DEBRECEN Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatal Szociális Osztály 4026 Debrecen, Kálvin tér 11. (52)

Átírás

1 DEBRECEN Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatal Szociális Osztály 4026 Debrecen, Kálvin tér 11. (52) ADÓSSÁGCSÖKKENTÉSI TÁMOGATÁST IGÉNYLŐ ADATLAP 1./ Kérelmező neve /születési név / /Nyomtatott betűkkel kérjük kitölteni!/ Társadalombiztosítási Azonosító Jel /TAJ szám/: Születési helye: Anyja neve: Születési idő: 19 év hónap nap Nyugdíjas esetén nyugdíjas igazolvány törzsszáma: 2./ * Állampolgársága : magyar bevándorlási engedéllyel rendelkező menekültként elismert letelepedési engedéllyel rendelkező Státuszt elismerő határozat száma: /20 3./ * Családi állapota: házastárssal élő, élettárssal élő, egyedülélő,(egyszemélyes háztartásban lakik,) egyedülálló (hajadon, nőtlen, özvegy, elvált, házastársától külön él ) 4./ Lakóhely: _helység utca sz.. em. ajtó Tartózkodási hely: helység utca sz. em. ajtó Értesítési és utalási cím: helység utca sz. em. ajtó Telefonszám: 5./ * A lakásban tartózkodás jogcíme: tulajdonos haszonélvező - főbérlő albérlő - családtag - szívességi lakáshasználó - jogcím nélküli lakáshasználó * Az eljárás megindításáról értesítést: kérek nem kérek * A megfelelő rész aláhúzandó

2 KÉRELMEZŐVEL KÖZÖS HÁZTARTÁSBAN ÉLŐK ADATAI Családi állapota Születési idő Név, születési név is Rokoni Anyja neve TAJ szám kapcsolat a. b. c. d. e. f. g. Közös háztartás: egy lakásban együtt élő, ott bejelentett lakóhellyel vagy tartózkodási hellyel rendelkező személyek közössége.

3 Lakás nagysága m 2 Az adóssággal terhelt ingatlanra tartási, életjáradéki, öröklési szerződést kötött-e valakivel: Kérelmező vagy vele közös háztartásban élő személy rokkant /Kérjük a rokkantsági fokozatot megállapító határozat másolatát mellékelni / Kérelmező vagy vele közös háztartásban élő személy súlyosan fogyatékos / Kérjük az erről szóló orvosszakértői vélemény másolatát mellékelni / Kérelmező vagy vele közös háztartásban élő személy átmeneti vagy tartós nevelése nagykorúvá válása miatt a kérelem benyújtását megelőző 10 éven belül szűnt meg igen - nem igen nem igen - nem igen nem VAGYONI NYILATKOZAT Kérelmező: 1./ Az adóssággal terhelt ingatlanon kívül egyéb saját tulajdonú ingatlannal rendelkezik-e Ingatlanvagyonának megnevezése, címe, nagysága: igen nem 2./ A tulajdonában lévő ingatlan részben vagy egészben albérletbe van-e adva igen - nem Kérelmezővel közös háztartásban élők: 1./ Saját tulajdonú ingatlannal rendelkezik-e igen nem Ingatlanvagyonának megnevezése, címe, nagysága: FENNÁLLÓ TARTOZÁS TÍPUSAI /Kérjük azokat a tartozás típusokat megjelölni, amelyekre az adósságcsökkentési támogatást kéri / Adósság összege távhőszolgáltatási díj vezetékes gázdíj áramdíj víz- és csatornahasználati díj szemétszállítási díj lakbér hitelintézettel kötött lakáscélú kölcsönszerződésből fennálló tartozás Ft. Ft. Ft. Ft. Ft. Ft. Ft. * A megfelelő rész aláhúzandó

