyszerpiac globális növekedési rátáját. A 2000-2006 közötti reál növekedési periódus hatását messze felülmúlja a 2000 előtti évek és a 2006 óta tartó időszak kiadáscsökkentési intézkedéseinek a hatása. 2.2 OEP gyógyszerkassza kiadásokat csökkentő gyártói befizetések Ahogy azt korábban említettük, a lakossági OEP gyógyszerkiadásokat korrigálni kell a gyártói befizetések értékével. A 1. táblázat mutatja be az iparág szereplőit érintő különadók és intézkedések jogcímeit, idősoros bontásban. A befizetések jogcímei alapján két nagy időszakot különböztethetünk meg: 2003-tól 2006-ig szerződésekben szabályozták az ipari befizetés nagyságát, míg 2007-től a transzparenciát jobban támogatva, törvénybe foglalt külön jogcímeket kialakítva történt a befizetés. TODAY S RESEARCH FOR TOMORROW S HEALTH 12

Időszak Iparág szereplőit érintő befizetési kötelezettségek (különadók) 2003. aug. - dec. Szerződés alapján (6,8 Mrd Ft) 2004. Szerződés alapján (8,9 Mrd Ft) 2005. Szerződés alapján (20 Mrd Ft) 2006. Szerződés alapján (22,5 Mrd Ft) Gyógyszeripari különadó (12 %) Orvoslátogatói díj ( 5 mft /fő/év) 2007-2010. Támogatásvolumen-szerződések Sávos befizetési kötelezettség (átlag évi 41 Mrd Ft) Gyógyszeripari különadó (12 20 %) Orvoslátogatói díj ( 5 10 mft/fő/év) 2011 Támogatásvolumen-szerződések Sávos befizetési kötelezettség (60 Mrd Ft) Gyógyszeripari különadó (20 %) Orvoslátogatói díj ( 10 mft/fő/év) 2012-től Támogatásvolumen-szerződések Sávos befizetési kötelezettség 1. táblázat: Gyártói befizetések kategóriái Forrás: MAGYOSZ, saját gyűjtés A gyártói befizetések közül a két emblematikus csatorna a gyógyszeripari különadó, melynek mértéke 2011. július elsejével a termelői árra vetített havi támogatáskiáramlás (termékenként, jogcímenként) gyártói befizetési kötelezettsége 12%-ról 20%-ra emelkedett, illetve az orvoslátogatói regisztrációs díj, melynek összege ugyancsak 2011. július elsejével személyenként évi 4,992 millió Ft-ról 9,984 millió Ft-ra növekedett. Emellett még a nagykereskedők is hozzájárulnak a gyógyszerkassza csökkentéséhez 2,5% adót fizetve támogatott termékeik forgalma után. Ezen tételeken felül jelentős részt képeznek a támogatásvolumen- és egyéb kockázat-megosztási szerződéseken keresztül vállalt fizetési kötelezettségek. Nem hagyható figyelmen kívül a kasszatúllépés esetén, a gyártók és a költségvetés által közösen fizetendő ún. sávos befizetés, mely a gyógyszerkassza túlköltését hivatott féken tartani, jelentős gyártói szerepvállalás mellett. A 2012-2014 közti időszakban várhatóan a sávos befizetés a Széll Kálmán Tervben előírt ambiciózus kiadáscsökkentés miatt sokkal nagyobb jelentőséggel bír majd, mint a korábbi években. A gyógyszeripari befizetések nagyságát közvetve befolyásoló tényezők között említhetjük a kutatásifejlesztési ráfordítások alapján igénybe vehető adókedvezményt. A gyártói befizetések között más szempontból vizsgálva megkülönböztetünk ex ante, illetve ex post befizetés-típusokat. Az ex-ante típusú megállapodások esetében előre meghatározott és kiszámítható módon csökken a gyógyszer ára (ld. gyógyszeripari különadó), ezért a gyártói befizetés árcsökkentésként értelmezhető. Ily módon a befizetések a teljes gyógyszerkiadást (és értelemszerűen a gyógyszer közkiadásokat is) csökkentik. Az ex-post megállapodások esetén csak utólag derül ki (pl. az elszámolási időszakban realizált forgalom vagy a gyógyszerterápia eredményességének függvényében), hogy a gyártói mennyit fizet be a közfinanszírozói támogatással forgalmazott gyógyszerei után. Az ex-post kockázat-megosztási megállapodások ezért a teljes gyógyszerkiadást nem befolyásolják, ugyanakkor