ELTÉRİ VESZÉLYEZTETETTSÉGEK ELTÉRİ PREVENCIÓS LEHETİSÉGEK Perczel Forintos Dóra Semmelweis Egyetem ÁOK Klinikai Pszichológiai Tanszék perczel@kpt.sote.hu 2009 március 26. Nemzeti Drogmegelızési Intézet konferenciája 1
PSZICHÉS RENDELLENESSÉGNEK tekinthetı az a mőködésmód, amely - DEVIÁNS (koronként változó, pl. homoszexualitás, hosszú haj, rocker, stb. ) - SZENVEDÉST OKOZ (pl. szorongás) - DISZFUNKCIONÁLIS (pl. csavargás) - VESZÉLYEZTETİ (pl. agresszivitás). 2
Az ABNORMALITÁS modelljei PSZICHODINAMIKUS BEHAVIORISTA KOGNITIV PSZICH. MODELL HUMANISZTIKUS - EGZISZTENCIALISTA BIOLÓGIAI SZOCIOKULTURÁLIS 3
Modellek összeegyeztethetısége 1. Egyik modell abszolút prioritása sem igazolódott be 2. Pszichés zavarokban szerepet játszanak biológiai, pszichológiai és szociokulturális tényezık egyaránt 3. Pszichológiai modellek is összeegyeztethetık annak alapján, mire helyezik a hangsúlyt! 4. VULNERÁBILITÁS 5. BIO PSZICHO SZOCIÁLIS MODELL 4
Példa: ÖNGYILKOSSÁG KULTURÁLIS HAGYOMÁNY CSALÁDI ELİTÖRTÉNET VESZTESÉGÉLMÉNY REMÉNYTELENSÉG alacsony SZEROTONIN szint DEPRESSZIÓ ÉVSZAK (kronobiológiai tényezı) 5
DEVIANCIÁK PSZICHIÁTRIAI BETEGSÉGEK ÖNGYILKOSSÁG ALKOHOL-, vagy KÁBÍTÓSZERFÜGGİSÉG KRIMINALITÁS 6
Az öngyilkosság, mint deviancia szociokulturális elmélete Durkheim (1897) az öngyilkosság fı oka a makroszociális integráció hiánya a szociális kapcsolatok szétesés vagy hiánya, ANÓMIA Egoista öngyilkosság egyén a társadalmi integráció csökkenése következtében csak a saját céljaival foglalkozik, a család, a vallási vagy politikai közösség szabályozó erejének elvesztésével elidegenedik, és értelmetlennek érzett életének öngyilkossággal vet véget. 7
Merton (1957 idézi Buda, 2001) Anómiás öngyilkosság a szükségletek és az ezeket kielégítı lehetıségek között megbomlik az összhang valamilyen gazdasági változás hatására, ekkor a társadalmi szabályozás zavart szenved, meglazulnak a normák és az erkölcsi törvények, és felborul az emberek lelki egyensúlya (ld. Hungarostudy, 2006). Az öngyilkosság, mint deviancia A vágyak és az elérésükhöz szükséges eszközök diszkrepanciája által okozott feszültség nehezen tolerálható helyzetekben a társadalmi szabályoktól eltérı viselkedést eredményezhet. 8
Társas alapmotívumok az optimális mőködéshez (Fiske, 2006) Azok a hajtóerık, amelyek elısegítik a társas helyzetekben a túlélést (evolúciós értelemben). Pszichológiai háttérfolyamatok, amelyek az egyén gondolkodását, érzelmeit és viselkedését irányítják interperszonális helyzetekben. VALAHOVA TARTOZÁS MEGÉRTÉS KONTROLL ÉS EFFEKTANCIA ÖNBECSÜLÉS BIZALOM 9
Maslow: Szükségletek piramisa 10
A kognitív pszichoterápiás szemlélet Ugyanannak az eseménynek különbözı jelentése lehet az egyes személyek számára. A jelentés határozza meg az érzelmi reakciót. Intenzív emocionális állapotokban zavart szenved az információfeldolgozás félreértelmezések vagy diszfunkcionális attitődök következtében 11
Gyermekpszichiátriai kórképek A PSZICHÉS FEJLİDÉS ZAVARAI HIPERKINETIKUS ZAVAROK MAGATARTÁSZAVAROK AFFEKTÍV ZAVAROK SZORONGÁSOS ZAVAROK KAPCSOLATTEREMTÉSI ZAVAROK TIC ÉS TOURETTE KIVÁLASZTÁS FUNKCIONÁLIS ZAVARAI 12
