Új lehetőségek kutatása a szemészeti helyi érzéstelenítésben

Új lehetőségek kutatása a szemészeti helyi érzéstelenítésben Doktori értekezés dr. Gombos Katalin Semmelweis Egyetem Klinikai Orvostudományok Doktori Iskola Témavezető: Prof. Dr. Salacz György egyetemi tanár,kandidátus, med.habil Szigorlati bizottság elnöke: Szigorlati bizottság tagjai: Prof. Dr. Németh János intézetvezető egyetemi tanár, orvostudományok doktora, med.habil Dr. Füst Ágnes egy. adj., Ph.D. Dr. Milibák Tibor főorvos, Ph.D. Hivatalos bírálók: Prof. Dr. Kovács Bálint intézetvezető egyetemi tanár Pécs Dr. Darvas Katalin egyetemi tanár, Ph.D Budapest 2006. 1

Tartalomjegyzék Rövidítések jegyzéke 3 1. Bevezetés 4 1. 1. Az orbita anatómiai áttekintése 4 1. a. Beidegzése 4 1. b. Kötőszövetes septumok 7 1. c. Injekciós megközelítési lehetőségek 8 1. d. Az orbita felosztása 9 1. e. A lokális anesztézia anatómiai szempontjai 10 1. 2. Helyi érzéstelenítésben használt anesztetikumok 11 1. 3. Katarakta műtétek helyi érzéstelenítése 14 1. 4. Vitreoretinális műtétek helyi érzéstelenítése 19 1. 5. Kanüllel végzett érzéstelenítések 20 2. Célkitűzések 22 2. 1. Lencseműtétekhez használt érzéstelenítési módok összehasonlítása 22 2. 2. Új, kanülös szemészeti érzéstelenítési technika kidolgozása 23 2. a. A kanülös érzéstelenítés kísérletes tanulmányozása 23 2. b. A kanülös érzéstelenítés gyakorlati alkalmazása 23 2. c. A lidocain szérumszintjének vizsgálata 24 3. Módszerek 24 3. 1. A retrobulbaris és felszíni anesztézia összehasonlítása lencseműtétek kapcsán 24 3. 2. A kanülös szemészeti érzéstelenítési technika kidolgozása 27 2. a. Kísérletes kanülbevezetés cadavereken 27 2. b. Kanüllel végzett érzéstelenítés a klinikai gyakorlatban 29 2. c. A lidocain vérszintjének összehasonlítása folyamatos és egyszeri adagolás során 35 3. 3. A vizsgálatban használt pszichológiai tesztek 36 3. 4. Statisztikai elemzés 41 4. Eredmények 42 2

4. 1. Lencseműtétek különböző érzéstelenítése során nyert tapasztalatok 42 4. 2. Kanüllel végzett érzéstelenítés eredményei 51 2. a. Kanülbevezetés eredményei cadavereken 51 2. b. A kanüllel végzett érzéstelenítés klinikai alkalmazása során nyert tapasztalatok 53 2. c. A szérum lidocain szintje bólusban és folyamatos módon történő adagolás során 57 5. Megbeszélés 61 5. 1. Lencseműtétek érzéstelenítése, felszíni és retrobulbaris érzéstelenítés összehasonlítása 61 5. 2. Kanüllel végzett szemészeti érzéstelenítés 65 2. a. Kanülbevezetés cadavereken 65 2. b. Kanül használata műtéti érzéstelenítésre 66 2. c. A lidocain vérszintje folyamatos és bólus adagolás során 68 6. Következtetések 69 6. 1. Felszíni érzéstelenítés alkalmazása katarakta műtétekhez 69 6. 2. Kanüllel végzett szemészeti érzéstelenítés 70 2. a. Cadavereken végzett vizsgálataink 70 2. b. A kanüllel végzett érzéstelenítés klinikai alkalmazása 70 2. c. A lidocain szérumkoncentrációjának csúcsa a folyamatos adagolás esetén 71 7. Összefoglalás 73 8. Summary 74 9. Irodalomjegyzék 76 10. Saját publikációk jegyzéke 89 11. Köszönetnyilvánítás 92 3

Rövidítések jegyzéke: ASA az American Society of Anesthesiologists nemzetközileg elfogadott stádiumbeosztása a beteg általános állapotának megítélésére FA felszíni anesztézia, G gouge, kanül átmérő LPP limbus parallel plomb, ablatio retinae miatti sclera bedomborítás PBA peribulbaris (szem melletti) anesztézia RBA retrobulbaris (szem mögötti) anesztézia STAI State-Trait Anxiety Inventory teszt, a pszichés feszültség mérésére VR vitreoretinális 4

1. Bevezetés Az ideális aneszteziológiai módszer optimális műtéti feltételeket teremt, fájdalommentes, a perioperatív időszak fájdalommentességet is biztosítja, megelőz minden stressz reakciót (mind a páciens, mind az operatőr részéről) és nincs mellékhatása. Jelenleg sincs olyan aneszteziológiai módszer, ami a fenti feltételeknek tökéletesen megfelel. Fontos, hogy az anesztézia kiválasztásánál a beteg szempontjait is figyelembe vegyük, és ne az általunk legjobban ismert, megszokott, hanem az adott műtéti típusnak a fenti szempontok alapján legmegfelelőbb módszert válasszuk ki. A szemészetben alkalmazott helyi érzéstelenítési technikák során általában az anesztézia elérésén kívül cél a szem mozgatási képességének gátlása, az akinézia is. Ezen felül műtéti típustól függő kívánalom lehet a szem hipotóniájának elérése és a szem felől kiváltódó vegetatív reflexek gátlása is. Tisztában kell lennünk azzal, hogy az adott műtét milyen terület anesztéziáját igényli, szükség van-e akinéziára és várható-e az oculocardialis reflex aktivizálódása. Pontos anatómiai ismeretekkel kell rendelkeznünk a megfelelő érzéstelenítés kivitelezéséhez. Az alkalmazott módszer kiválasztásánál mindig figyelembe kell venni az esetleg fellépő szövődmények gyakoriságát és az érzéstelenítés által a beteg számára okozott fizikai és pszichés megterhelést. Ezeken felül a műtét várható idejére és az alkalmazott helyi érzéstelenítő hatásidejére is tekintettel kell lennünk. 1.1. Az orbita anatómiai áttekintése 1.1.a. Beidegzése Az érző idegellátást a nervus trigeminus első ága, a nervus ophthalmicus biztosítja. A fissura orbitalis superioron lép be az orbitába, és rögtön elágazik nervus lacrimalisra, nervus frontalisra és nervus nasociliarisra. A nervus maxillaris ága, a nervus infraorbitalis is érző beidegzést ad. A motoros rostokkal az orbitát a III. a IV. és a VI. 5

agyidegek látják el, a nervus trochlearis a m. obliquus superiort, a nervus abducens a m. rectus lateralist, a többi külső szemizmot a nervus oculomotorius idegzi be. Ezek az idegek szintén a fissura orbitalis superioron át jutnak az orbitába. A ganglion ciliare a bulbus mögött, a nervus opticus és a m. rectus lateralis között az izomkúpon belül helyezkedik el. Fogad érző, mozgató, szimpatikus és paraszimpatikus ágakat. Érzőágak a n. trigeminusból jövő n. nasociliaris ágai, két hosszú ciliaris ideg, amely a cornea, az iris, a corpus ciliare beidegzésére szolgál. Rövid, motoros paraszimpatikus idege a n. oculomotorius m. obliquus inferiort innerváló ágából ered, az efferens ágak a m. sphincter iridist és a corpus ciliare izomzatát idegzik be, a pupilla szűkületét okozva. Szimpatikus ága a plexus cavernosusból jön, és a m. dilatator iridishez vezet, mely a pupilla tágítását végzi. A nn. ciliares breves-ek a ganglion ciliare-ból jönnek a bulbus hátsó pólusához és trigeminus rostokat is tartalmaznak (Hustead és mtsai 1993,1-66. o.). 1. ábra. A szem érző idegei (Doxanas és mtsai 1984, 140. o.) 6

