Ajánlat / Módosítási javaslat / Adatközlő * Egyedi nemzetközi közúti árufuvarozói felelősségbiztosítási szerződés a MKFE tagjai részére Szerződésszám: Termék kód: OFF Módozati kód: NFUVB Módozati szám: 4216 Igazgatóság: Szerző: Gondozó: I. A SZERZŐDŐ ADATAI 1. A szerződő: természetes személy jogi személy Neve:... Leánykori neve (természetes személy esetén): 2. Jogi személy esetén szükséges adatok: Adószám: Cégjegyzékszám: Születési ideje és helye (természetes személy estén): Alapítás dátuma:. helység Fő tevékenység TEÁOR-száma (KSH): Anyja leánykori neve (természetes személy esetén): Neme: férfi nő Cégjegyzésre jogosult(ak) neve: 3. Lakóhelye (székhelye): Telefonszám:. út/utca, házszám, emelet, ajtó 4. Levelezési cím (ha eltér a székhelytől): Telefonszám:. út/utca, házszám, emelet, ajtó * A nyomtatvány felhasználásának célja szerint a nem kívánt rész törlendő (a csak elszámolás vagy adatváltozás céljából kitöltött nyomtatvány adatközlőnek minősül) AHE-10283/1/ 20081015/MKFE 1/6 Allianz Hungária Biztosító Zrt.
II. A BIZTOSÍTOTT ADATAI 1. A biztosított: természetes személy jogi személy Neve:... Leánykori neve (természetes személy esetén): 2. Jogi személy esetén szükséges adatok: Adószám: Cégjegyzékszám: Születési ideje és helye (természetes személy estén): Alapítás dátuma:. helység Fő tevékenység TEÁOR-száma (KSH): Anyja leánykori neve (természetes személy esetén): Neme: férfi nő Cégjegyzésre jogosult(ak) neve: 3. Lakóhelye (székhelye): Telefonszám:. út/utca, házszám, emelet, ajtó 4. Levelezési cím (ha eltér a székhelytől): Telefonszám:. út/utca, házszám, emelet, ajtó III. Nemzetközi közúti árufuvarozásban résztvevő gépjárművek adatai Kérjük amennyiben az alábbi táblázat nem elegendő, használjon pótlapot. A pótlapok számát itt adja meg:. db. Rendszám Típus Pótkocsi [P], Vontató [V], Tehergépkocsi [T] Alvázszám Gyártmány Gyártási év Teherbírás AHE-10283/1/ 20081015/MKFE 2/6 Allianz Hungária Biztosító Zrt.
IV. A fuvarozott áru jellege ömlesztett: csomagolt egységrakomány: gépek, berendezések: gépjármű: elektronikai cikkek: mobiltelefon és alkatrészei: átköltöztetési ingóság: gyógyszer: élő állat: hűtött áruk: veszélyes áruk: jövedéki áruk: egyéb: Megnevezése V. Fuvarozási útvonalak megoszlása: EU és Nyugat-Európa:.% Kelet-Európa:.% Közel Kelet:.% FAK-országok:.% Olaszország:.% Egyéb:.% VI. A biztosítást milyen limitösszegre kéri(k)/év?: EUR 50 000/fuvareszköz EUR 75 000/fuvareszköz EUR 100 000/fuvareszköz EUR 150 000/fuvareszköz EUR 200 000/fuvareszköz Amennyiben a biztosított több fuvareszközzel rendelkezik, úgy a biztosítottra vonatkozó, biztosítási időszakra szóló teljes kártérítési összeg ebben az esetben sem haladhatja meg EUR 500.000 összeget. USD 50 000/fuvareszköz USD 75 000/fuvareszköz USD 100 000/fuvareszköz USD 150 000/fuvareszköz USD 200 000/fuvareszköz Amennyiben a biztosított több fuvareszközzel rendelkezik, úgy a biztosítottra vonatkozó, biztosítási időszakra szóló teljes kártérítési összeg ebben az esetben sem haladhatja meg USD 385.000 összeget. VII. Önrészesedés: Az önrészesedés mértéke: - az elektronikai cikkeknek vagy a munkagépnek a járművel együtt történő ellopása, illetve nyitott vagy ponyvás járműről történő eltulajdonítása esetén, továbbá az őrizetlenül hagyott fuvareszköz ellopása, feltörése vagy a ponyva kivágása esetén az önrész mértéke a keletkezett kár 25%-a, de minimum 100 000 Ft / káresemény; - minden más esetben a kár 10%-a, de minimum 50 000 forint / káresemény. AHE-10283/1/ 20081015/MKFE 3/6 Allianz Hungária Biztosító Zrt.