Problémás viselkedés serdülıkorban (Gádoros, 2000) Normális és kóros határán Medikalizálás veszélyei Kriminalizálás veszélyei Iskolai nehézségek Kockázatkeresı vis. Önpusztító vis. Öngyilkosság Szexualitás, korai terh. Szerfüggıség Fanatizmus Kriminalitás 13
A kortárs bántalmazás (HBSC, 2006, Várnai, 2008) A tanulók 20,3%-a 1x-2x bántalmazott másokat, rendszeres elkövetı a tanulók 5%-a. A tanulók 16,7%-át 1x-2x bántalmazták mások az iskolában, rendszeres áldozat 6%. Heti többszöri elkövetı a tanulók 2,0%-a, 2,3% heti többszöri áldozat. Fiúknál gyakoribb elkövetıként való bántalmazás Lehetséges okai: egyéni, családi, csoportdinamikai társadalmi Következményei: mentális betegségek, iskolai teljesítményromlás, oktatás hatékonysága, a tanárok megbecsültsége csökken, növekszik a szerhasználat, a hiányzás, 14 a tanárok fluktuációja
Rizikótényezık és védıfaktorok (Várnai,2008) Elhanyagoló vagy korlátozóelnyomó nevelési stílus Áldozatok esetében szülıi túlvédés Bántalmazók esetében a szülıi kontroll alacsony foka Áldozatok esetében túlsúlyos, testtel való elégedetlenség, népszerőtlenség, magányosság, kevés barát, nem megfelelı társas készségek Elkövetık esetében szerhasználat, élménykeresés, normaszegı viselkedés, rossz tanulmányi eredmény, fizikai erı agresszióval párosulva Iskolához való kötıdés Jó osztályközösség Családon belüli problémamegbeszélés Fizikai aktivitás Jó társas készségek Önbizalom optimális szintje Testtel való elégedetlenség 15
AZ ELLENSÉGESSÉG ÉS HARAG ANATÓMIÁJA (Beck, 1999) ESEMÉNY KELLEMETLEN ÉRZÉS MEGBÁNTOTTAK (áldozat szerep) LLENSÉGESSÉG TÁMADÁS (HIDEG, KISZÁMÍTOTT ERİSZAK) ÉSZLELT FENYEGETETTSÉG, FÉLELEM FESZÜLTSÉG KONCENTRÁLÁS A TÁMADÓRA HARAG, GYŐLÖLET (FORRÓ, REAKTÍV ERİSZAK) 16
CÉL Resztoratív (helyreállító) intervenciók (Negrea, 2006) Felelısségvállalás erısítése az egyén és a közösség részérıl a kifogásolt magatartás vagy bőncselekmény elkövetése által megsérült kapcsolatok helyreállításában és érzelmi jóvátételében. Elısegíteni, hogy az elkövetı felismerje tette hatását: az áldozatra, családjára és saját közvetlen környezetére Elısegíteni, hogy az elkövetı aktív szerepet vállaljon a jóvátételben és a megsérült kapcsolatok helyreállításában. EZÁLTAL Veszélyeztetett gyermekek deviáns irányú fejlödése mérsékelhetı, Bőncselekményt elkövetett fiatalok számára lehetıség biztonságosabb és konfliktusmentesebb életközösség kialakítására 17
Súlyos depresszió: 2% MENTÁLIS PROBLÉMÁK serdülıkorban (HBSC, 2006) Tartósan rossz hangulat: serdülık fiúk 25%, serdülı lányok 33% A szuicidiumot elkövetık 60-80%-a szenved major depresszióban (Rihmer, 2003) Szuicid gondolatok: a fiúk 25%, lányok 38% Szuicid szándék: 4,3% ( legszívesebben megtenném ). Pszichoszomatikus panaszok (naponta, többször hetente): serdülık 25-40%-nál nemtıl és életkortól függıen (idegesség, szorongás és fáradtság) HBSC: Iskolásgyermekek Egészségmagatartása WHO kollaboratívvizsgálat 6. országosan reprezentatív adatfelvétele 18
A szuicid viselkedés epidemiológiája Hazai öngyilkossági adatok 19 Forrás: http://www.who.int/mental_health/prevention/suicide/suicideprevent/en/index.html
