Születési neve: Születési idő: év hónap nap Nyugdíjas esetén nyugdíjas igazolvány törzsszáma: Korában viselt neve:

Átírás

1 HÓDMEZŐVÁSÁRHELY MEGYEI JOGÚ VÁROS POLGÁRMESTERI HIVATAL LAKOSSÁGSZOLGÁLATI IRODA NÉPJÓLÉTI CSOPORT 6800 Hódmezővásárhely, Kossuth tér 1. Pf.: 23. Tel.: (62) , Fax.: ADÓSSÁGKEZELÉSI SZOLGÁLTATÁS ADÓSSÁGCSÖKKENTÉSI TÁMOGATÁST IGÉNYLŐ ADATLAP /Kérjük nyomtatott betűkkel töltse ki az adatlapot!/ A kérelmező személyére vonatkozó személyi adatok: Neve: TAJ szám: Születési hely: Születési neve: Anyja neve: Születési idő: év hónap nap Nyugdíjas esetén nyugdíjas igazolvány törzsszáma: Korában viselt neve: Állampolgársága*: magyar bevándorlási engedéllyel rendelkező menekültként elismert letelepedési engedéllyel rendelkező Családi állapota: Házastárssal élő Élettárssal élő Egyedül élő Egyedülálló Házastársától külön élő Lakóhely: helység utca szám em. ajtó Értesítési és utalási cím: helység utca szám em. ajtó Telefonszám: A lakásban tartózkodás jogcíme *: tulajdonos haszonélvező főbérlő albérlő családtag szívességi lakáshasználó jogcím nélküli lakáshasználó Fogyasztó / adós neve: Lakás nagysága: m 2 szobák száma komfortú Az adóssággal terhelt ingatlanra tartási, életjáradéki, öröklési szerződést kötött-e valakivel *: igen nem Kérelmező vagy vele közös háztartásban élő személy rokkant *: igen nem (Kérjük a rokkantsági fokozatot megállapító határozat másolatát mellékelni!) Kérelmező vagy vele közös háztartásban élő személy súlyosan fogyatékos igen nem (Kérjük az erről szóló orvosszakértői vélemény másolatát mellékelni!) Az eljárás megindításáról értesítést *: * A megfelelő rész aláhúzandó kérek nem kérek 1

2 Név, születési név A kérelmezővel közös háztartásban élők adatai Családi állapota Rokoni kapcsolata Születési idő TAJ szám Közös háztartás: egy lakásban együtt élő, ott bejelentett lakóhellyel vagy tartózkodási hellyel rendelkező személyek közössége. A kérelmező, illetve a családja tulajdonában lévő értékesebb vagyontárgyak Ingatlan (lakóház, garázs, telek, üdülő, termőföld) Anyja neve város utca szám alatti ingatlan arányú tulajdonjoga Ft értékben. szerzés éve. város utca szám alatti ingatlan arányú tulajdonjoga Ft értékben. szerzés éve. város utca szám alatti ingatlan arányú tulajdonjoga Ft értékben. szerzés éve. Gépjármű, tehergépjármű, mezőgazdasági gép, stb. forg. rendszámú típusú gépjármű szerzés éve értéke Adósságkezelési szolgáltatás megállapítása iránti kérelem indoklása: 2

3 Jövedelem nyilatkozat Jövedelmek típusai Saját Házastárs / élettárs Egyéb hozzátartozó 1 2 Munkaviszonyból származó jövedelem, táppénz összege Nyugellátás, baleseti nyugellátás egyéb nyugdíjszerű ellátások 3 Családi pótlék 4 Gyermek tartásához és gondozásához kapcsolódó ellátások (GYES, GYED, GYET, GYÁS) 5 Gyermektartás díj összege 6 7 Munkaügyi szervek által folyósított rendszeres pénzbeli ellátás Társas és egyéni vállalkozásból származó jövedelem 8 Alkalmi munka átlagos havi díja 9 10 Önkormányzat által folyósított rendszeres pénzbeli ellátás (rendszeres szociális segély, ápolási díj, időskorúak járadéka, stb) Egyéb jövedelem (ösztöndíj, értékpapírból származó jövedelem, stb.) 11 Föld bérbeadásából származó jövedelem 12 Ingatlan, ingó vagyontárgyak értékesítéséből származó évi jövedelem 1/12-ed része Az egy főre jutó havi családi nettó jövedelem: Ft / hó / fő Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok a nyilatkozatban szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárásban történő felhasználásához, kezeléséhez. Tudomásul veszem, hogy a nyilatkozatban közölt adatok valódiságát az ágazati törvény felhatalmazása alapján az önkormányzat a NAV (nemzeti Adóés Vámhivatal) hatáskörrel és illetékességgel rendelkező adóigazgatósága útján ellenőrizheti. Hódmezővásárhely, háztartásban élő cselekvőképes személy aláírása Kérelmező aláírása CSATOLNI KELL a kérelmező és vele együtt élő személy három havi jövedelemről szóló igazolását, a kérelem benyújtását megelőző hónap nyugdíjszelvényét, vállalkozó esetén az előző évi adóbevallás másolatát, alkalmi munkavállalása esetén abból származó jövedelem nyilatkozatát, illetve alkalmi munkavállalói könyvét, ösztöndíj esetén egy évre vonatkozó igazolást, tartásdíjat megállapító okiratot, valamint egyéb jövedelmekről (GYES, GYED, családi pótlék, tartásdíj, nyugdíjszerű ellátás, árvaellátás, rendszeres szociális ellátás, stb.) igazoló szelvényt. 3