1. táblázat. A conjunctiva és a szemhéjak érző beidegzése Conjunctiva: Felső része -- nervus supraorbitalis nervus frontalis ága nervus supratrochlearis nervus frontalis ága nervus infratrochlearis nervus nasociliaris ága Alsó része -- nervus infraorbitalis V/2 ága Lateralis része -- nervus lacrimalis V/1 ága Szemhéjak: nervus supraorbitalis nervus supratrochlearis nervus infraorbitalis nervus lacrimalis 2. ábra. Szemhéjak érző beidegzése (Doxanas és mtsa 1984, 141 o.) 7

1.1.b. Kötőszövetes septumok A dura mater lemezei a foramen opticumot elhagyva kettéválnak. A belső lemez borítja be a nervus opticust, a külső a periorbitát alkotja. A periorbita, a bulbus és a külső szemizmok fasciái közötti részt radiális elrendeződésű septumok hidalják át, a közüket kitöltő zsírszövettel mintegy támaszt nyújtva az intraorbitalis struktúrák számára. A külső egyenes szemizmok fasciáit is kötőszövetes sövények kötik össze egy kúpot alkotva, s a szemüreget extraconalis és intraconalis részre osztják. Ezen sövények rugalmassága és összefüggősége azonban egyénenként változó, a nagyobb hiányokkal rendelkező septumok lehetővé teszik a helyi érzéstelenítő oldat gyors szétterjedését az orbita szövetei között. A septumok közötti, zsírszövettel kitöltött rekeszek így kapcsolatban állnak egymással, sőt még a szemhéjak kötőszövetével is, utat biztosítva a retrobulbaris térből a szemhéjakhoz. A szemgolyót gömbhéj alakú fascia, az ún. Tenon-féle tok (vagina bulbi) veszi körül. A szemhez futó erek, idegek és izmok átfúrják. A szemgolyó és a Tenon-tok közötti laza kötőszövettel kitöltött rést spatium intervaginalenak nevezzük, amely a lokális érzéstelenítés szempontjából fontos. 3. ábra. A szemgolyó elhelyezkedése az orbitában, kötőszöveti septumok (Doxanas és mtsa 1984, 109. o.) 8

1.1.c. Injekciós megközelítési lehetőségek Az elülső orbita biztonságos behatolási kapui a zsírszövettel töltött rekeszek, amelyek a legkisebb kockázatot jelentik az injekciós tű számára. Ezek elhelyezkedését az óralap mintájára tudjuk legkönnyebben érzékeltetni. A jobb szemben a zsírszövetes rekeszek elhelyezkedése óralapnak megfelelő beosztás szerint 12.30-1.30, 2.30, 4.30, 7.30-8.00 és 10.45, a bal szemben pedig ennek megfelelően szimmetrikus. A jobb szemet tekintve 12.30-nál található az artéria és véna supraorbitalis. A középső orbita ezen területe erekben gazdagabb, így ezt a rekeszt jobb elkerülni. A 2.30 és 4.30 óránál adott injekció a szemhéj haematomáját okozhatja a szemhéj artériáinak megsértése miatt. 3.00 és 4.00 óra között, ha a carunculától nasalisan hatolunk be, a m. rectus medialistól nasalisan lévő zsírszövetbe jutunk, amely összeköttetésben van a mélyebb 2.30 és 4.30 órás területekkel. Itt viszont fontos, hogy a m. rectus medialist elkerüljük, mert az izomba adott érzéstelenítő fájdalmat és myotoxicitást okozhat. Jobb szemen temporalisan alul 7.30-8.00 óránál (bal szemen 4.00-4.30 közt) adhatjuk a legkisebb kockázattal az injekciót, mivel elkerülhetjük az izmokat, idegeket, artériákat. Ilyenkor a beteg látóteréből is jobban kiesünk, amelynek jelentős pszichés előnye van. 10.45 órás behatolással elkerülhetjük a glandula lacrimalist, a nervus lacrimalist és frontalist és a musculus rectus superior/levator palpebrae komplexumot, praeseptalis injekcióval pedig a felső szemhéj musculus orbicularisát érzésteleníthetjük. 9

4. ábra. Az orbita biztonságos injectiós megközelítési lehetőségei (Hustead és mtsai 1993, 23. o.) 1.1.d. Az orbita felosztása Az orbitát feloszthatjuk az egyenes izmok által határolt kötőszövetes septumok alapján intraconalis térre, ami az izomkúpon belüli tér, (gyakran szinonimaként a retrobulbaris elnevezést használják), valamint az ezen kívül eső extraconalis térre, ami az izomkúpon kívüli eső terület. Ennek általános megnevezése peri- vagy parabulbaris tér. A meghatározás önkényes, a négy egyenes szemizom között folyamatos kötőszöveti septum nem található (Koorneef 1977). Lehetséges a felosztás az orbita mélységének alapján. Ennek a tagolásnak megfelelően az elülső orbita a külső szemizmok tapadásáig tart. A középső orbita a bulbus mögötti 10-12 mm-ig. Ezen a területen intra- és extraconalis tér is van. A harmadik rész a foramen opticumig hátra terjedő terület, mely szintén tartalmaz intraés extraconalis területet. 10

1.1.e. A lokális anesztézia anatómiai aspektusa Az orbitába adott helyi érzéstelenítő hatására nagyon változatos mértékben következik be anesztézia és akinézia. Ennek egyik oka, hogy a megfelelő idegekhez nem jut el elegendő mennyiségű érzéstelenítő szer. Gyakran előfordul, hogy 4 ml oldat beadásának sincs megfelelő hatása. Ha viszont a ganglion ciliarehoz elég közel adjuk az injekciót, akár 1 ml mennyiség is elegendő lehet az akinézia létrehozására. Létezik egy úgynevezett oculomotorius rekesz, amelynek septumai mentén az anesztetikum a nervus oculomotorius eredéséig visszavándorolhat. Ha beletalálunk ebbe a rekeszbe az injekciós tűvel, nagyon gyors akinézia alakul ki. Az oculomotorius rekesz közvetlenül elérhető inferotemporalis, inferonasalis és superonasalis behatolásból. Superotemporalis úton ez csak a musculus rectus lateralis és a rectus superior közötti septum átszúrásával lehetséges. Az utóbbi módszer veszélye viszont az, hogy a látóideg közelsége miatt könnyen annak sérülését idézhetjük elő. A conjunctiva és a musculus orbicularis oculi szenzoros blokkját általában nem lehet retrobulbaris injekcióval előidézni, mivel a kötőhártyához és a szemhéjhoz futó érző rostok az izomkúpon kívül haladnak. Ha érzésteleníteni akarjuk a kötőhártyát és a m. orbicularist, a megfelelő helyre kell az injekciót fecskendeznünk. Adhatjuk medialisan, ilyenkor a nervus nasociliarist blokkoljuk, superotemporalisan a nervus frontalis és lacrimalis blokkolására, illetve a nervus infraorbitalis orbitából való kilépéséhez. Érzésteleníthetjük a szemhéjakat és a conjunctivát praeseptalisan adott injekcióval. A paraszimpatikus rostok a ganglion ciliaren keresztül futnak, így a ganglion blokkolásával a paraszimpatikus beidegzés is gátolható. A szimpatikus rostok az erek és izmok mentén haladnak, ezért ha az érzéstelenítés hatására a szemhéj és a szemizmok teljes akinéziája bekövetkezik, szimpatikus blokkal is számolhatunk. Ahogy behatolunk a tűvel az orbitába bizonyos képletek megszúrása nem, míg másoké nagyon fájdalmas. A bőr és a conjunctiva sok érző ideget tartalmaz, így általában az érzéstelenítő subconjunctivalis, illetve a bőr alá való fecskendezése nagy fájdalommal jár. A periosteumnak, a sclerának, a durának és az ereknek is gazdag érző beidegzése van, ezek érintésekor is fájdalomról panaszkodik a beteg. Ha az orbitába a conjunctiván keresztül szúrunk és ezt megelőzően cseppel érzéstelenítjük, valamint a fontos képletek 11