4 Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy valótlan adatközlés esetén a támogatás megszüntetésre kerül a jogosulatlanul és rosszhoszeműen igénybe vett támogatást a folyósító szerv kamattal megemelt összegben visszaköveteli. Debrecen, 200 év hó nap _ házastársa aláírása aláírása TÁJÉKOZTATÓ Az igényt erre rendszeresített nyomtatványon igénylőlap lehet benyújtani, melyet a Polgármesteri Hivatal Szociális Osztály Ügyfélszolgálatánál Debrecen, Kálvin tér. 11. földszintjén lehet beszerezni az alább felsorolt időpontokban: Hétfő, Kedd, Szerda: Csütörtök: Péntek Az ügyintézéshez személyi igazolványa, lakcímnyilvántartó- kártya és TAJ-kártya bemutatása szükséges! A kérelemhez csatolni kell: a és a vele közös háztartásban élők havonta rendszeresen mérhető jövedelmeinél az elmúlt 3 hónapra, egyéb jövedelmeknél az elmúlt 12 hónapra eső nettó jövedelem igazolást, (figyelembe véve az alkalmankénti kifizetéseket), ha 12 hónapon belül több munkahelye volt, akkor a korábbi munkahelyek kereseti igazolását, gyermektartásdíj, iskolalátogatási, ösztöndíjra vonatkozó igazolást a lakás alapterületét, a lakás jogcímét igazoló okiratot, vagy annak másolatát, a DMJV Családsegítő Központja (Debrecen, Mester u. 1.sz) javaslatát az adósságkezelési szolgáltatásban való részvételre. A gyorsabb ügyintézés érdekében csatolni lehet: a nyugdíj, GYES, GYED, GYET, családi pótlék, árvaellátás, álláskeresési ellátás utolsó havi szelvényét, álláskeresők munkaügyi központ által kiadott jelentkezési könyv másolatát, vállalkozók esetén az APEH által kiadott jövedelemigazolást.

5 A pénzbeli és természetben nyújtott ellátásokról szóló 5/2006.(II.24. )Ö.r.- ben szabályozott Adósságkezelési szolgáltatás elbírálásához adatszolgáltatás az adósság mértékéről A.K.S.D. Kft. Debrecen, Vígkedvű Mihály u. 7. Tisztelt A.K.S.D- Kft! Kérelmező: szül.: anyja neve: Debrecen, szám alatti lakos az Önök cége felé adósságállománnyal rendelkezem. Ennek rendezése érdekében a DMJV Polgármesteri Hivatal Szociális Osztályához adósságkezelési szolgáltatásra irányuló kérelmet nyújtottam be. Kérelmem elbírálásához tisztelettel felhatalmazom és kérem Önöket, hogy szíveskedjenek a Szociális Osztálynak (4026 Debrecen, Kálvin tér 11.) a kérelmem benyújtását megelőzően keletkezett adósságállományomról kimutatást készíteni és azt közvetlenül a Szociális Osztály részére kiadni. Ehhez az alábbiak szerint közlöm a fogyasztói adataimat: Fogyasztó tölti ki! Fogyasztó neve: Azonosító Fogy. hely: Kód: Fogyasztói száma: Adósság összege:_ Debrecen, 20 év hó nap Szolgáltató tölti ki! Hátralékos hónapok száma, időpontja: Tőketartozás összege: Kamat: Költség: Az adósságkezelési szolgáltatást igénylő a fenti rendeletben foglaltak alapján a kérelem benyújtásával egyidejűleg hozzájárult ahhoz, hogy az adósságcsökkentési támogatás elbírálásához a szolgáltató a nála fennálló adósság összegéről, a hátralékos hónapok számáról az adatokat megküldje a Polgármesteri Hivatal Szociális Osztálya részére. D e b r e c e n, 20 évhó nap Szolgáltató

