Felnőttkori lágyéksérvek kezelésének alapelvei az Európai Sérvsebészeti Társaság ajánlása

Magyar Sebészet 2010; 63(5): 287 296 DOI: 10.1556/MaSeb.63.2010.5.1 SÉRVEK SEBÉSZETE Felnőttkori lágyéksérvek kezelésének alapelvei az Európai Sérvsebészeti Társaság ajánlása European Hernia Society guidelines on the treatment of inguinal hernia in adult patients WÉBER GYÖRGY 1,2,@ Pécsi Tudományegyetem, Általános Orvostudományi Kar, Pécs 1 Sebészeti Oktató és Kutató Intézet (intézetvezető: Prof. Dr. Wéber György) 2 Sebészeti Klinika (intézetvezető: Prof. Dr. Horváth Örs Péter) Az Európai Sérvsebészeti Társaság (European Hernia Society EHS) ajánlása a lágyéksérvek kezelésének teljes spektrumát magában foglalja, a diagnózistól a műtét utáni rehabilitációig. A vezérfonalat az EHS 14 tagországának vezető sérvsebészeiből álló munkacsoport állította össze. Az evidence-based megállapítások talaján álló ajánlást megjelenése előtt egy szaktekintélyekből álló steering committee mellett a tagországok sérvsebészeti társaságai is véleményezték. A Guidelines -t a 2008-as Európai Sérvsebészeti Kongresszuson, Sevillában külön szekcióban elemezték, illetve megjelent a Hernia 2009/4. számában. 1 A munkacsoport tervei szerint az ajánlást 2012-ben ismét átdolgozzák, illetve tartalmát a megjelenő közlemények és tapasztalatok alapján folyamatosan aktualizálják. A vezérfonal könnyen adaptálható a helyi protokollokhoz, és jól szolgálja a továbbképzési, illetve minőségbiztosítási szempontokat, ezért fontosnak tartjuk szélesebb körben történő ismertetését. Kulcsszavak: vezérfonal, felnőttkori lágyéksérv, lágyéksérv kezelése The European Hernia Society (EHS) presented the EHS Guidelines for the Treatment of Inguinal Hernia in Adult Patients. The Guidelines contain recommendations for the management of inguinal hernia from diagnosis to aftercare. These have been developed by a Working Group consisting of expert surgeons with representatives of 14 member countries of the EHS. The Guidelines are evidence-based and, when necessary, a consensus of all members was reached. The Guidelines have been reviewed by a Steering Committee as well. Before finalisation, feedback from the relevant national hernia societies was obtained. The Guidelines can be used to adjust local protocols, training purposes as well as quality control. In order to keep them updated the next revision will be published in 2012. A short update of new highlevel evidence will be provided by the Working Group during the EHS annual congress until the next revision. Keywords: guideline, treatment, inguinal hernia, adult patients Beérkezett: 2010. június 28.; elfogadva: 2010. augusztus 30. A lágyéksérvek gyakorisága férfiaknál hozzávetőlegesen 27%, nők esetében pedig 3%. A lágyéksérv diagnózisa rendszerint műtéti indikációt jelent, a nem operált lágyéksérvek sorsa ismeretlen. A lágyéksérv spontán gyógyulásáról eddig még nem jelent meg közlemény. Műtétre panaszok miatt, illetve a potenciális szövődmények megelőzése céljából kerül sor. A tünetmentes lágyéksérvműtét célja a kizáródás megelőzése. A kizáródott lágyéksérv miatti sürgősségi műtét mortalitása ugyanis sokkal magasabb, mint az elektív műtété (>5% vs. <0,5%), az azonban nem bizonyított, hogy a lágyéksérvek elektív műtétei valóban jelentősen befolyásolják-e a betegek életkilátásait. Az irodalom adatai szerint a strangulatióval acut műtétre kerülő betegek nagy része vagy nem tudott a betegségéről, vagy betegségével nem kereste fel orvosát. A kizáródás esélye ugyan alacsony (0,3 3% évente), de a mortalitása és morbiditása különösen idős betegeknél jelentős. Az indi- @ Levelezési cím/corr. address: Dr. Wéber György, Pécsi Tudományegyetem, Általános Orvostudományi Kar, Sebészeti Oktató és Kutató Intézet, 7624 Pécs, Kodály Z. u. 20., E-mail: gyorgy.weber@aok.pte.hu ISSN 0025-0295 2010 Akadémiai Kiadó, Budapest

288 Wéber Gy. rekt sérv kizáródása legalább tízszer gyakoribb, mint a direkt sérvé, ugyanakkor a klinikai gyakorlatban nehéz megkülönböztetni a kettőt egymástól. Két randomizált vizsgálat vetette össze a műtét és a megfigyelés eredményeit. Fitzgibbons (2006) 356 férfit megoperált, míg 366 esetben a műtét nélküli megfigyelést választotta. A kétéves utánkövetés alatt a megfigyeltek csoportjából a betegek 23%-ánál történt műtét, két esetben acut sérvkizáródás miatt. A fájdalmat illetően a két csoport között nem volt különbség. O Dwyer (2006) vizsgálatában nyolcvan 55 év feletti férfit megoperáltak, további 80 beteget pedig obszerváltak. Egy év alatt a 80 megfigyelt betegből 23 került műtétre (29%), két esetben súlyos szövődményt észleltek. Az egyik betegnél a műtét után fatális kimenetelű myocardialis infarktus alakult ki, a másiknál súlyos posztoperatív stroke. Egy harmadik betegnél a megfigyeltek csoportjából acut sérvkizáródás alakult ki. A két tanulmány ugyan kissé különbözik egymástól, az üzenetük, miszerint tünetmentes vagy csekély tüneteket okozó lágyéksérv esetén a gondos megfigyelés választható alternatíva, megfogadható. Persze az is igaz, hogy a kísérő betegségekkel terhelt, idős betegeknél választott időben