elkerülésével szúrunk, elméletileg lehetséges teljes akinézia és anesztézia elérése fájdalom kiváltása nélkül. (Hustead és mtsai 1993) 1.2. Helyi érzéstelenítésben használt anesztetikumok A helyi érzéstelenítők 3 szerkezeti elemből állnak: a lipofil aromás gyűrűt alifás intermedier lánc kapcsolja össze a hidrofil amino csoporttal. Az aromás gyűrű és az intermedier lánc közötti kötéstípus szerint észter és amid származékokat különböztetünk meg. Ez a szerkezeti felépítés csak akkor biztosít helyi érzéstelenítő hatást, ha a molekula bázisossága, lipofilitása és egyéb fizikai és kémiai tulajdonságai erre együttesen alkalmassá teszik. Az apoláris, lipofil molekularész a transzportban, a sejtmembránba történő behatolásban, a hatás helyére való eljutásban fontos. A poláris alkotórész a receptorhoz való kapcsolódásban, a hatás kifejtésében lényeges. A lipidoldékonyság növelésével a hatás növelhető. A lipofilitás növeli a hidrofób kölcsönhatás lehetőségével együtt a fehérjékhez való kötődést, és ezzel a hatóhelyen maradás időtartamát is. A lipidoldékonyság így nemcsak a hatásintenzitást, de a hatástartamot is növelheti. A lipofilitás fokozásának határt szab, hogy a túlzott lipidoldódás túl gyors transzportot, így a hatóhelyről való eltávolodást, továbbá a zsírszövetekben való ideiglenes elraktározódást is okoz. Az injekciós úton alkalmazott szerek transzportútja viszonylag rövid, hiszen ezeket közvetlenül a hatóhely közelébe juttatják. Azért, hogy a vegyület hosszabb ideig maradjon a hatóhelyen, a helyi érzéstelenítőket lehet érszűkítőkkel együtt injektálni. A terápiás alkalmazás szempontjából a helyi érzéstelenítő hatás erőssége mellett nagy fontosságú az is, hogy mennyire mérgező a vegyület. A toxikus mellékhatás az elimináció függvénye. Minél gyorsabb a vegyület eliminációja, annál kevésbé fejti ki mérgező hatását a szisztémás keringésbe jutott molekula. Gyakorlati célra a legalkalmasabb, legkevésbé veszélyes helyi érzéstelenítő az olyan molekula, amely erős hatású, ugyanakkor gyorsan eliminálódik. Az észterszármazékokat a szövetek és a vérplazma pszeudokolinészteráz enzime bontja, így hatástalanítása gyorsan végbemegy. Az amidszármazékok a máj mikroszomális enzimrendszere által alakulnak át, emiatt ezek toxicitása májbetegségek esetén nagyobb lehet. 12

A helyi érzéstelenítők hatásmódjának a lényege, hogy meggátolják az idegszövet membránján azokat a biológiailag alapvető fontosságú ionmozgásokat, amelyek hatására az ingerlékenység létrejön. Emelkedő koncentrációik hatására először emelkedik az idegrost ingerküszöbe, lassul az ingerületvezetés, csökken az akciós potenciál felszálló szárának meredeksége, csökken az akciós potenciál amplitúdója, végül az idegrost teljesen elveszti azt a képességét, hogy akciós potenciált generáljon. Mindez annak a következménye, hogy a helyi érzéstelenítő molekula a nátriumcsatornához kötődik és gátolja annak transzportját. A helyi érzéstelenítők rosszul diffundáló kvaterner analógjai kevésbé hatékonyak, viszont erősen hatnak, ha közvetlenül az axonba juttatják őket. Ebből arra következtetnek, hogy a lokálanesztetikumok előbb átjutnak a sejtmembránon, és a belső felszínen van a támadáspontjuk. A gyakorlatban használt helyi érzéstelenítők tercier (vagy szekunder) nitrogénatomot tartalmaznak, disszociációs konstansuk olyan tartományban van, hogy könnyen az axonba diffundálni tudó molekulává alakulnak. A hatékony molekula valószínűleg az idegszöveten belülre jutott, ott protonálódó forma, amely a receptorával reagál, és az akciós potenciál gátlását idézi elő. Ahogy az érzéstelenítő az ideghez diffundál, előfordulhat, hogy a kívül lévő rostokat már gátolja, de a középen lévőket még nem, ilyenkor részleges blokk jön létre. Szenzoros rost részleges blokkja esetén néhány beteg kínzó fájdalomról számol be, míg részleges motoros blokknál az izom működése gyengül. A helyi érzéstelenítők szabad bázis formájában rosszul oldódnak, oldatban bomlékonyak. Ezért vízoldékony sóik formájában hozzák őket forgalomba. A szabad bázisnak azonban fel kell szabadulnia ahhoz, hogy a molekula behatolhasson az idegszövetbe, és kifejthesse hatását. Alkáli hozzáadása fokozza a hatást. Ennek különösen vezetéses és felszíni érzéstelenítés esetén lehet gyakorlati jelentősége, vagyis olyankor, amikor az alkalmazás helyén a szövet pufferkapacitása korlátozott. Gyulladás esetén a helyi ph akár 6 körüli értékre is csökkenhet, ilyenkor az érzéstelenítő hatás elmarad. A nátrium-csatorna helyi érzéstelenítő receptorának affinitása nyugvó állapotban minimális, aktivitáskor viszont jelentősen fokozódik. Ez magyarázza a helyi érzéstelenítő hatás frekvenciafüggő jellegét: egy adott helyi érzéstelenítő koncentráció erősebben hat a nagy frekvenciával kisülő axonokra, mint a nyugvó rostokra. Ennek 13