VII. A területi hatály: A területi hatály alap esetben Európa, beleértve a Török Köztársaság ázsiai részeit is, valamint a TIR okmánnyal történő fuvarozás esetén a Független Államok Közössége (FÁK) országai (A fedezet záradékkal, pótdíj ellenében kiterjeszthető: A FÁK-országok területére TIR-okmány nélkül fuvarozó biztosított részére; Az Egyesült Nemzetek Szervezet (ENSZ) igazgatása alá tartozó országok vagy országrészek területén, ezen országok vagy országrészek területére vagy ezen országok, illetve országrészek területéről irányuló fuvarozás következtében bekövetkező káresetekre.) VI. Záradékok: Kérjük, jelölje be amennyiben igényli az alábbi záradékok szerinti fedezet-kiterjesztést I. sz. záradék a nemzetközi közúti árufuvarozói felelősségbiztosításhoz (a fedezet kiterjesztése TIR okmány nélkül a Független Államok Közössége területén okozott vagy bekövekezett károkra) biztosítási díjakon felül 15% pótdíjat köteles fizetni. nem igénylem a területi hatály kiterjesztését az I. számú záradék szerint II. sz. záradék szerinti területi hatály kiterjesztése esetén a biztosított a táblázatban meghatározott biztosítási díjakon felül 20% pótdíjat köteles fizetni. nem igénylem a területi hatály kiterjesztését az II. számú záradék szerint A biztosítás a nemzetközi fuvarozási tevékenységi engedéllyel rendelkező biztosított által, a saját nevében, nemzetközi közúti fuvarozói engedéllyel, a biztosítónak írásban bejelentett és a biztosító által visszaigazolt járművekkel végzett nemzetközi fuvarozásra terjed ki. A biztosítás 15% mértékű pótdíj megfizetése ellenében - kiterjed a biztosítóhoz bejelentett első alvállalkozóra. nem igénylem az első alvállalkozóra történő kiterjesztést A biztosító a megvásárolt káreseményenkénti limit maximum 50%-a erejéig, 10%-os pótdíj felszámítása mellett fedezetet vállal az élőállatok fuvarozásából származó károkra. nem igénylem az élő állatok fuvarozására történő kiterjesztést VII. Díjfizetés Az igényelt felelősségbiztosítás biztosítási díja összesen: Ft Díjfizetés módja banki átutalás Díjfizetés gyakorisága: negyedéves féléves éves VIII. Kockázatviselés kezdete és tartama Kockázatviselés kezdete: év hó nap 0 óra 00 perc A biztosítási tartama alap esetben határozatlan. Biztosítási időszak1 év Biztosítási évfordulóminden év január hó 01. A szerződés lejárata (határozott idejű szerződésnél):.év... hó.. nap 24. óra AHE-10283/1/ 20081015/MKFE 4/6 Allianz Hungária Biztosító Zrt.
IX. A vonatkozó biztosítási feltételek EGYEDI a Magyar Közúti Fuvarozók Egyesülete (MKFE) tagjai részére kínált nemzetközi közúti árufuvarozói felelősségbiztosítás (CMR) szerződési feltételei (nyomtatványszám: AHE- 13675/2A/20081015/MKFE) I. sz. záradék a nemzetközi közúti árufuvarozói felelősségbiztosításhoz (a fedezet kiterjesztése TIR okmány nélkül a Független Államok Közössége területén okozott vagy bekövekezett károkra) (nyomtatványszám: AHE-13675/2A/20081015/MKFE-I. záradék) II. sz. záradék a nemzetközi közúti árufuvarozói felelősségbiztosításhoz (a fedezet kiterjesztése az ENSZ-igazgatás alatt álló területekre) (nyomtatványszám: AHE-13675/2A/20081015/MKFE- II. záradék) X. A kockázat minősítéséhez szükséges adatok A biztosított mérleg főösszege: A biztosított üzleti forgalma:. Ft Ft A biztosított átlagos alkalmazotti létszáma: :..fő Jelen ajánlat aláírásával a jogszabályokban, illetve a szerződés feltételeiben meghatározott tartalommal ajánlatot teszek a szerződés megkötésére. Az általam ismert, elfogadott és az ajánlat megtétele előtt átvett szerződési feltételeket tudomásul veszem. Mint szerződő fél, illetve biztosított felelősséget vállalok a közölt adatok helyességéért és kijelentem, hogy a jelen ajánlatban illetve adatközlőben szereplő adatok változását a biztosítónak bejelentem. Továbbá nyilatkozom, hogy a jelen ajánlat aláírásakor nincs érvényes nemzetközi közúti árufuvarozói felelősségbiztosítási szerződésem az Allianz Hungária Biztosító Zrt. kezelésében, Amennyiben a jelen ajánlat aláírásakor van érvényes nemzetközi közúti árufuvarozói felelősségbiztosítási szerződése a szerződőnek vagy a biztosítottnak az Allianz Hungária Biztosító Zrt. kezelésében akkor a biztosító külön értesítés nélkül semmisnek tekinti a jelen ajánlatot és a korábbi érvényes biztosítási szerződésben foglaltak szerint vállalja a kockázatot. Megjegyzés:...... Kelt:......, 200 év...... hó... nap P. H. P. H........... Allianz Hungária Biztosító Zrt. Szerződő cégszerű aláírás AHE-10283/1/ 20081015/MKFE 5/6 Allianz Hungária Biztosító Zrt.