végzett műtéttel lényegesen csökkenthető a sürgősségi beavatkozás potenciális szövődményeinek kockázata. A lágyéksérv hasi diszkomfortot és fájdalmat okozhat, a nagy sérvek kozmetikai problémát jelenthetnek. A vissza nem helyezhető sérv kizáródása gyakoribb. A kizáródott lágyéksérv gyakorisága 0,3 3% évente. A kizáródás kockázata nagyobb a sérv kifejlődése utáni első évben. A kizáródott sérv tartalmának vitalitása fizikális vizsgálattal rendszerint nem állapítható meg. A lágyéksérvek diagnosztikája: A fizikális vizsgálat az esetek döntő többségében elegendő, és további vizsgálatokra nincs is szükség. A fizikális vizsgálat érzékenysége 74,5 92%, specificitása pedig 93%. A medialis, illetve a lateralis sérv fizikális vizsgálattal történő megkülönböztetésének nincs különösebb értelme, klinikai jelentősége csak a femoralis sérv elkülönítésének van. Bizonytalan lágyéktáji duzzanat vagy duzzanat nélküli, körülírt lágyéktáji fájdalom további vizsgálatokat tehet szükségessé. Az ultrahang hasznos kiegészítője a fizikális vizsgálatnak, occult lágyéksérv esetén a vizsgálat műtéttel igazolt specificitása 81 100%, érzékenysége pedig 33%, s ebben jelentős szerepe van a vizsgáló tapasztalatának is. A CT-nek a lágyéksérv-diagnosztikában nincs jelentős szerepe, holott a szenzitivitása 83%, a specificitása pedig 67 83%. Hasznos lehet a húgyhólyag érintettsége esetén. Az MRI jelentősége elsősorban differenciáldiagnosztikai, ugyanakkor pontos és korai diagnózist biztosíthat sport indukálta lágyéktáji panaszok esetén. Az MRI érzékenysége 94,5%, specificitása pedig 96,3%. A herniographia biztonságos, occult sérvek esetén is közel 100%-os érzékenységű, és specificitása is 98 100%. Nem ábrázolja azonban a funiculus spermaticusban elhelyezkedő elváltozásokat (pl. lipoma), melyek ugyancsak okozhatnak lágyéktáji fájdalmat és kisebb duzzanatot. A herniographia olyan betegeknél, akiknek nincs lágyéktáji duzzanatuk, 12 54%-ban igazolhat sérvet. Atlétáknál hoszszú ideig fennálló, nem definiálható lágyéktáji fájdalom hátterében a vizsgálat 25%-ban mutathat ki occult sérvet. A vizsgálat kockázata 0 4,3% közötti, mely magában foglalja a kontrasztanyag-allergiát, a bélsérülést, a hasfali haematomát és a rövid ideig tartó fájdalmat. Négy hónapja fennálló lágyéktáji fájdalom és egyéb vizsgálatok eredménytelensége esetén herniographia elvégzése indokolt. Ha ez sem vezet diagnózishoz, laparoscopos feltárás jön szóba. Differenciáldiagnózis: Sérven kívül lágyéktáji duzzanatot okozhat megnagyobbodott nyirokcsomó, aneurysma, varicocele, vena saphena magna varicositása, lágyrésztumor, abscessus, ectopiás testis, esetleg endometriosis. Duzzanat nélküli lágyéktáji fájdalom differenciáldiagnózisában gondolnunk kell adductor tendinitis, szeméremcsontosteitis, csípőarthrosis, bursitis ileopectinea, illetve kisugárzó gerincfájdalom lehetőségére. A lágyéksérvek osztályozása: Segít a megfelelő műtéti kezelés kiválasztásában, és nélkülözhetetlen a klinikai eredmények objektív értékeléséhez. Jelenleg több klasszifikáció is ismert: a hagyományos (medialis/lateralis/recidív), illetve a különböző szerzők (Nyhus, Gilbert, Rutkow/Robbins, Schumpelick, Harkins, Casten, Halverson és McVay,, Bendavid, Stoppa, Alexandre, Zollinger) által javasolt beosztás. Legszélesebb körben az European Hernia Society egyszerűen használható osztályozása terjedt el [Lateralis (L), Medialis (M), Femoralis (F) Primer/recidív (0, 1, 2, 3, X)]. Kockázati tényezők: A lágyéksérv kialakulásában, illetve kiújulásában számos rizikófaktor ismert. Ezek közül az egyik legfontosabb a dohányzás és az általa okozott krónikus köhögés. A kollagén metabolizmus zavara ugyancsak fokozott kockázatot jelent (pl. aorta aneurysmában szenvedő betegnél gyakoribb a lágyéksérv, vannak családok, amelyekben az átlagosnál lényegesen nagyobb számban fordulnak elő sérvek). A székrekedés és a prosztataproblémák nem jelentenek kockázatot. Ugyan a közlemények egy része a fizikai munkát sem tartja kockázati tényezőnek, két retrospektív tanulmány is igazolta, hogy a hosszú ideig tartó nehéz fizikai munka mellett gyakoribb a lágyéksérv előfordulása. A vizsgálatok nőknél nem találtak ilyen összefüggést, a dohányzást sem találták kockázati tényezőnek, inkább a túlzásba vitt sportolást, a székrekedést, az obesitast és a terhelt családi anamnaesist. Kozmetikai okok miatt alacsonyan vezetett appendectomiás metszés károsíthatja a hasizmok redőnyszerű, záró mechanizmusát, és ezáltal fokozza a jobb oldali lágyéksérvek kockázatát. Az ascites és a peritonealis dialízis ugyancsak fokozott kockázatot jelent. A lágyéksérv kialakulása radikális prostatectomia ismert szövődménye (a betegek 7 21%-ánál), mely nyitott és laparoscopos műtétek után egyaránt kialakulhat. Az alsó median laparotomia ugyancsak elősegítheti a lágyéksérvek kialakulását. A lágyéksérv kiújulásában szerepet játszhat a nem megfelelő műtéti technika, a sérv típusa (medialis sérv kiújulása gyakoribb, mint a lateralis sérv műtéte utáni recidív sérv). A lágyéksérv megelőzésében egyedül a dohányzás elhagyása és a nehéz fizikai munka kerülése lehet sikeres.