gyakorlati jelentőségű következménye, hogy a nagyobb kisülési frekvenciájú szenzoros, és a különösen nagy frekvenciájú fájdalomérző rostok jóval érzékenyebbek a helyi érzéstelenítők iránt, mint az alacsony kisülési frekvenciájú mozgató rostok. Ezt a hatást ellensúlyozhatja az, hogy a kevert idegtörzsekben a motoros rostok gyakran felületesebben helyezkednek el, és ezeket így nagyobb koncentrációban érik el a helyi érzéstelenítő molekula, mint a mélyebben fekvő érző rostokat. Tehát a különböző idegrostok érzékenysége a helyi érzéstelenítők iránt nagyon eltérő. Az idő és az alkalmazott koncentráció függvényében először a fájdalomérzés szűnik meg, ezt követi sorban a hideg-, a meleg-, a tapintás-, a nyomásérzés kiesése, végül a legkevésbé érzékeny mozgató idegek bénulása (Hustead és mtsai 1993). Ma előnyösebb lebomlása és kevesebb mellékhatása miatt első sorban az amidszármazékokat használjuk. Lidocain - A legáltalánosabban elterjedt helyi érzéstelenítőszer. Jó hatású, általában viszonylag mellékhatás mentesen alkalmazható. Mivel jól diffundál és szövetizgató hatása sincs, a lokális anesztézia minden típusára alkalmazható. Az 1%-os oldat hatása gyorsan kialakul, de viszonylag rövid ideig tart. Retrobulbarisan adva a ganglion ciliaret 10-15 másodpercen belül blokkolja, a külső szemizmokat enyhén bénítja. Hatása 20 perc-1 óra alatt múlik el. A 2%-os oldat a ganglion ciliaret ugyanannyi idő alatt blokkolja, mint az 1%-os oldat, viszont a külső szemizmok működését az esetek többségében 10 perc alatt teljesen gátolja. Hatása 45-120 perc hosszú. A 4%-os lidocain oldat 5-10 percen belül teljes akinéziát okoz, hatása 1-2 óra hosszat tart. Túlérzékenység előfordul. Nagy adagokban álmosságot okozhat. Intravénásan adva antiaritmiás hatású. Bupivacain - A hatás beállítása és időtartama erősen koncentrációfüggő, de adrenalin használata is jelentősen befolyásolja. 0,25% és 0,75%-os koncentrációjú oldatban hozzák forgalomba. Erős cardiotoxicitása óvatosságra int. 14

1.3. Katarakta műtétek helyi érzéstelenítése Katarakta műtétekhez cseppérzéstelenítést ismereteink szerint Koller alkalmazott először kokain csepp használatával 1884-ben. Ugyanebben az évben Herrmann Knapp végzett először enucleációt retrobulbaris érzéstelenítésben. Mivel a kokainnak több mellékhatása is volt és az akkori retrobulbaris technika (kis volumen és észter típusú anesztetikum) nem biztosított megfelelő érzéstelenséget és akinéziát, szemészeti műtétekhez szívesebben alkalmazták az általános érzéstelenítést. Folyamatosan fejlesztették az érzéstelenítő szereket, használatba került a procain, amelynek lényegesen kevesebb mellékhatása volt. Fejlődött az érzéstelenítés technikája is. Atkinson továbbfejlesztette a retrobulbaris (RB) érzéstelenítést. Az 1930-as évektől egyre nagyobb teret hódított a RB érzéstelenítés, többen is módosították és így megfelelő akinéziát, anesztéziát lehetett vele elérni, valamint a szem felől érkező vegetatív reflexeket is blokkolta. Az akkori műtéti technikák mellet (10-12 mm-es seb, nyitott rendszerben végzett műtét) szükség volt a bulbus hypotoniájára melyet oculopresszióval értek el. Az oculocardialis reflex megelőzését a ganglion ciliare blokkolásával lehet biztosítani (Atkinson 1961, Hamilton 1995, Johnson 1995). A RB injectiós érzéstelenítési módnak, mely során a tűvel a bulbus mögötti területre, a ganglion ciliare közelébe kell elérni, számtalan mellékhatása lehet. Ezek egy része elsősorban a látást veszélyeztetheti (szemgolyó perforáció, nervus opticus sérülés, retrobulbaris vérzés) (Duker és mtsai 1991, Edge és mtsa 1999). Más részük életveszélyes szövődményekhez vezethet (Hamilton 1992), mint például a nervus opticus mentén az anesztetikum centrális terjedése következtében kialakuló agytörzsi érzéstelenítés, a brain stem anesztézia, valamint a véletlenül intravasalisan adagolt helyi anesztetikumból eredő általános mellékhatások. Több módszert dolgoztak ki az érzéstelenítés szövődményeinek elkerülésére. Speciális tűket fejlesztettek ki melyek görbe kiképzése ill. tompított hegye elméletileg csökkenti a perforáció veszélyét. Vizsgálták az alkalmazandó tűhosszt is. Általában a 31 mm-nél rövidebb tűket ajánlják és a túlzott felfelé nézetés kerülését, mivel így a bulbus és a n. opticus távolabb kerül a tű bevezetésének irányától (Hamilton és mtsai 1993). 15

5. ábra. Speciális Straus tű retrobulbaris érzéstelenítéshez (Hamilton és mtsai 1993,151 o.) Ennek a szövődménynek csökkentésére egy másik lehetőség, hogy az érzéstelenítést a peribulbaris (PB) térbe adott anesztetikummal biztosítják. Ezzel a módszerrel az optikustól távolabb kerül nagyobb mennyiségű érzéstelenítőszer az orbitába egy vagy több szúrásból (Scott 1992, Gimbel 1993). Mivel az extraconalis tér irányába szúrnak, elméletileg a tű távolabb halad a bulbustól és a perforáció veszélye kisebb (Edge és mtsa 1999). A várakozások ellenére a peri-, és parabulbaris érzéstelenítések a perforáció gyakoriságát nem csökkentették. Mivel a megfelelő hatás eléréséhez nagyobb volument kell a viszonylag zárt orbitába juttatni, ez az intraocularis nyomás emelkedéshez vezethet (Duker és mtsai 1991, Hessemer 1994). Az orbita térfogatát az orbita falainak hossza és a szemüreg csúcsának a bulbus aequatorától való távolsága határozza meg. Ezekben a méretekben nagy variációk fordulnak elő, léteznek kisebb és nagyobb orbiták, a szemgolyó méretében is nagy a változatosság, a bulbusnak az orbitában elfoglalt helye is különböző lehet. Az orbita térfogata 8 és 30 ml között váltakozhat. Valószínűnek tartják, hogy kisebb orbitában ugyanakkora mennyiségű anesztetikum befecskendezése során az érzéstelenítő nagyobb koncentrációt ér el, emiatt az érzéstelenítés is hatásosabb lesz. Ugyanakkor, ha egy kis orbitában a septumok kevésbé áteresztők az érzéstelenítő oldat számára, ugyanúgy elégtelen lehet az idegblokk, mint nagyobb orbita esetében. 16

Azt, hogy a beadott anesztetikum milyen arányban oszlik meg a retro- és peribulbaris térben, a kötőszöveti septumok és az orbita térfogatviszonyai határozzák meg. Ezek a paraméterek egyedileg változóak. Érdemes ismét megjegyezni, hogy a conjunctiva és a m. orbicularis oculi sensoros blokkját általában nem lehet csak retrobulbaris injekcióval előidézni, mivel a kötőhártyához és a szemhéjhoz futó érző rostok jórészt az izomkúpon kívül haladnak. Szürkehályog műtétekhez alkalmaznak subconjuctivalis (Smith 1990) és sub-tenon (Stevens és mtsai 1993) érzéstelenítést, melyek alkalmazása során a tűt nem kell a bulbus mögé vezetni (Ripart és mtsai 2001, Srinisavan és mtsai 2004). A kötőhártya alá adott érzéstelenítő az adagolás területében okoz érzéstelenséget és a conjunctiva helyi duzzanatát eredményezheti. A sub-tenon adagolás tűvel és kanüllel is elképzelhető és megfelelő kivitelezés esetén az anesztetikum a bulbus mellett hátra kerülhet a retrobulbaris térbe és ennek megfelelően okozhat akinéziát és anesztéziát is. Kivitelezése steril körülményeket igényel. Az 1970-es évektől a katarakta műtétek módszerében jelentős változás következett be a phacoemulsificatiós technika bevezetésével. Ennek alkalmazása során elegendő speciális, 3,2 mm-es vagy kisebb lépcsős kiképzésű sebet készíteni a corneán. A műtét gyakorlatilag zárt rendszerben történik. A műtéti technika változásával együtt változtak az anesztéziával szemben támasztott követelmények is. Míg korábban a hypotónia elengedhetetlen volt, ez zárt rendszerben végzett műtét során már nem követelmény. Amennyiben elkerülhető a szemizmok vongálása, az elülső csarnok mélységének ingadozása, az iris érintése műtét során és a sebkészítés a corneán történik, a szem a műtéthez elméletileg érzésteleníthető csak felszínesen ható anesztetikum cseppentésével. A cseppen kívül felszíni anesztézia alkalmazható gél és szivacs segítségével is (Bardocci és mtsai 2003, Cagini és mtsai 2006). Cseppérzéstelenítést alkalmazva jórészt elkerülhetőek az injekciós érzéstelenítés mellékhatásai (Rubin 1995). A módszer előnyeként értékelhetjük azt is, hogy szemmozgásait az éber beteg a műtét során tudja szabályozni, és ez kedvezőbb lehet az operatőrnek mint a retro- vagy peribulbaris érzéstelenítés után a szemizmok esetleges részleges blokkoltsága miatt kialakuló excentrikus szemállás. Ezeknek megfelelően 1993 óta, amikor is Kershner ismertette a topical anaesthesiával szerzett tapasztalatait, a módszer széles körben elterjedt (Kerhner 1993, Patel és mtsai 1996). 17

