ellátásban ellátásban A nehéz intubálás D r. M éray Judit Szegedi Tudom ányegyetem Aneszteziológiai és IntenzívTherápiás

A A nehéz nehéz légút légút problémája problémája aa sürg sürgő ősségi sségi ellátásban ellátásban A nehéz intubálás D r. M éray Judit Szegedi Tudom ányegyetem Aneszteziológiai és IntenzívTherápiás

A A szabad szabad légútak légútak biztosítására biztosítására szolgáló szolgáló eszközök eszközök Szupraglottikus eszközök: Esm arck m anőver + G uedel vagy W endl légút + v. C opa t. + insufflatio pozitív nyom ással C ave: idegen test, vérzés, aspiráció veszély!!! Laryngotracheális (C om bi ) tubusok (LT, LTS) AM D, C obra Laryngeális m aszk (LM A ), Fastrach, Proseal, Suprem e, ig el, C Trach Endotracheális intubálás eszközei Tubusvezetők (m erev, haj lékony bougie) Styl etek optikai styletek. lightw and, Shikani, Bonflis Lari ngoszkópok optikai laringoszkópok (Bullard, W uscope, G lidescope, Airtraq Bronchofi beroszkóp, Sensascope.. Ligam entum crycothyroideum punkciója /bem etszése + O 2 insufflatio, jet (C ave: total obstructio!) Percután tracheostom ia Sebészi behatolás (Tracheotom ia, crycothyreotom ia)5

Az Az endotracheális endotracheális intubálás intubálás Viszonylag legbiztonságosabb módszer a légútak szabadon tartására Folyamatos átjárhatóságo biztosít Megvéd az aspirációtól A tubuson keresztül könnyen alkalmazhatunk pozitiv nyomásos lélegeztetést Lehetőséget ad a légúti váladék, vér, aspirátum eltávolítására De: A végső cél nem a tubus bevezetése, hanem a szövetek oxigénellátásának biztosítása!

Légútbiztosítás Légútbiztosítás endotracheális endotracheális intubálással intubálással Rutin esetek Nehéz intubálás A z aneszteziológiai szövődm ényeknek több m int 1/3 áért felelős A z aneszteziologiai m orbiditás és m ortalitás vezető oka Gyakorisága: 1% általános sebészeti anyagban ~5% fülorrgégészeti, szájsebészeti, szülészeti betegekben, ~15% sürgősségi esetekben Ismert vagy gyanítható Váratlan Hosszas kisérletezés (>10 min)? 2nél több sikertelen laringoszkópia? Speciális eszközök és módszerek alkalmazásának szükségessége

Nehéz Nehéz intubálás intubálás nehéz nehéz légút légút problémája problémája Előre gyanítható/ismert Felkészülés! Ne veszítsd el a légútakat! Váratlan Beteg jól lélegeztethető, csak intubálni nehéz Nyugalom! Segítségkérés, esélyek javítása (pl. intubációs eszközök használatával), kíméletes ismétlések Maszkos lélegeztetés nem kilégítő Felső légúti elzáródás miatt Mielóbbi transcrycoid O2 insufflatio! Technikai nehézségek miatt LMA? Alternatív eljárások? Jelentős szájgaratüregi vérzés miatt Tamponálás, aspiráció meggátlása Intubálási kisérlet (LMA?) Sz.e. transcrycoid behatolás

A A váratlan váratlan nehéz nehéz intubálás intubálás Ha a beteg jól lélegeztethető Nyugalom! Segítség? Átlélegeztetni! (Sellick?) Esélyek javíthatósága? (pl. intubációs segédeszközök használatával) Kíméletes ismétlések N e veszitsd el a légutakat!!!!

