Házastársi stressz és a szív- érrendszeri sérülékenység Doktori értekezés Balog Piroska Semmelweis Egyetem Mentális Egészségtudományok Doktori Iskola Témavezető: Dr. Hajnal Ágnes egyetemi docens, kandidátus Hivatalos bírálók: Dr. Pék Győző, klinikai szakpszichológus, Ph.D. Dr. Kurimay Tamás, osztályvezető főorvos, Ph.D. Szigorlati bizottság elnöke: Dr. Füredi János, egyetemi tanár Szigorlati bizottság tagjai: Dr. Pataky Ilona, egyetemi docens, Ph.D. Dr. Pék Győző, klinikai szakpszichológus, Ph.D. Budapest, 2006.
Tartalomjegyzék 1. ELŐSZÓ...7 2. BEVEZETÉS, SZAKIRODALMI HÁTTÉR...10 2.1. A SZÍV- ÉS ÉRRENDSZERI BETEGSÉGEK ELŐFORDULÁSA... 10 2.2. DEMOGRÁFIAI ÉS SZOCIOÖKONÓMIAI TÉNYEZŐK SZEREPE A SZÍV- ÉS ÉRRENDSZERI BETEGSÉGEK ELŐFORDULÁSÁBAN... 10 2.3. A HAGYOMÁNYOS KOCKÁZATI TÉNYEZŐK SZEREPE A SZÍV- ÉS ÉRRENDSZERI BETEGSÉGEK KIALAKULÁSÁBAN.... 13 2.3.1. Dohányzás...13 2.3.2. Túlsúly...14 2.3.3. Mozgásszegény életmód...16 2.3.4. Alkoholfogyasztás...18 2.4. A PSZICHOSZOCIÁLIS KOCKÁZATI TÉNYEZŐK... 22 2.4.1. A krónikus stressz...22 2.4.2. Személyiségvonások...24 2.4.3. Vitális kimerültség...24 2.4.4. A társas támogatottság hiánya...26 2.4.5. A negatív érzelmek...27 2.5. A HAGYOMÁNYOS KOCKÁZATI TÉNYEZŐK ÉS A PSZICHOSZOCIÁLIS KOCKÁZATI TÉNYEZŐK KÖZÖTTI ÖSSZEFÜGGÉSEK... 30 2.6. HÁZASSÁG HÁZASTÁRSI STRESSZ... 32 2.6.1. A házasságról, családról általában...32 2.6.2. Családi állapot és egészségi állapot összefüggései...34 2.6.3. A házastársi stressz és a depresszió összefüggései...38 2.6.4. Házasság, házastársi stressz és egészségmagatartás...39 2.6.5. A házastársi stressz összefüggése a kardiovaszkuláris reaktivitással és a magas vérnyomással...41 2.6.6. Összefoglalás...47 3. CÉLKITŰZÉSEK...49 3.1. KEZDETI HIPOTÉZISEK... 49 3.2. CÉLKITŰZÉSEIM A HÁZASTÁRSI STRESSZ ÉS A PSZICHOSZOCIÁLIS TÉNYEZŐK ÖSSZEFÜGGÉSEIT ELEMZŐ KLINIKAI VIZSGÁLATOKBAN... 50 3.2.1. A Stockholmi Női Koronária Kockázat Vizsgálata...50 3.2.2. Az Országos Kardiológiai Intézet Kockázat Vizsgálata...50 3.3. CÉLKITŰZÉSEIM A HÁZASTÁRSI STRESSZ ÉS A KARDIOVASZKULÁRIS VULNERABILITÁS ÖSSZEFÜGGÉSEIT ELEMZŐ EPIDEMIOLÓGIAI VIZSGÁLATBAN (EGÉSZSÉGESEKNÉL, VALAMINT SZÍV- ÉS ÉRRENDSZERI BETEGEKNÉL)... 50 4. MÓDSZEREK...53 4.1. KLINIKAI VIZSGÁLATOK... 53 4.1.1. A Stockholmi Női Koronária Kockázat Vizsgálat...53 4.1.2. Az Országos Kardiológiai Intézet Kockázat Vizsgálata...56 4.2. EPIDEMIOLÓGIAI VIZSGÁLAT: HUNGAROSTUDY 2002... 58 5. EREDMÉNYEK...66 5.1. KLINIKAI VIZSGÁLATOK EREDMÉNYEI... 66 5.1.1. A Stockholmi Női Koronária Kockázat Vizsgálat eredményei...66 5.1.2. Az Országos Kardiológiai Intézet Kockázat Vizsgálata eredményei...69 5.2. AZ EPIDEMIOLÓGIAI VIZSGÁLAT EREDMÉNYEI... 73 5.2.1. A házastársi stressz és a pszichoszociális tényezők összefüggései nőknél...74 5.2.2. A házastársi stressz és a pszichoszociális tényezők összefüggései férfiaknál...79 5.2.3. A házastársi stressz összefüggései az egészségkárosító magatartással...83 5.2.4. A házastársi stressz összefüggései a magasvérnyomás-betegséggel, és a kezelt depresszióval...89 6. MEGBESZÉLÉS...98 6.1. KLINIKAI VIZSGÁLATOK EREDMÉNYEINEK MEGBESZÉLÉSE... 98 6.1.1. A Stockholmi Női Koronária Kockázat Vizsgálat...98 2
6.1.2. Az Országos Kardiológiai Intézet Kockázat Vizsgálata...99 6.2. AZ EPIDEMIOLÓGIAI VIZSGÁLAT EREDMÉNYEINEK MEGBESZÉLÉSE... 99 6.2.1. A házastársi stressz és a pszichoszociális sérülékenység, nemi különbségek...99 6.2.2. Házastársi stressz és egészségkárosító magatartás összefüggéseinek megbeszélése...102 6.2.3. A házastársi stressz, a magasvérnyomás-betegség és a kezelt depresszió összefüggéseinek megbeszélése...104 7. KÖVETKEZTETÉSEK...108 8. ÖSSZEFOGLALÁS...111 9. SUMMARY...113 10. IRODALOMJEGYZÉK...115 11. SAJÁT PUBLIKÁCIÓK JEGYZÉKE...141 11.1. AZ ÉRTEKEZÉS TÉMÁJÁBAN MEGJELENT KÖZLEMÉNYEK... 141 11.2. MÁS KÖZLEMÉNYEK... 143 12. KÖSZÖNETNYILVÁNÍTÁSOK...144 3
Táblázatok jegyzéke 1. táblázat: Szívbeteg és egészséges nők leíró adatai (Stockholmi Női Koronária Kockázat Vizsgálat)...66 2. táblázat: Depressziós tünetek a házastársi stressz kategóriákban...67 3. táblázat: Depressziós tünetek a házastársi valamint a munkastressz kategóriák szerint, egy közös modellben...67 4. táblázat: A faktorokat alkotó kérdéscsoportok...69 5. táblázat: A Házastársi Stressz Skála faktorainak reliabilitása...71 6. táblázat: A Rövidített Házastársi Stressz Skála tételeinek korrelációja az eredeti skála értékekkel (N=137)...72 7. táblázat: Az egészséges valamint a szív-érrendszeri beteg nők leíró adatai (Hungarostudy 2002)...75 8. táblázat: Az egészséges valamint a szív-érrendszeri beteg férfiak leíró adatai...79 9. táblázat: A jó, illetve a rossz házastársi/élettársi kapcsolatban élő férfiak és nők egészségmagatartása...84 10. táblázat: Egészséges, valamint szív-érrendszeri beteg férfiak egészségmagatartása a házastársi stressz függvényében (Hungarostudy 2002)...86 11. táblázat: Egészséges, valamint szív-érrendszeri beteg nők egészségmagatartása a házastársi stressz függvényében...86 12. táblázat: A magas házastársi stressz mint az alkoholbetegség kockázati tényezője, férfiaknál.87 13. táblázat: A magas házastársi stressz mint az alkoholbetegség depressziótól független kockázati tényezője, férfiaknál...88 14. táblázat: Az egészséges, a magas vérnyomás miatt, illetve depresszió miatt kezelt férfiak leíró adatai...91 15. táblázat: Az egészséges, a magas vérnyomás miatt, illetve depresszió miatt kezelt nők leíró adatai...91 16. táblázat: A depressziós tünetegyüttes (BDI) alakulása a házastársi stressz függvényében...92 17. táblázat: A magas házastársi stressz mint a magasvérnyomás-betegség kockázati tényezője, férfiaknál...93 18. táblázat: A magas házastársi stressz mint a magasvérnyomás-betegség kockázati tényezője, nőknél...93 19. táblázat: A magas házastársi stressz, valamint a depressziós tünetegyüttes mint a magas vérnyomás kockázati tényezője, férfiaknál...94 20. táblázat: A magas házastársi stressz, valamint a depressziós tünetegyüttes mint a magasvérnyomás-betegség kockázati tényezője, nőknél...95 21. táblázat: A magas házastársi stressz mint a kezelt depresszió kockázati tényezője, férfiaknál.96 22. táblázat: A magas házastársi stressz mint a kezelt depresszió kockázati tényezője, nőknél...96 23. táblázat: A Rövidített Beck Depresszió Skála alapján megkülönböztetett depresszió kategóriák megoszlása a magas vérnyomás beteg férfiak és nők körében...97 4
