DEBRECENI EGÉSZSÉGÜGYI MINŐSÉGÜGYI NAPOK () 2016. május 26-28. Hidak építése a minőségügy és az egészségügy között A TOVÁBBKÉPZŐ TANFOLYAM KIADVÁNYA Debreceni Akadémiai Bizottság Székháza (Debrecen, Thomas Mann u. 49.) 1
OnkoNetwork onkológiai betegút szervezés Dr. Moizs Mariann (Somogy Megyei Kaposi Mór Oktató Kórház) Előzmények A rosszindulatú daganatos megbetegedések egészségügyi és népegészségügyi jelentősége vitathatatlan a magas nemzeti jövedelemmel rendelkező országokban. Ezen országokban az elsődleges megelőzés terén számos intézkedés (dohányzás visszaszorítása, egészséges táplálkozás preferálása, egészségtudatosság javítása) történt, melyek eredményeként bizonyos trendek romlása megállt és/vagy lassú javulás kezdődött. Magyarországon a daganatos kórfolyamatok morbiditási és mortalitási adatai kiugróan magasak, nemzetközi összehasonlításban vezető helyen szerepelnek. Az összes daganatos mortalitás, valamint a tüdőrák mortalitás standardizált adatai tekintetében Magyarország világelső. Prognosztizálható, hogy a magyar lakosság körében a daganat okozta halálozás a közeljövőben átveszi a vezető szerepet a kardiovaszkuláris illetve cerebrovaszkuláris halálozástól. A daganatprevenciós tevékenység nem megfelelő. Okait három oldalról lehet megközelíteni: Először, az állam nem kezeli prioritásként a daganatszűrést, nem ösztönzi a részvételt, a kommunikáció, a mozgósítás elégtelen. Hatályos népegészségügyi program nincs. A jogszabályi háttér fellazult és nem követte az epidemiológiai változásokat. A másik ok, hogy az egészségügyi ellátórendszer, azon belül a másodlagos prevenció nem tud eredményeket felmutatni. Az ellátórendszer rosszul strukturált, a megkésett gyógyításra és nem a megelőzésre koncentrál. A két 2
szervezett daganatszűrésen (emlőrák-, méhnyakrákszűrés) való részvételi arány messze elmarad a WHO által elvárt mértéktől. Szervezett tüdőrák szűrés, vastagbélrák szűrés nincs. Súlyos ellentmondás, hogy míg a népegészségügyi szűrések nem esnek finanszírozási korlátozás alá, addig a szűréseken kiemeltek ellátása már finanszírozási korláttal sújtott. Harmadsorban, a lakosság, az egyén részéről pedig ki kell emelni a célcsoportok nagy részének passzivitását, érdektelenségét és mindenekelőtt az egészségtudatosság hiányát. Az alap- és szakellátás közös feladata lenne, hogy a daganatszűréseken kiemeltek időben a megfelelő további diagnosztikára és ellátásra kerüljenek. Ez jelenleg nem biztosított, a kiemeltek ellátása gyakran hónapokat csúszik, az összehangoltság, az egységes adatbázis és informatikai rendszer hiánya miatt, még a szűrési lelet útja sem szabályozott. Az elmúlt évek jogszabályalkotásában az elsődleges prevencióval kapcsolatosan történtek pozitív változások (dohányzás korlátozása, egészséges táplálkozás hangsúlyozása). A jogszabályok közül egy, már a klinikai kivizsgálásra vonatkozó Kormányrendelet volt előremutató: rosszindulatú daganat klinikai gyanúja esetén a CT, MR képalkotó diagnosztikai vizsgálatnak 14 napon belül meg kell történnie. Az alkalmazás közel egy éves tapasztalatai szerint azonban nem jelentett érdemi változást rendszerszinten, azért, mert a daganat diagnosztika egy szakterületét emelte ki a komplex folyamatból. Mindenekelőtt folytatni szükséges a megelőzés terén megkezdett intézkedéseket, beleértve az elsődleges és a másodlagos prevenció területén az állam, az egészségügyi ellátórendszer és az egyén oldaláról azonos időben forszírozott, egységes, új népegészségügyi program keretébe foglalt beavatkozásokat. A prevenció továbbfejlesztésével párhuzamosan az onkológiai ellátás megerősítése és valós komprehenzív megközelítése sem odázható tovább. 3