Kockázati tényezık NEM MÓDOSÍTHATÓ MÓDOSÍTHATÓ NEM ÉLETKOR CSALÁDI ÁLLAPOT NEMZETISÉG VALLÁS TESTI EGÉSZSÉG KORÁBBI KÍSÉRLET CSALÁDI MINTA SZOCIÁLIS HELYZET MENTÁLIS EGÉSZSÉG PSZICHOLÓGIAI TÉNYZİK (REMÉNYTELENSÉG, PROBLÉMAMEGOLDÓ KÉPESSÉG, HANGULAT) 20
Kockázati tényezık kombinációja Elızetes kísérlet Öngyilkosság a családban Depresszió vagy schizophrenia Szerfüggıség, alkoholizmus Gyógyíthatatlan testi betegség Egyedüllét Negatív életesemény 21
A Ringel-féle preszuicidális szindróma (1969) Speciális pszichés konstelláció, meghatározó jegyei: 1. Fokozódó dinamikus beszőkülés - a személy érdeklıdése és motivációi a külvilág iránt lecsökkennek - érzelmi beszőkülés - interperszonális beszőkülés 2. Agresszió gátlás - az egyre fokozódó agressziv indulat nem tud megnyilvánulni, fokozódó frusztráció - harag önmaga ellen irányul 3. Menekülés a fantáziavilágba - pszichés energiák az öngyilkosság tervére irányulnak - fantáziák a környezet megbüntetésére (paraszuicidium) 22
A KOGNITIV MEGKÖZELITÉS Tanuláselméleti alapokon áll. Hátterét az képezi, hogy a viselkedést és az emóciókat nagymértékben befolyásolja, hogy a személy hogyan strukturálja önmaga számára a világot. A pszichés zavarokban jellegzetes információfeldolgozási módok megismerésébıl alakult ki. 23
A depresszió kognitív modellje (Beck, 1976; Tringer, 2000; Perczel, 2002) Negatív kognitív triád: negatív önkép: Rossz vagyok Semmit sem érek negatív világkép: Az élet igazságtalan, Az emberekre nem lehet számítani negatív jövıkép: Semmi sem sikerül. 24
A depresszió kognitív modellje KORAI vagy TRAUMATIKUS ÉLMÉNY elhagyatottság, negatív szocializációs hatások DISZFUNKCIONÁLIS ATTITŐDÖK, ALAPHIEDELMEK KIALAKULÁSA Fölösleges vagyok, Az életnek nincs értelme. 25
Kiváltó helyzet: veszteségélmény Feltevések aktiválódnak Negatív értékelés Negatív gondolatok pl. nincs szükség rám fizikai tünetek affektus koncentrációzavar reménytelenség tehetetlenség viselkedés visszahúzódás, suic. 26
Pszichológiai jellemzık (Williams, 1986, 1996, 2006) Túláltalánosított emlékezeti tárolás Önéletrajzi emlékek nehezített hozzáférhetısége Alacsony szintő problémamegoldás Jövıperspektíva elvesztése REMÉNYTELENSÉG 27
Reménytelenség Skála Az RS az esetek 90%-ban jelezte elıre a szuicid veszélyeztetettséget (Beck, Weissman, Lester és Trexler, 1974). 28
A Reménytelenség Skála rövidített változata (Perczel Forintos és Sallai, 2001) 7. Sötéten látom a jövımet. 14. Sosem fognak úgy alakulni a dolgok, ahogy én akarom. 20. Fölösleges igazán törni magam valamiért, amit akarok, mert valószínőleg úgysem érem el. 29
Reinecke és mtsai, 2001 Szociális problémamegoldó készségek, hangulat és szuicidalitás összefüggéseit vizsgálta N=105 adolescens (12-18 é.) pszichiátriai osztályon hospitalizáltak Q: Szociális problémamegoldó kérdıívet használták Eredmények: Negatív problémaorientáció szoros kapcsolatban a negatív hangulattal Elkerülı vagy impulzív problémamegoldó stratégia szoros kapcsolatban az öngyilkossági veszélyeztetettséggel 30