Felnőttkori lágyéksérvek kezelésének alapelvei 289 Lágyéksérvek sebészi kezelésének lehetőségei és eredményei A sérvet csak sebészi úton oldhatjuk meg. A műtétnek három alapvető lépése van: 1. A sérvtömlő leválasztása a funiculus spermaticus képleteiről. 2. A sérvtömlő tartalmának hasüregbe való visszahelyezése és a sérvtömlő resectiója. 3. A lágyékcsatorna hátsó falának, a fasciadefektusnak a helyreállítása, illetve megerősítése. A hagyományos, feszülés mellett történő rekonstrukciót Bassini írta le 1884-ben, s ez közel 100 évig a lágyéksérvműtétek típusműtétének számított. Az európai sebészi iskolák általában a Bassini-műtétet vagy annak valamelyik változatát fogadták el a lágyéksérv standard műtéteként. Az eredeti Bassini-műtét modern változatát Shouldice vezette be 1950-ben. Ő a lágyékcsatorna hátsó falának rekonstrukciójakor ismét a fascia transversalisra helyezte a hangsúlyt. Ezt behasítva, tovafutó, nem felszívódó, monofil varrattal a Poupart-szalaghoz öltve megduplikálja, majd a musculoaponeurotico-fascialis lemezt a Poupart-szalaghoz öltve a hátsó falat tovább erősíti. A primer lágyéksérvek kezelésében a Shouldice-műtét a legjobb konvencionális műtét. Gyakorlott kézben és specializált klinikákon az eredmények kiemelkedően jók, a kiújulási arány 0,7 1,7% közötti. Az általános gyakorlatban az eredmények kevésbé jók, és a kiújulási arány is magasabb (1,7 15%). Beets (1997) randomizált vizsgálatában bebizonyította, hogy a Shouldice-műtét lényegesen jobb a Bassini-műtétnél, valamint a Marcy-technikánál (mely a belső lágyékgyűrű egyszerű szűkítését jelenti). Shouldice-műtét után a recidívaarány 15%, míg az utóbbi két módszer után 33, illetve 34%. A tapasztalatok egyértelműen igazolják, hogy a Bassini-típusú műtétek elavultak. A musculo-aponeuroticofascialis lemez feszülő varratokkal történő levarrása a lig. inguinaléhoz nem tekinthető fiziológiás beavatkozásnak, hiszen ez a többkomponensű anatómiai struktúra élettani körülmények között egymáshoz képest elkülönítetten létezik, és finom elmozdulásokra képes (redőnymechanizmus). Olyan szövetek erőltetett egymáshoz közelítése, amelyek egyébként nincsenek egymás közelében, jelentős feszüléssel jár. A feszülés következménye a szöveti ischaemia, majd a fájdalom, illetve a necrosis, a varratok kiszakadása pedig a sérv kiújulásához vezet. A Shouldice-műtét relatíve jó hosszú távú eredménye azzal magyarázható, hogy átmenet a feszülő és nem feszülő varratokkal végzett módszerek között: a tovafutó varratvonal feszülése egyenletesen eloszlik, és adaptálódik a szövetekhez, a felső varratsorok részben fesztelenítik az alsókat és a többrétegű varratsorral tulajdonképpen egy dinamikus hálót imitálunk. A lágyékcsatorna hálóbeültetéssel történő, feszülésmentes helyreállításának gondolata már a 19. században felmerült, de erre alkalmas háló csak 1960 óta áll rendelkezésünkre. A klasszikus, Bassini-típusú herniotomiák jellemzője, hogy igyekeztek a meggyengült lágyékcsatorna anatómiai rekonstrukciójára. Elvileg más megközelítést jelent a hálóbeültetés, mert ebben az esetben nem anatómiai rekonstrukciót végzünk, hanem a lágyékcsatorna meggyengült hátsó falát feszülésmentesen, folttal erősítjük meg. Ez történhet elülső feltárásból, inguinalis metszésen keresztül vagy hátulról, a praeperitonealis térbe fektetett hálóval. Elvileg a praeperitonealis lokalizáció a jobb, hiszen ebben a pozícióban a hasűri nyomás is segíti a háló helyben tartását, az elülső rekonstrukció esetében a hálót a sérv rossz oldalára helyezzük. Az elülső feltárásból végzett hálóbeültetést vezette be 1984-ben. A többnyire helyi érzéstelenítésben végzett műtét során rendszerint polipropilén hálót varrunk a lágyékcsatorna hátsó falára. A hálót jelentős átfedéssel a belső haránt és a külső haránt hasizom aponeurosisa közé fektetjük, és rögzítjük a ligamentum inguinaléhoz. A Hernia Institute 10 évvel később már 3480 esetről számol be, melyből mindössze 5 recidívát észleltek (0,14%) az átlagosan 5,5 éves utánkövetés alatt. A kiváló eredményeket nem minden centrumban sikerült elérni, de az álláspontok abban megegyeznek, hogy a recidívák a hagyományos műtétekkel szemben a harmadára csökkenthetők, a műtétet követő fájdalom is kisebb, mint más konvencionális műtét után, és a tanulási idő is rövid, ezért a kívánatos eredmények gyorsan produkálhatóak. A nyitott, hálóbeültetéses technikák közül napjainkban a leggyakrabban a -műtétet végezzük, és világszerte ezzel a módszerrel vannak a legnagyobb tapasztalatok. A plug koncepció, mely a lágyékcsatornába helyezett, speciálisan kialakított polipropilén dugót jelent, ugyancsak a nyolcvanas években jelent meg. Gilbert 1987- ben kónuszos, illetve esernyő alakú dugót készített, melyet aztán Rutkow és Robbins fejlesztett tovább, jelenleg ezek hozzáférhetőek. A plug koncepcióval kapcsolatos kételyeket az angol nyelv fogalmazza meg plasztikusan: It is not only the»hole«area that must be repaired, but the»whole area«. Vagyis a sérvműtét nemcsak a sérvkapu zárását jelenti, hanem az egész lágyékcsatorna hátsó falát célszerű megerősíteni (ez az elvi alapja a jelentős átfedéssel történő rekonstrukciónak). Az eredmények javítása érdekében, később a plug -ot hálóval fedték (mesh-plug), illetve megjelentek a különféle modellált hálók. A lágyékcsatorna meggyengült hátsó falának hátulról történő megerősítését Stoppa vezette be 1980-ban. A recidív és komplikált lágyéksérvek kezelésére kidolgozott, hasi feltárásból végzett műtét során valamennyi potenciális sérvkaput fedő, nagy hálót helyezünk a praeperitonealis térbe. A lágyékcsatorna hátsó falának a hasüreg felől, azaz hátulról történő megerősítését végezzük laparoscopos műtétnél is, a transperitonealis (TAPP), illetve praeperitonealis (TEP) feltárás az 1990-es évek elejétől használatos. A sérvsebészet gyakran visszatérő kérdése, hogy ültessünk-e be hálót, vagy ne? A randomizált vizsgálatok egyér-