Váratlan intubációs nehézség eszméletlen vagy már altatott betegben Maszkos lélegeztetés lehetséges? Javíthatunke a szituáción? + (fektetés? laringoszkóp?...stb.) LMA? Nehezen lélegeztethető Telt gyomor lehetősége Átlélegeztetés, ismételt kisérlet Segitségkérés? Felébreszthető? LMA? Intubációs segédeszközök használata Ha nem lélegeztethető, sürgős crycothyroid punkció, O2 inszuffláció, jet Ideális esetben: Speciális m aszk használata m elletti bronchofiberoszkópos intubálás (pl. inhalációs anesztéziában)

Alternativ Alternativ eljárások eljárások (Vak nazális intubálás C ave: basis fractura, epypharynx tum or) Vak/ félig vak intubatio segédeszközökkel (pl. M agill, bougie) (R etrográd intubációs technika) Fiberoszkópos intubálás LMA, ILMA C ave: telt gyom or (Proseal? Suprem e? ) Intubációs LM A: Fastrach LT tube LTS Invazív technikák

Intubációs Intubációs nehézségek nehézségek leggyakoribb leggyakoribb okai okai Szájzár, szájnyitási képtelenség Laringoszkópos feltárás nehezítettsége Tubus bevezetésének akadályozottsága

NB: NB: Nemcsak Nemcsakaacsontoscsontosporcos porcoseredetű eredetűszájzár, szájzár, hanem hanemaarágóizmok rágóizmokgyulladásos, gyulladásos,tumoros, tumoros,stb. stb. infiltrációja infiltrációjaesetén eseténsem sem nyilik nyilik számottevően számottevően aa szájzár szájzáraltatás altatásvagy vagyizomrelaxáció izomrelaxációhatására!!! hatására!!!

Intubációs Intubációs nehézségek nehézségek leggyakoribb leggyakoribb okai okai Szájzár, szájnyitási képtelenség Laringoszkópos feltárás nehezítettsége Tubus bevezetésének akadályozottsága

AAz z iint ntubáci ubációs ós nehézség nehézség könnyen könnyen ffel eliism sm er erhet hető ő jjel elei ei A z esetek többségében a feltárási nehézségek gyanújelei alapos vizsgálattal felism erhetők! IDD < 20 mm A nyakcsigolyák korlátozott mozgathatósága, ankylosis, cervicális instabilitás, csigolyatörés (gyanúja) Madárarc, Madárarc az arcszerkezet deformitásai Rövid, vastag nyak Intubációs nehézség az anamnézisben.. Thyreomentális távolság (TMD) + Mallampati jel

Mallampati Mallampati Classificatio Classificatio 1 (I) Az uvula teljesen jól látható 2 (II) A lágyszájpad jól látható, az uvula hegye takarásban 3 (III) A szájpadívek már nem láthatók 4 (IV) Legfeljebb a kemény szájpad látható Thyreomentális távolság Ha a TMD < 65 mm nehézségre kell számítani!

A A Mallampati Mallampati osztályozás osztályozás összefüggése összefüggése aa nehéz nehéz feltárással feltárással Laryngoscopia nehézsége (14) Mallampati osztály 1 2 3 4 I 83 (80%) 21 (20%) 0 0 II 43 (63%) 17 (25%) 8 (12%) 0 III 22 (47%) 16(34%) 9 (19%) 0 IV 0 1 (100%) 0 0 A betegek száma, és arányuk az összes százalékában C orm ack & Lehane C lassificatio

Módosított Módosított Wilson Wilson kritériumok kritériumok Major: Mallampati Thyromentális távolság Fej és nyak mozgathatósága Minor: Testsúly Interincisor távolság (IDD) Kiálló fogak, fogazati rendellenességek Nehéz intubálás az anamnézisben