Az Országos Egészségbiztosítási Pénztár 2015-ben közzétett elemzése szerint éves szinten megközelítőleg 200 Mrd Ft közforrást fordítunk onkológiai ellátásra. Az onkológiai szakma által sok éve szorgalmazott 40-50 centrumhoz képest kétszer annyi azon ellátóhelyek száma, ahol onkológiai ellátást finanszíroznak. Az Egészségbiztosítási Alap forrásai nem hasznosulnak hatékonyan, a megelőzés és az ellátás, majd a nyomonkövetés rendszere nem összekapcsolt, súlyos párhuzamosságokkal terhelt, a betegutak kuszák. A következmény nemcsak a drámai epidemiológiai helyzet, hanem a betegek esélyegyenlőségének, ellátáshoz való hozzáférésének sérülése is. Annak ellenére, hogy az ellátóhelyek az onkológiai szakmai grémiumok által jóváhagyott és karbantartott finanszírozási protokollokat alkalmazzák, a minőségbiztosítás az onkológiai területen rendszerszerűen nem működik. A helyzetkép felvázolásakor ugyanakkor figyelembe kell azt is venni, hogy a prevenció és az onkológiai ellátás működésbeli anomáliái mellett, az infrastruktúra területén óriási fejlődés történt. Az elmúlt Európai Uniós fejlesztési ciklus során az magyar egészségügybe mintegy 500 Mrd Ft fejlesztési forrás került, jórészt a nem fővárosi, kisebb részt a fővárosi egészségügyi infrastruktúra megújítására. Ennek keretében az onkológiai ellátó centrumok építészeti, eszköz és informatikai infrastruktúrájának fejlesztése, részleges megújítása is megvalósult a legtöbb helyen. Az OnkoNetwork kaposvári előzményei A kaposvári Komplex Onkológiai Centrumot a Somogy Megyei Kaposi Mór Oktató Kórház, valamint a Kaposvári Egyetem Egészségügyi Központja képezi, utóbbiban történik a CT, MR, PET CT, sőt, Magyarországon úttörő módon a PET MR képalkotó diagnosztika, valamint a sugárterápia. 4
A 170 éves kaposvári kórház teljes megújítását eredményező Európai Uniós nagyprojekt eredményeképpen, azzal szinkronban sikerült olyan szakmaivezetői működési modelleket létrehozni, amelyek nem csupán egy térségi egészségügyi központ, hanem a teljes magyar egészségügyi ellátórendszer fejlesztését szolgálhatják. Repa Imre professzor úr ötletéből és irányításával, Dóczi Tamás akadémikus úr, közel 30 felső- és középvezető munkatárs, valamint a dedikált informatikai megoldás fejlesztője és szállítója, a Hospitaly Kft., Király Gyula részvételével 2014 júniusában kezdtük el újraszervezni és egységessé tenni a kaposvári onkológiai betegellátás rendszerét. Az OnkoNetwork elnevezésű, onkológiai betegút szervező hálózat megtervezése és kialakítása valódi paradigmaváltást jelent a magyar onkológiai ellátásban. A nemzetközi gyakorlatban léteznek hasonló esetmenedzselő rendszerek, Magyarországon a kaposvári modell az első. Az OnkoNetwork lényege az egységes, komprehenzív, integrált onkológiai ellátás, protokollrendszer alapján. Fő célja, hogy az onkológiai gyanúval kiemelt beteg ne vesszen el az ellátórendszerben, diagnózishoz és kezeléshez megadott időintervallum alatt jusson, az intézmény rendszerében prioritást kapva, biztosítva a korai diagnózist és kuratív terápiát. A távlati célok között szerepel valid, prospektív módon gyűjtött onkológiai adatbázis kialakítása, mely lehetővé teszi a tényleges morbiditás és mortalitás elemzést, valamint a daganatszűrések és az alapellátó rendszer bevonása. A rendszer létrehozásának aktualitását annak felismerése adta, hogy még egy jól szervezett, jó infrastruktúrájú, jó szakmaiságú onkológiai centrum működése során is gyakran előfordul, hogy a daganatos beteg megkésve jut diagnózishoz és terápiához. Ez bizonyos daganatféleségeknél végzetes lehet és hozzájárul a magyarországi epidemiológiai trendek perzisztálásához. 5