Ábrák jegyzéke 1. ábra: A többlépcsős kutatás vázlata...52 2. ábra: A házastársi stressz alakulása korcsoportok szerint...73 3. ábra: A házastársi stressz alakulása SES szerint...74 4. ábra: Depressziós tünetegyüttes a házastársi stressz függvényében, nőknél...76 5. ábra: Vitális kimerültség a házastársi stressz függvényében, nőknél...76 6. ábra: Szorongás a házastársi stressz függvényében, nőknél...77 7. ábra: Alvászavarok a házastársi stressz függvényében, nőknél...77 8. ábra: Jó és rossz házasságban élő szív- és érrendszeri beteg nők depresszió miatti munkaképtelen napjainak átlaga...78 9. ábra: A nők házastársi stresszének alakulása a kezelt depresszió függvényében...79 10. ábra: Depressziós tünetegyüttes a házastársi stressz függvényében, férfiaknál...81 11. ábra: Vitális kimerültség a házastársi stressz függvényében, férfiaknál...81 12. ábra: Alvászavarok a házastársi stressz függvényében, férfiaknál...81 13. ábra: Szorongás a házastársi stressz függvényében, férfiaknál...82 14. ábra: Jó és rossz házasságban élő szív- és érrendszeri beteg férfiak depresszió miatti munkaképtelen napjainak átlaga...82 15. ábra: A férfiak házastársi stresszének alakulása a kezelt depresszió függvényében...83 16. ábra: A 35 45 éves házastársi/élettársi kapcsolatban élő nők egészségi állapota a házastársi stressz függvényében (Hungarostudy 2002)...89 17. ábra: A 35 45 éves házastársi/élettársi kapcsolatban élő férfiak egészségi állapota a házastársi stressz függvényében (Hungarostudy 2002)...90 18. ábra A házastársi stressz, munkastressz és a depresszió hatásmechanizmusa. Cirkuláris okság a kardiovaszkuláris vulnerabilitásban...107 5
Rövidítések jegyzéke WHO= World Health Organisation (Egészségügyi Világszervezet) HDL koleszterin= high density lipoprotein koleszterin ENRICHED= Enhancing Recovery in Coronary Heart Disease tanulmány SADHART= Sertraline Antidepressant Heart Attack Trial tanulmány SSRI= selective serotonin reuptake inhibitor (szelektív szerotonin visszavétel gátló) pl.=például mtsai=munkatársai SPSS= Statistical Package for the Social Sciences (statisztikai programcsomag a társadalomtudományok részére) LSD= least square difference (legkisebb különbségek módszere) N= esetszám SES=szocioökonómiai status C.I.=konfidencia intervallum SD=standard deviáció (szórás) OR= odds ratio (esélyhányados) HS1, HS2,, HS17=a Házastársi Stressz Skála kérdései NS=nem szignifikáns BDI=Beck Depression Inventory (Beck Depresszió Skála) CHD=coronary heart disease 6
Nagy boldogság a jó házasság. (magyar közmondás) A boldog családok mind hasonlók egymáshoz, minden boldogtalan család a maga módján az. (Lev Tolsztoj: Anna Karenina) 1. ELŐSZÓ Doktori értekezésem több vizsgálat és kutatás eredményeinek összefoglalása. Egyetemi tanulmányaim befejezése után a hipnózis és az imaginációs relaxáció mellett családterápiát tanultam. A Pécsi Családterápiás Intézetben dolgoztam fél évet, így coterapeutaként részt vehettem néhány megromlott családi kapcsolat, párkapcsolat helyreigazító munkájában. Korábban kardiológiai osztályon relaxációs csoportokat tartottam szív- és érrendszeri betegeknek. Akkor még nem tudtam, hogy ez a két érdeklődési terület valahol találkozni fog. 2000-ben kezdtem el doktori tanulmányaimat, és 2001 májusától három hónapot tölthettem Stockholmban, a Karolinska Intézetben, Erasmus ösztöndíjjal. Családterápiás képzettségem, és kardiológiai klinikai tapasztalataim birtokában kifejezetten örömmel vettem részt a Stockholmi Női Koronária Kockázat Vizsgálat eredményeinek feldolgozásában, és különösen a házastársi stressz és a munkastressz mentális egészségi állapotra gyakorolt hatásának elemzésében. Ezt követően itthon, Magyarországon is szerettem volna kutatásaimat folytatni, és erre lehetőség is adódott: az Országos Kardiológiai Intézet Kockázat Vizsgálatában sikerült a Házastársi Stressz Kérdőívet magyar szívbetegeken is alkalmazni, és a Rövidített Házastársi Stressz Kérdőív pszichometriai jellemzőit áttekinteni. A Hungarostudy 2002 országos reprezentatív felmérés már tartalmazta a Rövidített Házastársi Stressz Kérdőívet, így sor kerülhetett a házastársi stressz és egészségi állapot összefüggéseiben a nemi különbségek elemzésére is. A kardiovaszkuláris megbetegedések klinikai, gazdasági és népegészségügyi jelentősége meredeken növekszik, ezért kezelésük, megelőzésük érdekében kutatásuk, és a hagyományos, valamint a pszichoszociális rizikótényezőkkel kapcsolatos összefüggéseik elemzése, mind férfiak, mind nők esetében igencsak indokolt. 7
Szakirodalmi adatok szerint a hagyományos rizikótényezők (mint a dohányzás, a magas koleszterinszint, az elhízás, a cukorbetegség és a magas vérnyomás) csak körülbelül 40%-ban magyarázzák a szív-érrendszeri betegségek előfordulását. Az életkor, a nem, a szocioökonómiai jellemzők mellett, a fennmaradó 60%-ot a pszichoszociális tényezők teszik ki, mint a krónikus munkahelyi és házastársi stressz, a stresszes életesemények, a személyiségtényezők, negatív érzelmek (Strike és Steptoe, 2004). A szív- és érrendszeri betegségek etiológiájában szerepet játszó hagyományos és pszichoszociális kockázati tényezők gyakran együtt járnak, egymással cirkuláris oksági kapcsolatban állnak, ezért fontosnak tartom e kapcsolatok mélyebb megértése érdekében a kutatásukat. A leginkább kutatott és a kardiovaszkuláris betegségek patomechanizmusában egyértelműen bizonyított a depresszió jelentősége. De a depressziós tünetegyüttes mögötti pszichoszociális tényezők, mint például a krónikus stressz (házastársi és munkahelyi stressz) szerepét illetően még számtalan kérdés vár megválaszolásra. Jóllehet a szakirodalmi adatok szerint a házastársi stressz egyrészt növeli a depresszió előfordulási gyakoriságát, másrészt fiziológiai változásokat is okoz, a házasság minőségétől függetlenül is, mégis keveset tudunk arról, hogy milyen összefüggésben áll a szív- érrendszeri betegségek szempontjából más fontos rizikófaktorokkal, valamint, hogy ebben az összefüggésben vannak-e nemi különbségek. Dolgozatom központi témája a házastársi stressz és a pszichoszociális tényezők összefüggéseinek elemzése, nemcsak szív- és érrendszeri betegek, de egészségesek körében is, majd a házastársi stressz és az egészségkárosító magatartás összefüggéseinek elemzése, és végül többváltozós modellben elemzem a házastársi stressz összefüggéseit a magasvérnyomás-betegséggel és a depresszióval. A szív- és érrendszeri betegségek Magyarországi helyzetének ismertetését követően, a szakirodalmi összefoglalót a hagyományos kockázati tényezők áttekintésével kezdem. Mindezt azért is fontosnak tartom, mert vizsgálataink során e klasszikus kockázati tényezőket mindig beépítettük a statisztikai elemzésekbe, hogy ezektől független összefüggésekről számolhassunk be. Majd a házasság, a párkapcsolat alakulásának, változásának, rövid irodalmi ismertetése után, a családi állapot egészségi állapotra gyakorolt hatásának kutatásait írom le. És legvégül, a házastársi stressz és a 8