Modified Modified Wilson s Wilson s Score Score Preoperativ tájékozódás alapján: score 0> 6.5cm 1. TMD Class I 2. Mallampati osztály 3. Fej/nyak mozgathatósága > 90o 4. Testsúly < 90 kg 5. Állcsont mobilitás (IDD) > 5 cm 6. Fogazati rendellenesség tud prognath 7. Nehéz intub. az anamnézisben nincs 16.55..5cm ClassII = 90o 90110 kg < 5 cm tud approx kérdéses 2< 5.5 cm Class III < 90o > 110 kg nem tud approx definitív Fenti becslés alapján a várható nehézség foka: 0 (nincs) 1 (lehetséges) 2 (valószínű) 3 (előre ismert) For 0: Rutin eljárás For 1: BF elérhető?; egyébként rutin eljárás For 2: BF előkészítve; rigid laryngoscopia v. fiberoscopia /alvó betegben For 3: Éber fiberoscopia

Intubációs Intubációs nehézség nehézség gyanúja gyanúja esetén esetén IV vonal, ataranalgesia Légzik? Maszkkal lélegeztethető? (spontán légzés megtartása!) Tájékozódó laringoszkópos feltárás Ha minden OK:? Nehéz feltárás: Local anesthesia, rutin intubálás altatásban nazális vasoconstrictio? BF intubatio vagy merev eszköz használata PCTL + éber intubálás (VakNT, FélvakNT,OT) Ha nem megy: idejében más módszerre kell áttérni!!!

Intubációs Intubációs segédeszközök segédeszközök Speciális laringoszkópok Styletek, vezetők Lapoc változatai Fényforrás, vizualizáció változásai Flexibilis, bougietípusú Rigid Optikai stylet Lighted stylet (lightwand technique) Rigid endoszkópok A tubus irányítását szolgáló eszközök Magill fogó Intubációs horgok, hurkok

Laringoszkópok Laringoszkópok Flextip Macintosh Bullard Optical laryngoscope

Glidescope Glidescope Wuscope Wuscope

Számtalan Számtalan sok sok eszköz eszköz Melyiken tudsz játszani?

Ha Ha nem nem sikerül sikerül aa laringoszkópia laringoszkópia A prioritás már nem az intubálás! Oxygenizáció! Ventilláció Aspiráció Többféle meggátlása alkalmas eszköz van: Laryngeal Mask Airway (LMA) Intubációs LMA (Nyaki extenzót nem igényel!) LT (LTS) tubusok

Alternativ Alternativ lehet lehető őségek ségek (Vak nazális intubálás C ave: basis fractura, epypharynx tum or) Vak/ félig vak intubatio segédeszközökkel (pl. M agill, bougie) (R etrográd intubációs technika) Fiberoszkópos intubálás LMA, ILMA C ave: telt gyom or (Proseal? Suprem e? ) Intubációs LM A: Fastrach LT tube LTS Invazív technikák

Retrográd intubálás

Ne Ne okozz okozz traumát! traumát! veszitsd veszitsd el el aa légutakat! légutakat! Ne Ne Könnyű maszkos lélegeztetés, intubációs nehézség Traum a, felelőtlen gyógyszerelés Nehéz/lehetetlen lélegeztetés + lehetetlen intubálás

A bronchofiberoscoppal történő intubálás javallatai A direkt laryngoscopia nem lehetséges (szájzár, feltárási nehézségek) veszélyes (speciális sérülés, poorrisk betegek) Izolált endobronchiális intubálás Gyakorlás, oktatás Biztonságosabb tubuscsere, tubus helyzetének ellenőrzése

AA haj lékony haj lékony szál opt ikás eszköz szál opt ikás eszköz

Eszközök előkészítése Tubus (spirál merevítésű, hajlékony, puha) előkészítése, felhúzása a fiberoszkópra ; Gége érzéstelenítés előkészítése (vékony kanül, 3 ml 2% Lidocain, Lidocain spray); Orrcsík orrnyálkahártya anemizáláshoz (45cm x 0.5 cm) vasoconstrictor oldattal (ephedrine, naphazolin...); Altatógép, szivó, légútbiztosítás eszközeinek ellenőrzése, effektiv szájszívó, sz.e. nehéz intubálás egyéb eszközei; anesztézia gyógyszerei;