A magyar egészségügyi ellátórendszer, így az onkológiai ellátórendszer is hierarchikusan, vertikálisan, progresszivitási szinteknek megfelelően szervezett. A vertikális koordináció zavarai mellett a rendszer súlyos horizontális koordinációs zavarokkal is küzd, azaz a beteg nemcsak az egyes ellátási szintek között, hanem az egyes szinteken belül, sőt, intézményen belül is hetekighónapokig vár a definitív ellátásra. A kaposvári onkológiai központ betegadminisztrációs rendszeréből nyert adatok vizsgálatával egyértelműen kimutatható volt, hogy a C vagy D BNO kódcsoportba rögzített betegek az OnkoTeam időpontját akár 6 hónappal megelőzően is fellelhetők voltak a rendszerben. Az OnkoTeam döntést követően, a műtét időpontja 2-6 hónapig húzódhatott, ugyanígy a kemoterápia vagy a sugárterápia megkezdésének időpontja is. Az OnkoTeam döntéseit sokszor nehezítette vagy lehetetlenné tette a szükséges dokumentáció, a leletek hiánya. A működő rendszer reorganizációjára volt szükség. Az onkológiai ellátást priorizálni kellett, tekintve, hogy a kórház betegforgalmának egynegyedeegyharmada kapcsolatba hozható a daganatos megbetegedésekkel. A magyar egészségügy, azon belül egy, a járó- és fekvőbeteg ellátás közel teljes spektrumát integráló megyei centrum hagyományos, funkcionális szervezete a ma elvárható betegút szervezést csak nagyon nehézkesen teszi lehetővé. A megoldást a hálózatszerű szervezés, strukturális alapját a fénykorukban hatékonyan működő gondozói hálózatok és az onkoteam-ek rendszere jelenti. Az OnkoNetwork megszervezése A komplex kivizsgálást és multidiszciplináris ellátást, majd folyamatos nyomonkövetést igénylő onkológiai betegellátás hatékonyan csak valós betegút szervezéssel és időmenedzseléssel működtethető. Közel másfél éves előkészítés, 6
sok-sok szakmai egyeztetés, folyamatos konzultáció kellett ahhoz, hogy a Magyarországon teljesen újszerű szakmai gondolkodásmód és kórházi működés megkezdődhessen. Az onkológiai betegutak, a betegellátás egyes lépéseinek áttekintése és a két intézmény közös onkológiai betegútjának létrehozása párhuzamosan zajlott egy új célszoftver kialakításával. Újraszerveztük az Onkológiai Centrum működési rendjét, létrehoztuk az onkológiai ellátás szakma(szerv)specifikus színtereit (közel 20 klinikai szakma l. 1. ábra) 1. ábra Kialakításra került a hálózatos működés központját jelentő OnkoNetwork iroda, annak humán (adminisztrátorok, konduktorok, szervspecifikus szakrendelések szakdolgozói) és tárgyi (onkológiai ellátást menedzselő specifikus informatikai rendszer, onkológiai betegdokumentáció elkülönült, párhuzamos szerveren történő tárolása) erőforrásai. Az intézmény Szervezeti és Működési Szabályzata 7