290 Wéber Gy. 1. táblázat. Lágyéksérvek kezelésének eredményei randomizált tanulmányok Szerző, év Összehasonlított csoportok Betegek (n) Átlagos utánkövetés (hónap) Betegek száma az utánkövetés végén (n %-a) Recidíva (%) Krónikus fájdalom (%) a McGilliguddy 1998 vs. Shouldice 708 b 60 476 b (67%) 0,5 vs. 2,1 1,1 vs. 0,3 Leibl 2000 TAPP vs. Shouldice 102 70 valószínűleg 91 (89,2%) 2,1 vs. 4,7 0 vs. 0 Tschudi 2001 TAPP vs. Shouldice 127 b 60 107 b (84%) 3,0 vs. 8,2 1,5 vs. 14,8 Nordin 2002 Miedema 2004 Köninger 2004 vs. Shouldice vs. Shouldice TAPP/ vs. Shouldice 297 36 284 (96%) 0,7 vs. 4,7 5,6 vs. 4,2 101 85 50 (50%) 7,7 vs. 4,9 37,9 vs. 7,1 280 52 231 (83%) 24,2 vs. 37,8 Arvidsson 2005 TAPP vs. Shouldice 1068 61 920 (86%) 6,6 vs. 6,7 Butters 2007 TAPP/ vs. Shouldice 280 52 231 (83%) 1,3 vs. 8,1 Berndsen 2007 TAPP vs. Shouldice 1068 60 867 (81%) 8,5 vs. 11,4 van Veen 2007 Pokorny 2008 vs. Shouldice TEP/TAPP/ vs. Shouldice 182 128 80 (44%) 1,4 vs. 12,5 272 36 249 (92%) 3,3 vs. 4,7 5,4 vs. 6,3 a) eltérő definíció miatt bármely fájdalom b) sérvek száma telműen bizonyítják a hálóbeültetés előnyeit: a hálóval történő rekonstrukció csökkenti a krónikus fájdalom esélyét, és kevesebb a recidíva, mint háló nélküli műtéteknél. Bittner (2005) szerint a varrattal történő rekonstrukció egyértelműen gyakoribb recidívával jár, ugyanakkor nem talált különbséget a Shouldice-műtét és a laparoscopos műtétek utáni kiújulási arányban. Laparoscopos műtétek után a krónikus fájdalom ritkább, mint Shouldice-műtét (2,2% vs. 5,4%; P < 0,00007) vagy a többi feszülés mellett történő műtét után (3,9 vs. 9,0%; P < 0,00001). Több randomizált tanulmány hasonlítja össze a Shouldice-műtét és a -műtét eredményeit: Shouldice-műtét után a recidíva egyértelműen gyakoribb (1. táblázat). Miedema (2004) -műtét után talál több kiújulást, és gyakoribb a krónikus fájdalom is, itt a műtéteket első-, illetve másodéves rezidensek végezték, gyakorlott sebész felügyelete mellett. Egy további vizsgálat a nyitott, háló nélküli rekonstrukció és a -műtét tízéves utánkövetéssel nyert eredményeit hasonlítja össze, itt is a hálóval operált betegeknél alacsonyabb a recidíva. A feszülés mellett végzett műtéteknél a kiújulás előfordulhat több évvel a műtét után, és aránya az utánkövetés során emelkedik. Hálóbeültetésnél a korai recidíva rendszerint technikai hiba következménye. Nem ismert, hogy a krónikus fájdalom gyakorisága vajon csökken-e a hosszabb utánkövetés során. Nemrég két metaanalízist publikáltak, amely valamenynyi releváns nyitott és laparoscopos műtét eredményeit bemutató randomizált tanulmányt elemzi. Ezek alapján az endoscopia egyértelmű előnye, hogy a sebfertőzés és a haematoma kevesebb, a krónikus fájdalom kisebb, a normál aktivitás kezdete 6 nap. McCormack (2005) a kórházi benntartózkodás idejéről a metaanalízis során ellentmondásos adatokat talált. A kezelés idejét illetően nagyobb különbségek voltak a különböző kórházak, mint a műtéti technikák között, ami jelzi az egészségügyi ellátórendszerek közötti eltérések eredményekre gyakorolt hatását is. A legutóbbi metaanalízis (Kuhry 2007) a nyitott háló, a varrat, valamint a laparoscopos műtétek eredményeit elemezte: a laparoscopos műtétek után rövidebb volt a kórházi kezelés ideje 11 vizsgált tanulmányból 6 esetben. Összesítése szerint a műtét lényegesen rövidebb ideig tart, kisebb a seromaképződés, illetve a kiújulás aránya. A metaanalízis eredményét

Felnőttkori lágyéksérvek kezelésének alapelvei 291 2. táblázat. Recidíva és krónikus fájdalom előfordulása laparoscopos feltárás (TEP/TAPP), illetve -műtét után randomizált tanulmányok Szerző, év Összehasonlított csoportok Betegek (n) Átlagos utánkövetés (hónap) Betegek száma az utánkövetés végén (n %-a) Recidíva (%) Krónikus fájdalom (%) a Wright 2002 Douek 2003 Heikinnen 2004 Grant 2004 Köninger 2004 Butters 2007 Hallén 2008 Eklund 2007 TEP vs. TAPP vs. TAPP/TEP b vs. b TEP vs. TAPP vs. TAPP vs. TEP vs. TAPP vs. d 256 60 256 (48%) 2,0 vs. 0 NA 403 69 242 (100%) 1,6 vs. 2,5 0 vs. 5,0 123 70 121 (75%) 8,1 vs. 3,4 0 vs. 6,8 928 60 558 (0%) c NA 2,1 vs. 1,5 187 52 157 (100%) NA 0 vs. 3,9 187 52 157 (100%) 1,2 vs. 1,3 NA 168 88 147 (100%) 4,3 vs. 5,1 5,5 vs. 2,5 147 61 132 (100%) 19 vs. 18 0 vs. 0 a) eltérő definició miatt bármely fájdalom c) csak kérdőív b) három vizsgálat együttes értékelése d) csak recidív sérvek alapvetően befolyásolja az amerikai Veterans Affairs vizsgálat, melynél a laparoscopos beavatkozásoknál a háló nagysága 7,6 15 cm. Ha ezt a tanulmányt kizárjuk az elemzésből, akkor a nyitott és laparoscopos műtétek kiújulási arányában nincs különbség. Az aránylag ritka, de súlyos szövődmények, mint a nagy ér, illetve a zsigerek (elsősorban a húgyhólyag) sérülése gyakoribb endoscopos, ezen belül is TAPP műtétek után (0,65 vs. 0 0,17% TEP vagy nyitott műtét). A TAPP feltárás több összenövést is generál, mely fő oka a vékonybél-elzáródásnak. A transperitonealis (TAPP), illetve praeperitonealis (TEP) feltárás eredményeit összehasonlító metaanalízis, mely 8 nem randomizált tanulmányt elemez, azt állítja, hogy a TAPP-ot gyakrabban kíséri port-site sérv, illetve zsigeri sérülés, ugyanakkor a TEP-nél gyakoribb a konverzió. A TEP műtétet -műtéttel összevető két randomizált tanulmány is hasonló következtetésre jut, -műtétnél ugyanakkor rövidebb a műtéti idő. Fontos megállapítás, hogy a legjobb elülső műtét a -műtét, a legjobb hátsó megközelítés pedig a laparoscopos feltárás. A 2. táblázatban a recidíva és a krónikus fájdalom előfordulását hasonlították össze laparoscopos feltárás, illetve -műtét után. Mint látható, hat randomizált tanulmány értékelhető adatai közül háromnál (Wright 2002; Heikinnen 2004; Eklund 2007) -műtét után