A felszíni anesztéziában (FA) végzett szürkehályog műtétek végzését elsősorban gyakorlott operatőröknek ajánlják. A helyi érzéstelenítésben végezhető műtétek betegbeválogatási kritériumai szigorúak (MacPherson 2004). FA-ban végzett műtét mérlegelésénél további általános és szemészeti kritériumokat érdemes alkalmazni. Ezen beválogatási szempontok alkalmazása mellett is, az irodalmi adatokat összegezve, több beteg jelez fájdalmat műtét során felszíni anesztéziában. Friedman 2001-ben megjelent tanulmánya összegezte az 1964-1999 között, ezen témakörben megjelent publikációkat és az alábbi megállapításokra jutott (Friedman és mtsai 2001). Az akinézia tekintetében elegendő bizonyíték van arra nézve, hogy a retrobulbaris és peribulbaris blokk egyenértékű akinéziát hoz létre. Elégtelen viszont a bizonyíték arra, hogy megállapítsuk a retro- vagy peribulbaris blokk jobb akinéziát idéz-e elő, mint a sub-tenon blokk. Elég a bizonyíték arra, hogy a sub-tenon blokk kevésbé fájdalmas, mint a retrobulbaris érzéstelenítés, de kevés annak igazolására, hogy a peribulbaris érzéstelenítéssel szemben is igaz-e ez a megállapítás. A peribulbaris blokk bevezetése egyértelműen fájdalmasabb a felszíni érzéstelenítésnél, de elégtelen az információ ahhoz, hogy objektíve összehasonlítsuk az RB injekció közben okozott fájdalmat a FA-val. A publikációk szerint a retro- és peribulbaris blokk azonos fájdalomkontrollról gondoskodik, a sub-tenon blokk esetén jobb a fájdalomkontroll, ha a RBA-val hasonlítják össze. A RBA pedig a FA-nál biztosít jobb fájdalomkontrollt a műtét alatt. FA esetén igazoltan jobb fájdalomkontroll érhető el, ha kiegészítjük intracameralis lidocain befecskendezésével, mint ha önmagában alkalmazzuk. Ennek megfelelően ajánlják a FA kombinációját intracameralisan adagolható helyi anesztetikummal (Tseng és mtsa 1998, Crandall és mtsai 1999, Karp és mtsai 2001). Az intracameralisan alkalmazható helyi anesztetikumokat, ezek rövid és hosszú távú esetleges mellékhatásait folyamatosan vizsgálják (Judge és mtsai 1997, Kadonosono és mtsai 1998, Liang és mtsai1998, Guzey és mtsai 2002). Kérdéses, hogy az esetleges corneális mellékhatások miatt érdemes-e rutinszerűen, minden FA-ban végzett phacoemulsificatiós lencseműtétekhez intracameralisan érzéstelenítőt adagolni. Ha viszont csak a műtét során jelentkező fájdalom esetén 18

alkalmazzuk, a beteg által megélt kellemetlenség miatt létrejövő élettani változásokat adagolása nem küszöböli ki. A helyi érzéstelenítési módszereket gyakran kombinálják szedálással és általános fájdalomcsillapítással (Salmon és mtsai 1992). Több kombinációt ajánlanak, de összefoglaló irodalmi adatok szerint a perioperatív időszakban jelentkező általános mellékhatások gyakorisága ezek használatával nő (Katz és mtsai 2001). Kérdés, hogy a FA optimális műtéti feltételeket teremt-e (Kumar és mtsai 2006)? Közöltek azonban adatokat arról is, hogy megfelelő betegkiválasztással és pszichés vezetés mellett a betegek érzéstelenítés nélkül végzett phacoemulsificatiós katarakta műtét során sem jeleznek fájdalmat (Pandey és mtsai 2001). A beteg számára minden sebészeti beavatkozás feszültséget, félelmet okoz (Kim és mtsai 2001). Nem csak a fájdalom, de a félelem is aktivizálhatja az adrenocorticalis rendszert, és ezáltal kortizol, adrenalin, noradrenalin, vérnyomás és pulzusszám emelkedést valamint, az immunrendszer deprimációja miatt fehérvérsejt és lymphocyta szám csökkentést okozhat. Ezzel együtt változhat a betegek pszichés állapota is. Minden gyakorló sebész kerül olyan helyzetbe, mikor megmagyarázhatatlan okból, sima műtéti menet ellenére a beteg rosszul viseli a helyi érzéstelenítésben végzett beavatkozást, műtét közben kiegészítő érzéstelenítésre, szedálásra szorul. Ennek korrekt kivitelezése a műtét menete során gyakran nem oldható meg, s így kiszámíthatatlan szövődményekhez vezethet. Azt, hogy melyik érzéstelenítési módszer ill. kombináció esetén stabilabbak a betegek élettani paraméterei és vegetatív állapota, mikor aktiválódik kevésbé az adrenocorticalis rendszer, több vizsgálat kutatta. Ezek során különböző érzéstelenítések során vizsgálták a perioperatív időszakban a beteg vérnyomását, pulzusszámát, a vér O 2 telítettségét, a műtéti stressz által kiváltott stressz-hormonok (adrenalin, noradrenalin), kortizol, fehérvérsejt, leukocyta és vércukor szint alakulását (Barker és mtsai 1990, 1991, 1993, 1994, Mutsch és mtsai 1996, Suzuki és mtsai 1997, Schwall és mtsai 2000). Szintén vizsgálták a helyi injekciós és általános érzéstelenítés pszichés hatásait (Schaffer és mtsai 1988) valamint a pszichés kezelés feszültségoldó hatását (Moon ás mtsa 2001). Olyan vizsgálat, ami a fenti paramétereket együtt hasonlítja össze FA és RBA alkalmazása során, nem található az irodalomban. 19

