Széchenyi Kártya igénylési lap Egyéni Vállalkozók részére Ügyirat száma: Ügyfél azonosító: Iroda kódja: A) Az Egyéni Vállalkozó adatai Új igénylés Ismételt igénylés 1 1. Az Egyéni Vállalkozó személyes adatai Hitelkeret emelés Hosszabbítás Név 2 Lakcímén milyen jogcímen lakik? Vezetékes telefon E-mail cím Lakossági bankszámla száma Magánszemélyként az előző évben befizetett tulajdonos családtag haszonélvező bérlő Lakcímén mióta lakik? éve kapcs. szám: Mobil telefon előfizetéses Számlanyitás dátuma kártyás SZJA összege Ft TB járulék összege Ft 2. Az Egyéni Vállalkozó azonosító és egyéb adatai Egyéni cég neve c/o. (másnak a címén) Cégjegyzékszáma Levelezési cím (ha nem a székhely) megye ir.szám helység postafiók közterület neve út, utca, tér házszám emelet ajtó hrsz. A Vállalkozás végzésének helyén üzemelő telefon száma A Vállalkozás végzésének helyén üzemelő telefax száma E-mail cím (üzleti) A tevékenység megkezdésének éve TB törzsszám Statisztikai számjel Foglalkoztatottak létszáma a nyilatkozat kitöltésének időpontjában fő A 2004. évi XXXIV. Törvény alapján a Vállalkozás mikro- kis- középvállalkozás A Vállalkozás mely érdekvédelmi szervezet tagja? A választott banknál Más banknál További számla Pénzforgalmi bankszámla száma Számlanyitás napja Előző 12 havi számlaforgalom 3 3. A tevékenység leírása, az előző évben a tevékenységi körben történt változások rövid leírása és ezek okai 1 Ha az egyéni vállalkozó nem járult hozzá személyazonosító okmányairól fénymásolat készítéséhez, a személyes adatokat Pótlapon kérjük megadni. 2 A személyi igazolvánnyal megegyezően kérjük kitölteni. 3 A megadott bankszámlán az előző 12 hónapban történt jóváírások összegét kérjük megadni. 1 e36
B) Kapcsolt vállalkozások adatai (Kapcsolt Vállalkozások III.) 4 1. Név Adószám Részesedés mértéke 5 % 2. Név Adószám Részesedés mértéke 5 % C) Az Egyéni Vállalkozó gazdálkodására vonatkozó információk 1. Egyszerűsített Vállalkozói Adó szerint adózó egyéni vállalkozó részére (Az adatokat kérjük ezer forintban megadni!) TÁRGYIDŐSZAK 6 ELŐZŐ ÉV 7 BÁZISÉV 8 MEGNEVEZÉS...év.n.év 1 Az adóévben megszerzett bevétel 2 Az EVA alapja 3 Egyszerűsített vállalkozói adó 4 Adózás utáni váll. jövedelem Egyéb gazdálkodási adatok: 5 Vállalkozói költség összesen 6 Alkalmazottak részére kifizetett jövedelem 7 Tárgyi eszközök 8 Forgóeszközök 9 Készletek értéke 10 Követelések közül a vevőkkel szembeni követelések (ÁFA nélkül) 11 Határidőn túli követelések 12 ESZKÖZÖK ÖSSZESEN 13 Rövid (éven belüli) lejáratú kötelezettségek 14 Ebből: szállítókkal szembeni kötelezettségek 15 lejárt tartozás (szállítók, kölcsön stb.) 16 hosszú lejáratú hitelek éven belül esedékes törlesztése 17 Hosszú (éven túli) lejáratú kötelezettségek 2. A Személyi Jövedelemadó szerint adózó egyéni vállalkozó részére (Az adatokat kérjük ezer forintban megadni!) MEGNEVEZÉS 1 Az adó alapjába számító bevételek (ÁFA nélkül) 2 ebből: pénzügyi műveletek bevételei (pl. kapott kamat) 3 a 3 legnagyobb vevőtől származó bevétel 4 rendkívüli bevétel 5 Kisvállalkozói adókedvezmény 6 Az adó tv. szerinti bevételt növelő és csökkentő tételekkel korrigált bevétel TÁRGYIDŐSZAK 6...év.n.év ELŐZŐ ÉV 7 BÁZISÉV 8 4 Azon gazdasági társaságok adatait kérjük megadni, amelyekben a hitelfelvevő Egyéni Vállalkozó többségi irányítást biztosító befolyással rendelkezik. Többségi irányítást biztosító befolyásnak minősül, ha egy személy közvetlenül rendelkezik az adott vállalkozásban a vagyoni hozzájárulás (törzsbetét, törzstőke, alaptőke) vagy a szavaztok több mint 50%-ával, illetve e nélkül is, ha jogosult a vállalkozásban a vezető tisztségviselők, felügyelő bizottsági tagok többségének kinevezésére vagy leváltására. 