kardiovaszkuláris reaktivitás, a magas vérnyomás összefüggéseinek elemzésével zárom az irodalmi összefoglalót. A Stockholmi Női Koronária Kockázat Vizsgálat, majd az Országos Kardiológiai Intézet Kockázat Vizsgálata eredményeinek ismertetése után, a Hungarostudy 2002 országos reprezentatív felmérésben minden összefüggést külön elemzek a nők és a férfiak körében, így láthatóvá válnak a nemi különbségek is. Dolgozatom befejezéseként az eredmények megbeszélését annak az elméleti modellnek a bemutatásával zárom, amely alapján hipotéziseimet megfogalmaztam, és amelyben a vizsgált változók között cirkuláris oksági összefüggéseket feltételezek. Végül pedig a jövőbeli kutatási tervek mellett eredményeim lehetséges alkalmazási területeire, a rehabilitációs és prevenciós ellátásban való hasznosítására teszek javaslatot. 9
2. BEVEZETÉS, SZAKIRODALMI HÁTTÉR 2.1. A szív- és érrendszeri betegségek előfordulása A WHO előrejelzései szerint 2020-ra a szív-érrendszeri betegségek lesznek világszerte a leggyakoribb krónikus betegségek, valamint a munkaképesség-csökkenés vezető oki tényezői (Murray és Lopez, 1997). A legtöbb iparosodott országban a 60-as évek közepéig a kardiovaszkuláris morbiditás és mortalitás folyamatosan emelkedett, majd csökkenni kezdett, míg a fejlődő országokban egy emelkedő tendencia indult el, különösen a férfiak körében. A jól fejlett országok csökkenő tendenciáját részben az új műtéti beavatkozásoknak, a diagnosztizált betegségek azonnali kezelésének, a másodlagos prevenciónak tulajdonították, és kiemelték a hagyományos kockázati tényezők csökkenésének szerepét (Capewell és mtsai, 2000). Egy felmérésben például a dohányzás abbahagyása önmagában, több mint 30%-ot magyarázott a kardiovaszkuláris mortalitás csökkenésében (Capewell és mtsai, 1999). A Magyar Statisztikai Évkönyv (2003) halálozási adatait áttekintve, láthatjuk, hogy a 60-as évektől napjainkig az agyérbetegség, az egyéb ischaemiás szívbetegség következtében történő elhalálozás folyamatosan növekszik. Míg 1960-ban 6306 férfi és 8104 nő, addig 2002-ben 8340 férfi és 10170 nő halálozott el agyérbetegség következtében. Ugyanez a tendencia az akut miokardiális infarktus (heveny szívizomelhalás) következtében történő halálozási arányokban is. 1960-ban 3995 férfi és 2924 nő halálozott el infarktus, illetve ischaemiás szívbetegség következtében (összesen), 2000-ben viszont 6530 férfi, és 4782 nő halálozott el csak infarktus következtében, valamint 8126 férfi és 10361 nő ischaemiás szívbetegség következtében. 2.2. Demográfiai és szocioökonómiai tényezők szerepe a szív- és érrendszeri betegségek előfordulásában Nemi különbségek a szív- és érrendszeri betegségek előfordulási gyakoriságában A szív- és érrendszeri betegségek előfordulása tekintetében határozott nemi különbségeket találunk. Világviszonylatban is, a középkorúaknál a koronária betegség 2-5-ször gyakoribb férfiak esetében, (ez az arány populációnként valamelyest változhat) (Jackson ás mtsai, 2004), a magyar adatok (Hungarostudy 2002) szerint is, férfiaknál 10
gyakoribb volt a szívinfarktus, mint nőknél (4,2% vs. 2,2,%, OR=1,93). Nőknél a magasvérnyomás-betegség (27,9% vs. 21,3%, OR=1,43), és az egyéb szív-érrendszeri betegségek (16,9% vs. 12,4%, OR=1,44) fordultak elő nagyobb gyakorisággal. Viszont minden vizsgált szív-érrendszeri betegség (magas vérnyomás, infarktus, agyérbetegség, egyéb szív-érrendszeri betegség) esetében férfiaknál magasabb a munkaképesség csökkenése, mint nőknél. (Balog, 2005a). A nemi különbségek részben magyarázhatók a klasszikus rizikófaktorokban megjelenő különbségek által: például a túlsúly, a dohányzás, magas vérnyomás, magas összkoleszterin szint, alacsony HDL koleszterin szint (melyek a táplálkozás és életmód függvényei). A dohányzás feltehetően még nagyobb részarányt képvisel a nemi különbségek magyarázatában, hiszen csökkenti a HDL koleszterinszintet (Jousilahti és mtsai, 1999). Előfordul, hogy a nemi különbségek csekélyek, vagyis nők esetében is magas a kardiovaszkuláris mortalitás (pl. Brazíliában), de ez is összefüggésbe hozható a rizikótényezőkkel: itt a nők esetében volt magasabb az összkoleszterin szint, és a magas vérnyomás is gyakoribb volt nőknél (Castanho és mtsai, 2001). A kardiovaszkuláris mortalitás tekintetében a nemi különbségeknél is nagyobbak az országok közötti különbségek, és kérdésessé vált a hagyományos kockázati tényezők magyarázó ereje a nemi különbségekre vonatkozóan, különösen a kelet-európai férfiak kiemelkedő mortalitása tekintetében. Úgy tűnik, hogy a pszichoszociális kockázati tényezők fontos szerepet játsszanak: elképzelhető, hogy a férfiak megküzdése kevésbé adaptív, és ez megnyilvánul a magatartásban (dohányzás, alkoholfogyasztás), az érzelmek szintjén (a depresszió a férfiaknál erősebb kockázati tényező), de fiziológiai szinten is (Weidner, 2000). A nemi különbségek tekintetében nemcsak a térbeli (az országok közötti) különbségekre érdemes figyelni, hanem az időbeli különbségekre, változásokra is. Ha a Magyarországi adatokat nézzük: a 70-es évek végéig Magyarországon a mortalitási mutatók alacsonyabbak voltak, mint például a szomszédos Ausztriában, a 80-as évektől kezdve viszont olyan mértékű növekedés indult el, hogy a 80-as évek végén a 45-65 éves férfiak halálozási mutatói rosszabbak voltak, mint a 30-as években. A férfiak és nők halálozási mutatói között nagyobb a különbség, mint a nyugat-európai országokban: 2001-ben a férfiak várható élettartama 8,3 évvel volt rövidebb a nőkénél, 11