nem szignifikánsan, de kevesebb a recidíva, négynél pedig gyakoribb a krónikus fájdalom előfordulása (Douek 2003; Heikinnen 2004; Köninger 2004; Hallén 2008). A krónikus fájdalom megítélését nehezíti az a tény, hogy a közlemények jelentős része nem definiálja, mit is ért rajta. Mint a hosszabb utánkövetés mutatja, az idő múlásával a krónikus fájdalom előfordulása kiegyenlítődik a két csoportban, csupán a lokális zsibbadtság, érzéketlenség marad vissza tartósan. Ezek az adatok is megerősítik, hogy a nyitott, illetve laparoscopos hálóbeültetés hosszú távú eredményei és a kiújulás aránya is közel azonos. Vagyis ha a háló beültetése mellett döntünk, a beültetés módja változatlanul kérdéses, a fő szempont a kiújulás aránya és a krónikus fájdalom. Megfelelő sebészi technika alkalmazásával és a szükséges tréninggel (elsősorban laparoscopos műtéteknél), a kiújulási arány jelentősen csökkenthető. Laparoscopos műtétek utáni magasabb kiújulási arány a kisebb háló használatának is lehet a következménye. Egy francia multicentrikus tanulmányban több mint 300 beteg vett részt, akiknél nyitott (90%-ban Shouldice), illetve laparoscopos műtét történt. Kétéves utánkövetés során a laparoscopos beavatkozások után, elsősorban direkt

292 Wéber Gy. 3. táblázat. -műtét és más nyitott hálóbeültetési technikák eredményei randomizált tanulmányok Szerző, év Összehasonlított csoportok Betegek (n) Átlagos utánkövetés (hónap) Betegek száma az utánkövetés végén (n %-a) Recidíva (%) Krónikus fájdalom (%) Kingsnorth 2000 mesh-plug vs. 141: 68/73 14 nap 100% NA NA Kingsnorth 2002 PHS vs. 206: 103/103 12 98% 0% PHS; 2% Lich. NA Nienhuijs 2005 PHS vs. vs. mesh-plug 334: 111/110/143 15 95,8% 2,5%; nincs különbség 43,3%; nincs különbség Dogru 2006 Kugel vs. 140: 70/70 24 99% 0% Kugel; 1,4% Lich. NA Sanjay 2006 PHS vs. 64: 31/33 6 hét 94% 3% PHS; 0% Lich. NA Adamonis 2007 Trabucco vs. meshplug 100: 50/50 21 57% 4% Trab.; 4% M-P 30% Trab.; 19% M-P Frey 2007 mesh-plug vs. 597: 297/298 12 85,3% 0,3% M-P; 0% Lich. 14,2% Lich.; 7% M-P sérvek esetén gyakoribb kiújulást találtak (27,3% vs. 6,5%). A laparoscopos műtéten átesett betegek 69%-ánál a háló mérete kisebb volt, mint 8 12 cm. Kisebb tanulmányok szerint a -műtéttől eltérő, más nyitott hálóbeültetési technikák eredményei összevethetők a -műtéttel. A randomizált tanulmányok főbb adatait a 3. táblázatban foglaltuk össze. Recidívát és krónikus fájdalmat illető, hosszabb távú adatok azonban még hiányoznak. A kétoldali lágyéksérvek laparoscopos vagy nyitott sebészi megoldásának eredményeiről kevés adat áll rendelkezésünkre. A korlátozott számú adat sem a fájdalmat (TEP vs. nyitott háló), sem a recidívát (TEP és TAPP vs. nyitott háló) illetően nem mutat szignifikáns különbséget a laparoscopos és a nyitott hálóbeültetés között. TAPP után a betegek korábban térnek vissza a normál hétköznapi aktivitáshoz, mint nyitott hálóbeültetés után. Mahon (2003) randomizált vizsgálatában a TAPP és a -műtét eredményességét vetette össze kétoldali, illetve recidív sérveknél. A recidív sérves betegek háromnegyedét laparoscopos műtétnél egy nagy hálóval (30 8 cm) kezelték. Természetesen két kisebb háló, pl. 15 13 cm-es, ugyancsak megfelelő ebben az esetben. Nyitott műtét utáni, recidív sérvek sebészi kezelésénél a preparálás, illetve a hálóbeültetés más síkjában történő laparoscopos feltárás előnyei egyértelműek. Természetesen ez fordítva is igaz, vagyis ha laparoscopos műtét után újul ki a sérv, célszerű egy nyitott, elülső feltárásból való hálóbeültetést választani. Dedemadi (2006) randomizált vizsgálatában a nyitott hálóbeültetés utáni recidíva kezelésében vetette össze a nyitott és a laparoscopos feltárást ( vs. TEP vs. TAPP). Tapasztalata szerint a TEP műtéti ideje ugyan szignifikánsan hosszabb, ugyanakkor kevesebb a perioperatív szövődmények száma, kisebb a műtét utáni fájdalom és fájdalomcsillapító-igény, illetve rövidebb a felépülési idő. Egy másik randomizált tanulmány (Eklund 2007) a TAPP és -műtét összehasonlítása során a laparoscopos csoportnál kisebb műtét utáni fájdalmat és gyorsabb felépülést talált. Az ötéves utánkövetés során a két csoportban mind a kiújulási arány (18 19%), mind a krónikus fájdalom előfordulása hasonló gyakoriságú volt. Nagy, vissza nem helyezhető scrotalis sérvek esetén, ha a kórelőzményben nagyobb kismedencei műtét, esetleg sugárkezelés szerepel, célszerű -műtétet választani (Simons 2009). Férfi betegeknél nagy praeperitonialis háló beültetése után a majdani, esetleges prosztataműtét nehézségekbe ütközhet, ezért minden 40 és 70 év közötti férfinél hálóbeültetés előtt fontos a PSA ellenőrzése, valamint a rectalis vizsgálat (Hsia 2004). Az összes lágyék- és combsérvműtét 8-9%-át nőknél végezzük. A nőknél végzett hálóbeültetés nélküli műtétek utáni kiújulási arány összevethető a férfilágyéksérvek hálóbeültetéssel történő rekonstrukciójával. Ez az arány azonban nagyban függ az utánkövetési időtől (Ris 1987; Fuchsjäger 1989; Dudda 1990; Herzog 1990). Nemzeti adatbázisok szerint (Koch 2005; Bay-Nielsen 2006) nők sérvműtéte után a férfiakhoz képest gyakoribb a reoperáció, s ez független attól, hogy történt-e az első műtétnél hálóbeültetés, vagy nem. A reoperációk 40%-ánál combsérvet találnak. Az nem tisztázott, hogy vajon ezek a combsérvrecidívák az előző műtétnél nem kerültek felismerésre,

