DEBRECEN Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatal Szociális Osztály 4026 Debrecen, Kálvin tér 11. (52) 517-750 IDŐSKORÚAK SZOCIÁLIS KÖZÉTKEZTETÉSÉNEK TÁMOGATÁSÁT IGÉNYLŐ ADATLAP 1./ Kérelmező neve /születési név / /Nyomtatott betűkkel kérjük kitölteni!/ Társadalombiztosítási Azonosító Jel /TAJ szám/: Születési helye: Anyja neve: Születési idő: 19 év hónap nap Nyugdíjas esetén nyugdíjas igazolvány törzsszáma: 2./ * Állampolgársága : magyar bevándorlási engedéllyel rendelkező menekültként elismert letelepedési engedéllyel rendelkező Státuszt elismerő határozat száma: /20 3./ * Családi állapota: házastárssal élő, élettárssal élő, egyedülélő,(egyszemélyes háztartásban lakik,) egyedülálló (hajadon, nőtlen, özvegy, elvált, házastársától külön él ) 4./ Lakóhely: helység utca sz.. em. ajtó Tartózkodási hely: helység utca sz. em. ajtó Értesítési és utalási cím: helység utca sz. em. ajtó Telefonszám: A Szociális Osztály az ügy egyszerű megítélése miatt az eljárás megindításáról értesítést nem küld. * A megfelelő rész aláhúzandó
Név, születési név is KÉRELMEZŐ CSALÁDJÁBAN ÉLŐK ADATAI Családi állapota Rokoni kapcsolat Születési idő TAJ szám Anyja neve a. b. c. d. e. f. g. Család: egy lakásban, vagy személyes gondoskodást nyújtó bentlakásos szociális, gyermekvédelmi intézményben együtt élő, ott bejelentett lakóhellyel, vagy tartózkodási hellyel rendelkező közeli hozzátartozók közössége 4./ A lakás nagysága: m2. * A Városi Szociális Szolgálatnál étkezésben és nappali ellátásban: részesülök nem részesülök A közétkeztetési támogatást csak a nyomtatvány hátoldalán felsorolt intéményekben lehet igénybe venni! A nyomtatvány hátoldalán szereplő intézmények közül a sorszámú intézményből kívánom az ebédet elhordani. (A megfelelő intézmény soszámát kérjük beírni!) Hozzájárulok, amennyiben a támogatás számomra megállapításra kerül úgy azt nem készpénzben kapom meg - azt nevemben és helyettem az Önkormányzat a melegkonyha üzemeltetőjének utalja át.
Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy valótlan adatközlés esetén a támogatás megszüntetésre kerül, a jogosulatlanul és rosszhiszeműen igénybevett támogatást a folyósító szerv kamattal megemelt összegben visszaköveteli. Debrecen, 20 év hó nap kérelmező házastársa/élettársa aláírása kérelmező aláírása * A megfelelő rész aláhúzandó TÁJÉKOZTATÓ A szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény által szabályozott pénzbeli és természetben nyújtott ellátások helyi szabályairól szóló 5/2006. (II.24.) Ö.r. alapján az Önkormányzat költségvetésében erre elkülönített összeg erejéig térítésmentes étkeztetést biztosíthat annak a reá irányadó öregségi nyugdíjkorhatárt betöltött személynek, akinek az igazolt elismert havi lakásfenntartási költsége és a havi gyógyszerköltségek levonása után a a család visszamaradó egy főre jutó jövedelme a nyugdijminimum 50%-a (2006.évben 12.900.-Ft) egyedül élő személy esetén 80%-a (2006.évben 20.640.-Ft) alá esik. Az étkezés a támogatott személy lakhelyéhez legközelebb eső kijelölt önkormányzati intézményből történő elvitellel vehető igénybe. A támogatása megállapítása esetén az ebéd térítésmentes, azt az Önkormányzat fizeti. Nem jogosult étkezési támogatásra az, aki a Városi Szociális Szolgálatnál étkeztetésben és nappali ellátásban részesül. Az igényt erre rendszeresített nyomtatványon igénylőlap lehet benyújtani, melyet a Polgármesteri Hivatal Szociális Osztály Ügyfélszolgálatánál Debrecen, Kálvin tér. 11. földszintjén lehet beszerezni az alább felsorolt időpontokban: Hétfő, Kedd, Szerda: 8.00-15.00 Csütörtök: 8.00-17.00 Péntek. 8.00-12.00 Az ügyintézéshez kérelmező személyi igazolványa, lakcímnyilvántartó- kártya és TAJ-kártya bemutatása szükséges! A kérelemhez csatolni kell: a kérelmező családjában élők havonta rendszeresen mérhető jövedelmeinél az elmúlt 3 hónapra, egyéb jövedelmeknél az elmúlt 12 hónapra eső nettó jövedelem igazolást, (figyelembe véve az alkalmankénti kifizetéseket), gyermektartásdíj, iskolalátogatási, ösztöndíjra vonatkozó igazolást. A háziorvos/kezelőorvos által kiadott igazolást a havi gyógyszerköltségről A gyorsabb ügyintézés érdekében csatolni lehet: a nyugdíj, GYES, GYED, GYET, családi pótlék, árvaellátás, álláskeresési ellátás utolsó havi szelvényét, vállalkozók esetén az APEH által kiadott jövedelemigazolást.