csökkentik a gyógyszer közkiadásokat, hiszen a gyártók a kiadások egy részét magánforrásnak minősülő gyártói befizetésekből finanszírozzák. A 2. táblázatban 2006-től kezdődően jogcímekre lebontva láthatóak a gyógyszeripari befizetések. Az adatok pénzforgalmi szemléletűek, azaz nem az adott naptári év vényforgalmán alapulnak, hanem a tényleges befizetéseken. Ebből következően a befizetési kötelezettségek jelentős része nem az adott naptári év elszámolási időszakára esik, hanem áttolódik a következő naptári év első negyedévére. TODAY S RESEARCH FOR TOMORROW S HEALTH 13

Pénzforgalmi szemléletben 2011-ben a gyártói befizetések 60 Mrd Ft-ot tettek ki, mely az OEP 376 Mrd Ft nagyságú lakossági gyógyszerkiadásainak 16%-a. Év Összes 2003 6,8 12% illetve 20% különadó Gyártói befizetések Orvoslátogatói Támogatás regisztrációs volumen díj szerződések Sávos befizetési kötelezettség Gyártói K+F kedvezmény (érvényesített) Elszámolási különbözet rendezése, ellentételezés N/A 2004 8,9 N/A Szerződés szerint 2005 23,1 N/A 2006 21,2-0,49 2007 31,4 15,4 6,7* 9,1 0,0 3,58 2008 38,8 27,4 7,9* 3,5 0,0 0,24 2009 43,6 31,3 5,6 6,7 0,0 0,01 2010 50,9 28,8 9,3 12,7 0,0 3,03 0,00 2011 59,6 31,3 14,4 13,9 0,0 2,54 0,15 2012 kincst. 59,0 36,0 7 16,0? 4,00** 0,10 2. táblázat: Gyártói befizetések jogcímenként 2006-2012 (Mrd Ft) * Az orvoslátogatói regisztrációs díjat az Alkotmánybíróság 2008.07.15-én eltörölte, 2009.02.15-től újra bevezették ** Szakértői becslés Forrás: OEP, NEFMI Egészségügyi Államtitkárság A 2012-2014-es időszakban várhatóan az OEP gyógyszerkassza csökkentésének arányában fog csökkenni a 20%-os különadó, azonban pénzforgalmi szemléletben a befizetések csökkenése csak negyedéves csúszással jelentkezik. Az orvoslátogatói regisztrációs díj várhatóan csökkenni fog az orvoslátogatói hálózat további leépítésével. Bár az OEP gyógyszerkasszán belül a gyártói befizetések részaránya tovább fog növekedni a 2012-2014 közötti időszakban, de abszolút értékben a gyártói befizetések csökkenésével kell számolnunk, melynek hatása leginkább 2013-ban és 2014-ben fog megmutatkozni. A Széll Kálmán Terv hatása a lakosságra és a gyógyszerkereskedelem szereplőire a gyártói befizetések csökkenése miatt a tervezettnél is nagyobb jelentőségű lesz. 2.3 Intézményi gyógyszerkiadások A gyógyszerkiadások nagyságára vonatkozó becslések elkészítésekor az egyik legnagyobb nehézséget az jelenti, hogy a hazai intézményi finanszírozási és jelentési rendszerben nem szerepelnek elkülönülten a gyógyszerkiadások, így nincsen arról információ, hogy a kórházak ténylegesen milyen áron, pontosabban a nagykereskedői árhoz képest milyen kedvezménnyel vásárolnak gyógyszereket. A nagykereskedői adatokból és az ebből felépülő IMS adatbázisból nagyjából visszafejthető, hogy milyen a gyógyszerforgalom összetétele, hiszen a közvetlen gyártói kiszállítás részaránya jelentősen lecsökkent, ráadásul ezen tételek nagy része meg is jelenik az adatbázisban. Az intézményi gyógyszerkiadások becslésére lehetőséget teremtene a kórházak állami tulajdonba vételét megalapozó adatgyűjtés, és átadás-átvételi dokumentumok, de ezeknek az információknak a döntő hányada még feldolgozatlan állapotban van. A feldolgozást nehezíti, hogy a könyvelés szempontjából az egyes intézményekben nem azonos a gyógyszer definíciója, pl. az infúziók, kötszerek, kontrasztanyagok vonatkozásában. A jövőben mindazonáltal az állami kórházakból származó egységesített és aggregált adatok a jelenleginél megbízhatóbb forrását jelentik a kórházi gyógyszerkiadások becslésének. Ehhez az adatgyűjtések módszertanát standardizálni szükséges. Az ÁSZ kórházi gyógyszergazdálkodásáról írott jelentésben a 2005-ös évre vonatkozóan 57,2 Mrd Ftos intézményi kiadási szintet találhatunk, míg az IMS által gyűjtött adatok alapján ugyanezen évre TODAY S RESEARCH FOR TOMORROW S HEALTH 14