Felnőttkori lágyéksérvek kezelésének alapelvei 293 4. táblázat. Az antibiotikus profilaxis nem csökkenti szignifikánsan a sebfertőzést sem a nyitott, sem laparoscopos hálóbeültetések esetén randomizált tanulmányok Szerző, év n Átlagéletkor (év) nem, férfi (%) antibiotikum Infekció, placebocsoport (beteg, %) Infekció, kezelt csoport (beteg, %) P-érték NNT (TAPP) Schwetling és Bärlehner (1998) 80 55 86 Cefuroxime 1,5 g 0/40 0,0 0/40 0,0 1,0 Nyitott lágyék- és femoralis sérvműtét Morales et al. (2000) 524 54 90 Cefazolin 2 g 6/287 2,1 4/237 1,7 0,737 248 Yerdel et al. (2001) 269 56 93 Ampicillin + Sulbactam 1,5 g 12/133 9,0 1/136 0,7 0,002 13 Celdrán et al. (2004) 91 58 90 Cefazolin 1 g 4/49 8,2 0/50 0,0 0,059 13 Oteiza et al. (2004) 247 57 85 Amoxicillin + Clavulanic acid 2 g 0/123 0,0 1/124 0,8 0,318 NNH 124 Aufenacker et al. (2006) 1008 58 96 Cefuroxime 1,5 g 9/505 1,8 8/503 1,6 0,813 520 Perez et al. (2005) 360 61 98 Cefazolin 1 g 7/180 3,9 4/180 2,2 0,540 59 Tzovaras et al. (2007) 379 63 94 Amoxicillin + Clavulanic acid 1,2 g 9/189 4,7 5/190 2,6 0,4 48 Jain et al. (2008) 120 41 100 Amoxicillin + Clavulanic acid 1,2 g 1/60 1,7 1/60 1,7 0,500 TAPP transabdominalis praeperitonealis NNT a szükséges számú kezelés (number needed to treat)

294 Wéber Gy. vagy ténylegesen új sérvek. A nőknél kialakuló gyakori femoralis recidíva támogatja a laparoscopos megoldást, hiszen ilyenkor valamennyi potenciális sérvkapu zárható a hálóval. Az összes lágyéksérv műtét 5%-át fiatalkorú betegeknél, 18 és 30 év között végezzük, döntően lateralis sérv miatt. A statisztikai adatok szerint a Shouldice-műtétnek 1 3%-kal alacsonyabb a kiújulási aránya lateralis sérvnél, mint a medialis sérvnél. Friis és Lindahl (1996) a -műtét eredményét vetették össze az annuloraphiával, és kétéves utánkövetés során 0, illetve 2,2%-os kiújulást találtak. Beets (1997) több mint 10 éves utánkövetés során 30%-nál is magasabb kiújulást regisztrált annuloraphia, illetve Bassiniműtét után. Egy retrospektív vizsgálat (Jess 1999) több mint ezer annuloraphia adatait elemezte, és a recidíva 18%- ot ért el 10 éves utánkövetés során. A dán Hernia-regiszter szerint (Simons 2009) a 30 évnél fiatalabb betegek lateralis sérvének hálóbeültetés nélküli műtéte után majdnem kétszer annyi reoperáció történik, mint -műtét vagy más nyitott hálóbeültetés után. Egy kérdőíves tanulmány (Bay-Nielsen 2004) indirekt sérvvel operált, 55 év alatti betegeknél nem talált különbséget a krónikus fájdalom gyakoriságában függetlenül attól, hogy a műtét hálóbeültetéssel vagy hálóbeültetés nélkül történt. Összefoglalva megállapíthatjuk, hogy az eredmények fiatalkorban is a hálóbeültetéssel történő lágyéksérv-rekonstrukciót támogatják. A sérvek sebészi kezelésében a hálóbeültetés a behelyezés módjától függetlenül csökkenti a kiújulás és a krónikus fájdalom esélyét. Lágyéksérveknél csak a nem felszívódó vagy kompozit háló használata jön szóba, leggyakrabban a polipropilén hálót használjuk. Jelenleg a legváltozatosabb pórusnagyságú, szakítószilárdságú, súlyú és felszínű háló létezik. A háló beültetésének nem specifikus szövődménye (fájdalom, fertőzés, recidíva), illetve hálóhoz kötődő, specifikus szövődménye (zsugorodás, dislocatio és erosio) lehet. A csökkentett idegentest-tartalmú és ezért könnyebb, makropórozus hálók kevésbé zsugorodnak, mérsékeltebb gyulladásos reakciót és ezáltal kisebb hegszövetet generálnak. Beültetésük után a késői diszkomfort és idegentest-érzés ritkább (Langenbach 2003; 2006; Bringman 2004; 2005; 2006; Heikkinen 2006; Horstmann 2006), ugyanakkor gyakoribb is a sérvkiújulás, főleg nagy mediális sérv, illetve nem kielégítő rögzítés vagy átfedés esetén (Post 2004; O Dwyer 2005; Bringman 2006; Horstmann 2006; Khan 2006). A beültetett háló okozta szexuális zavarokat illetően nem áll rendelkezésre megfelelő mennyiségű adat. A hálóbeültetés valamennyi formájánál előfordul a háló migratiója, de a plug technikánál a leggyakoribb. A háló migratióját leírták már bélben, húgyhólyagban, vena femoralisban, a praeperitonealis térben és a scrotumban is. A mesh-plug migratio irodalmának áttekintésekor arra a következtetésre jutottak, hogy a nyitott műtétek után észlelt plug migratio megelőzhető, ha a rögzítésére az első műtét során kellő figyelmet és időt fordítunk. Lágyéksérvműtét után hálóval vagy anélkül történő rekonstrukció esetén a fertőzés 0 és 14,4% közötti. Randomizált vizsgálatok hagyományos műtét után 4,3%, nyitott hálóbeültetés után pedig 2,4%-ban igazoltak infekciót. 1867 háló nélkül operált beteget feldolgozó metaanalízis szerint a profilaxisban részesült betegek között 2,88%, míg a kontrollcsoportban 4,3% volt a fertőzés aránya. Jelenleg nyolc hálóbeültetéses tanulmány foglalkozik az antibiotikus profilaxis kérdésével, ezeket a 4. táblázatban tüntettük fel. Összefoglalva megállapíthatjuk, hogy egy tanulmányban szignifikánsan csökkent az infekciók aránya. Nem tettek különbséget a mély infekciók között, és igen magas százalékban találtak felszínes fertőzést, melynek valószínű oka a hosszabb műtéti idő, a drain gyakoribb használata, illetve a seroma ismételt punkciója. 3006 hálóbeültetésen átesett betegnél a fertőzés aránya 1,6% a profilaxist kapott csoportban, és 3,1% a kontrollcsoportban. Ez a különbség nem szignifikáns. Mély fertőzés megelőzésével kapcsolatban 2103 beteg adatai állnak rendelkezésünkre. Itt a profilaxisban részesülteknél 0,3%, míg a placebocsoportban 0,5% volt a mély fertőzések aránya. Ez a csökkenés sem szignifikáns. Megállapítható, hogy az antibiotikum-profilaxis nem csökkenti szignifikánsan a sebfertőzést sem a konvencionális sérvműtétek, sem a nyitott, illetve laparoscopos hálóbeültetések esetén, emiatt a munkabizottság nem ajánlja alacsony rizikójú betegeknél az antibiotikum-profilaxist. Amennyiben a fertőzés kockázata magas, illetve hosszabb műtéti idővel vagy drain behelyezésével kell számolni, a profilaxis mérlegelendő. A lágyéksérvműtétet célszerű olyan egyszerű és biztonságos anaesthesiában elvégezni, mely elfogadható a beteg számára, és könnyen kivitelezhető az általános sebészeti gyakorlatban. Az alacsony morbiditási kockázatot jelentő technikának olcsónak is kell lennie. Az általános anaesthesia optimális körülményeket biztosít a sebész számára. Napjaink rövid és gyors hatású gyógyszereinek kombinációja a helyi érzéstelenítőkkel biztonságos, és a napi sebészet keretén belül alkalmazható. A regionális anaesthesia lehet spinalis, epiduralis vagy ritkán paravertebralis. A spinalis vizeletretentiót okoz, emiatt a posztoperatív felépülést késlelteti. A primer, reponálható lágyéksérvek nagy többsége helyi érzéstelenítésben is megoperálható. A technika egyszerű, könnyen elsajátítható. A helyi érzéstelenítéssel szembeni ellenérzés legfőbb oka a műtét közben érzett fájdalom. Egyes, pl. nagyon fiatal, ideges, morbid obes betegeknél vagy feltételezett sérvkizáródás esetén az altatás választandó. 