A A beteg beteg előkészítése előkészítése Műtét előtti kivizsgálás (mint egyébkor) Esetleges technikai problémák felmérése (orrjáratok átjárhatósága?, tubusnagyság/fiberoszkópméret? ) Betegtájékoztatás, dokumentáció Premedikáció (benzodiazepinek) Fektetés, eszközök ellenőrzése Intravénás előkészítés ataranalgézia v. altatás? Helyi érzéstelenítés: orrüreg, szájüreg, garat (gége) Orrnyálkahártya anemizálása

A A nazális nazális intubálás intubálás menete menete Anemizáló orrcsík eltávolítása Oxygen belélegeztetés, (+narkózis indukció pl. Sevorannal?) Nazális tubus fehúzása az eszközre ütközésig Fiberoszkóp bevezetése a maszkon át, az orron keresztül, szem ellenőrzése mellett a garatba Epiglottis megpillantása, hangrés felkeresése

Nazális intubálás a) Fossa nasalis b) Choana

Epiglottis

Gégebemenet

Bifurcatio /carina Tubus a carina előtt

Gége érzéstelenítés a fiberoszkóp csatornáján keresztül

Orális intubálás

Az Az orális orális intubálás intubálás menete menete Harapásgátló, speciális Guedelpipa használata Tubus bevezetése a nyelvháton, a középvonalban Bronchofiberoszkóp bevezetése a tubuson keresztül a hangrés megpillantásáig Gége érzéstelenítése Eszköz levezetése a carina megpillantásáig Tubus előpretolása a fiberoszkóp felett A továbbiakban mint előbb

Ventilating face mask for fiberoscopic intubation

Az Az exit exit teória teória mindig mindig gondolj gondolj aa kiútra!! kiútra!! A kiút lényege nem az intubálás, hanem a lélegeztetés! A betegek halálát nem az intubálás hiánya, hanem az Elsőrendű prioritás: oxi genizáció hiánya szokta okozni! Oxygenizáció! Lélegeztess! Igyekezz meggátolni az aspirációt (Sellick!)

Am g az OO22 szat ur ó ki el égí tt őő,, a bet eg mmaszkon Amíí g az szat uráci áci ó ki el égí a bet eg aszkon ll él egezt et het őő,, vagy jj ó spont án ll égzése van: él egezt et het vagy ó spont án égzése van: 1. 2. 1. Ne veszítsd el a légutakat! Ne veszítsd el a fejedet! Ne okozz traumát!

HHa rrom ii k a szat ó, ll ehet en( vál ii k) a a om ll k a szatur uráci áci ó, ehetet etll en(né né vál k) a ll él egezt él egeztet etés: és: Sürgősen cselekedni kell! Emergencia légútbiztosítási megoldások

1. Nehéz légút algoritmus (ASA) Nehéz légút algoritmus (ASA) Mi a legfőbb baj? A. Intubálási nehézség B. Lélegeztetési nehézség C. Együttműködés/beleegyezés hiánya 2. Választás mérlegelés alapján: A. Nem sebészi intubálás B. Éber intubálás C. Spontán légzés megtartása relaxáció v. v. v. sebészi légútbiztosítás ált. érzéstelenítésben sp.légzés megszüntetése, 3. Primér és alternatív stratégia kidolgozása A. ÉBER INTUBÁLÁS B. ÁLT. ÉRZÉSTELENÍTÉSBEN Laringoszkóppal /egyéb, nem sebészi módszerrel SIKERES Műtét halasztása Sebészi behatolásból SIKERTELEN más lehetőség? (maszkos, regionális, stb.) Sebészi /invazív légútbiztosítás