vonatkozóan a nagykereskedők 77,6 Mrd Ft-os intézményi kiadási szintet jelentettek, tehát a becslések között jelentős különbség tapasztalható (ÁSZ, 2007). Az ÁSZ módszertana szerint az intézeti gyógyszertárak havi és éves rendszerességgel szolgáltatnak adatot a készletnyilvántartásuk alapján a megyei egészségbiztosítási pénztáraknak. A készletnyilvántartó rendszer nem a tényleges gyógyszerfelhasználást, hanem az intézeti gyógyszertárból az osztályoknak kiadott gyógyszerek értékét tükrözik, aggregáltan (nincs termékszintre bontva). Ezt torzítja az osztályos készletek mértéke és azok változása. Mindezek okán ez a becslés nem alkalmas az intézményi gyógyszerfelhasználás minőségi és gazdaságossági szempontok szerinti értékelésére. A hazai gyógyszer-nagykereskedők adatai alapján az 101,12 Mrd Ft-ra tette a kórházi gyógyszerértékesítéseiket (2011). Ez a becslés az adatjelentő szerint a következő tényezőkkel torzított: Az adatrögzítés gyakorlata: az adatrögzítő rendszerben minden olyan gyógyszer a kórházi csatornára kerül, ami nem patikai kiszállítással rendelnek. Így a bruttó adatokat korrigálni kell az OEP különkeretes gyógyszerekkel, a tételes finanszírozás alá adatokkal, az OTH büdzséjéből finanszírozott védőoltásokkal. Említésre érdemes egy speciális tétel is. Az erythropoetin (EPO) készítményeket döntően műveseállomások veszik igénybe a dialízis esetfinanszírozott kezelése során. Mivel a művesekezeléseket döntően három nagy magánszolgáltató hálózat végzi, ezen kiadásokat besorolhatjuk az intézményi gyógyszerkiadások körébe. A magyar kórházak döntő hányada rendelkezik közforgalmú patikával, ezért az ezekbe a gyógyszertárakba érkező szállítások adatbázisokban való regisztrálása jelentős bizonytalanságot jelent mind a rögzítőnek, mind pedig az elemzőnek. A nem OEP támogatott, de kórházaknak kiszállított gyógyszerek jelentős része az intézményi gyógyszertárakban lakossági gyógyszerkiadásként realizálódik, ily módon ezeket az intézményi gyógyszerkiadások körébe sorolt tételeket indokoltabb a magán gyógyszerkiadások között felsorolni. A gyógyszerek nagykereskedői áron számított kiadásainak nagyságát korrigálni kell a gyártói pénzbeni (ld. árengedmény) vagy természetbeni (ld. rabatt, adomány) árcsökkentésével, mivel a kiszállításkor az adatrögzítő nagykereskedelmi áron veszi őket figyelembe. A bemutatott korrekciós tényezők figyelembe vételével az intézményi gyógyszerkiadásokra vonatkozóan 55, 6 Mrd Ft-os becslést kapunk (5. ábra). 5. ábra: Az intézményi kiadásra vonatkozó becslések és korrekciós tényezőik Forrás: Feller Antal, Hungaropharma 2012. TODAY S RESEARCH FOR TOMORROW S HEALTH 15

2.4 Tételes finanszírozás A gyógyszer közkiadások jelentős, sőt 2012-től még jelentősebb tételét teszik ki az úgynevezett tételes elszámolás alá eső gyógyszerek, melyek nem a gyógyszerkasszába, hanem a gyógyítómegelőző kasszába tartoznak. Erre a gyógyszerkörre 2008-ben 3,54 millárd Ft-ot, 2009-ben 5,17 Mrd Ft-ot, 2010-ben 7,32 Mrd Ft-ot, 2011-ben 9,32 Mrd Ft-ot fordított az OEP a költségvetéséről szóló jelentések alapján. A Széll Kálmán Terv OEP gyógyszerkassza csökkentésére vonatkozó előírásának implementációja során felerősödött az átcsoprtosítás az OEP járóbeteg gyógyszerkasszából a tételesen finanszírozott gyógyszerkörbe. 