14 randomizált vizsgálat hasonlította össze a helyi és általános vagy regionális anaesthesia eredményeit. Az egyik közlemény nem talált különbséget a két érzéstelenítés között, míg a többi a helyi érzéstelenítés előnyeit hangsúlyozza (kisebb műtét utáni fájdalom, kevesebb altatással kapcsolatos szövődmény, gyorsabb elbocsátás és rövidebb felépülési idő). Gazdasági szempontból történő összehasonlítások hasonlóan a helyi érzéstelenítést részesítik előnyben. Ennek

Felnőttkori lágyéksérvek kezelésének alapelvei 295 költsége alacsonyabb, mint a regionális, illetve az általános anaesthesiáé. Ez vonatkozik a műtéti, illetve a műtét utáni költségekre is. A műtét utáni felépülés idejét a normál napi élet, illetve a munkába állás időpontjaként definiálhatjuk. Ez lágyéksérveknél általában 6 hét, ami igaz valamennyi hálóbeültetéssel járó műtétre is. A felépülés ideje meglehetősen széles határok között változik, ez egyrészt az orvosi ajánlás következménye, de természetesen függ a beteg műtét előtti aktivitásától is. A munkába állás számos faktortól függ, és nem csak az alkalmazott műtéti technika függvénye. A felépülés elhúzódásának leggyakoribb oka a fájdalom. A kísérő betegségek, illetve a kulturális körülmények is hatással vannak a gyógyulás idejére. Számos tanulmány vizsgálta a feszülésmentes műtétek utáni felépülés idejét, és valamennyi esetben gyorsabb gyógyulást találtak. A metaanalízisek szerint nyitott hálóbeültetések után a felépülés ideje átlagosan 4 nappal rövidebb, mint a konvencionális műtét után. Laparoscopos műtétek után átlagosan 7 nappal rövidebb a felépülés, mint nyitott hálóbeültetés esetén. Ha helyi érzéstelenítésben végzett -műtét után az első három héten csupán a megerőltető sport és a nehéz fizikai munka végzését korlátozták, a betegek több mint háromnegyede hat napon belül már saját maga vásárolt be, különösebb segítség nélkül. Átlagosan a műtét után hat nappal már könnyebb munkát végeztek, és négy nap múlva már nehezebb munkavégzésre is képesek voltak. A lágyéksérvműtét utáni autóvezetés megítélése meglehetősen különböző. Egy tanulmány alapján a beavatkozás után hét nappal normál reakcióidőt mértek laparoscopos beavatkozás után a betegek 82%-ánál, -műtét után 64%-ánál, Bassini-műtét után 33%-ánál. A Klinika a műtét utáni azonnali autóvezetést sem zárja ki. Ennek alapján nem csodálkozhatunk rajta, hogy a sebészek különböző ajánlásokat tesznek. Általában megállapítható, hogy a beteg aktivitását nem szabad korlátoznunk, célszerűbb rábízni, és azt tanácsolni, hogy mindazt teheti, amit úgy érez, hogy meg tud tenni. A nehéz tárgy emelését két-három hétig célszerű korlátozni. Krónikus fájdalomról beszélünk, ha az három hónapnál tovább tart. 40 tanulmány szisztematikus értékelése alapján megállapítható, hogy a krónikus fájdalom gyakorisága 0 és 53% közötti. Hat tanulmányban, amelyekben a fájdalom értékelését tartották elsődlegesnek, a gyakorisága 15 53%. Általában a betegek 10 12%-a észlel a műtét után tartósan kisebb-nagyobb fájdalmat. A műtét során bekövetkezett idegsérülésnek komoly szerepe van a krónikus fájdalom kialakulásában. A laparoscopos beavatkozásoknál az idegsérülés kockázata csökken. A krónikus fájdalom gyakorisága alacsonyabb TAPP és TEP műtétek után, mint nyitott hálóbeültetés, illetve hálóbeültetés nélküli műtét után. Az idegsérülés más megnyilvánulásai, mint a zsibbadás vagy a paraesthesia, ugyancsak ritkább laparoscopos műtéteknél. A lágyéksérvműtétek szövődményeinek aránya 15 28%. A leggyakoribb korai szövődmény a seroma és a haematoma kialakulása, illetve a vizeletretentio, késői szövődmény a krónikus fájdalom, valamint a kiújulás. Életet veszélyeztető szövődményekről ritkán számolnak be. Súlyos, transzfúziót igénylő vérzés nyitott, illetve laparoscopos lágyéksérvműtét után ritkán fordul elő. Nyitott beavatkozásnál nagyobb a haematoma kialakulásának kockázata (5,6 és 16% között). 13 tanulmány 1479 hálóval, illetve háló nélkül operált beteg között nem talált szignifikáns különbséget. Laparoscopos műtéteknél ez a kockázat alacsonyabb (4,2 13,1%). Kisebb haematoma konzervatív eszközökkel is kezelhető, de a nagyobb nyomási tüneteket, fájdalmat okozó haematoma evakuációja indokolt. A seroma kialakulásának kockázata 0,5 és 12,2% közötti. Laparoscopos műtétek után szignifikánsan több, mint nyitott műtétek után. A legtöbb seroma 6 8 héten belül spontán eltűnik. Ha a seroma ezen időszak után is fennáll, felmerül a punkció igénye, de ilyenkor számolnunk kell a felülfertőzés veszélyével. A seroma megelőzését célzó drainálással kapcsolatban ellentmondóak a közlemények: két randomizált vizsgálat 100 betegnél nem találta a drainezés előnyét, míg egy másik 301 beteg nyitott műtéténél egyértelmű előnyét látta a drainálásnak. Általános vélemény, hogy draint csak diffúz nagy vérzés, illetve coagulopathia esetén célszerű hátrahagyni. A sebfertőzés kockázata 5% alatti háló nélküli vagy hálóbeültetéssel járó műtéteknél. A háló használata nem növeli meg a sebfertőzés kockázatát. A laparoscopos műtétek utáni felszínes fertőzések meglehetősen ritkák: nyitott műtét után 1 3%, laparoscopos műtét után kevesebb, mint 1%. A mély fertőzések ritkák, és ha a