5 A részesedés mértékének meghatározásakor az Egyéni Vállalkozó által teljesített vagyoni hozzájárulásának a Kapcsolt Vállalkozás jegyzett tőkéjéhez viszonyított aránya illetve az Egyéni Vállalkozó szavazatszámának a Kapcsolt Vállalkozás jegyzett tőkéjének egészét megtestesítő összes szavazatszámhoz mért aránya közül a nagyobbat kell megadni. 6 Tárgyidőszak: a legutolsó lezárt naptári negyedév. Az előző év végétől a legutolsó naptári negyedév végéig tartó időszak gazdálkodási adatait kérjük megadni. Az időszakot kérjük az oszlop fejlécében megadni. 7 Előző év: a tárgyidőszakot megelőző lezárt, teljes naptári (365 napos) adózott üzleti év. Az évet kérjük az oszlop fejlécében megadni. 8 Bázis év: az előző évet megelőző lezárt, adózott üzleti év (ha van ilyen). Az évet kérjük az oszlop fejlécében megadni. 2 e36
MEGNEVEZÉS TÁRGYIDŐSZAK 6...év.n.év ELŐZŐ ÉV 7 BÁZISÉV 8 7 Vállalkozói költség összesen 8 ebből: pénzügyi műveletek kiadása (pl. fizetett kamat) 9 alkalmazottak részére kifizetett jövedelem 10 rendkívüli kiadás 11 tárgyi eszközök értékcsökkenése 12 immateriális javak értékcsökkenése 13 vállalkozói kivét 14 Korábbi évekből áthozott veszteség címén levont összeg 15 Vállalkozói jövedelem vagy veszteség (6-7-14) (előjellel) 16 A jövedelemből egyéb címen levonható összeg 17 Vállalkozói adóalap (15-16) Vállalkozói személyi jövedelemadó az adókedvezmények 18 levonása után 19 Adózás utáni vállalkozói jövedelem (17+5-18) 1 Befektetett eszközök (2+4+6) 2 Immateriális javak nettó (értékcsökkenési leírással csökkentett) értéke 3 Immateriális javak bruttó (beszerzéskori) értéke 4 Tárgyi eszközök nettó (értékcsökkenéssel csökkentett) értéke 5 Tárgyi eszközök bruttó (beszerzéskori) értéke 6 Folyamatban lévő beruházások értéke 7 Forgóeszközök (8+10+11+13+14) 8 Készletek értéke 9 ebből 180 napon túli készletek 10 Vevőkkel szembeni követelések 11 Egyéb (vevőkön kívüli) követelések összesen 12 határidőn túli követelések (vevők+egyéb) 13 Értékpapírok bekerülési értéke 14 Pénzeszközök (pénztár és bankszámla egyenlege) 15 Üzletrészek bekerülési értéke 16 ESZKÖZÖK ÖSSZESEN (1+7+15) 17 KÖTELEZETTSÉGEK ÖSSZESEN (18+27) 18 Rövid (éven belüli) lejáratú kötelezettségek (19+20+21+22+23+24+25) 19 Szállítókkal szembeni kötelezettségek 20 Adó- és társadalombiztosítási kötelezettség 21 Vámfizetési kötelezettség 22 Rövid (éven belüli) lejáratú hitelek, kölcsönök 23 Hosszú lejáratú hitelek, kölcsönök éven belül esedékes törlesztése 24 Éven belül esedékes lízingdíjak és maradványértékek 25 Egyéb éven belüli kötelezettségek (beleértve az éven túli kötelezettségek éven belüli részét, váltótartozást, stb. is) 26 a fentiekből lejárt (határidőn túli) kötelezettségek összesen 27 Hosszú (éven túli) lejáratú kötelezettségek (28+29) 28 Hosszú lejáratú hitelek és kölcsönök a tárgyévben esedékes törlesztőrészletük nélkül 29 Egyéb éven túli kötelezettségek (váltótartozás, lízingdíj és maradványérték is) 3 e36
Egyéb gazdálkodási adatok Hosszú lejáratú hitelek és kölcsönök tárgyévi (január 1-től december 31-ig számított) kamata Értékesítés nettó árbevétele az előző év félév végén 3. A B) pontban felsorolt, kapcsolt vállalkozások részére nyújtott hitelek és kölcsönök Hitelfelvevő megnevezése Teljes hitelösszeg Hitel végső lejárata 4. Más személy, társaság vagy bank által a Vállalkozó részére nyújtott hitelek (lízing és fennálló Széchenyi Kártya hitelkeret is) Hitelnyújtó megnevezése Fennálló hiteltartozás 9 Havi törlesztőrészlet Hitel végső lejárata D) A hitel megítéléséhez szükséges egyéb információk 1. Az Egyéni Vállalkozó szakképzettsége és szakmai tapasztalata Munkában töltött évek száma Legmagasabb