2012. február 1-től 34,5 Mrd Ft értékben kerültek átcsoportosításra készítmények a tételes elszámolású gyógyszerek körébe (weborvos.hu, 2012. május 8.). Ez a tételes finanszírozás jellegében nem azonos a korábbi tételes elszámolás alá eső gyógyszerkörrel. Az átcsoportosításnak két fő célja van, egyrészt a központi beszerzésben rejlő hatékonysági tartalékok (ld. árcsökkentés) kiaknázása, másrészt a figyelem középpontjában álló OEP járóbeteg gyógyszerkassza volumenének csökkentése. 2.5 Gyógyszer és kórházi kasszák közötti mozgás Általánosságban elmondható, hogy az OEP gyógyszerkassza fiskális kontrolljának egyik jelentős összetevője az volt, hogy bizonyos finanszírozási tételeket átsoroltak a gyógyszerkasszába. Ennek oka elsősorban az volt, hogy a volumenkorlátot eredményesebben tudták az intézmények esetében helyi szinten érvényesíteni, mint a lakossági gyógyszerkiadások esetében országos szinten. Az első ilyen típusú mozgás az erythropoetin készítmények esetében történt 2007-ben, melynek pénzügyi hatása 7,5 Mrd Ft-ra tehető (Az E-alap költségvetésének végrehajtásáról szóló beszámolók 2006-2010). A gyógyszerkasszából 2008-ban 15,19 Mrd Ft a gyógyító-megelőző és gyógyászati segédeszköz kasszába, 2,55 Mrd Ft-ot a gyógyító-megelőző jogcímcsoport összevont szakellátás jogcímére, 2009-ben 7,33 Mrd Ft-ot gyógyászati segédeszköz kasszába, 2010-ben 0,58 Mrd Ft a gyógyító-megelőző kasszába került átcsoportosításra. A Széll Kálmán Terv OEP gyógyszerkassza csökkentésére vonatkozó előírásának implementációja során az ilyen irányú átcsoportosítás felerősödött. 2012. február 1-től 34,5 Mrd Ft értékben kerültek átcsoportosításra készítmények a tételes elszámolású gyógyszerek körébe (weborvos.hu, 2012. május 8.). Kisebb mértékben, de ellenkező irányú mozgásra is találhatunk precedenst. Példaként említhetjük az az infliximab terápiát, melynek különböző indikációi más-más kasszákba voltak besorolva. A HBCs finanszírozásba sorolt indikációk 2008-tól átkerültek az OEP gyógyszerkasszába, az azonos jellegű biológiai gyógyszerekhez hasonlóan, majd 2012-től tételes elszámolásba vonták. 2.6 Közgyógyellátási kiadások A közgyógyellátások figyelembevétele elengedhetetlen a gyógyszerkiadások pontos és helyes értékeléséhez, hiszen a gyógyszerkassza egészének szempontjából nagyságrendileg állandó és szignifikáns tételt képvisel, fedezetét pedig az E-alap és a központi költségvetés biztosítja oly módon, hogy a gyógyszer fogyasztói árához adott támogatást az OEP biztosítja az E-alap terhére (ezt a részt tartalmazza a gyógyszerkassza), míg a kvázi térítési díjat a beteg helyett a központi költségvetés vállalja át (mely így nem érinti a gyógyszerkasszát). A közgyógyellátás költségvetés által térített kvázi térítési díjainak kiadásait a 2007-2011-es időszakra vonatkozóan a 4. táblázat tartalmazza. TODAY S RESEARCH FOR TOMORROW S HEALTH 16

2.7 OTH vakcina kiadások A gyógyszerekre fordított közkiadások nagyságának pontos becsléséhez elengedhetetlen mindazon tételek figyelembevétele, melyek forrása nem az OEP gyógyszer- vagy gyógyító megelőző kasszája. A leginkább jelentős tételt az oltóanyagok jelentik. A vakcinákra fordított kiadások bemutatásához az Országos Tisztifőorvosi Hivatal honlapjáról gyűjtöttünk információkat, amit a 3. táblázat mutat be. Év Beszerzett oltóanyag értéke 2008 4,50 2009 4,03 2010 4,03 2011 8,67 2012 7,35* 3. táblázat: OTH vakcina kiadások Forrás: Költségvetési törvények, 2008-2012; *: Becslés Az oltóanyag-kiadások tekintetében megbízható forrás hiányában nem vettük figyelembe az önkormányzatok, valamint a vállalkozások által vásárolt oltóanyagok értékét. 