(SZMSZ), valamennyi érintett diagnosztikai és klinikai osztály működési rendje módosításra került, az egységes onkológiai ellátási rendet rögzítve. A valamennyi onkológiai centrumban alkalmazott onkológiai finanszírozási protokollok mellett az OnkoNetwork Működési Rendjének mellékleteként egységesen meghatározásra kerültek az alapkivizsgálási, az alapstaging és a differenciáldiagnosztikai protokollok. A rendszer bevezetéséről Igazgatótanácsi határozat után főigazgatói utasítás került kiadásra. Az OnkoLogistic rendszer ez idő alatt illesztésre került a MedSol és Softic informatikai betegadminisztrációs rendszerekkel. Egy hónapos próbaüzem, a szükséges informatikai korrekciók végrehajtása után, az OnkoNetwork tevékenység indítására 2015. november 1- én került sor. Az OnkoNetwork működtetése Az OnkoNetwork működésének alaptézisei: A szervspecifikus onkológiai ellátást végző osztályok, onkológiai vezető, kórházvezetés konszenzusa alapján, folyamatos konzultáció során kialakított, egységes, teljes intézményre kiterjedő működési rend. Az SZMSZ-ben, az egységek működési rendjeiben rögzítésre került. Onkológiai betegnek onkológus kezelőorvosa van a teljes ellátási folyamat során. OnkoTeam döntés nélkül semmilyen beavatkozás nem történik. Az OnkoNetwork Iroda az egész folyamatot felügyeli, segíti, konzultálja onkológus supervisorok és a felelős felsővezető irányításával. A beteg kivizsgálásának egyeztetése, ütemezése, a célszoftver üzemeltetése szakdolgozói, adminisztrátori feladat, az orvosok tehermentesítése céljából, szigorúan a kompetenciaszinteknek megfelelően. 8
Az OnkoNetwork moduláris szerkezetét a 2. ábra tartalmazza. 2. ábra Kiemelendő, hogy a koncepció felállításakor két alapvető, időjellegű indikátor került meghatározásra: a beteg OnkoTeam döntésre kerül a rendszerbe kerülésétől számított 30 napon belül, illetve az OnkoTeam döntést követő 14 napon belül megkezdődik a kezelés. Az OnkoNetwork működtetése valójában folyamatszervezés, melynek első lépése a beteg megjelenése az egészségügyi ellátórendszerben. Onkológiai betegség gyanújával megjelenik az alapellátásban, onnan valamely diagnosztikai egységbe vagy szakambulanciára kerül, jellemzően beutalóval. A beteg megjelenése a kaposvári onkológiai centrumban vagy valamely szervspecifikus onkológiai színtéren történhet. Az OnkoNetwork lényege, hogy bármely színtéren való első megjelentéstől a beteg a betegút szervező rendszerbe kerül. Az OnkoNetwork adminisztrációja, az onkológiai menedzselés ekkor kezdődik. Az OnkoNetwork Iroda munkatársai a megfelelő betegadatokat, az onkológiai 9
gyanúnak megfelelő diagnózist rögzítik a rendszerben. Megtörténik a beteg dokumentált tájékoztatása, és az egységes onkológiai kérdőív kitöltése. Az OnkoNetwork Iroda naponta informatikai adatgyűjtést végez a betegdokumentációs rendszerből, kiemeli az onkológiai gyanúnak megfelelő diagnózissal rendelkező betegeket, a kiemelt adatokat összehasonlítja az OnkoNetwork rendszerbe felvett esetekkel és az esetleges különbségekről ellenőrző listát készít a supervisorok részére. Az iroda szervezi a betegek kivizsgálását egységes protokollrendszer szerint rögzíti az eredményeket, majd az onkológiai kezelést igénylő diagnózist. Rosszindulatú betegség esetén megszervezi az alapstaging szerinti vizsgálatokat, szükség esetén a differenciáldiagnosztikai protokollok szerinti vizsgálatokat is. Elkészíti az egységes OnkoTeam lapot és OnkoTeam időpontot foglal. A beteg felvételétől kezdődően mindez maximum 30 napot vehet igénybe. Az OnkoTeam döntést követően az OnkoNetwork segíti és ellenőrzi a terápia maximum 14 napon belüli megkezdését, ezt követően a kontrollvizsgálatokat a záróstaging protokoll alapján. Az OnkoNetwork kiemelt feladata, hogy a beteg az elsődleges ellátást követően folyamatos nyomonkövetésre (gondozásra) kerüljön. Hangsúlyos tevékenység a nyomonkövetésre nem jelentkezett betegek aktív felkutatása és behívása. Az OnkoNetwork további jelentősége, hogy erősíti és támogatja az OnkoTeam működését. A gyakorlatban óriási előrelépést jelent, hogy az OnkoNetwork-ben rögzített valamennyi betegdokumentáció az OnkoTeam ülésen online rendelkezésre áll, a dokumentumok elkallódása megszűnt. Alapvetés, hogy OnkoTeam döntésre csak az OnkoTeam lap kitöltése és az alapstaging vizsgálat után kerülhet a beteg. 10