6 A pénzbeli és természetben nyújtott ellátásokról szóló 5/2006. (II.24.) Ö.r.- ben szabályozott Adósságkezelési szolgáltatás elbírálásához adatszolgáltatás az adósság mértékéről CÍVIS HÁZ Rt. Debrecen, Iparkamara u. 2. Tisztelt CÍVIS HÁZ Rt.! Kérelmező: szül.: anyja neve: Debrecen, szám alatti lakos az Önök cége felé adósságállománnyal rendelkezem. Ennek rendezése érdekében a DMJV Polgármesteri Hivatal Szociális Osztályához adósságkezelési szolgáltatásra irányuló kérelmet nyújtottam be. Kérelmem elbírálásához tisztelettel felhatalmazom és kérem Önöket, hogy szíveskedjenek a Szociális Osztálynak (4026 Debrecen, Kálvin tér 11.) a kérelmem benyújtását megelőzően keletkezett adósságállományomról kimutatást készíteni és azt közvetlenül a Szociális Osztály részére kiadni. Ehhez az alábbiak szerint közlöm a fogyasztói adataimat: Fogyasztó tölti ki! Fogyasztó neve: Azonosító Fogy. hely: Kód: Fogyasztói száma: Adósság összege:_ Debrecen, 20 év hó nap Szolgáltató tölti ki! Hátralékos hónapok száma, időpontja: Tőketartozás összege: Kamat: Költség: Az adósságkezelési szolgáltatást igénylő a fenti rendeletben foglaltak alapján a kérelem benyújtásával egyidejűleg hozzájárult ahhoz, hogy az adósságcsökkentési támogatás elbírálásához a szolgáltató a nála fennálló adósság összegéről, a hátralékos hónapok számáról az adatokat megküldje a Polgármesteri Hivatal Szociális Osztálya részére. D e b r e c e n, 20 évhó nap Szolgáltató

7 A pénzbeli és természetben nyújtott ellátásokról szóló 5/2006. (II.24. ) Ö.r.- ben szabályozott Adósságkezelési szolgáltatás elbírálásához adatszolgáltatás az adósság mértékéről Debreceni Vízmű Rt. Debrecen, Hatvan u Tisztelt Vízmű Rt.! Kérelmező: szül.: anyja neve: Debrecen, szám alatti lakos az Önök cége felé adósságállománnyal rendelkezem. Ennek rendezése érdekében a DMJV Polgármesteri Hivatal Szociális Osztályához adósságkezelési szolgáltatásra irányuló kérelmet nyújtottam be. Kérelmem elbírálásához tisztelettel felhatalmazom és kérem Önöket, hogy szíveskedjenek a Szociális Osztálynak (4026 Debrecen, Kálvin tér 11.) a kérelmem benyújtását megelőzően keletkezett adósságállományomról kimutatást készíteni és azt közvetlenül a Szociális Osztály részére kiadni. Ehhez az alábbiak szerint közlöm a fogyasztói adataimat: Fogyasztó tölti ki! Fogyasztó neve: Azonosító Fogy. hely: Adósság összege:_ Debrecen, 20 év hó nap Szolgáltató tölti ki! Hátralékos hónapok száma, időpontja: Tőketartozás összege: Kamat: Költség: Az adósságkezelési szolgáltatást igénylő a fenti rendeletben foglaltak alapján a kérelem benyújtásával egyidejűleg hozzájárult ahhoz, hogy az adósságcsökkentési támogatás elbírálásához a szolgáltató a nála fennálló adósság összegéről, a hátralékos hónapok számáról az adatokat megküldje a Polgármesteri Hivatal Szociális Osztálya részére. D e b r e c e n, 20 évhó nap Szolgáltató