3 Gyógyszer magánkiadások A gyógyszer célú kiadások jelentős részt képviselnek a háztartások kiadási struktúrájában. A felnőtt népesség körében a 2009-es évben az egy főre eső nettó háztartási jövedelem 8,6%-át fordították gyógyszerekre (Németh, 2011), ugyanezen évben nemzetgazdasági szinten pedig meghaladták a 240 Mrd forintot (Eurostat, 2012). A gyógyszer célú magánkiadások három fő elemből épülnek fel: a vényköteles, támogatott készítmények térítési díjából; a vényköteles, de nem támogatott készítmények fogyasztói árából, és a vény nélkül kapható (over the counter, azaz OTC) gyógyszerek értékesítési összegéből. A patikai forgalomban értékesített, támogatott készítmények térítési díjának (mely tartalmazza a közgyógyfinanszírozás keretében az állam által átvállalt kvázi térítési díjat) készítményenkénti értékét havi bontásban közreadja az Országos Egészségbiztosítási Pénztár. Éves összesítésben a támogatott készítmények térítési díjai az OEP Statisztikai Évkönyvei (2009, 2010) szerint 2008-ban 110,0 Mrd Ft-ot, 2009-ben 115,8 Mrd Ft-ot, míg 2010-ben 116,2 Mrd Ft-ot tettek ki, ugyanakkor az OEP Gyógyszerforgalmi adatbázisainak elemzése után ezekhez az összegekhez képest nagyságrendileg hasonló, ám 1-2 Mrd forintos eltéréseket mértünk (4. táblázat). 2007 2008 2009 2010 2011 Támogatott gyógyszerek térítési díja (Mrd Ft) 119,2 113,1 115,7 116,2 119,9 Közgyógy ellátás keretében finanszírozott, E-alapot nem érintő, kvázi térítési díj (Mrd Ft) 18,9 17,8 18,0 18,3 18,3 Nem támogatott gyógyszerek forgalma (IMS) (Mrd Ft) 83,6 93,7 100,9 104,4 107,4 4. táblázat: A gyógyszer magánkiadások egyes komponensei. Forrás: OEP, IMS A magánkiadások elemeinek nagyságára vonatkozó becslések közül a legnagyobb bizonytalanságot a vény nélkül kapható gyógyszerek, az ún. OTC termékek forgalma hordozza magában. Ez a termékcsoport teljesen szabadáras, azaz az ajánlott bruttó fogyasztói árhoz képest a gyógyszertárak árengedményt adhatnak, sőt újabban számos patikában ezek a gyógyszerek az ajánlott fogyasztói árnál magasabb áron kaphatók. A 4. táblázat az ajánlott fogyasztói áron mutatja be a nem TODAY S RESEARCH FOR TOMORROW S HEALTH 17

támogatott készítmények éves forgalmát az IMS adatbázis adatai alapján. A vényköteles és vény nélküli gyógyszerek aggregáltan egy soron szerepelnek a táblázatban részben azért, mert a bemutatott időszakban számos gyógyszer státusza változott vénynélküliből vénykötelessé (pl. Algopyrin) vagy ellenkezőleg. 4 A magyar gyógyszerpiac nagysága 2011-ben A bemutatott eredmények részletes ismertetése alapján becsléseket tehetünk a magyarországi gyógyszerpiac nagyságára vonatkozóan. Mivel az adatjelentések idősoros bontásban csak korlátozottan állnak rendelkezésre, ezért becsléseinket a 2011-es évre vonatkozóan tesszük meg, hiszen erre az évre állnak rendelkezésre adataink a legpontosabb bemutatott módszertannal (ld. 5. táblázat). A közfinanszírozott gyógyszerkiadások az alábbi tételekből állnak: az Országos Egészségbiztosítási Pénztár gyártói befizetésektől tisztított gyógyszerkasszája (316,0 Mrd Ft), OEP finanszírozott intézményi gyógyszerkiadások (kb. 55,5 Mrd Ft), a tételes elszámolású gyógyszerek (9,3 Mrd Ft), az Országos Tisztifőorvosi Hivatal oltóanyag-kiadásai (8,7 Mrd Ft), és az E-alapot nem érintő közgyógy ellátás keretében finanszírozott kvázi térítési díjak (18,3 Mrd Ft). Ezen tényezők figyelembe vételével a magyarországi gyógyszer közkiadások 2011. évi szintjét 407,8 Mrd Ft-ra becsülhetjük. A gyógyszerekre fordított magánkiadások becslése lényegesen nagyobb bizonytalanságot rejt magában, hiszen nincsenek pontos ismereteink a vényköteles, de nem támogatott készítmények forgalmáról, ezért becslésünk készítésekor ezt nem alkalmazzuk. A magánkiadások becsléséhez össze kell adnunk a támogatott gyógyszerek térítési díját (119,9 Mrd Ft), a vény nélküli gyógyszerek forgalmát (107,4 Mrd Ft). A magyarországi gyógyszer magánkiadásokat 227,3 Mrd Ft-ra becsüljük 2011-ben. Ezen összegben nem szerepel a gyártók által befizetett 60 Mrd Ft-nyi összeg, hiszen ez az összeg az utólagos fizetés miatt nem eladásként, hanem fiskális teherként fogható fel a gyártók szemszögéből, a társadalom szempontjából pedig ingyenes gyógyszerként. 