iskolai végzettség 10 általános iskola szakmunkás bizonyítvány szakközépiskolai érettségi technikus gimnáziumi érettségi főiskola vagy egyetem év Előző tevékenység, munkahelyek neve Alkalmazott Önálló tevékenység beosztott középvezető felsővezető (választott tisztségviselő) időtartam (év) 2. Vevők, szállítók Vevőkkel való kapcsolat Kérjük, nevezze meg a 3 legnagyobb vevőjét! a vevőkör a jövedelmezőség csökkenése nélkül változtatható a vevőkör csak a jövedelmezőség csökkenésével változtatható valamely vevő kiesése nehezíti a működést Telefonszám A szerződés, üzleti kapcsolat Megkötött szerződés lejárata kezdete (év) határozatlan (év) Nettó forgalom az előző naptári évben () Szállítókkal való kapcsolat szállítók könnyen helyettesíthetőek kevés számú, de monopol helyzetű szállító a szállítók monopol helyzetűek Kérjük, nevezze meg a 3 legnagyobb szállítóját! Telefonszám A szerződés, üzleti kapcsolat Megkötött szerződés lejárata kezdete (év) határozatlan (év) Nettó forgalom az előző naptári évben () 9 A fennálló hiteltartozásnál a tárgyidőszak lezárásának napján fennálló tőketartozást kérjük megadni. 10 Amennyiben a válaszok között nem szerepel a pontos végzettség, a hozzá leginkább hasonlót kérjük megjelölni. 4 e36
3. A Vállalkozás székhelye biztosítva van vagyonbiztosítással? Rendelkezik vagyonbiztosítással? igen nem 4. A Vállalkozás ellen indított eljárások Az elmúlt két évben indítottak a Vállalkozás ellen végrehajtási eljárást? igen nem 5. A Vállalkozó, mint magánszemély által felvett hitelek A hitel típusa Személyi kölcsön Lakáshitel Áruhitel Egyéb összege havi törlesztés összege végső lejárata 6. Az Egyéni Vállalkozó, mint magánszemély családi állapota és az eltartottak száma Családi állapota egyedül álló élettárs házas elvált özvegy Háztartás létszáma fő Eltartottak száma fő 7. A Vállalkozó, mint magánszemély biztosításai és közüzemi számlái Milyen biztosításokkal rendelkezik? életbiztosítás önkéntes nyugdíjpénztár CASCO Milyen számlák érkeznek a nevére telefon villany gáz víz/csatorna vagy bejelentett lakcímére? táv-hő / távfűtés szemét kábeltévé 8. A Vállalkozó, mint magánszemély tulajdonában lévő ingatlan 11 Település Megnevezése (lakás, üdülő stb.) Becsült forgalmi értéke Helyrajzi száma Tulajdoni hányad Jelzálog, elidegenítési tilalom van az ingatlanon? igen nem Biztosítva van? igen nem E) A (Hitelgarancia Zrt-n kívüli) biztosítékok adatai 12 1. Magánszemély készfizető kezessége 13 Név Vezetékes telefon kapcs. szám: Mobil telefon E-mail cím Lakossági bankszámla száma 2. A készfizető kezes tulajdonában lévő ingatlan 11 Település Megnevezése (lakás, üdülő stb.) Becsült forgalmi értéke Helyrajzi száma Tulajdoni hányad Jelzálog, elidegenítési tilalom van az ingatlanon? igen nem Biztosítva van? igen nem 3. 11-25 MFt közötti hiteligény esetén a fedezetként felajánlott ingatlan adatai (ha az nem azonos az egyéni vállalkozó vagy a készfizető kezes tulajdonában lévő ingatlannal): Település Megnevezése (lakás, üdülő stb.) Becsült forgalmi értéke Helyrajzi száma Jelzálog, elidegenítési tilalom van az ingatlanon? igen nem Biztosítva van? igen nem 11 Ötmillió forintot meghaladó hitelkeret igénylése esetén legalább egy, magánszemély (vagy az egyéni vállalkozó vagy a kezes) tulajdonában lévő ingatlan adatait kötelező megadni! 12 A készfizető kezesnek meg kell felelnie a Széchenyi Kártya Üzletszabályzatban a kezessel szemben támasztott feltételeknek (különös tekintettel az Üzletszabályzat II.2.5, II.2.11.1., valamint a II.2.11.5.3 pontjaban foglalt feltételeknek). 13 Ha a magánszemély kezes nem járult hozzá személyazonosító okmányairól fénymásolat készítéséhez, a személyes adatokat Pótlapon kérjük megadni. 5 e36