(míg Ausztriában pl. csak 5,8 évvel), és ez a nagy különbség elsősorban a kardiovaszkuláris halálozásban mutatkozó különbségeknek tulajdonítható. Mi lehet a magyarázata a középkorú férfiak ilyen mértékű sérülékenységének (különösen a szív- és érrendszeri halálozást illetően), és az ilyen mértékű nemi különbségeknek, annak ellenére, hogy a nők ugyanolyan társadalmi és politikai változásoknak voltak kitéve? A válasz elsősorban a megküzdési stratégiák különbségeiben keresendő, a szocioökonómiai státus, a jövedelem terén megjelenő különbségekre való reakciómódban (Kopp és Réthelyi, 2004). Az életkor összefüggése a szív- és érrendszeri betegségek előfordulási gyakoriságával A miokardiális infarktus, valamint az ateroszklerotikus plakkformáció kockázati tényezői lehetnek módosítható és módosíthatatlan biokémiai és fiziológiai faktorok: ezek az életmóddal és/vagy nem módosítható tényezőkkel kapcsolatosak. Az életkor, a nem, és a betegség korábbi előfordulása a családban a nem módosítható kockázati tényezők körébe tartoznak. Az életkor előrehaladásával csökken az életminőség, elsősorban a fizikai egészségi állapot-összetevők tekintetében (Hemingway és mtsai, 1997, Sullivan és Karlsson, 1998). Mindkét nemnél az életkor növekedésével a szív- és érrendszeri betegség megjelenésére való esély határozottan növekszik (Jousilahti és mtsai, 1999). Az életkor tekintetében nemi különbségeket is leírtak: nőknél később jelentkeznek a szívérrendszeri betegségek. Egy tanulmány szerint a miokardiális infarktust illetően 40 és 70 éves kor közöttieknél a férfiak veszélyeztetettebbek, de a 70 év felettieknél mindkét nem hasonló arányban veszélyeztetett (Karcioglu és mtsai, 2002). A magyar országos mintában is, mind férfiakra, mind nőkre, és nemcsak a miokardiális infarktusra, de az egyéb szív- és érrendszeri betegségekre is jellemzőnek találtuk, hogy a betegségek előfordulási gyakorisága az életkor növekedésével növekvő tendenciát mutat. Ugyanakkor minden, általunk vizsgált szív- és érrendszeri betegség esetében a nők átlagéletkorát magasabbnak találtuk, mint a hasonló betegségben szenvedő férfiakéit, vagyis nőknél a szív- és érrendszeri betegségek később jelentkeznek (Balog, 2005a). A szocioökonómiai státus összefüggése a szív- és érrendszeri betegségek előfordulási gyakoriságával 12
Az alacsonyabb szocioökonómiai státusszal rendelkezők hajlamosabbak egészségkárosító táplálkozásra, magatartásra, így az életminőségük is rosszabb (Hemingway és mtsai, 1997, Sullivan és Karlsson, 1998). Tanulmányok igazolják, hogy az alacsony szocioökonómiai státus együtt jár a szív-érrendszeri betegségek megnövekedett előfordulási gyakoriságával, férfiaknál és nőknél egyaránt (Stone, 1996, Wamala és mtsai, 1999). Nemi különbségek is megjelennek a szocioökonómiai státus és szív-érrendszeri betegségek összefüggéseiben. Előfordult, hogy utánkövetéses vizsgálatban férfiak esetében nem találtak összefüggést (Rosengren és mtsai, 2004b). Viszont Magyarországon (Hungarostudy 1988, 1995), férfiaknál a szocioökonómiai státus egyik komponense, az alacsony jövedelem mutatkozott a morbiditás legerősebb prediktorának, a depresszión, mint közvetítő láncszemen keresztül. 1995-ben az alacsony jövedelem mindkét nemnél szoros, független kapcsolatban állt a morbiditással, de a depresszió közvetítő hatása erősebb volt a férfiaknál. Ez egyrészt magyarázható azzal, hogy a rendszerváltást követően férfiak között nagyobbak a jövedelemkülönbségek, másrészt azzal, hogy a férfiak érzékenyebbek a státusváltozásokra, a jövedelemkülönbségekre (Kopp és mtsai, 1995, Kopp és Réthelyi, 2004). A 2002-es országos mintában a szakirodalmi adatokkal megegyezően, azt találtuk, hogy a szocioökonómiai státus növekedésével csökkent minden vizsgált szív- és érrendszeri betegség előfordulási gyakorisága. A legalacsonyabb szocioökonómiai státusszal rendelkezők a legveszélyeztetettebbek a szív- és érrendszeri betegségek tekintetében, a magas szocioökonómiai státus e tekintetben védőfaktornak bizonyul (Balog, 2005a). 2.3. A hagyományos kockázati tényezők szerepe a szív- és érrendszeri betegségek kialakulásában. 2.3.1. Dohányzás Epidemiológiai, klinikai és kísérleti tanulmányok sora igazolta, hogy a dohányzás, férfiak és nők esetében is növeli a miokardiális infarktus előfordulási gyakoriságát, és a 13
halálos kimenetelű koronária betegség gyakoriságát (Ambrose és Barua, 2004, Price és mtsai, 1999). Habár mára a dohányzás és a szív-érrendszeri kockázat közötti kapcsolat egyértelműen bizonyított, létezik egy megválaszolatlan kérdés: lineáris-e az összefüggés a mennyiség és a kockázat súlyossága között. Bár az újabb epidemiológiai vizsgálatok kimutattak egy trendet a kardiovaszkuláris események száma, és az erős aktív dohányzás között, nem találtak szignifikáns adagfüggő korrelációt az elszívott cigaretták száma és a kardiovaszkuláris kockázat súlyossága között. Más tanulmányok szerint nemcsak az aktív, de a passzív dohányzás is hozzájárult a vazomotor diszfunkcióhoz, a trombusképződéshez, a meszesedéshez (Glantz és Parmley, 1991, Law és mtsai, 1997). A feltevések szerint, a szabadgyökök által mediált oxidatív stressz játssza a főszerepet, a dohányzás okozta érrendszeri betegségeknél. A 2002-es országos mintában is vizsgáltuk, hogy a dohányzás mennyire súlyos kockázati tényező, a szív- és érrendszeri betegségekre nézve, különös tekintettel a veszélyeztetett korcsoportban, a 45-64 évesek csoportjában. Azt találtuk, hogy mind férfiaknál, mind nőknél, azok, akik több mint 20 éven át dohányoztak, szemben azokkal, akik soha nem dohányoztak, nagyobb eséllyel számoltak be szív- és érrendszeri betegségek meglétéről, annak ellenére, hogy eredményeinket az életkorra kontrolláltuk. Egy férfinak, aki már több mint 20 éve dohányzik, 1,5-ször nagyobb az esélye a magasvérnyomás-betegségre, 2,4-szer nagyobb az esélye agyérbetegségre, 1,8- szor nagyobb az esélye az infarktusra, és 2-szer nagyobb az esélye egyéb szívbetegségre, mint nem dohányzó férfitársának. Nőknél a dohányzás az agyérbetegség, és az egyéb szív- és érrendszeri betegség előfordulási esélyét növelte (Balog, 2005a). 2.3.2. Túlsúly A túlsúly egyben jelzője lehet olyan tényezőknek is, amelyek direkt vagy indirekt módon az egészséggel kapcsolatosak: ilyenek a testmozgás, táplálkozási szokások, szocioökonómiai státus, dohányzás. A túlsúly összefüggését a szív- és érrendszeri betegségekkel számos tanulmány igazolja, bár az eredmények nem egybehangzóak a tekintetben, hogy független 14