Intézménylista 1. Benedek Elek Általános Iskola Bocskai tér 1. 2. Bocskai István Általános Iskola Munkácsy M. u. 4. 3. Bárczi Gusztáv Gyógypedagógiai Intézmény Budai É. 2. 4. Bolyai utcai Általános Iskola Bolyai u. 29. 5. Böszörményi úti Általános Iskola Böszörményi út 150. 6. Csapókerti Általános Iskola Jánosi u. 86. 7. Dózsa György Általános Iskola Dózsa Gy. U. 2. 8. Eötvös utcai Általános Iskola Eötvös u. 52. 9. Fazekas Mihály Általános Iskola Simonffy u. 21. 10. Epreskerti Általános Iskola Epreskert u. 80. 11. Gönczy Pál utcai Óvoda Gönczy Pál u. 1. 12. Hatvani István Általános Iskola Kardos u. 24. 13. Hunyadi János Általános Iskola Zákány u. 5. 14. Ibolya utcai Általános Iskola Ibolya u. 3. 15. József Attila Általános Iskola Monostorpályi u. 63. 16. Karácsony Sándor Általános Iskola Komáromi Csipkés Gy. tér 9. 17. Kazinczy Ferenc Általános Iskola Margit tér 19. 18. Kinizsi Pál Általános Iskola Kurucz u. 32/42. 19.Körösi Csoma Sándor Általános Iskola és Óvoda Kastélykert u. 44. 20. Lórántffy Zsuzsanna Általános Iskola Józsakert u. 9. 21. Lilla téri Általános Iskola Vág u. 9. 22. Műhelytelepi Általános Iskola Faraktár u. 65. 23. Nagysándor József Általános Iskola Pósa u. 1. 24. Petőfi Sándor Általános Iskola és Óvoda Szabó Kálmán u. 3-5. 25. Móra Ferenc Általános Iskola Vásáry I. u. 10. 26. Széchényi utcai Általános Iskola, Diákotthon, Óvoda Széchényi u. 60. 27. Szoboszlói úti Általános Iskola Szoboszlói u. 3. 28. Ujkerti Nevelési Oktatási Központ Általános Iskola Jerikó u. 17-21. 29. Vénkerti Általános Iskola Sinay M. u. 6. 30. Vörösmarty Mihály Általános iskola Angyalföld tér 4. 31. Tóth Árpád Gimnázium Szombathi I. u. 12. 32. Balásházy János Mezőgazdasági Középiskola Mezőgazdász u. 2. 33. Brassai Sámuel Műszaki Középiskola Víztorony u. 3. 34. Baross Gábor Ipari Szakképző Iskola és Kollégium Budai Ézsaiás u. 8/A. 35. Gábor Dénes Elektronikai Műszaki Középiskola Füredi u. 69. 36. Povolny Ferenc Szakképző Intézet Kassai u. 25. 37. Gulyás Pál Középiskolai Kollégium Sumen u. 3. 38. Kodály Zoltán Zeneművészeti Szakközépiskola Vár u. 1. 39. Középsikolai Sportkollégium Móricz Zsigmond tér 4. 40. Móricz Zsigmond Kollégium Egyetem sgt. 75. 41. Váci Mihály Középiskolai Kollégium Apafi u. 16-26. 42. Kossuth u. 22. szám alatti tálaló Kossuth u. 22.