2011-ben a gyógyszergyártók által realizált gyógyszerforgalom 635,1 Mrd Ft-ra tehető, melynek 35,8%-a magánforrásokból finanszírozódott. A teljes gyógyszerkiadások a GDP 2,3%-át adták. Pénzforgalmi szemléletben az OEP gyártói befizetésekkel korrigált járóbeteg gyógyszerkiadása 2011- ben a GDP 1,1%-át tette ki (üzemgazdasági szemléletben 1,0%-át), azonban 2012-ben várhatóan a GDP kritikusnak tekinthető 1%-os küszöbértéke alá fog esni még akkor is, ha figyelembe vesszük a tételes finanszírozásba átsorolt gyógyszerkör tervezett kiadásait. Az OEP járóbeteg gyógyszerkassza a tételes finanszírozásba átsorolt gyógyszerekre fordított kiadásokat is figyelembe véve 2013-ban várhatóan a GDP 0,7%-a alá esik. TODAY S RESEARCH FOR TOMORROW S HEALTH 18

Gyógyszerkiadások összetevői OEP bruttó járóbeteg gyógyszerkassza Gyártók befizetései* OEP gyártói befizetésektől tisztított gyógyszerkassza OEP finanszírozott intézményi gyógyszerkiadások Tételes elszámolású gyógyszerek OTH oltóanyag-kiadásai Közgyógyellátás keretében finanszírozott (E-alapot nem érintő) kvázi térítési díjak Gyógyszer közkiadások összesen Támogatott gyógyszerek térítési díja Vény nélküli gyógyszerek Gyógyszer magánkiadások összesen Gyógyszerkiadások összesen Kiadás 376,0 Mrd Ft - 60,0 Mrd Ft 316,0 Mrd Ft 55,5 Mrd Ft 9,3 Mrd Ft 8,7 Mrd Ft 18,3 Mrd Ft 407,8 Mrd Ft 119,9 Mrd Ft 107,4 Mrd Ft 227,3 Mrd Ft 635,1 Mrd Ft 5. táblázat: Magyarországi gyógyszerkiadások 2011-ben. Forrás: OEP, IMS * pénzforgalmi szemléletben, a gyártói befizetéseket az összkiadásokat csökkentő tételként értelmezve 5 OECD gyógyszerkiadási adatainak összehasonlíthatósága Az összehasonlíthatóság érdekében először tekintsük át hogy az OECD által klasszifikált egészségügyi kiadásokon belül hol találhatóak a gyógyszerkiadások, illetve mit értenek az egyes kategóriák alatt (OECD Health Data 2011: Definitions, Sources and Methods). A gyógyszerkiadásokat a teljes személyes egészségügyi kiadásokon belül, a járóbeteg-ellátásra fordított egészségügyi javak csoportjába sorolható gyógyszerek és más nem tartós egészségügyi javak alcsoportjában találhatjuk meg. Ide tartoznak a magisztrális készítmények, a generikus és originális gyógyszerek, szérumok és oltóanyagok, vitaminok, ásványi anyagok és orális fogamzásgátlók. Ezen belül három csoportot különböztet meg: - Vényköteles gyógyszerek: függetlenül attól, hogy támogatott-e vagy sem (originális és generikus termékek egyaránt beleszámítanak) - Vény nélkül kapható gyógyszerek (OTC): magánkiadásokhoz tartozó, nem vényköteles gyógyszerek - Más nem-tartós egészségügyi javak: ide tartoznak pl.: kötszerek, elasztikus harisnyák, orvosi pelenkák, kondomok és egyéb mechanikus fogamzásgátló szerek 5.1 Gyógyszerkiadás a GDP százalékában Az OECD egészségügyi adatbázisa alapján a bruttó nemzeti össztermékhez képest Magyarország költi a legtöbbet gyógyszerekre az OECD országok közül (6. ábra, reprodukálva). Az OECD felé jelentett, gyógyszerkiadásokkal kapcsolatos adatok azonban nem mentesek a mérések módszertani problémáitól, melyek miatt téves következtetések vonhatók le. TODAY S RESEARCH FOR TOMORROW S HEALTH 19

