Szolnok Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatala Szociális Támogatások Osztálya KISGYERMEKES CSALÁDOK HELYI TÖMEGKÖZLEKEDÉSI TÁMOGATÁSA IRÁNTI KÉRELEM Kérelmező (szülő, törvényes képviselő) személyi adatai: Neve:... Születési neve:... Anyja neve:... Családi állapota:... Születési helye, ideje:...,... év... hó... nap Szem. ig. alapján bejelentett lakóhelyének címe:... Szem. ig. alapján tartózkodási helyének címe:... Társadalombiztosítási Azonosító Jele:... -... -... Telefonszáma:... E-mail címe:... Városkártyával rendelkezik: igen nem Kérelmezővel egy háztartásban élő közeli hozzátartozók adatai: A kérelmező családjában élő közeli hozzátartozók száma: fő Közeli hozzátartozó neve (születési neve) Családi kapcsolat megnevezése Születési helye, év, hónap, nap Anyja neve TAJ száma
Jövedelemnyilatkozat (forintban) A jövedelem típusa Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből Alkalmi munkavégzésből Táppénz, gyermekgondozási támogatások Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások Önkormányzat és munkaügyi szervek által folyósított ellátások Egyéb jövedelem Kérelmező jövedelme A családban élő közeli hozzátartozók jövedelme Összes jövedelem Egy főre jutó havi családi nettó jövedelem:... Ft/hó. Nyilatkozom, hogy 3. életévét be nem töltött gyermekem jogán* csecsemőgondozási díjban (CSED), gyermekgondozási díjban (GYED), gyermekgondozási segélyben (GYES) részesülök. Nyilatkozom, hogy munkavégzéssel járó tevékenységet* folytatok, nem folytatok. * A megfelelő négyzetbe kérjük, szíveskedjen X jelet tenni! 2
Nyilatkozom, hogy három éven aluli gyermekeim száma 2 vagy annál több, ezért a támogatást alábbi hozzátartozóm részére is kérem megállapítani: A hozzátartozó személyi adatai: Neve:... Születési neve:... Anyja neve:... Családi állapota:... Születési helye, ideje:...,... év... hó... nap Szem. ig. alapján bejelentett lakóhelyének címe:... Szem. ig. alapján tartózkodási helyének címe:... Társadalombiztosítási Azonosító Jele:... -... -... Városkártyával rendelkezik: igen nem A hozzátartozó családjában élők száma: fő (Az alábbi táblázatot abban az esetben szükséges kitölteni, ha a hozzátartozó nem él közös háztartásban a kérelmezővel.) Jövedelemnyilatkozat (forintban) A jövedelem típusa Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből Alkalmi munkavégzésből Táppénz, gyermekgondozási támogatások Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások Önkormányzat és munkaügyi szervek által folyósított ellátások Egyéb jövedelem Hozzátartozó jövedelme A családban élő közeli hozzátartozók jövedelme Összes jövedelem 3
Egy főre jutó havi családi nettó jövedelem:... Ft/hó. Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a nyilatkozatban közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok, hogy a hivatal a támogatással kapcsolatban a gyermek/gyermekek jogán folyósított családtámogatási ellátásról a folyósító szervtől (munkáltatótól) adatot kérjen. Tudomásul veszem, hogy a nyilatkozatban közölt adatok valódiságát a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv a NAV útján ellenőrizheti. Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatok szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához, és nyilvántartásához. Tudomásul veszem, hogy a jogosultságomat érintő változásokról a Polgármesteri Hivatal a KMKK Középkelet-magyarországi Közlekedési Központ Zrt-t írásban értesíti. A kisgyermekes családok helyi tömegközlekedési támogatása iránt benyújtott kérelmem teljesítése esetén fellebbezési jogomról lemondok. Az Ügyfél jogai és kötelességei (A közigazgatási hatósági eljárás és szolgáltatás általános szabályairól szóló 2004. évi CXL. törvény alapján) Az ügyfélnek joga van: - a tisztességes eljáráshoz (4. ) - az ügyintézési határidőben való döntéshozatalhoz (33. ) - az anyanyelv használatához (10. ) - tudni arról, hogy eljárás folyik vele szemben (29. ) - a jogairól és kötelezettségeiről való tájékoztatáshoz - írásban vagy szóban nyilatkozatot tenni (51. ) - nyilatkozattételt megtagadni Az ügyfélnek kötelessége: - a hatósággal együttműködni - a hatósági eljárásban jóhiszeműen eljárni 86. ) - az idézésnek eleget tenni Fentieket megismertem és tudomásul veszem. Szolnok,......... kérelmező aláírása hozzátartozó aláírása 4