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. A jövedelem típusai Munkaviszonyból, munkavégzésre irányuló egyéb jogviszonyból származó jövedelem és táppénz Társas és egyéni vállalkozásból származó jövedelem Ingatlan, ingó vagyontárgyak értékesítéséből származó jövedelem Nyugellátás, baleseti nyugellátás, árvaellátás egyéb nyugdíjszerű ellátások A gyermek ellátásához és gondozásához kapcsolódó támogatások (GYED, GYES, GYET, családi pótlék, gyermektartásdíj, stb.) Önkormányzat és munkaügyi szervek által folyósított rendszeres pénzbeli ellátás (álláskeresési ellátások, rendszeres szociális segély, rendszeres gyermekvédelmi kedvezmény, jövedelempótló támogatások stb.) Föld bérbeadásából származó jövedelem,őstermelői Egyéb (pl. ösztöndíj, értékpapírból származó jövedelem, kis összegű kifizetések,alkalmi munkavállalói stb.) Kérelmező Közeli hozzátartozók jövedelme jövedelme a) b) c) d) e) f) g) Összesen 9. Összes bruttó jövedelem 10. Személyi jövedelemadó vagy előleg összege 11. Egészségbiztosítási és nyugdíjjárulék összege 12. Munkavállalói járulék összege 13. A család havi nettó jövedelme összesen {9-(10+11+12)} Egy főre jutó havi családi nettó jövedelem:..ft/hó. Tudomásul veszem, hogy a NYILATKOZAT-ban közölt adatok valódiságát a Szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. (3) bekezdése alapján az önkormányzat a megyei APEH útján ellenőrizheti. KITÖLTÉSI UTASÍTÁS 1. Lakóhely címeként a személyi igazolványban szereplő lakóhelyet, illetve tartózkodási helyet kell feltüntetni. 2. Közeli hozzátartozók: a) a házastárs, az élettárs, b) a húszévesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező; a huszonhárom évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, nappali oktatás munkarendje szerint tanulmányokat folytató; a huszonöt évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, felsőoktatási intézmény nappali tagozatán tanulmányokat folytató vérszerinti, örökbefogadott, ill. nevelt gyermek, korhatárra való tekintet nélkül a tartósan beteg, illetve a testi, érzékszervi, értelmi, beszéd- vagy más fogyatékos vér szerinti, örökbe fogadott, illetve nevelt gyermek, a 18. életévet be nem töltött gyermek vonatkozásában a vérszerinti és az örökbe fogadó szülő, ill. a szülő házastársa vagy élettársa 3. Az egy háztartásban élő közeli hozzátartozók jövedelmét hozzátartozók szerint kell feltüntetni. 4. A 2. és 3. jövedelemtípusba tartozó jövedelmek kivételével a kérelem benyújtását megelőző három hónap átlagjövedelmét kell szerepeltetni. 5. A 2. és 3. jövedelermtípusba tartozó jövedelmek esetén a kérelem benyújtását megelőző évre vonatkozó személyi jövedelemadó bevallás azonos megnevezésű rovatában szereplő összeg 12-vel osztott részét kell beírni. 6. A jövedelemnyilatkozatban feltüntetett jövedelmekről a típusának megfelelő igazolást vagy annak fénymásolatát (munkáltatói igazolás, szerződést stb.) a jövedelemnyilatkozathoz csatolni kell. 7. Az egy főre jutó havi nettó családi jövedelem a havi családi összjövedelem osztva a közeli hozzátartozók számával. 8. A jövedelemnyilatkozatot a kérelmező mellett az érintett közeli hozzátartozóknak is alá kell írniuk. Ha az ellátást igénylő vagy annak közeli hozzátartozója nem cselekvőképes, helyette a törvényes képviselője jogosult az aláírásra.
DEBRECEN Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatal Szociális Osztály 4026 Debrecen, Kálvin tér 11. (52) 517-750 IGAZOLÁS HAVI GYÓGYSZERKÖLTSÉGRŐL Idöskorúak szociális közétkeztetésének támogatásához (A szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993.évi III. törvény által szabályozott pénzbeli és természetben nyújtott ellátások helyi szabályairól szóló 5/2006.(II.24.)Ö.r. alapján) AZ IGÉNYLŐ HÁZIORVOSA/KEZELŐORVOSA TÖLTI KI! Kérelmező neve /születési név is/ Társadalombiztosítási Azonosító jel /TAJ szám/: Születési helye: Anyja neve: Születési idő: 19 év hónap nap Lakóhely: helység utca sz.. em. ajtó Tartózkodási hely: helység utca sz. em. ajtó szám alatti lakos állandó orvosi kezelés és rendszeres ellenőrzés alatt áll és az alábbiakban felsorolt gyógyszereket, gyógyászati segédeszközöket, szolgáltatásokat veszi igénybe havonta: Gyógyszer, szolgáltatás Havi mennyiség Ár (gyógyszertár tölti ki) Ezen igazolást nevezett kérelmére időskorúak szociális közétkeztetési támogatás iránti kérelmének elbírálásához adtam ki. Debrecen, 200 hó nap. Debrecen, 200 hó nap. orvos aláírása gyógyszerész aláírása