6. ábra: GDP-arányos gyógyszerkiadások, egyes OECD-országok, 2009. Adatok forrása: OECD StatExtracts (http://dx.doi.org/10.1787/888932526217) Az összehasonlíthatóságot elsősorban három módszertani probléma torzítja: 1. A bemutatott ábra olyan módszertan alapján készült, mely egyes országok esetében csak a vényre kapható gyógyszereket vette figyelembe (pl. Szlovákia, Belgium), más országok esetében a gyógyászati segédanyagokat is tartalmazza (pl. Írország, Olaszország, Norvégia). Fontos kiemelni, hogy a magyar gyógyszerkiadások jelentésekor a KSH által figyelembe vett OEP adatok között gyógyászati segédanyagként szerepel a nem tartós segédanyagok két legnagyobb tétele a kötszerek és a fecskendők, így azok gyógyszerként kerülnek jelentésre. 2. Ennél nagyobb torzítást okoz, hogy a nem transzparens gyártói árkedvezményt nem egyformán veszik figyelembe az egyes országokban. Bizonyos országokban gyógyszerkiadási adatainak közlésekor az árkedvezmény mértékét figyelembe veszik, máshol nem. Magyarországon az árkedvezmény (melyet támogatásvolumen szerződés keretében, illetve a gyógyszergazdaságossági törvény alapján teljesítenek az iparág szereplői) döntő hányada utólagos gyártói befizetés keretében történik, ráadásul kiemelkedően magas mértékben. Ezt az árkedvezményt semmilyen módon nem veszik figyelembe a járóbeteg ellátás keretében felhasznált gyógyszerkiadások becslésénél, pedig a GDP 0,2%-át kitevő kiadási tételről van szó. Amennyiben ezt a korrekciós tényezőt egységesen alkalmaznák minden országban, a magyarországi gyógyszerkiadás a GDP százalékában nem lenne ilyen magas. 3. Az intézményi gyógyszerkiadások aránya is jelentősen befolyásolja a járóbeteg ellátás keretében felhasznált gyógyszerkiadások nagyságát. Számos más országban a kórházi kiadásokba sorolt gyógyszerköltséget Magyarországon a járóbeteg gyógyszerkasszában tüntetnek fel, emiatt az OECD által mért gyógyszerkiadások mértéke nagyobbnak tűnik a többi országhoz viszonyítva. Nyilvánvalóan ennek a tényezőnek a hatása 2012-ben csökkeni fog, hiszen 34,5 Mrd Ft értékű gyógyszert helyeztek át az OEP gyógyszerkasszából az intézményi tételes finanszírozásba. Amennyiben a 2009-es magyar gyógyszerkiadásokat megtisztítjuk a gyártói befizetésektől, az OECD módszertan szerinti (azaz az intézményi és központi gyógyszerkiadásoktól mentes) patikai forgalmazású gyógyszerekre fordított kiadások a GDP 0,2%-ával csökkennek. Természetesen a kiadások elemzéséhez szükség annak meghatározására, hogy a gyártói befizetések közül melyeket sorolunk az ex-ante és az ex-post megállapodások közé (ld.2.2. fejezet). TODAY S RESEARCH FOR TOMORROW S HEALTH 20

5.2 Gyógyszerkiadás abszolút értéken A patikai forgalmazású gyógyszerek kiadásainak abszolút nagyságát számos publikációban (Sax, 2005) (Tele, 2009) (Vogel, 2004), és az OECD dokumentumaiban (OECD Health at a Glance 2011) is vásárlóerő paritáson hasonlítják. A hivatalos valutaárfolyamok korrekciója vásárlóerő paritással ugyanakkor több szempontból is aggályos lehet, az alábbiak miatt (Inotai 2010): 1. Az Európai Unióban az áruk a tagországok közötti szabad áramlásának elve a parallel kereskedelem létrejöttét tette lehetővé a gyógyszerek piacán. Ezzel párhuzamosan a finanszírozók a nemzetközi árreferencia módszerét alkalmazzák annak kivédésére, hogy más országokénál magasabb áron vásárolják meg a közfinanszírozott gyógyszereket. Ennek kivédésére az innovatív gyógyszerek árai szűk globális ársávban mozognak, a helyi vásárlóerőhöz igazított differenciált (azaz Ramsey szerinti) árképzés megszűnt. 