rizikótényező-e. Szorosan összefügg ugyanis olyan, a szív- és érrendszeri betegségekkel kapcsolatban jól ismert kockázati tényezőkkel, mint a magas vérnyomás, a lipidrendellenességek, a felborult glükóz metabolizmus, és bonyolult összefüggést mutatott a dohányzással is. A dohányzás ugyanis egyrészről a koronária mortalitás egyik legfontosabb rizikófaktora, másfelől viszont úgy tűnik, a dohányzás egy védőfaktor, az elhízással szemben. A túlsúlyosaknak általánosságban magasabb a vérnyomása, magasabb a szérum koleszterin szintje, alacsonyabb a HDL koleszterin szintje, magasabb a szérum triglicerid szintje, a vércukorszintje, valamint a plazma inzulin szintje, mint a soványaknak. A megnövelt zsírsejtek klinikai problémákat több úton is okozhatnak: egyrészt a lerakódott zsírfölösleg következtében, másrészt a felszabadult szabad zsírsavak és peptidek nagyobb mennyisége folytán. Ugyanakkor az alacsony HDL koleszterinszint, és a magas triglicerid szint bizonyítottan növeli a szív-érrendszeri megbetegedések relatív kockázatát (Bray, 2004). Az elhízás férfiak esetében független rizikófaktora a kardiovaszkuláris mortalitásnak, állítja egy 15 éves utánkövetéses tanulmány, és nőknél is hozzájárul a kardiovaszkuláris betegségek kialakulásához (Jousilahti és mtsai, 1996). A túlsúllyal kapcsolatban azt is leírták, hogy a testzsír eloszlása is meghatározó tényező, és ez különbözik a nemek között: férfiaknál gyakoribb a centrális zsírlerakódás, ami szorosabban kapcsolódik a koronária mortalitáshoz (Silventoinen és mtsai, 2003), nőknél pedig a perifériális zsírlerakódás a gyakoribb. Viszont nőknél is leírták, hogy a hasi elhízás (a derék és csípőbőség arányából valamint a derék körméretéből számítva), a magas vérnyomástól, cukorbetegségtől, magas koleszterinszinttől, sőt, a testtömegindextől függetlenül is a szív-érrendszeri betegségek kockázati tényezőjének bizonyult (Rexrode és mtsai, 1998). A derék körmérete, mely egy mutatója a centrális, de az általános obesitasnak is, idős férfiaknál erőteljes prediktora volt a kardiovaszkuláris mortalitásnak, nőknél nem mutatott szignifikáns összefüggést (Dey és Lissner, 2003). A nagy, népességvizsgáló epidemiológiai kutatásokban a testtömegindex, bár nem a legtökéletesebb, de a legáltalánosabban használt indikátora az obesitasnak. Egy 25 éves utánkövetéses vizsgálatban, minden kohorszban (alcsoportban) pozitív szignifikáns összefüggést találtak a testtömegindex és a kardiovaszkuláris mortalitás között, akkor is, 15
ha az eredményeket a dohányzásra, és az obesitassal kapcsolatos rizikótényezőkre kontrollálták (Dyer és mtsai, 2004). A testtömegindex és a stroke összefüggései nem teljesen tisztázottak. A legtöbb tanulmány pozitív összefüggést mutat ki, de előfordul negatív is, nem dohányzóknál (Singn és mtsai, 1999), és az is előfordul, hogy meghatározó a stroke típusa is (Song és mtsai, 2004). Az ischaemiás stroke és a testtömegindex között lineáris összefüggést találtak, az átlag alatti testtömegindex protektív tényezőnek bizonyult. A hemorrágiás stroke előfordulási gyakorisága a testtömegindexszel U alakú görbét írt le: a legalacsonyabb testtömegindexnél a legmagasabb testtömegindexhez hasonlóan magas volt. Serdülőknél és fiatal felnőtteknél is leírták, hogy a testtömegindex szoros lineáris összefüggést mutatott a plazma viszkozitással, és olyan hemosztatikus változásokkal, amelyek a későbbi szívesemények prediktorai lehetnek (Yarnell és mtsai, 2000). Hasonlóan más epidemiológiai vizsgálathoz, a Hungarostudy 2002-ben szintén a testtömegindexet használtuk a túlsúly mérésére, és a 30 fölötti testtömegindexszel rendelkező személyeket tekintettük túlsúlyosnak. Vizsgáltuk az obesitas összefüggését a szív és érrendszeri betegségekkel, a veszélyeztetett korcsoportban (45-64 éveseknél), szemben a normál testsúlyúakkal (testtömegindex 20-25), az eredményeket életkorra kontrolláltuk, és mindkét nemnél erős összefüggéseket találtunk. Egy elhízott férfinak 9,4-szer nagyobb az esélye az infarktusra, és 2,5-ször nagyobb az esélye agyérbetegségre, mint normál testsúlyú férfitárásának. Egy elhízott nőnek pedig 9,4-szer nagyobb az esélye az infarktusra, és 3,8-szor nagyobb az esélye az agyérbetegségre, mint normál testsúlyú nőtársának. A magas vérnyomás megbetegedésre való esélyt férfiak esetében az obesitas 4,5-szörösére növeli, nőknél pedig 5,8-szorosára (Balog, 2005a). 2.3.3. Mozgásszegény életmód A túlsúly elkerülhetetlenül kapcsolódik a mozgáshiányhoz, hiszen egyrészt a túlzott energiabevitel (például kalóriában gazdag táplálékok nagy mennyiségben való fogyasztása), másfelől a csökkentett energialeadás (ülő életmód) következménye. Mivel az elhízás más betegségek előfordulási gyakoriságát (vagyis komorbiditását) is nagymértékben növeli, és mivel járványszerűen terjed, a kutatók felhívják a figyelmet, 16
hogy a mozgáskultúra javítása lehetne a kulcsa az obesitas hatékony megelőzésének (Eckel, 1997, Campbell, 2003). Utánkövetéses és epidemiológiai tanulmányok igazolták, hogy a szív-érrendszeri betegségek kisebb valószínűséggel fordulnak elő a fizikailag aktív, fitt egyéneknél, sőt a fittség és a fizikai aktivitás hiánya egymástól függetlenül is rizikótényezőnek bizonyult (Lee és mtsai, 1997, Williams, 2001). Az ülő életmód nemcsak Nyugaton, de Indiában is növelte a szív-érrendszeri betegségek előfordulási valószínűségét (Rastogi és mtsai, 2004). A fittség növekedésével szinte lineárisan csökkent a mortalitás (Balady, 2002). A kardiovaszkuláris betegségek prevenciójában a kardioreszpiratórikus fittség fejlesztése hatékonynak bizonyul, ugyanis a mozgás csökkenti a metabolikus szindróma előfordulási gyakoriságát, a metabolikus szindróma pedig gyakran előfutára a kardiális eseményeknek (Laaksonen és mtsai, 2002). A metabolikus szindróma definíciója ugyan nem egységes, de leginkább egymással összefüggő kóros anyagcsere-folyamatok összességét jelenti (vagyis emelkedett vércukorszint, magas vérnyomás, zsíranyagcsere zavar, elhízás együttes előfordulása), melynek eredményeképpen a kardiovaszkuláris kockázat is jóval magasabb, mint az egyes tünetek esetében adódó kockázatok összege. A szakirodalomban a metabolikus szindróma fogalmát helyettesítették időnként metabolikus X szindrómával, de szerepelt az inzulin rezisztencia szindróma, a diszmetabolikus szindróma, a metabolikus kardiovaszkuláris szindróma fogalma is. Ma elsősorban a hasi elhízás, az inzulin-rezisztencia, a hiperglikémia és a diszlipidémia, valamint a magas vérnyomás együttesét értik alatta. A szakirodalmi vita nemcsak a szindróma elnevezése körül forog (a Nature Medicine 2006 januárjában külön számot szentelt a témának), hanem hogy egyáltalán szükség van-e a fogalomra, hiszen kevésbé konfrontáló, és kevésbé hívja fel a páciens figyelmét az életmód fontosságára, mint ha figyelmeztetjük magasvérnyomás-betegségére, elhízására, cukorbetegségére, vagy éppen a mozgás hiányára. Miokardiális infarktuson átesett betegeknél a mozgás jelentősen csökkentette az újabb kardiális esemény előfordulási valószínűségét, még akkor is, ha ők fokozottan veszélyeztetettek (depressziósak és alacsony társas támogatottságúak) voltak (Blumenthal és mtsai, 2004). A rendszeres testmozgás javította a keringést a krónikus szívbetegeknél, de a szívátültetésen átesett pácienseknél is (Hambrecht és mtsai, 1998, Schmidt és mtsai, 2002). 17