Williams és mtsai, 1992, 2001 Rossz problémamegoldási str. suicid pácienseknél Túláltalánosított önéletrajzi emlékezet suicid pácienseknél Milyen összefüggések? N=48, suicid és kontroll csoport Q: STAI, RS, MEPS, Önéletrajzi emlékezet teszt Eredmények: Szuicid csoportban szign. több túláltalánosított emlék Szuicid csoportban szign. kevesebb megoldási mód Sıt, problémamegoldás szinvonala és túláltalánosított emlékezet szoros korrelációban az öngyilkossági 31 veszélyeztetettséggel
Szuicid prevenciós program középiskolásoknak (Ceperich, Sherrz, Rae et Dyche, 1997) Személyek: depressziós, reménytelen és kábítószerezı fiatalok, N = 155 fı. Kezelés: 2 x 6 ülés 1-6: probléma megoldó készségek tanítása, 7-12: más megküzdési képességet mentálhigiénés ea-n. Eredmény: - probléma megoldás alacsonyabb depresszióval és reménytelenséggel, magasabb önértékeléssel járt együtt, - érzelem telítettség magasabb szuicid veszélyeztetettséggel, depresszióval, reménytelenséggel és drogfogyasztással, alacsonyabb önértékeléssel járt együtt. 32
Konceptualizálás Az öngyilkossági kísérlet logikusan következik a páciens negatív helyzetértelmezésébıl (negatív automatikus gondolatok) Úgysem tudok változtatni. Semmi sem sikerül. Önpusztító viselkedés 33
Szuicid prevenció (Townsend, 2001) 1. Sürgısségi ellátás elérhetısége, lelkisegély telefonvonalak 2. Pozitív problémaorientáció kialakítása, problémamegoldó készségek tanítása 3. Kognitív viselkedésterápia, negatív érzések elviselésének tanítása 34
Az öngyilkossági késztetés módosítása Elhalasztás Segítség elérhetısége ülések között Konceptualizálás (szuicidium, mint depresszív csılátás eredménye) Ellensúlyozás: érvek az életben maradás mellett és ellen? Empátiás kapcsolat Ellentmondások elıidézése a beteg saját elképzelései között (ha feladja, hogyan fogja megvalósítani céljait?) Problémamegoldás 35
Az addikció jelensége I. sóvárgás késztetés II. Pozitív elvárások (diszfunkcionális attitődök) a szer hatásával kapcsolatban: ha szórakoztató vagyok, megdicsérnek, elismerésben lesz részem ahhoz, hogy szórakoztató legyek, innom kell valamit/be kell lınöm magam III. A siker hatása felerısíti a kokain várt hatását 36
Alkoholisták elvárásai (Bandura, Gordon, Anderson kutatásai 1982, 1985): 1.Az élményeket pozitív módon alakítja át. 2.Elısegíti a szociális és fizikai jóérzést 3.Növeli a sexuális teljesítményt és elégedettséget 4.Növeli a hatalomérzetet és az agressziót 5.Növeli a szociális asszertívitást 6.Csökkenti a feszültséget Hasonlókat írtak le kábítószer fogyasztóknál is (ld. kábítószerrel kapcsolatos hiedelmek kérdıív) 37
Tévhiedelmek rendszere A. Elvárások a szer hatásával kapcsolatban: Nem lehetek boldog nélküle. Sokkal jobban boldogulok, ha már ittam/használtam szert. B. A hiány anticipációja: Ha nem használhatom, nem bírom elviselni az unalmat/fájdalmat. C. Tehetetlenséggel kapcsolatos hiedelmek: A vágy túl erıs, nincs erım megállni. Ha abba is hagyom, biztos visszaesem. 38
Visszaesés Fenntartási fázis Visszaesés Prekontemplatív Visszaesés Változás (terápia) Visszaesés Felkészülés a változásra Kontemplatív Visszaesés Prochaska és DiClemente: a változás modellje 39