Nyilatkozat I. A dokumentumok átvételéről Alulírott kijelentem, hogy az Allianz Hungária Biztosító Zrt. alább felsorolt dokumentumait a szerződés megkötése előtt átvettem. A szerződéskötés előtt átvett egyéb dokumentumok: Az ajánlat/módosítási javaslat/adatközlő feltételek ügyfél példánya (nyomtatványszám: AHE- 10283/1/ 20081015/MKFE) EGYEDI a Magyar Közúti Fuvarozók Egyesülete (MKFE) tagjai részére kínált nemzetközi közúti árufuvarozói felelősségbiztosítás (CMR) szerződési feltételei (nyomtatványszám: AHE-13675/2A/20081015/MKFE) I. sz. záradék a nemzetközi közúti árufuvarozói felelősségbiztosításhoz (a fedezet kiterjesztése TIR okmány nélkül a Független Államok Közössége területén okozott vagy bekövekezett károkra) (nyomtatványszám: AHE-13675/2A/20081015/MKFE-I. záradék) II. sz. záradék a nemzetközi közúti árufuvarozói felelősségbiztosításhoz (a fedezet kiterjesztése az ENSZ-igazgatás alatt álló területekre) (nyomtatványszám: AHE- 13675/2A/20081015/MKFE-II. záradék) Thermoscript jegyzőkönyv (nyomtatványszám: HE-10334) II. A személyes adatok átadásáról Kijelentem, hogy a személyes adatok kezelésére vonatkozó tájékoztatást megismertem, tudomásul vettem. Jelen nyilatkozataimat a tájékoztatás ismeretében teszem meg. Alulírott szerződő/biztosított jelen nyilatkozat aláírásával ezúton nyilvánítom ki arra vonatkozó önkéntes és határozott hozzájárulásomat, hogy az Allianz Hungária Biztosító Zrt. a) statisztikai adatszolgáltatás céljából továbbítsa biztosítási titoknak minősülő adataimat a biztosító külföldi tulajdonosának. b) a veszélyközösség megóvása céljából szükség esetén ellenőrizhesse azon nyilatkozatomat, hogy a jelen biztosítási szerződésben vállalt kockázatra vonatkozóan más biztosítónál van-e biztosításom. c) marketing kutatások céljából és egyéb marketing célokból biztosítási titoknak minősülő adataimat továbbítsa a piackutatási-, illetve marketing tevékenységet végző szervezeteknek, akik a megbízási szerződésükben titoktartási kötelezettséget vállalnak, és akik a piackutatásról szóló 1995. évi CXIX. törvény értelmében titoktartásra kötelezettek. d) nevemet és címemet az Allianz Hungária Nyugdíjpénztár részére átadja abból a célból, hogy szolgáltatásaikat részemre közvetlenül ajánlhassák fel. e) automatizált kockázatelbírálás során döntsön a biztosítási ajánlat elfogadásáról. Kelt,...... a szerződő saját kezű aláírása a biztosított saját kezű aláírása A szerződő /biztosított a jelen nyilatkozatot csak személyesen jogosult megtenni. A meghatalmazott útján tett nyilatkozat érvénytelen! Ha nem járul hozzá bármelyik adatkezelési, adattovábbítási esethez az annak megfelelő pont kihúzható. AHE-10283/1/ 20081015/MKFE 6/6 Allianz Hungária Biztosító Zrt.