8 A pénzbeli és természetben nyújtott ellátásokról szóló 5./2006. (II.24. ) Ö.r.-ben szabályozott Adósságkezelési szolgáltatás elbírálásához adatszolgáltatás az adósság mértékéről E.ON Tiszántúli Áramszolgáltató Rt. Debrecen, Kossuth u. 41. Tisztelt E.ON Tiszántúli Áramszolgáltató Rt.! Kérelmező: szül.: anyja neve: Debrecen, szám alatti lakos az Önök cége felé adósságállománnyal rendelkezem. Ennek rendezése érdekében a DMJV Polgármesteri Hivatal Szociális Osztályához adósságkezelési szolgáltatásra irányuló kérelmet nyújtottam be. Kérelmem elbírálásához tisztelettel felhatalmazom és kérem Önöket, hogy szíveskedjenek a Szociális Osztálynak (4026 Debrecen, Kálvin tér 11.) a kérelmem benyújtását megelőzően keletkezett adósságállományomról kimutatást készíteni és azt közvetlenül a Szociális Osztály részére kiadni. Ehhez az alábbiak szerint közlöm a fogyasztói adataimat: Fogyasztó tölti ki! Fogyasztó neve: Üzleti partner szám:* Fogy. Hely**: Adósság összege: Fogyasztó Címe:: *Az üzleti partner szám a fogyasztó neve mellett zárójelben lévő 10 jegyű szám ** A Fogy.hely -et akkor célszerű kitölteni, ha több fogyasztási helyről egyet akar kijelölni. Debrecen, 20 év hó nap Szolgáltató tölti ki! Hátralékos hónapok száma, időpontja: Tőketartozás összege: lejárt tartozás a kérelem benyújtásának napjáig: év hó nap-ig Kamat: Költség: Az adósságkezelési szolgáltatást igénylő a fenti rendeletben foglaltak alapján a kérelem benyújtásával egyidejűleg hozzájárult ahhoz, hogy az adósságcsökkentési támogatás elbírálásához a szolgáltató a nála fennálló adósság összegéről, a hátralékos hónapok számáról az adatokat megküldje a Polgármesteri Hivatal Szociális Osztálya részére. D e b r e c e n, 20 évhó nap Szolgáltató

9 A pénzbeli és természetben nyújtott ellátásokról szóló 5/2006. (II.24. ) Ö.r. -ben szabályozott Adósságkezelési szolgáltatás elbírálásához adatszolgáltatás az adósság mértékéről Debreceni Hőszolgáltató Rt. Debrecen, Tüzér u. 4. Tisztelt Hőszolgáltató Rt.! Kérelmező: szül.: anyja neve: Debrecen, szám alatti lakos az Önök cége felé adósságállománnyal rendelkezem. Ennek rendezése érdekében a DMJV Polgármesteri Hivatal Szociális Osztályához adósságkezelési szolgáltatásra irányuló kérelmet nyújtottam be. Kérelmem elbírálásához tisztelettel felhatalmazom és kérem Önöket, hogy szíveskedjenek a Szociális Osztálynak (4026 Debrecen, Kálvin tér 11.) a kérelmem benyújtását megelőzően keletkezett adósságállományomról kimutatást készíteni és azt közvetlenül a Szociális Osztály részére kiadni. Ehhez az alábbiak szerint közlöm a fogyasztói adataimat: Fogyasztó tölti ki! Fogyasztó neve: Azonosító Fogy. hely: Kód: Fogyasztói száma: Adósság összege:_ Debrecen, 20 év hó nap Szolgáltató tölti ki! Hátralékos hónapok száma, időpontja: Tőketartozás összege: Kamat: Költség: Az adósságkezelési szolgáltatást igénylő a fenti rendeletben foglaltak alapján a kérelem benyújtásával egyidejűleg hozzájárult ahhoz, hogy az adósságcsökkentési támogatás elbírálásához a szolgáltató a nála fennálló adósság összegéről, a hátralékos hónapok számáról az adatokat megküldje a Polgármesteri Hivatal Szociális Osztálya részére. D e b r e c e n, 20 évhó nap Nyilatkozat Szolgáltató

10 Alulírott vállalom az adósság és az önkormányzat által megállapított adósságcsökkentési támogatás különbözetének megfizetését *egy összegben havi részletekben * A megfelelő rész aláhúzandó Alulírott vállalom továbbá az adósságkezelési szolgáltatás ideje alatt nyújtott adósságkezelési tanácsadáson való részvételt. Debrecen, 200hónap nap lakcím: Debrecen,utca szám Nyilatkozat Alulírott a személyes adatok védelméről és a közérdekű adatok nyilvánosságáról szóló évi LXIII. törvény II. fejezet 3. (1)-(2) bekezdésében foglaltak szerint hozzájárulok, hogy adataimat az adósságkezelési szolgáltatáshoz a közüzemi szolgáltatást nyújtó társaságok megadják Debrecen Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatal Szociális Osztálya részére. Nyilatkozatom vonatkozik a közüzemi díjtartozásra (vezetéskes gáz-, áram-, távhőszolgáltatási, vízés csatornahasználati, valamint szemétszállítási díj) lakbérhátralékra. Derecen, 200 hónap nap fogyasztó Lakcím: Debrecenutca szám A jövedelem típusai 1. Munkaviszonyból, Kérelmező jövedelme Közeli hozzátartozók jövedelme a) b) c) d) e) f) g) Összesen