4 Az adósságok részletezése melyek kezelését kéri: Adósság jogcíme Vezetékes gázdíj-tartozás Áramdíj-tartozás Távhő-szolgáltatási díjtartozás Víz- és csatornahasználati díjtartozás Szemétszállítási díjtartozás Központi fűtési díjtartozás Közös költség hátralék Lakbérhátralék Adósság összesen: Összege (Ft) Az adósságról az adósságkövetelés jogosultságának igazolását a kérelemhez csatolni kell! Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok a nyilatkozatban szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárásban történő felhasználásához, kezeléséhez. Tudomásul veszem a tájékoztatást és kérhetek értesítést az eljárás megindításáról. Tudomásul veszem, hogy a jogosulatlanul és rosszhiszeműen igénybe vett támogatást a folyósító szerv kamattal megemelt összegben visszaköveteli, a benyújtott kérelemben és igazolásban szereplő adatok valódisága az eljárás során környezettanulmány (helyzetértékelés) készítésével ellenőrizhető. Hódmezővásárhely, háztartásban élő cselekvőképes személy aláírása Kérelmező aláírása Kérelemhez mellékelem: A lakásban életszerűen együttlakók jövedelemigazolását. A közüzemi szolgáltató 30 napnál nem régebbi hivatalos igazolását tartozás fennállásának időtartamára és összegére vonatkozóan. Nyilatkozatot az adósság és a támogatás különbözetének egyösszegű vagy részletekben történő megfizetéséről. Lakás használatára vonatkozó okiratot, vagy annak másolatát (tulajdoni lap, érvényes lakásbérleti szerződés, albérleti szerződés, adásvételi szerződés). Lakásfenntartási támogatás megállapításához szükséges iratokat, bizonyítékokat. Az adósságkezelési tanácsadó javaslatát a kérelmező adósságkezelési szolgáltatásba történő bevonására. 4

5 IGAZOLÁS AZ ADÓSSÁG ÖSSZEGÉRŐL A szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló évi III. törvény 55-55/C -ai által biztosított adósságkezelési szolgáltatás igénybevételére szolgáló tartozásról Kérelmező (adós) neve:... Fogyasztási azonosító... címe: Hódmezővásárhely... szolgáltatás megnevezése:... Tartozás helyzete: jogi eljárás alatt nincs jogi eljárás alatt szolgáltatás felfüggesztve nincs felfüggesztve Tartozás kezdeti időpontja:... Tartozás teljes összege:... Tartozás részletezése: tőketartozás... kamat... felmerült költségek... jogi eljárás költségei... tartozás összesen... Adható részletfizetés időtartama... Egyéb megjegyzés Ezen igazolás 30. napig érvényes. Dátum... PH.... A fenti hátralékokat és járulékos költségeket, mint fizetési kötelezettséget elismerem. Kötelezettséget vállalok arra, hogy az adósságkezelési szolgáltatásra vonatkozó határozat kézhezvételét követő 8 napon belül az adósságra jogosulttal (szolgáltatóval) részletfizetési megállapodást kötök. Hódmezővásárhely, adós/fogyasztó aláírása 5

6 HÓDMEZŐVÁSÁRHELY MEGYEI JOGÚ VÁROS POLGÁRMESTERI HIVATAL LAKOSSÁGSZOLGÁLATI IRODA NÉPJÓLÉTI CSOPORT 6800 Hódmezővásárhely, Kossuth tér 1. Pf.: 23. Tel.: (62) , Fax.: MUNKÁLTATÓI IGAZOLÁS Munkáltató megnevezése: Munkaviszony kezdete: Név: Lakcím: alatti lakos jövedelmének igazolása Igazoljuk fent nevezett munkavállalónk utolsó havi keresetére, jövedelmére vonatkozó adatokat. Év hónap Számfejtett munkabér táppénz+ egyéb jövedelem Személyi jövedelemadó Eü. bizt. és Nyugdíjjárulék Ebből levonások Magán- Nyugdíjpénztári tagdíj Munkaerőpiaci járulék Tartásdíj Számított nettó jövedelem: A kérelem benyújtásának hónapját közvetlenül megelőző 12 hónap alatt szerzett béren kívüli juttatás (pl. étkezési hozzájárulás, üdülési csekk, iskoláztatási támogatás, internet hozzájárulás, utazási költségtérítés stb.) 1/12-ed részének nettó összege: Jelen személy jövedelme közfoglalkoztatásból származik-e?*: igen nem (* a megfelelő válasz aláhúzandó) Hódmezővásárhely, P. H munkáltató aláírása 6

7 NYILATKOZAT Alulírott vállalom, hogy az adósság és az önkormányzat által megállapított adósságcsökkentési támogatás különbözetének megfizetését: (A megfelelő aláhúzandó) egy összegben havi részletekben. Kijelentem, hogy - a lakásomat bérbe nem adtam, használatra át nem engedtem, egyéb módon nem hasznosítom. - eltartási, életjáradéki szerződést nem kötöttem, - vállalom továbbá az adósságkezelési szolgáltatás ideje alatt nyújtott adósságkezelési tanácsadáson való részvételt. Hódmezővásárhely,..év.. hónap. nap kérelmező aláírása 7