F) Széchenyi Kártya és hitelkeret igénylés A Vállalkozó kéri, hogy a Széchenyi Kártyát a konstrukcióban résztvevők közül az alábbi hitelintézet bocsássa ki számára: MKB Bank Zrt. (MKB) Országos Takarékpénztár és Kereskedelmi Bank Nyrt. (OTP) Erste Bank Hungary Nyrt. (EBH) Magyarországi Volksbank Zrt. (VB) Valamely Takarékszövetkezet Inter-Európa Bank NyRt. Mekkora hitelkeretet igényel? millió forint A hitel felhasználásához igényel 2. (társ-) kártyát? igen nem Amennyiben igényel 2. (társ-) kártyát, a kártya birtokosának adatai 14 Név Születéskori név Ifj, stb. családi név utónevek hely Születési hely, idő Nem: Nő Férfi Állampolgárság Anyja neve Személyazonosító okmány Lakcím Adóazonosító jel: típusa (szem.ig., útlevél stb.) Kiállító hatóság neve, betűjele Okmány betűjele, száma ország megye ir.szám helység közterület neve út, utca házszám emelet ajtó hrsz. Vezetékes telefon kapcs. szám: kapcs. szám: Mobil telefon E-mail cím 14 A Széchenyi Kártya birtokosa az Egyéni Vállalkozó. A 2. (társ-) kártya birtokosa az Egyéni Vállalkozó családtagja vagy alkalmazottja lehet. 6 e36
H) Csatolt dokumentumok, melyek átvételét az ügyintéző a jelen igénylési lap aláírásával igazolja 1. Eredetiben csatolt iratok Nyilatkozat a Széchenyi Kártya konstrukcióban való részvételhez Széchenyi Kártya Igénylési lap Egyéni Vállalkozók részére Pótlap a Széchenyi Kártya Igénylési laphoz Egyéni Vállalkozók részére Kifejezetten a Széchenyi Kártya igényléshez kiállított 30 napnál nem régebbi dátumú APEH igazolás, mely tanúsítja, hogy a Vállalkozásnak nincs lejárt adótartozása és az adózó kérelmére tartalmazza még az SZJA vagy EVA bevallás Üzletszabályzat melléklete szerinti adatait is db 2. Eredetiben bemutatott és másolatban csatolt iratok Az Egyéni Vállalkozó személyazonosító okmányai (személyi, lakcím és adó igazolvány) Vállalkozói igazolvány vagy egyéb vállalkozás végzésére jogosító igazolvány Pénzforgalmi bankszámlakivonat (30 napnál nem régebbi) Személyi jövedelemadó bevallás az utolsó két lezárt, teljes üzleti évről (amennyiben van 2 éves gazdálkodási múlt) Érdekvédelmi vagy Társult szervezeti tagság esetén a szervezet igazolása, mely tanúsítja, hogy a Vállalkozás a Szervezet tagja és nincs tagdíjhátraléka Magánszemély készfizető kezes(ek) személyazonosító okmányai (személyi-, lakcím- és adóigazolvány) fő db 6-10 MFt összegű hitelkeret igénylés esetén minimum az igényelt hitelkeret háromszoros, 11-25 MFt-os Széchenyi Kártya igénylés esetén az igényelt hitelkeret ötszörös összegére vonatkozó előző 12 havi számlaforgalom igazolás (új ill. ismételt igénylés esetén, ha nem a számlavezető Bankhoz kerül benyújtásra a Széchenyi kártya Igénylési lap) Ingatlan tulajdoni lap ingatlan fedezettel jóváhagyott 11-25 MFt közötti meghosszabbítási vagy keretemelési kérelem benyújtásakor Osztatlan közös tulajdonú ingatlan igénylőlapon való feltüntetése esetén Földhivatal által érkeztetett adásvételi szerződés db A Vállalkozás a jelen szakasz végén található IGEN vagy NEM megjelölésével nyilatkozik, felhatalmazza-e a KA-VOSZ Zrt.-t arra, hogy a Széchenyi Kártya használata alatt a Vállalkozás nevére, címére (székhely), telefonszámára, e-mail címére, tevékenységi körére vonatkozó adatait továbbítsa, vagy hozzáférhetővé tegye olyan kereskedelmi és szolgáltató egyéb vállalkozásoknak, cégeknek, amelyek a Vállalkozás számára kereskedelmi információkat, ajánlatokat, kedvezményeket kívánnak nyújtani, vagy a fenti adatokat egyéb direkt marketing célra kívánják felhasználni. Igen Nem Kelt: Egyéni Vállalkozó aláírása Ügyintéző Aláírása 1. tanú neve 2. tanú neve lakcíme lakcíme aláírása aláírása 7 e36