Hogy milyen intenzitású fizikai mozgás hatékony a szív-érrendszeri betegségek megelőzésében, az nagymértékben függ az egyén fittségétől, állóképességétől is (Lee és mtsai, 2003). Igazolt, hogy egy ülő életmódot folytató személynek körülbelül 50-szer nagyobb az esélye egy szíveseményre, szívrohamra, mint annak, aki hetente legalább 5- ször sportol (Myers, 2003). A mozgáshiány a szív-érrendszeri megbetegedések elismert rizikótényezője, amely ugyan gyakran együtt jár más kockázati tényezőkkel (például a túlsúllyal), de bizonyítottan független hatótényezőnek is számít. Már kevés mozgás (sport) is szignifikáns mértékben csökkentette a mortalitást (szemben a semmit nem sportolókkal), és nem volt szignifikáns a különbség a keveset mozgók és a rendszeresen, gyakran mozgók között (Crespo és mtsai, 2002), és ugyancsak csökkentette a halálos kimenetelű szívesemények, szívrohamok számát (Wannamethee és mtsai, 1998). Legalább 30 percnyi mozgás naponta (legalább 5 napon át egy héten), bizonyítottan csökkenti a szívesemények kockázatát, és csökkenti a szív-érrendszeri betegek panaszait, tüneteit (Thompson és mtsai, 2003, Eyre és mtsai, 2004). Sőt, már heti egy óra séta is alacsonyabb kardiovaszkuláris kockázatot jelentett, a túlsúlytól, a magas koleszterinszinttől, a dohányzástól függetlenül is (Lee és mtsai, 2001). Az országos magyar mintában (2002) a veszélyeztetett korcsoportot (45-64 évesek) vizsgáltuk, és azt találtuk, hogy a rendszeres mozgás hiánya férfiaknál minden esetben együtt járt a szív-érrendszeri betegségek nagyobb előfordulási gyakoriságával. Egy mozgásszegény életmódot folytató férfinak 1,7-szer nagyobb az esélye a magasvérnyomás-betegségre, és 3,2-szer nagyobb az esélye az agyérbetegségre, mint rendszeresen sportoló férfitársának. A mozgásszegény életmód és a szív- és érrendszeri betegségek tekintetében nőknél, ebben a korcsoportban, nem találtunk szignifikáns összefüggéseket (Balog, 2005a). 2.3.4. Alkoholfogyasztás Pearl az Alkohol és élettartam című könyvében már 1926-ban leírta, hogy az elfogyasztott alkohol mennyisége és az elhalálozás összefüggése egy U alakú görbét ír le: az absztinencia (az alkoholos italoktól való tartózkodás) valamint a nagy mennyiségű alkoholfogyasztás növeli a mortalitás kockázatát, viszont a moderált alkoholfogyasztás csökkenti. 18
Ezt követően epidemiológiai és kísérleti kutatások sora foglalkozott az alkohol egészségre, a mortalitás változásaira gyakorolt hatásával, valamint a korábbi vizsgálatok és konklúzióik metaanalitikus és kritikus elemzésével. Az absztinencia és a mortalitás összefüggését elemezve kiderült, hogy az absztinensek közül többen, ex-nagyivók voltak, akik az ivást a különféle betegségek miatt hagyták abba, nem véletlen tehát a pozitív összefüggés a mortalitással. Viszont amikor külön vizsgálták, és összehasonlították az ex-nagyivók, az absztinensek (akik egész életükben absztinensek voltak) és az aktuálisan ivók mortalitását, bár az ex-nagyivók mortalitása nagyobb volt, mint az absztinenseké, az absztinenseké így is magasabb volt, mint az aktuálisan ivóké. A téma áttekintő recenziói felhívják a figyelmet azokra a nem elhanyagolható módszertani problémákra, hogy nem minden tanulmányból derül ki, hogy a szerzők mit értenek moderált alkoholfogyasztás alatt, nem határozzák meg az elfogyasztott alkohol mennyiségét, típusát, és az alkoholfogyasztási mintázatot (hogy pl. evés előtt, közben, után, milyen gyakorisággal, és milyen mennyiséget). Gyakran az a kritika is érheti a tanulmányokat, hogy elfelejtenek életkorra, nemre, szocioökonómiai státusra kontrollálni. Az életkorral kapcsolatban például kiderült: fiataloknál az elfogyasztott alkohol mennyisége lineáris összefüggést mutatott a külső okok miatt bekövetkező halálesetek számával (balesetek, erőszakos halál), a cirrhózis, az emésztési rendszer daganatos betegségei, a mellrák, a hemorrágiás stroke okozta halálozásokkal. Vagyis a rendszeres moderált alkoholfogyasztás szív-érrendszerre gyakorolt jótékony hatását negatív irányban ellensúlyozta az összmortalitással való negatív összefüggése. Középkorúaknál, és azoknál, akik a szív-érrendszeri betegségek szempontjából fokozottan veszélyeztetettek (pl. túlsúlyosak, nem sportolnak), a rendszeres, kis mennyiségű alkoholfogyasztás bizonyítottan csökkentette a kardiovaszkuláris halálozás kockázatát. (Marmot, 2001(a), (b), Bovet és Paccaud, 2001, Rimm, 2001, Klatsky, 2001). Ha utánkövetéses vizsgálatban több alkalommal mérték az alkoholfogyasztást (ez ugyanis változhat az idők során), ez jobban bejósolta a kardiovaszkuláris mortalitás kockázatát (Wellmann és mtsai, 2004). A korábbi tanulmányok kritikus értékelése mellett is, mára elfogadottá vált (metaanalitikus elemzések is alátámasztják), hogy a rendszeres, napi 0-20 grammnyi alkoholfogyasztásnak körülbelül 20%-os kardioprotektív, kockázat-csökkentő hatása van (Carrao és mtsai, 2000, Agarwal, 2002). 19