Az OnkoNetwork eddigi eredményei Az éles működés első 6 hónapjának megdöbbentő adata az új daganatgyanús megbetegedések száma (1894) a kaposvári centrum ellátási területén, amely mintegy 500.000 lakost jelent. A lezárt esetek közül mindössze 35 beteg elváltozása bizonyult egyértelműen benignusnak. Az OnkoNetwork működését jellemző előírt indikátorok teljesülnek: az OnkoTeam döntésre kerülés ideje átlagosan 20,7 napra csökkent, a szórás 14,4 nap, a maximum 91 nap. Tapasztalatok, üzenetek Az OnkoNetwork hálózat a hagyományos onkológiai ellátórendszerre ráépülve, annak működését, szervezettségét egyértelműen javítja, minden egyes beteget közvetlenül segít és menedzsel. Hangsúlyozni szükséges, hogy az OnkoNetwork maga az intézmény egészére kiterjedő, működési szabályzatokba és a mindennapi működésbe illesztett folyamatszervező eljárásrend. A célszoftver, az informatikai támogatás nélkülözhetetlen, azonban az önmagában nem elégséges, nem helyettesíti a szakmai munkát, a protokollok szigorú betartatását és a vezetői tevékenységet. Felső- és középvezetői elkötelezettség, folyamatos kontroll nélkül nem megvalósítható. A másik vezérlő elv a konszenzusos, kompromisszumokon és egyeztetésen alapuló működés, a multidiszciplinaritás. Előnye, hogy az onkológiai beteg bármilyen beutalóval, bármilyen szakellátó helyre kerül, nem kallódik el. A leletek, a betegdokumentáció folyamatában rendelkezésre áll. A szakellátás belső koordinációján túl képes összehangolni az alap- és szakellátás betegútjait. További előnye, hogy kiemelten kezeli az onkológiai betegellátás kritikus pontjait, a rendszerbe való bekerülést és a nyomonkövetést. 11
Minden daganatos betegnek onkológus kezelőorvosa van, aki folyamatában követi és felügyeli az ellátás minden szakaszát, az OnkoNetwork Iroda munkatársai pedig napi szinten figyelemmel kísérnek minden egyes beteget, vele a kapcsolatot folyamatosan tartják, proaktívan keresik, nem hagyják kimaradni a rendszerből. Minden egyes beteg ellátásának konkrét orvosi és adminisztratív-szakdolgozói felelőse van. OnkoTeam döntés nélkül semmilyen ellátási folyamat nem kezdődik meg és nem történik, műtét sem. Akut műtét szükségessége után a soron következő OnkoTeam konzultája a beteget. Az ad hoc ellátások lehetőségét a rendszer kizárja. Az OnkoNetwork rendszere folyamatában minőségbiztosított, protokoll alapú: a kezelési protokollok az onkológiai szakmában adottak, túl ezen, minden egyes BNO besorolás szerinti daganat típus kivizsgálása, az alapstaging, a záróstaging, valamint a nyomonkövetés egységes protokollrendszer alapján történik. A hálózatos működés a jövő hatékony egészségügyének alapja lehet és nemcsak az onkológiai betegellátásban alkalmazható. Szerzők, eddigi tapasztalataik alapján modelljük országos kiterjesztését ajánlják, elsősorban a megyei és országos centrumokban történő onkológiai ellátás működésének, betegcentrikusságának javítása, a magyarországi daganatos epidemiológiai helyzetből történő mielőbbi elmozdulás céljából. 12