Az addikció jelenségére alkalmazva Az ingerhelyzetek nem közvetlenül vezetnek a kábítószer használathoz, hanem a kognitív információfeldolgozási folyamatokon, azaz az attitődökön keresztül idézik elı a sóvárgást. A helyzethez kapcsolódó hiedelmekben rejlı jelentés az, ami elıidézi a sóvárgást. 40
Az öngerjesztı kör leegyszerősített modellje (Beck, Wright, Newman és Liese, 1993) szorongás, rossz hangulat szer használat anyagi, szociális, egészségügyi problémák 41
Hiedelmek sorrendje, szekvenciája Aktiváló helyzet Társas helyzet Antipációs hiedelmek Jobban fogom magam érezni, ha.. Sóvárgás A drog megszerzésének terve Felhívja a havert Engedélyezı hiedelmek Rendben van 42
Prediszpozíciók Szenzitivitás a negatív érzelmi állapotokra, pl. nehezen tolerálják a rossz hangulatot Csökkent motiváció a viselkedés kontrolljára, pl. az azonnali vágyteljesítés jobban becsült dolog, mint a kontroll Inadekvát technikák a viselkedés kontrolljára és a problémákkal való megbírkózásra (még ha el is határozzák, nem tudják keresztülvinni) Alacsony frusztrációs tolerancia (AFT): speciális kognitív torzítások Relative csökkent, behatárolt idıperspektíva, azaz fókusz az itt és 43 most tevékenységeken.
Konceptualizálás Korai események Szülık, testvérek rendkívül kritikusak voltak. Mater elhagyta a családot 8 évesen. Senkire sem számíthatott a problémájában. Alapsémák Tehetetlen vagyok, egyedül vagyok. Senki sem törıdik velem. Kompenzáló stratégia Csatlakozás a bandához: elfogadás feltétlen engedelmesség fejében (kokain használat) 44
Diszfunkcionális attitődök Ha azt akarom, hogy elfogadjanak, velük kell tartanom. Kiváltó esemény A banda elutasítja, mert nem akar árulni. Egyedül vagyok. Szomorú, magányos Kokain használat 45
MIBİL ISMERHETİ FEL A KÁBÍTÓSZER HASZNÁLAT? Hirtelen hangulatváltások, vidámságból komorságra, élénkségbıl fásultságba Szokatlan reagálások, pl. ingerlékenység, erıszakosság, túlzott bıbeszédőség Étvágytalanság Az érdeklıdés hiánya korábban fontosnak tartott dolgok iránt (barátok, iskola, sport, hobbi) Szokatlan álomszuszékság Hazudozás, titkolózás Szokatlan foltok, szagok, jelek serdülı gyermeke testén vagy ruházatán Pénz vagy értéktárgyak tőnnek el a házból Szokatlan porok, tabletták, kapszulák, megperzselt alufólia, tők vagy fecskendık 46
ADDIKCIÓ esetén a kognitív terápia segít megérteni az érzelmi zavarokhoz vezetı problémákat, összefüggésbe ágyazni a kábítószerbıl fakadó élvezetre utaltságot és a feszültség oldást, specifikus KVT stratégiák segítik elı a sóvárgás csökkentését és erısebb belsı kontroll kialakítását., elısegíti a depresszió, szorongás, düh leküzdését, mely érzések sokszor kábítószer használathoz vezetnek. 47
Maslow: Szükségletek piramisa 48
ELTÉRİ PREVENCIÓS LEHETİSÉGEK Személyiségfejlıdés és hátrányos helyzet ellensúlyozása Bántalmazó, elhanyagoló környezetbıl kiemelés Személyes kapcsolat és idı Készségfejlesztı tréningek: asszertív, empátia, problémamegoldó tréning, stb. 49
AZ ANÓMIÁS TÁRSADALMI és DISZFUNKCIONÁLIS CSALÁDI MŐKÖDÉS ELLENSÚLYOZÁSÁRA Közösségteremtés közösségek protektív szerepe Értékteremtés, értékátadás Értelmet adni az életnek (pl. mások segítése által: ld. szolgálat nevő tantárgy) 50
51