1.4. Vitreoretinális műtétek helyi érzéstelenítése Szemészeti műtétek regionális anesztéziája többféle módszerrel lehetséges (Davis és mtsa 1986, Hamilton 1995). Ezek többsége egyszeri technika, azaz a tű vagy kanül retro- vagy peribulbaris térbe történő juttatása és a helyi érzéstelenítő adagolása után a tűt vagy kanült eltávolítják. Az így a beadott érzéstelenítőszer fajtája, koncentrációja, mennyisége és elhelyezkedése határozza meg a kifejlődő érzéstelenséget és akinéziát (Covino 1986, Hessemer 1994). A hatás módosítása illetve megnyújtása csak a tű vagy a kanül visszahelyezése után, ismételt adagolással lehetséges (Greenbaum 1992). Ez a műtét alatt nehézkes, szövődményekkel járhat, ezért, hosszú műtétekhez általában az általános érzéstelenítést választják. Közismert tény hogy az altatás kockázata nagyobb, mint a helyi érzéstelenítésé (Kallio 2005). Szemészeti műtétre általában idős, több más betegségben is szenvedő, ASA II vagy III stádiumban lévő betegek kerülnek. Ezen túlmenően az altatás idő- és költségigényesebb is. Amennyiben a helyi érzéstelenítésnek nincs kontraindikációja, ezekhez a műtétekben is a regionális érzéstelenítés lenne az ideális (Gimbel 1993). A szemészeti műtétek közül a vitreoretinális műtétek gyakran hosszabb ideig tartó, nagyobb fájdalommal járó beavatkozások. Nem megfelelő helyi érzéstelenítés esetén, a cerclage felhelyezés vagy külső bedomborítás alkalmazásakor a szemizmok vongálása, a szemgolyót és a chorioideát érő kompresszió miatt várható erőteljes fájdalom. Ezt az oculocardialis reflex aktivizálódása miatt bradycardia és vomitus is kísérheti. Amennyiben a műtétet helyi érzéstelenítésben végzik, általában a retro- vagy peribulbaris technikát választják (Atkinson 1961, Bloomberg 1986, Scott 1992). Megfelelő helyi érzéstelenítés, hosszú hatású helyi anesztetikum alkalmazása és ennek kombinációja (tonogénnel és/vagy hyaluronidázzal) esetén is előfordul, hogy a műtét ideje az érzéstelenítés hatásidejét meghaladja (Nathan és mtsai 1996). Egyre inkább terjed a gyakorlatban a regionális érzéstelenítés kombinációja intraoperatív szedálással vagy fájdalomcsillapítással (Schaffer és mtsai 1988). Ez a módszer is sok buktatót rejt magában. A mélyen szedált beteg a hatás csökkenésével felriadhat, megmozdulhat, és így a műtét kivitelezhetősége szempontjából kedvezőtlen helyzet alakulhat ki a leggondosabban vezetett műtét alatti szedáció mellett is. A szedálás nem fájdalomcsillapítás, így ha az érzéstelenítés hatása csökken, illetve 20

megszűnik, az általános szedáció esetleg csak a beteg önkontrollját csökkenti és fájdalomingerre szabályozhatatlan reakciók alakulhatnak ki. Hatékony, műtéti fájdalmat megszüntető fájdalomcsillapítás nem képzelhető el légzésdepresszió nélkül. Műtét közben, a műtét menetének megszakítása nélkül viszont nem kivitelezhető megfelelő légút-biztosítás (intubálás vagy laryngeális maszk alkalmazása). 1. 5. Kanüllel végzett érzéstelenítések Orbitába éles eszközzel történő érzéstelenítő bejuttatás a bulbus perforációjának veszélyével is jár (Hamilton 1995, Rubin 1995). Ennek valószínűségét fokozza, ha mélyre vezetjük a tűt. Ezen szövődmény csökkentésére is történtek próbálkozások (Bak és mtsa 1999, Greenbaum 1992, Kumar és mtsai 2004). A tecnikák egy részénél transconjunctivális bevezetéssel flexibilis kanült (pl. Greenbaum) juttatnak a sub-tenon térbe, egy vagy több behatolásból. Bólusban adnak helyi érzéstelenítőt, majd a kanült eltávolítják. Szükség esetén a műtét menetét megszakítva, a műtét alatt az eredeti nyíláson a kanült visszahelyezik (Friedberg 1991, Stevens és mtsai 1993). Mivel a műtét az adagolás alatt nem folytatható, rövid idő alatt, bólusban adagolnak ismételten érzéstelenítőt. További időt igényel az adagolt érzéstelenítőszer hatásának kialakulása. Probléma, hogy az érzéstelenítőszer a ganglion ciliárétól távol kerül bejuttatásra, kisebb mennyiségű anesztetikum adagolása esetén az oldat a ganglion táját nem éri el, így a vegetatív reflexek kikapcsolása és pupillatágító hatás sem feltétlenül jelentkezik. A műtét alatti kanülbevezetés után oculopressor nem alkalmazható, így a szöveti diffúzió kiterjedése kisebb. Ennek megfelelően nagyobb volumenre lehet szükség a megfelelő hatáshoz, ami a műtét menetét zavaró protrusiót, szemnyomásemelkedést okozhat. Hagyományos ablatio retinae ellenes műtétek utáni reoperációknál nem ajánlják a fenti módszert, mivel a peribulbaris kötőszöveti hegesedése miatt transconjunctivális behatolásból a szükséges érzéstelenség általában nem érhető el. A flexibilis kanül rögzítése műtét alatt nem lehetséges (Dantas 1996, Kumar és mtsa 2005, Simcock és mtsai1994, Wald 1993). A vitreoretinális műtétek tehnikájának fejlődésével egyre több szemfenéki betegség lett kezelhető a módszerrel. Ezzel együtt viszont a műtéti idő is meghosszabbodott. Amennyiben regionális érzéstelenítéssel a műtét teljes időtartamára terjedő megfelelő 21

anesztézia nem biztosítható, megoldást jelenthet egy olyan, a retro-vagy peribulbaris térbe vezetett kanül, melyen keresztül a műtét során tetszőleges időpontban, tetszőleges időtartamban adagolható az érzéstelenítő a műtét menetének megszakítása nélkül. Kanül transcutan módon orbitába juttatására is történnek próbálkozások. Ezek egy részében szokásos peribulbaris érzéstelenítés és oculopressio után kialakult teljes analgesia mellet 19G vastagságú, tompított hegyű Touchy tűvel ismételten szúrnak, majd ezen keresztül vezetnek kanült az orbitába peribulbaris pozícióba. Szükség esetén intraoperatív a peribulbaris helyzetű kanülön át adagolnak érzéstelenítőt egy helyről, bólusban kb. 5 ml-t. Bár műtét előtt két helyre adnak be anesztetikumot, a műtét során egy pozícióban lévő kanülön kívánják biztosítani a megfelelő érzéstelenséget. Feltehetően a tű vastagsága miatt kényszerülnek bevezetés előtt a teljes anesztézia biztosítására és szintén a tű mérete miatti szöveti roncsolás lehetősége miatt nem szúrnak a tűvel intraconalis pozícióba. Mivel két alkalommal vezetnek éles eszközt az orbitába, ezzel elméletileg az ebből eredő lehetséges szövődmények számát megduplázzák (Bernard és mtsa 1997). Jelent meg közlemény arról is, hogy speciális perifériás vénás kanült ( angicat -et) vezetnek a retrobulbaris térbe (Tamai 1983). A módszer a gyakorlatban nem terjedt el mivel megfelelően vékony kanült a bőrön keresztül az intraorbitalis fasciák és zsírszövet közt nem lehet biztosan a megfelelő irányba vezetni, hossza sem volt megfelelő a bőrön történő rögzítéshez, valamint hajlítás során a kanül "megtört", átjárhatósága nem volt biztosítható. A hosszabb kanülök már igen vastagok és mivel a kanül anyaga is túl merev, a retrobulbaris térben a bulbus mozgatásakor ill. mozgásakor szöveti sérülést okozhat. A gerincközeli érzéstelenítés fejlődésével rendelkezésre áll olyan intraspinális műanyag kanül, melyet a hagyományosan használt 23G átmérőjű retrobulbaris tűn belül lehet az orbitába bevezetni. Erről 2000 év nyarán jelent meg közlemény (Jonas és mtsai 2000). A módszer nem terjedt el széles körben. Beszámoltak arról, hogy a kanült nemcsak a műtét alatt, de a posztoperatív időszakban is az orbitában hagyják és a műtétet követően helyi érzéstelenítő adagolására, fájdalomcsillapításra használják (Jonas és mtsai 2002). 22