11 munkavégzésre irányuló egyéb jogviszonyból származó jövedelem és táppénz Társas és egyéni vállalkozásból származó jövedelem Ingatlan, ingó vagyontárgyak értékesítéséből származó jövedelem Nyugellátás, baleseti nyugellátás, árvaellátás egyéb nyugdíjszerű ellátások A gyermek ellátásához és gondozásához kapcsolódó támogatások (GYED, GYES, GYET, családi pótlék, gyermektartásdíj, stb.) Önkormányzat és munkaügyi szervek által folyósított rendszeres pénzbeli ellátás álláskeresési ellátások, rendszeres szociális segély, rendszeres gyermekvédelmi kedvezmény, jövedelempótló támogatások stb.) Föld bérbeadásából származó jövedelem,őstermelői Egyéb (pl. ösztöndíj, értékpapírból származó jövedelem, kis összegű kifizetések,alakalmi munka stb.) 9. Összes bruttó jövedelem Személyi jövedelemadó vagy 10. előleg összege Egészségbiztosítási és 11. nyugdíjjárulék összege 12. Munkavállalói járulék összege A család havi nettó jövedelme 13. összesen {9-( )} Egy főre jutó havi családi nettó jövedelem:..ft/hó. Tudomásul veszem, hogy a NYILATKOZAT-ban közölt adatok valódiságát a Szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló évi III. törvény 10. (3) bekezdése alapján az önkormányzat a megyei APEH útján ellenőrizheti. KITÖLTÉSI UTASÍTÁS 1. Lakóhely címeként a személyi igazolványban szereplő lakóhelyet, illetve tartózkodási helyet kell feltüntetni. 2. Közeli hozzátartozók: a) a házastárs, az élettárs, b) a húszévesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező; a huszonhárom évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, nappali oktatás munkarendje szerint tanulmányokat folytató; a huszonöt évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, felsőoktatási intézmény nappali tagozatán tanulmányokat folytató vérszerinti, örökbefogadott, ill. nevelt gyermek, korhatárra való tekintet nélkül a tartósan beteg, illetve a testi, érzékszervi, értelmi, beszéd- vagy más fogyatékos vér szerinti, örökbe fogadott, illetve nevelt gyermek, a 18. életévet be nem töltött gyermek vonatkozásában a vérszerinti és az örökbe fogadó szülő, ill. a szülő házastársa vagy élettársa 3. Az egy háztartásban élő közeli hozzátartozók jövedelmét hozzátartozók szerint kell feltüntetni. 4. A 2. és 3. jövedelemtípusba tartozó jövedelmek kivételével a kérelem benyújtását megelőző három hónap átlagjövedelmét kell szerepeltetni. 5. A 2. és 3. jövedelermtípusba tartozó jövedelmek esetén a kérelem benyújtását megelőző évre vonatkozó személyi jövedelemadó bevallás azonos megnevezésű rovatában szereplő összeg 12-vel osztott részét kell beírni. 6. A jövedelemnyilatkozatban feltüntetett jövedelmekről a típusának megfelelő igazolást vagy annak fénymásolatát, (munkáltatói igazolás, szerződést stb.) a jövedelemnyilatkozathoz csatolni kell. 7. Az egy főre jutó havi nettó családi jövedelem a havi családi összjövedelem osztva a közeli hozzátartozók számával. 8. A jövedelemnyilatkozatot a mellett az érintett közeli hozzátartozóknak is alá kell írniuk. Ha az ellátást igénylő vagy annak közeli hozzátartozója nem cselekvőképes, helyette a törvényes képviselője jogosult az aláírásra.