Ugyanakkor tanulmányok sora tette fel a kérdést, hogy ez a hatás függ-e az elfogyasztott alkohol minőségétől (vörösbor, sör vagy tömény ital), vagy maga az etanol gyakorol hatást, illetve, hogy milyen biológiai mutatók változnak az alkohol hatására. Az etanolról kimutatott, hogy a lipidprofilt változtatja meg elsősorban: növeli a HDL koleszterinszintet, és az Apolipoprotein A szintet. Ugyanakkor javítja a hemosztatikus profilt: a fibrinogén szintet, az inzulin érzékenységet, csökkenti a vérrögképződést, gátolja a plakk képződést, és a gyulladást (Hendriks és mtsai, 2001, Sesso, 2001, Pownall, 2002, Imhof és Koenig, 2003, Agarwal, 2002). Néhány tanulmány a vörösbor kockázatcsökkentő hatását hangsúlyozza: jobb a HDL koleszterinszintre, a fibrinogénszintre gyakorolt hatása (Ambler és mtsai, 2003), és emellett a vörösborban található polifenolok antioxidáns, plakk-képződést csökkentő szerepük is lényeges, a quercetin például a szívkoszorúerek ellazulását segíti (Rendig és mtsai, 2001, De Lange és mtsai, 2003, Wannamethee és mtsai, 2003, Wang és mtsai, 2002, Burns és mtsai, 2001). Viszont a flavonoidok más alkoholos italban is megtalálhatóak, például a barna sörben, ugyanakkor a tiszta szőlőlé is tartalmaz polifenolokat (és ugyancsak kardioprotektívnek bizonyult Stein és mtsai, 1999), vagyis a vörösbor minden másnál egészségvédőbb szerepe néha megkérdőjeleződik (Goldberg és mtsai, 2001). Néhány szerző hangsúlyozza, hogy az alkoholfogyasztási mintázat vagy szokás (pl. evés előtt, közben, után, milyen gyakorisággal, és milyen mennyiséget isznak) játssza a legfontosabb szerepet: ez meghatározza a testzsír eloszlását, ami pedig bizonyítottan kardiovaszkuláris rizikótényező (Dorn és mtsai, 2003, Rehm és mtsai, 2003 (a), Nanchahal és mtsai, 2000). Az egy alkalommal túl nagy mennyiségű alkohol fogyasztása (a nagy ivó mintázat) erőteljesen gátolja a fibrinolízist, ez növeli az atheroszklerotikus hajlamot, és gyakran előkészíti a terepet a trombotikus koronária eseményeknek, ezáltal növelve a kardiovaszkuláris kockázatot (van de Wiel és mtsai, 2001, Rehm és mtsai, 2003, (b)). A rendszeresen kis mennyiségű alkoholt fogyasztók egészségesebben táplálkoznak, és kevesebb egészségkárosító magatartással rendelkeznek, mint a nagyivók, vagy az absztinensek (Ruidavets és mtsai, 2004). A rendszeres, kis mennyiségű alkoholfogyasztás nemcsak egészséges középkorúaknál, de szívbetegeknél (20-30%-al alacsonyabbak a halálozási mutatóik, mint absztinens társaikéi Mukamal, 2003), és 2-es típusú cukorbetegeknél is csökkentette a kardiovaszkuláris mortalitás kockázatát (Howard és mtsai, 2004, Diem és 20
mtsai, 2003, Tanasescu és Hu, 2001, Tanasescu és mtsai, 2001, Solomon és mtsai, 2000, Ajani és mtsai, 2000). Egy tanulmány, mely fordított összefüggést állapított meg a vitális kimerültség és a rendszeres, kis mennyiségű alkoholfogyasztás között, feltételezi, hogy a társas támogatottság lehet a közvetítő az alkoholfogyasztás és a kockázatcsökkentés között: a társas támogatottság csökkenti az ellenségességet, és megelőzi a vitális kimerültséget. A francia vacsorák, az angol pubok, és a japán karaokébárok a társas támogatottság terepei lehetnek. A nagyivók és az absztinensek viszont valószínűleg szociálisan izoláltabbak, mint a moderáltan ivók (Conduit és mtsai, 1998). Az országos magyar mintában (2002) az alkoholfogyasztási gyakoriság és a szív- és érrendszeri betegségek előfordulási gyakorisága között sem szignifikáns pozitív, sem szignifikáns negatív összefüggést nem találtunk (Balog, 2005a). Mivel azonban az alkohol nagy mennyiségben a legtöbb tanulmány szerint károsnak bizonyult, érdemes óvatosan kezelni a következtetéseket, és óvatosan ajánlani az alkoholfogyasztást kardiovaszkuláris betegségek megelőzése céljából. Fontos figyelembe venni az egyéni kockázat-nyereség egyenleg kiszámításánál néhány szempontot: életkor, nem, más betegség előfordulása, gyógyszerek, családban, vagy saját személyes múltjában addikció előfordulása. 21
2.4. A pszichoszociális kockázati tényezők A hagyományos rizikótényezők (mint a dohányzás, a magas koleszterinszint, az elhízottság, a cukorbetegség és a magas vérnyomás) csak körülbelül 40%-ban magyarázzák a szív-érrendszeri betegségek előfordulását. Az életkor, a nem, a szocioökonómiai jellemzők mellett, a fennmaradó 60%-ot a pszichoszociális tényezők teszik ki, mint a krónikus munkahelyi és házastársi stressz, a stresszes életesemények, a személyiségtényezők (A vagy D típusú személyiség). És talán a legfontosabbak: a negatív érzelmek (szorongás, depresszió, harag), a reménytelenség, az ellenségesség, a vitális kimerültség, az aggodalmaskodás, a társas támogatottság hiánya (Strike és Steptoe, 2004). A kardiovaszkuláris megbetegedések kialakulásában és lefolyásában tehát a pszichoszociális kockázati tényezők meghatározó szerepet játszanak. Egy másik összefoglaló tanulmány szerint az ellenségesség, depresszió, szorongás, elszigetelődés (társas támogatás hiánya), az interperszonális konfliktusok, a munkastressz bizonyítottan növelik a kardiovaszkuláris kockázatot (Smith és Ruiz, 2002). Az INTERHEART tanulmányban 52 ország infarktuson átesett betegét (valamint életkoruknak megfelelően társított egészséges férfiakat és nőket, összesen 24767 személyt) vizsgálták, a pszichoszociális tényezők (munkastressz, otthoni stressz, gazdasági nehézségek és stresszes életesemények) szerepét elemezve. Életkorra, nemre, földrajzi elhelyezkedésre és dohányzásra való kontrollálás után is, az állandó munkastressz 2,14-szeresére, az állandó otthoni stressz pedig 2,17-szeresére növelte az infarktus bekövetkezésének kockázatát. A gazdasági nehézségek 1,33-szorosára, a stresszes életesemények pedig 1,48-szorosára, a depresszió is 1,55-szörösére emelte az infarktus bekövetkezésének valószínűségét (Rosengren és mtsai, 2004a). 2.4.1. A krónikus stressz A krónikus stressz egyrészt növeli a szív-érrendszeri betegségek előfordulásának esélyét, másrészt következménye is a szív-érrendszeri betegségek kialakulásának, hiszen csökkenti a munkaképességet, megváltoztatja a beteg kapcsolatait családtagjaival, munkatárasaival stb. 22