Nehéz Nehéz légút légút algoritmus algoritmus II. II. (ASA) (ASA) B. Intubálás megkísérlése általános érzéstelenítésben sikeres Nincs sürgősség: Folyamatos megfontolás tárgya legyen: Spontán légzés visszavárása? Beteg felébresztése? Segítségkérés!!! Elégtelenné váló maszkozás sikertelen Maszkos lélegeztetés nem kielégítő A beteg alszik, maszkon jól lélegeztethető! Kérj segítséget! Alternatív intubációs módszerek alkalmazása Sikeres Sebészi légút maszkos anesztézia Újabb intub. kisérlet Sikertelen sürgősségi (jet, LMA, ) lélegeztetési módok SIKERES SIKERTELEN SIKERES beteg felébresztése SIKERTELEN sebészi crycothyrotomia definitív légútbiztosítás

Nehéz Nehéz légút/nehéz légút/nehéz intubálás intubálás technikáinak technikáinak gyakorlása gyakorlása Rutin intubálás fantomon (2030x) Nehezített intubálás fantomon (2030x) Intubációs segédeszközök használatának gyakorlása fantomon Gyakorlás betegen, rutin helyzetekben (6070x) Retrográd intubálás gyakorlása fantomon, (hullán) Fiberoszkópos intubálás (NT/OT) fantomon (1020x) Fiberoszkópos intubálás betegben (>30x) nazális orális Algoritmusok gyakorlása, szituációs gyakorlatok Csak ezután alkalmazhatók a tanult technikák vészhelyzetben is biztonságosan!

Igy Igy tanultunk tanultunk intubálni intubálni aa száloptikás száloptikás eszközzel eszközzel (198182) (198182) Betegek sorszáma Regisztrált nehézségek 110 1120 2130 3140 4150 5160 6170 7190 Secretio 4 4 2 3 Vérzés 4 2 1 1 Aspiratio 1 1 Laryngoscop használata 3 2 1 BF megtört, visszahajlott 1 Tubus bevezetéskor a BF kimozdult, nyelőcsőbe ment 1 1 1 Nem ment át az orron a tubus 1 13 10 5 3 2 1 Összes

Cél: Cél: Csökkenteni a váratlan esetek számát, lehetőségét preoperatív (prepartum?) kivizsgálás Megfelelően felkészülni: időponttárgy/személyi feltételek + TERV! Helyi és általános algoritmusok Gyakorlás!!! Incidencia analízis

Hogyan Hogyan javítható javítható aa helyzet helyzet aa saját saját munkahelyünkön? munkahelyünkön? I.I. alapvető rutin légútbiztosítási technikák meghatározása, és ezek kötelező gyakorlása; megfelelő munkahelyi környezet biztosítása (szakképzett asszisztencia, alkalmas eszközök, jó monitorok, stb.) légúti nehézségek dokumentálása tervezés a lehetőségek becslése, egyéni stratégia kidolgozása Difficult Airway Society Guidelines 2007

Hogyan Hogyan javíthatóa javíthatóa helyzet helyzet aa saját saját munkahelyünkön? munkahelyünkön? II. II. Írott guidelineok készítése az illető egység felszereltségét, az orvosok gyakorlatát is figyelembe véve; Nehezen intubálható betegek dokumentációja, követése; Szövődmények és majdnem szövődmények megvitatása, értekezleteken, tanulságok levonása; Vigilancia szolgálatok létesítése helyi és országos szinten Az összegyüjtött adatok analízise, további intézkedések, irányelvek kidolgozása; Difficult Airway Society Guidelines 2007

Javaslat Javaslat aa felszerelésre: felszerelésre: Intubáláshoz Laringoszkóp 23 féle lapoccal Hajlékony tubusvezető (pl. Eschmann) Magill fogó Intubációs maszk (Fastrach, ILMA) Bronchofiberoszkóp + esetleg + 1 száloptikával működő (merev) optikai eszköz Ha nem tudtunk intubálni: Laringeális maszkok minden méretben + Proseal v. Supreme típusú maszkok LT, LTS Crycothyrotomiás szet és kézi jet

Valami gond van? Segithetek?