2. Célkitűzések 2.1. Lencseműtétekhez használt érzéstelenítési módok összehasonlítása Munkánkban klinikánk napi műtéti gyakorlatában hasonlítjuk össze a retrobulbaris (RBA) és felszíni anesztéziát (FA) phacoemulsificatiós technikával végzett katarakta műtétek és összehajtható műlencse implantációja során. Célunk, hogy megvizsgáljuk, melyik érzéstelenítési módszer kedvezőbb a betegek számára és képes megelőzni az adrenocorticalis rendszer aktiválódását. Ez kialakulhat a műtét során fellépő fájdalom és a műtét miatt megélt szorongás következtében is. Vizsgálni kívánjuk a műtét kapcsán kimutatható pszichés változásokat is. Az irodalomban nem találtunk olyan adatot, mely ezeket a paramétereket a felszíni és retrobulbaris anesztézia összehasonlításában használja. Célunk volt az is, hogy kimutassuk, mely paraméterek változnak a különböző: érzéstelenítési módszer, a fájdalom, betegek eltérő pszichés állapota miatt. Hasznos lenne a napi gyakorlati munkában találni olyan, a műtét előtt mérhető változókat, melyek alapján a műtéti fájdalom esélye kiszámítható. Ezzel lehetővé válna, hogy a fájdalomra fokozottan érzékeny betegek számára a legmegfelelőbb aneszteziológiai módszert válasszuk ki. Megvalósítható lenne az az általános cél, hogy a műtéti érzéstelenítés uniformizált alkalmazása helyett betegcentrikusan határozzuk meg a megfelelő érzéstelenítési technikát. A különböző érzéstelenítésekben végzett műtétek során észlelt fájdalom okát megpróbáljuk objektíven magyarázni és rögzítjük a műtéti paramétereket. Elméleti meggondolások alapján nem csak a műtét alatt jelzett fájdalmat, hanem a műtét után kikérdezett retrospektív fájdalmat is vizsgáljuk. A mért változók statisztikai elemzésével megpróbáljuk tisztázni a betegek pszichés állapotának a szerepét. Vizsgáljuk a mikroszkóp fénye által okozott kellemetlenséget is az eltérő érzéstelenítési módok alkalmazása mellett. 23

2.2. Új, kanülös szemészeti érzéstelenítési technika kidolgozása A szemészeti műtétek a szervezetre csak kis általános megterhelést jelentenek. Általános érzéstelenítés használata csak akkor indokolt, ha helyi technikával várhatóan nem biztosítható a megfelelő érzéstelenség, illetve a helyi módszereket kizáró egyéb okok állnak fenn. A lokális módszerek használatát indokolja a módszerek egyszerűsége, a műtét utáni gyors betegfelépülés, illetve az, hogy helyileg adva az érzéstelenítő szert, kisebb megterhelést jelent a szervezet számára. Az egyszeri szúrással végzett szemészeti érzéstelenítés korlátait korábban ismertettük. Megoldást jelenthet egy olyan módszer, mellyel a műtét menetének megszakítása nélkül, tetszőleges időben és tetszőleges ideig adagolható az érzéstelenítő a műtét menetének megszakítása nélkül. Célunk egy olyan kanülös technika kifejlesztése, mely a korábbi módszerek hátrányait kiküszöbölve teljesíti a fenti feltételeket, továbbá olyan módszert megtalálása, mellyel a bulbus és a többi orbitális képlet perforációjának esélye is csökkenthető. 2.2.a. A kanülös érzéstelenítés kísérletes tanulmányozása Célunk a cadavereken végzett kísérletek során annak a megállapítása, hogy: vékony flexibilis kanül milyen módokon juttatható be a hosszú szemészeti műtéti érzéstelenítés lehetővé tévő orbitalis terekbe, rögzítése megoldható-e, lágy kanül az orbitában továbbvezethető-e merevítés nélkül? A kanülbevezetés után az orbita feltárásaival célunk a kanülök pozíciójának ellenőrzése és annak vizsgálata, hogy megfelelő rögzítés esetén, a kanülön keresztül lehet-e folyadékot adagolni a kanülvég elhelyezkedésének megfelelően. A cadavereken végzett tapasztalatok alapján választottuk ki a klinikai gyakorlatban is használható módszereket. 2.2.b. A kanülös érzéstelenítés gyakorlati alkalmazása Célunk: a kanülön keresztül végzett érzéstelenítési technika gyakorlati alkalmazhatóságának igazolása vitreoretinális műtétek során. 24

a különböző pozícióban lévő kanülön át végzett érzéstelenítések összehasonlítása, a folyamatos és bólusban történő anesztetikum adagolás mellett jelentkező tünetek értékelése. a tapasztalatok alapján a kanülön keresztül végzett érzéstelenítés előnyeinek és hátrányainak elemzése. 2.2.c. A lidocain szérumszintjének vizsgálata Vizsgálni kívántuk a lidocain szérumszintjének egyszeri, bólusban történő és folyamatos retrobulbaris műtéti érzéstelenítési technika alkalmazása során (Adams és mtsai 1990, Gombos és mtsai 2004). A folyamatos lassú adagolás előnye, hogy nem okoz hirtelen orbitális nyomásemelkedést. Az adagolás helyén a helyi érzéstelenítő koncentrációja lassabban emelkedik, kisebb a koncentrációgrádiens a környező szövetek és erek felé és elméletileg lassabban, illetve kevésbé emelkedik az anesztetikum vérszintje az adagolást követően. Amennyiben ezt a gyakorlatban is igazolni tudjuk, a folyamatos adagolással csökkenthető az érzéstelenítő magas vérszintje miatt kialakuló szövődmények esélye. 3. Módszerek A betegeken végzett vizsgálatokat a Semmelweis Egyetem Mária Utcai. Szemészeti Klinikáján, a cadaveren végzett kísérleteket az I sz. Pathológiai és Rákkutató intézetben végeztük. A vizsgálatokat a SE Regionális Kutatásetikai Bizottsága 136/2003, és 67/1997 engedélyeivel végeztük. 3.1. A retrobulbaris és felszíni anesztézia összehasonlítása lencseműtétek kapcsán 115 tervezett katarakta műtétre váró beteget vontunk be a prospektív, randomizált összehasonlító tanulmányba. Tájékoztattuk őket a vizsgálatok menetéről, céljáról és írásos beleegyezésüket kértük. Ha a beteg vagy az operatőr nem egyezett bele a 25