Egy japán tanulmány szerint a magas mentális stressz mind férfiak, mind nők esetében növelte a kardiovaszkuláris mortalitás kockázatát, nők esetében ez a kockázat az életkorra való kontrollálás után is kétszerese volt a férfiakénak (Iso és mtsai, 2002). Infarktus után azoknak, akik visszatérnek dolgozni, jobban javul a mentális egészségi állapotuk, mint azoknak, akik betegállományban maradnak (Rost és Smith, 1992). Ugyanakkor infarktus után a legjobb egészségi állapotban lévők körében is, (akik visszatértek dolgozni), körülbelül a nők fele, és a férfiak 1/3-a számolt be magas pszichoszociális stresszről (depresszióról, szorongásról, dühről, kognitív zavarokról). Ez körülbelül kétszerese, nők és férfiak esetében is, az átlag, dolgozó populációból magas stresszről beszámoló nőknek és férfiaknak, és adataikat kontrollálták életkorra, végzettségre, gazdasági helyzetre, családi állapotra is. A pszichoszociális stressz növelte a visszaesés, valamint a mortalitás kockázatát, és negatív hatással volt nemcsak a betegek, de családtagjaik jóllétére is (Brisson és mtsai, 2005). Érdekes, hogy a laikus betegségmagyarázatokban (miokardiális infarktuson átesett betegek véleményét kérdezték a stressz és az infarktus összefüggéseiről): a stressz inkább az infarktus okozója, mint következménye. A megkérdezett betegek betegségük kialakulásában a stressznek nagyobb szerepet tulajdonítottak, mint a dohányzásnak, vagy az étrendnek (Clark, 2003). Az egyik összesítő tanulmány, amely a kardiovaszkuláris morbiditásban szerepet játszó pszichoszociális kockázati tényezőket elemzi, azt hangsúlyozza, hogy a depresszió és a minőségi társas kapcsolatok hiánya a hagyományos kockázati tényezőktől független kockázati tényezők. Kockázatnövelő hatásukat ugyanakkorának találták, mint a dohányzásét, a dislipidaemiáét vagy a magas vérnyomásét (Bunker és mtsai, 2003). A krónikus munkahelyi stressz Egy nemrégen megjelent szisztematikus áttekintés eredményei szerint (mely 13 utánkövetéses vizsgálatot elemez) három tanulmány nem talált szignifikáns összefüggést a munkahelyi stressz és a kardiovaszkuláris megbetegedések között, öt tanulmány közepesen erős összefüggést talált, öt tanulmány pedig szoros, a hagyományos kockázati tényezőktől független összefüggést mutatott ki (Kuper és mtsai, 2002). Az újabb tanulmányok az erős, és a hagyományos tényezőktől független összefüggést erősítik meg (Peter és mtsai, 2002, Kuper és Marmot, 2003). (A krónikus házastársi stresszről részletesebben lásd később) 23
2.4.2. Személyiségvonások Az A-típusú személyiség A Rosenman és Friedman által leírt A-típusú személyiség legfőbb jellemzői az állandó teljesítményigény, az állandó időhiány, időzavar, és a fokozottan ellenséges reakciók. Az A-típusú viselkedés és az infarktus összefüggéseiről magyar nyelven is olvashatunk, magyar példák, esetek segítenek belátni, hogy az A-típusú viselkedés nem amerikai sajátosság (B. Kakas, 1995, Ignácz, 2001). Korábban független rizikótényezőnek írták le e személyiségtípust, de az utóbbi kutatások nem hoztak egyértelmű eredményeket (Kuper és mtsai, 2002, Rozanski és mtsai, 1999). Viszont az ellenségesség, az A-típusú személyiség toxikus komponensének, a kardiovaszkuláris megbetegedések erőteljes, független rizikótényezőjének bizonyult (Dembroski és mtsai, 1989). Egy vizsgálatban a harag háromszorosára növelte az angina, a miokardiális infarktus, valamint a hirtelen szívhalál valószínűségét (Kawachi és mtsai, 1996). A D-típusú személyiség A Johan Denollet által leírt D-típusú személyiség (ahol D a distressz, vagyis a káros stressz rövidítése) összetevői a negatív érzelmek (tendencia arra, hogy valakinek a helyzettől függetlenül is a negatív érzelmei domináljanak), valamint a szociális gátlás (tendencia arra, hogy a társas kapcsolatok során az érzelmeit inkább elfojtsa, legátolja, mintsem kifejezze) (Denollet, 2000). A D-típusú személyiség erőteljesen összefügg a depresszióval, az infarktus újra előfordulásának valószínűségével, és a kardiovaszkuláris mortalitással (Denollet és mtsai, 1996, Denollet és Brutsaerts, 1998). 2.4.3. Vitális kimerültség A vitális kimerültséget úgy is meghatározhatjuk, mint a fáradtság, az energiahiány, a reménytelenség, a libidó elvesztése és a fokozott ingerlékenység kombinációját. Több tanulmány szerint a vitális kimerültség a hagyományos kockázati tényezőktől független rizikótényezője a kardiovaszkuláris morbiditásnak és mortalitásnak, és növeli a stroke esélyét is (Appels és Mulder, 1988, Appels és mtsai, 1993, Appels és mtsai, 1995, Appels, 1997, 2004, Kop és mtsai, 1994, Cole és mtsai, 1999, Schuitemaker és mtsai, 2004). 24
Egy tanulmányban a vitális kimerültség önmagában nem, de zárkózottsággal (érzelmek ki nem fejezésével) társulva (hasonlóan a D-típusú személyiség második komponenséhez) növelte a hirtelen szív stop esélyét (Appels és mtsai, 2000). Nem meglepő, hogy egy vizsgálatban a D-típusú személyiséggel rendelkező résztvevők, más változóktól függetlenül, a legmagasabb pontszámot érték el a vitális kimerültség skálán (Pedersen és Middel, 2001). Korábban elemezték az A típusú viselkedés és a vitális kimerültség együtt járását is, és arra a következtetésre jutottak, hogy interakciójuk ugyan szignifikáns hormonális változásokat okoz, de például az A típusú viselkedés önmagában éppen ellentétes hormonális változásokkal jár, mint az A típusú viselkedés és a vitális kimerültség együtt (Keltikangas-Jarvinen és mtsai, 1996). A vitális kimerültség (az A típusú viselkedéstől függetlenül) különböző alvászavarokkal (van Diest, 1990), sőt, a lassú hullámú alvás hiányával járt együtt (van Diest és Appels, 1994). Az A típusú viselkedés viszont önmagában sem szubjektív alvási panaszokkal, sem az alvásmutatók objektív változásával nem járt együtt, csak gyakori, bár panaszmentes felébredéssel. A szerzők az alvászavarok koronáriapatológiájában játszott szerepe mögött az alvászavarok vitális kimerültséggel való együtt járását feltételezik. Egy másik tanulmány szerint is az A típusú személyiség és a vitális kimerültség különböző fiziológiai változók módosítása útján növelik a koronária kockázatot: az A típusú viselkedés inkább az adrenalin-szint és a diasztolés vérnyomás-értékek növelése útján, a vitális kimerültség pedig elsősorban a lipid metabolizmus módosítása útján (van Doornen LJ és van Blokland, 1989). Patofiziológiai mechanizmusát tekintve, a kutatások hangsúlyozzák, hogy a vitális kimerültség felborítja a hemosztatikus egyensúlyt, károsítva a fibrinolízist, és így hozzájárul a trombusképződéshez (Kop és mtsai, 1998, van Diest és mtsai, 2002, von Kanel és mtsai, 2004). Habár a vitális kimerültség erőteljesen korrelál a depressziós tünetegyüttessel, mégis eltérő módon járul hozzá a kardiovaszkuláris morbiditáshoz. A vitális kimerültség a kardiovaszkuláris panaszokhoz, valamint a betegség lefolyásához kötődik, míg a depresszió az alkohol-, és drogfogyasztással kapcsolatos tünetekhez, panaszokhoz, a diszfunkcionális kogníciókhoz és az ellenségességhez kötődik (Kopp és mtsai, 1998). Az országos magyar mintában (2002) azt találtuk, hogy mind nők, mind férfiak esetében a vitális kimerültség együtt járt minden vizsgált szív- és érrendszeri betegség 25