2. A generikus gyógyszerek esetében, a márkázott (ún. branded) generikus gyógyszereket alkalmazó országokban (például Magyarországon) viszonylag magasabb az árszínvonal egyes, a generikus programban hatóanyag alapú gyógyszerfelírást alkalmazó országokkal (például Nagy-Britanniával, vagy egyes skandináv országokkal) szemben. 3. A finanszírozó is hivatalos valutaárfolyamon, euróban kéri a gyógyszerárakat a referencia országokra vonatkozóan a gyógyszerek társadalombiztosítási támogatására vonatkozó kérelemben 1. Mindezek alapján a főbb valuták vásárlóereje az innovatív és generikus gyógyszerek fogyasztói kosarában nem a helyi vásárlőerőhöz igazodik. Az adatokat hivatalos valutaárfolyamon célszerű figyelembe venni. Ez alapján Magyarország gyógyszerkiadása korántsem tekinthető magasnak (7. ábra). 7. ábra: Gyógyszerkiadások USD folyó áron, egyes OECD országokban forrás: OECD StatExtracts (http://dx.doi.org/10.1787/888932526217) 5.3 Közfinanszírozott gyógyszerkiadások nagysága A közfinanszírozott gyógyszerkiadásokat megvizsgálva az előző fejezetben tett megállapításainkat tovább finomíthatjuk. A 8. ábra alapján úgy tűnhet, hogy Magyarország GDP arányosan, közkiadásait tekintve kiugróan sokat költ gyógyszerekre, melyet persze korrigálni kellene a jelentősnek mondható 1 Kérelem gyógyszer társadalombiztosítási támogatására. OEP. URL.: http://www.oep.hu/pls/portal/url/item/1c494e1bded5e864e040a8c0cb324dec TODAY S RESEARCH FOR TOMORROW S HEALTH 21

gyártói befizetésekkel. Az ábrán szereplő 2009-es év amúgy is speciális év volt, hiszen a hazai GDP csökkenése is emelte a gyógyszerkiadások relatív nagyságát. Ezzel együtt is meg kell említenünk, hogy az OEP gyógyszerkassza GDP arányos nagysága nagyjából megegyezik Szlovákia és Csehország átlagával. A visegrádi országok közül a GDP-arányos gyógyszerközkiadás mértékében Lengyelország tekinthető kivételnek. 8. ábra: Gyógyszer közkiadás egyes OECD országokban a GDP százalékában, 2009. Forrás: OECD StatExtracts A 9. ábra alapján nyilvánvaló, hogy Magyarország közkiadásait tekintve nem tekinthető kiemelkedő kiadási szinttel rendelkező országnak. A 7. ábrán bemutatott adatokhoz képest mindösszesen annyi változást tapasztalhatunk, hogy a teljes gyógyszerkiadási szint magánkiadásoktól való megtisztítása után Magyarország a kiadási szint szerinti rangsorolásban még hátrébb csúszott. TODAY S RESEARCH FOR TOMORROW S HEALTH 22

9. ábra: Gyógyszer közkiadás egyes OECD országokban, USD folyó áron, 2009. Forrás: OECD StatExtracts Összességében kijelenthető, hogy hibát követünk el, ha a hazai gyógyszerkiadások nemzetközi összehasonlításánál a gyártói befizetések és a relatíve alacsony kórházi gyógyszerkiadások arányának figyelembe vétele nélkül szögezzük le a gyógyszer közkiadások csökkentésének szükségességét. A gyógyszerekre fordított közkiadások nagysága 2009-ben a visegrádi országok átlagának felelt meg, abszolút értékben elmaradt a szlovák és cseh kiadási szinttől. A közelmúlt egészség- és gazdaságpolitikai intézkedései alapján megfontolandó lépésnek tűnik az OECD gyógyszerkiadási adatainak és jelentési rendszerének felülvizsgálata, melyet Magyarország kezdeményezhetne. A felülvizsgálat keretében a tagállamok által kialakított szakértői munkacsoport javaslatokat tehetne az OECD felé a gyógyszerkiadások egységes jelentési rendszerének kialakítására és a kiadások összehasonlíthatóságára vonatkozó ajánlások megfogalmazására. Kutatói szemszögből az optimális eset az volna, ha a gyógyszerkiadási adatokat a munkacsoport ajánlásai alapján az összes tagállamban visszamenőlegesen is felülvizsgálnák. Ennek a realitása azonban igen csekély, hiszen az adatokat már számos helyen publikálták és egészségpolitikai döntésekhez is felhasználták. TODAY S RESEARCH FOR TOMORROW S HEALTH 23