T Á J É K O Z T A T Ó A kisgyermekes családok helyi tömegközlekedési támogatására jogosult az a szolnoki lakóhellyel, vagy tartózkodási hellyel rendelkező és életvitelszerűen Szolnokon tartózkodó szülő, törvényes képviselő, nevelőszülő, aki a kérelem benyújtásának időpontjában csecsemőgondozási díjban, vagy gyermekgondozási segélyben, vagy gyermekgondozási díjban részesül és munkavégzéssel járó tevékenységet nem folytat, továbbá saját háztartásában legalább egy harmadik életévét be nem töltött gyermeket nevel, továbbá három év alatti gyermeke rendelkezik szolnoki lakóhellyel, vagy tartózkodási hellyel és életvitelszerűen Szolnokon tartózkodik, valamint családjában a kérelem benyújtását megelőző hónapban az egy főre jutó havi nettó jövedelem nem haladja meg az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 350 %-át (2016-ban 99.750-Ft-ot) A támogatásra jogosult továbbá az a szolnoki lakóhellyel vagy tartózkodási hellyel rendelkező és életvitelszerűen Szolnokon tartózkodó nagyszülő, aki a kérelem benyújtásának időpontjában 3 év alatti, szolnoki lakóhellyel, vagy tartózkodási hellyel rendelkező, és életvitelszerűen Szolnokon tartózkodó gyermekre tekintettel gyermekgondozási segélyben részesül és családjában a kérelem benyújtását megelőző hónapban az egy főre jutó havi nettó jövedelem nem haladja meg az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 350 %-át (2016-ban 99.750-Ft-ot) A támogatásra való jogosultságot a polgármester a kérelem benyújtását követő második hónap első napjától 1 évre, de legfeljebb annak a hónapnak az utolsó napjáig állapítja meg, amely hónapban a gyermek a 3. életévét betölti. Abban a családban, ahol a 3 éven aluli gyermekek száma 2 vagy annál több, a kérelmező jogosultsága esetén az általa megjelölt hozzátartozó részére is megállapítható a támogatás, amennyiben a hozzátartozó rendelkezik szolnoki lakóhellyel, vagy tartózkodási hellyel és életvitelszerűen Szolnokon tartózkodik, továbbá munkavégzéssel járó tevékenységet nem folytat, valamint családjában a kérelem benyújtását megelőző hónapban az egy főre jutó havi nettó jövedelem nem haladja meg az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 350 %-át (2016-ban 99.750-Ft-ot) Hozzátartozó: a házastárs, a bejegyzett élettárs, az egyeneságbeli rokon, az örökbefogadott, a mostoha- és neveltgyermek, az örökbefogadó-, a mostoha- és a nevelőszülő, valamint a testvér; az élettárs, az egyeneságbeli rokon házastársa, bejegyzett élettársa, a jegyes, a házastárs, a bejegyzett élettárs egyeneságbeli rokona és testvére, valamint a testvér házastársa, bejegyzett élettársa. 5
A kérelemhez mellékelni (bemutatni) szükséges: a kérelmező, illetve a gyermek lakcímét igazoló hatósági igazolványt a törvényes képviseletet igazoló dokumentumot (születési anyakönyvi kivonatot, gyámkirendelő határozatot stb.), a folyósító szerv igazolását arról, hogy a támogatást igénylő szülő, törvényes képviselő csecsemőgondozási díjban, gyermekgondozási díjban részesül, a kérelmező és a vele közös háztartásban élők kérelem benyújtását megelőző hónapra vonatkozó jövedelméről szóló hivatalos igazolásait, amennyiben a jogosultság megállapítását hozzátartozó részére is kérik, a hozzátartozó és a vele közös háztartásban élők kérelem benyújtását megelőző hónapra vonatkozó jövedelméről szóló hivatalos igazolásait. Amennyiben meghatalmazottja jár el az ügyében, kérjük, a meghatalmazást szíveskedjen a kérelemhez csatolni! A kérelem benyújtásának helye: Szolnok Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatala Szociális Támogatások Osztálya Szolnok, Kossuth tér 1. földszint Telefon: 56/503-584; 56/503-581 Ügyfélfogadási idő: hétfőn 13-16 óráig, szerdán 8-16 óráig, pénteken 8-12 óráig. 6