beültetett háló monofil anyagból készül, ritkán szükséges az eltávolítása, a drain és az antibiotikum alkalmazása rendszerint elegendő. A vizeletretentio gyakorisága számos műtéti és műtét utáni tényező függvénye. A vizeletretentio és az anaesthesia kapcsolatát 70 nem randomizált és 2 randomizált tanulmány vizsgálta. Helyi érzéstelenítést követően 0,37%-ban (8991 betegből 33), regionális anaesthesia esetén 2,42%- ban (6191 betegből 150), míg narkózis esetén 3%-ban (11 471 betegből 344) fordult elő. Ez a regionális és általános anaesthesia hólyagfunkcióra gyakorolt hatásának a következménye. Két metaanalízis vetette össze a laparoscopos és a nyitott hálóbeültetéses, valamint hálóbeültetés nélküli technikák eredményeit, de a műtét utáni vizeletretentio kérdésében nem találtak szignifikáns különbséget. A műtét utáni szakban beadott intravénás folyadék mennyisége szignifikáns kockázati tényező. Hólyagsérülés laparoscopos és nyitott műtétek után is előfordulhat. Ez a meglehetősen ritka szövődmény a TAPP műtétek során gyakrabban fordul elő. Kockázatos a teli hólyag, a retropubicus tér preparálása (különösen prosztataműtétek, illetve besugárzás vagy TAPP után), valamint ha megnyitjuk a transversalis fasciát direkt sérveknél. Fentiek miatt célszerű, ha a beteg üres hólyaggal kerül műtétre, és direkt sérvek műtéteinél óvatosan nyitjuk meg a peritoneumot. A testicularis szövődmények nyitott és laparoscopos műtétek során egyaránt előfordulnak. Nem találtak szigni-

296 Wéber Gy. fikáns különbséget nyitott és laparoscopos műtéteknél két metaanalízisben, ahol 7622 betegből 51 esetben (0,7%) fordult elő. Az ischaemiás orchitis rendszerint a műtét után 24, 72 órával fejlődik ki. A következménye a néhány napon belüli testicularis necrosis vagy a lassabb lefolyással, néhány hónap alatt kialakuló testicularis atrophia. Az acut vérellátási zavar a tápláló erek megkímélésével megelőzhető. Az ischaemiás orchitis gyakrabban fordul elő recidív sérvek nyitott műtéteinél vagy a szeméremcsont alatti dissectio, pl. a scrotalis hernia teljes eltávolítása esetén. Általában a funiculus minél kíméletesebb dissectiója javasolt. A plexus pampiniformis kiterjedt preparálása vagy a belső lágyékgyűrű túl szorosra történő zárása okozhatja a testicularis képletek károsodását. Nagy sérvtömlő esetén, az ishaemiás orchitis megelőzése érdekében szóba jön annak átvágása és a distalis rész hátrahagyása. Nyitott sérvműtétnél a bélsérülés ritka, és rendszerint kizáródott sérv műtéténél fordul elő. Laparoscopos műtéteknél gyakoribb (0 0,21%), de kockázata alacsony. A megelőző kismedencei műtét, besugárzás vagy a laparoscopos coaguláló eszközök nem megfelelő szigetelése komoly kockázatot jelent. Bélelzáródás előfordulása TAPP műtét után 0,07 és 0,4% között fordul elő. TEP műtét után is előfordul, de lényegesen ritkábban. Bélelzáródást okozhat a háló és bél közötti összenövés, pl. a háló nem megfelelő peritonizálása után. Nagyér-sérülés ritkán fordul elő nyitott műtéteknél. Az a. epigastrica sérülése gyakoribb, trokár okozta sérülése 0,07%. TAPP műtétnél a Veress-tű vakon történő bevezetésével sérülhet az aorta, illetve a medencei erek. Nagy anyagon a gyakorisága 0,06 és 0,13% között van. Fájdalom, idegkárosodás, neuralgia rendszerint a n. ilioinguinalis, illetve a n. genitofemoralis genitalis ágainak a károsodása vagy pedig aláöltése következtében léphet fel. A szövődmények kockázata számos szemponttól függ. Mivel a sérvsebészet helyreállító sebészet, úgy tűnik, hogy az alapos, anatómiai struktúrákat respektáló technika, pl. az idegsérülés és a kiújulás megelőzése szempontjából mindenképpen kívánatos. A halálozás elektív lágyéksérv műtét után kevesebb, mint 1%. A dán tanulmány szerint 26 304 betegből 60 év alatt ez 0,02%, 60 év felett pedig 0,48%. Az acut sebészi ellátás mortalitása 7%, svéd adatok szerint, 15 767 beteg adatainak elemzésénél az elektív műtétek mortalitása 0,14%, míg acut műtéteknél 2,8% volt. A lágyéksérvműtétek gazdasági vonatkozásait különböző perspektívákból elemezhetjük: a kórház szempontjából (műtéti költség, kórházi benntartózkodás, ambuláns vizitek stb.), illetve a műtét utáni felépülés ideje és a kiújulás, vagyis a beteg és a finanszírozás szempontjából. Az egészségügyi rendszerek különbözősége miatt nehéz öszszehasonlítani a különböző országokban előforduló költségeket. A Coala-tanulmány szerint, melyet Liem és munkatársai publikáltak, a hagyományos műtét 628 euróba, míg a laparoscopos műtét 1096 euróba került. Laparoscopos műtét után a betegek egy héttel korábban kezdték meg a munkájukat. Így a költségek közötti különbség már kevesebb, 2116 euró a hagyományos, míg 2230 euró a laparoscopos műtétek ára. A rövid utánkövetési idő alatt a laparoscopos műtétek után kevesebb volt a recidíva, és ezáltal a laparoscopos műtét már olcsóbbnak bizonyult, mint a hagyományos, nyitott műtét. Egy kisebb tanulmányban Dirksen a Bassini-műtéteknél 678 euró, míg laparoscopos műtéteknél 958 euró költséget számolt. Az utóbbiak két héttel korábban munkába állhattak, így összességében a Bassiniműtét 3030 euróba, míg a laparoscopos műtét 2609 euróba került. Irodalomjegyzék 1 Simons MP, Aufenacker T, Bay-Nielsen M, Bouillot JL, Campanelli G, Conze J, de Lange D, Fortelny R, Heikkinen T, Kingsnorth A, Kukleta J, Morales-Conde S, Nordin P, Schumpelick V, Smedberg S, Smietanski M, Weber G, Miserez M: European Hernia Society guidelines on the treatment of inguinal hernia in adult patients. Hernia 2009; 13(4): 343 403 A cikkben található hivatkozások a Guidelines irodalomjegyzékében megtalálhatók, illetve a szerző kérésre örömmel bocsátja az érdeklődők rendelkezésére. A Guidelines ingyenesen letölthető az Európai Sérvsebészeti Társaság (European Hernia Society) honlapjáról is (https://www.herniaweb.org/library/downloads.php).