tervezett aneszteziológiai módszer használatába, a pácienst kizártuk a további vizsgálatból. Szigorú általános és szemészeti kizárási kritériumokat használtunk, az irodalmi ajánlásokkal egyezően (MacPherson 2004). Szemészeti kizárási kritériumok: más szembetegség, megelőző szemműtét, fokozott műtéti kockázat (pl. nehezen táguló pupilla, lencse instabilitás, cornea guttata). Általános kizárási kritériumok: tremor, köhögés, nagyfokú halláscsökkenés, nem kellően beállított cukorbetegség és vérnyomás, claustrophobia, háton fekvési nehézség, rendszeresen szedett altató vagy nyugtató tabletta. Irodalmi adatok alapján választottuk ki azokat a paramétereket, melyek jellemzik a beteg általános állapotát. Mértük a perioperatív időszakban a beteg vérnyomását, pulzusszámát, a vér O 2 telítettségét, a műtéti stressz által kiváltott stressz-hormonok (adrenalin, noradrenalin), kortizol, fehérvérsejt, leukocita és vércukor szint alakulását Szintén vizsgáltuk az érzéstelenítés és a műtét kapcsán jelentkező pszichés hatásokat. A betegek napok szerint váltva kaptak retrobulbaris (RBA) illetve felszíni anesztéziát (FA). - RBA csoport, 57 beteg (20 férfi, 37 nő), átlagéletkor: 72,0 év,(sd ±10,34) - FA csoport, 58 beteg (20 férfi, 38 nő), átlagéletkor: 73,7 év,(sd ±9,81) A betegek adatait 5 különböző adatlapon rögzítettük. Három a betegek kikérdezésének az eredményeit tartalmazta. A műtét előtt, a műtét napján délután, valamint távozáskor végzett kikérdezés során az adatlapok kitöltését mindig olyan asszisztens végezte, aki a beteg korábbi eredményeit nem ismerte. Egy adatlapon a beteg korábbi betegségeit, szedett gyógyszereit és ismert allergiáit, valamint a laborvizsgálatok eredményeit rögzítettük. Egy további külön adatlap tartalmazta a műtőben felvett eredményeket. A műtét előtti naptól minden beteg naponta 5 alkalommal antibiotikum, cyclopentolate 0,5%-os és diclofenacum 0,1%-os cseppet kapott az operálandó szemébe. Ezen a napon rögzítettük első ízben a betegek alkati és pillanatnyi szorongását State-Trait Anxiety Inventory (STAI) és arc-skála teszt segítségével. A műtét reggelén cyclopentolate 0,5 %-os és phenylephrin-hydroclorid 10%-os oldatát cseppentettünk és reggel 6 és 7 óra között vérvétel valamint vérnyomásmérés történt. Minden beteg bevette a szokásos gyógyszereit és könnyű reggelit fogyasztott. Körülbelül 1 órával a műtét előtt előkészítésként 0,25 mg alprazolam (Xanax) tablettát 26

adtunk. A műtét várható kezdete előtt fél órával kísérték a betegeket az előkészítőbe, ahol vérnyomásmérés után érzéstelenítő (0,4% oxybuprocain) és cyclopentolate 0,5%- os és phenylephrin-hydroclorid 10%-os oldatának cseppentése következett. Mindkét csoportban a betegek monitoron figyelhették az előző műtétek menetét. A RBA csoportban a betegek oxybuprocain cseppentését követően 25G átmérőjű, 2,5 cm hosszú hegyes tűvel 3 5. ml egyenlő arányú 2% lidocain és 0,5 % bupivacain keverékét kapták (adrenalin mentes) alsó temporalis behatolásból, bőrön át, enyhén felfelé nézve kb. 30 sec alatt, majd enyhe nyomókötést helyeztünk a szemre, 20 percre. A műtőasztalra fektetést követően 1 csepp (kb. 40 microgramm) érzéstelenítőt adagoltunk. A FA csoportban a betegek a műtét kezdete előtti 5 percben kétszer kaptak érzéstelenítő cseppet, majd a felfektetés után az asztalon még egyszer Mindkét csoportban a szemhéjat hígítás nélküli, a kötőhártya zsákot 10%-os POVIDON jód komplex (Betadine) oldattal dezinficiáltuk. A betegeket megkértük, hogy műtét alatt a mikroszkóp lámpáját fixálják. Sebészi technika: Minden műtét temporalis felső vagy 12 óránál lévő 3,2 mm-es, clear cut késsel készített corneális seben keresztül történt. A műtétekhez ugyanazt a phacoemulsificatiós készüléket használtuk, összehajlítható műlencsét (hidrofil vagy hidrofób acryl) implantáltunk, a sebzárás biztosítása hydrálással történt. Minden műtétet délelőtt 8-12 óra között végeztünk. A műtét során ötpercenként vérnyomás és pulzus ellenőrzés történt, a műtét kezdetekor és végén rögzítettük a pupilla tágasságát, a műtét alatt beteg által jelzett kellemetlenséget és fájdalmat, az esetleg szükségessé váló kiegészítő érzéstelenítést (oxybuprocain csepp) és ennek idejét, a beteg által érzett kellemetlenségre utaló test és fejmozgásait, az operatőr jelzéseit, az esetleges szövődményeket és a műtét menetét. A műtét végén ismételt vérvétel, vérnyomás és pulzus ellenőrzés történt. Rögzítettük az előkészítőben töltött és a műtéti időt, phacoenergia használatának idejét és a használt energia százalékát, az operatőr nevét és gyakorlottságát (több mint 10 műtét hetente vagy 5-10 közötti műtéti szám/hét). Klinikánk gyakorlata szerint csak évi 100 műtét felett választhatja az operatőr a cseppes érzéstelenítést. A vérvétellel a műtét reggelén levett kortizol, adrenalin és noradrenalin, valamint a beteg korábbi laborleletei közül a fehérvérsejtszám értékét hasonlítottuk össze a műtét 27

utáni eredményekkel. A műtét utáni vérvételkor vércukor és lymphocyta szám vizsgálat is történt, de mivel a hozott leletekben a lymphocytaszám sokszor hiányzott és a vércukor értékét sok más tényező is befolyásolja, ezek értékelését nem végeztük el. A műtét napján délután 14-16 óra közt kikérdeztük a beteget az előkészítőben és a műtőben szerzett élményeiről, itt összegezte a beteg az érzéstelenítés és műtét alatt érzett fájdalmat 4 fokozatú skálán (nem fájt=0, kicsit fájt=1, közepesen fájt=2, elviselhetetlenül fájt=3) (Ohnhaus és mtsa 1975). Műtét utáni reggel ismét kitöltöttük a STAI és arcskála tesztet. A műtét után levett egyes labor eredmények a betegek vérvételtől való visszalépése illetve technikai nehézség (pl. a vér bealvadása) hiányoznak. A műtét utáni nap felvett pszichológiai tesztekben esetenként a beteg korábbi távozása miatt vesztettünk adatokat. Négy beteg a műtét előtti vérvételek kapcsán a további együttműködéstől visszalépett. A műtőben bizonyos betegeket a többszöri vérnyomás és a folyamatos pulzusszám és szaturáció mérés zavart, így a méréseket abbahagytuk. Néhány esetben a beteg nem járult hozzá, hogy adatait értékeljük. Az adatok vesztése minden mérés során kevesebb volt, mint 10%. A pontos esetszámokat a táblázatokban rögzítettük. 3.2. A kanülös szemészeti érzéstelenítési technika kidolgozása 3.2.a. Kísérletes kanülbevezetés cadavereken Az eljárást 25 felnőtt cadaveren (9 nő, 16 férfi) dolgoztuk ki. Átlagéletkoruk 57,6 év (SD ±-8,3) volt. Valamennyi esetben az orbita mérete megfelelt a felnőtt anatómiai viszonyoknak, korábban szemészeti műtét nem történt. A kanül bejuttatására több módszert kipróbáltunk. Kezdetben gyári vénakanül készletekkel dolgoztunk, de a megfelelően vékony kanült a bőrön keresztül az intraorbitalis fasciák és zsírszövet közt nem tudtuk biztosan a megfelelő irányba vezetni. A bőrön történő kivezetés után szabadon maradó kanülhossz sem volt megfelelő a rögzítéshez, illetve hajlítás során a kanül megtöretést szenvedett, ezért átjárhatósága nem volt biztosítható. A hosszabb kanülök már igen vastagok (18G), az orbitában szöveti sérülést okozhatnak, in vivo alkalmazásuk csak előzetes érzéstelenítés után 28