I. Projekt adatlap a Gazdaságfejlesztési Operatív Program Esélyegyenlőségi célcsoportok a gazdaságban hátrányos helyzetű, elsősorban roma munkavállalók integrációja a munkaerőpiacon tárgyú pályázathoz Kódszám: GOP-2012-3.5.1/C
PROJEKT ADATLAP 1. TÁMOGATÁSI KONSTRUKCIÓ MEGJELÖLÉSE 1.1. A pályázati felhívás kódszáma 2. A PROJEKT ÖSSZEGZŐ ADATAI 2.1. A projekt címe (max. 250 karakter) 2.2. A projekt megvalósulásának helyszíne Megye: Kistérség Település: Irányítószám: Közterület (út, utca, tér, köz, egyéb) Házszám: Helyrajzi szám: 2.2.1. Több megvalósulási helyszín esetén a további megvalósulási helyszínek (település, irányítószám, közterület, házszám, helyrajzi szám) (opcionális) 2.2.2. A projekt az európai közösségi jelentőségű természetvédelmi rendeltetésű területekkel érintett földrészletekről szóló 14/2010. (V.11.) KvVM rendelet alapján Natura 2000 alá tartozó területen valósul meg (igen/nem) 2.3. A projekt megvalósításának kezdete: év.hó..nap 2.4. A projekt megvalósításának befejezése:..év..hó nap 2.5. A projekt elszámolható i összesen (Ft) 2.6. Az igényelt támogatás összege (Ft) 2.7. A támogatás mértéke 3. A PÁLYÁZÓ ADATAI (Cégkivonat, vállalkozói igazolvány, éves beszámoló, alapító okirat, SZJA bevallásban szereplő adatok alapján) 3.1. A pályázó teljes neve: 3.2. KSH Gazdálkodási formakód: 3.3. Adószám (8-1-2 karakter): 3.4. Statisztikai szám: 3.5. Cégbírósági bejegyzés/ bírósági nyilvántartásba vétel/vállalkozói igazolvány száma: 3.6. Alapítás időpontja (alapító okirat kelte): év..hó nap 3.7. Minősítési kód: 3.8.-3.9. A hatályos TEÁOR besorolás 3.8.1. tevékenység TEÁOR 03 száma és megnevezése 3.8.2. tevékenység TEÁOR 08 száma és megnevezése 3.9.1. Fejlesztendő tevékenység TEÁOR 03 száma és megnevezése 3.9.2. Fejlesztendő tevékenység TEÁOR 08 száma és megnevezése
3.9.3. Fejlesztendő tevékenység a környezeti hatásvizsgálati és az egységes környezethasználati engedélyezési eljárásról szóló 314/2005. (XII. 25.) Korm. rendelet alapján környezeti hatásvizsgálat elvégzésére kötelezett (igen/nem) 3.10. A Pályázó ÁFA levonási joga a támogatott projekttel kapcsolatban: 3.11. A pályázó székhelye: Ország Külföldi cím (település, irányítószám, közterület, házszám, helyrajzi szám): Megye: Kistérség Település: Irányítószám: Közterület (út, utca, tér, köz, egyéb) Házszám: Helyrajzi szám: 3.12. A pályázó fióktelepe: (külföldi székhellyel rendelkező pályázók esetén) Megye: Kistérség Település: Irányítószám: Közterület (út, utca, tér, köz, egyéb) Házszám: Helyrajzi szám: 3.13. A pályázó postacíme (kötelező a kitöltése) Megye: Kistérség Település: Irányítószám: Közterület (út, utca, tér, köz, pf., egyéb) Házszám: Helyrajzi szám: Honlap: 3.14. A pályázó hivatalos képviselőjének/képviselőinek (vezetője, aláírója) adatai Név: Beosztás: Telefon 1: Telefon 2: Fax 1: Fax 2: e-mail: Név: Beosztás: Telefon 1: Telefon 2: Fax 1: Fax 2: e-mail: 3.15. Kapcsolattartó személy (projekt menedzser) adatai Név: Beosztás: Telefon 1: Telefon 2: Fax 1: Fax 2: e-mail:
3.16. Gazdálkodási adatok (ezer Ft-ban) Kérjük, jelölje meg, hogy melyik év a pályázat benyújtását megelőző jóváhagyott (közgyűlés, taggyűlés, illetve a tulajdonosok által jóváhagyott), legutolsó lezárt, teljes (365 napot jelentő) üzleti év.. 2011 2012 Megnevezés 1. Éves nettó árbevétel vagy adóalapba beszámított bevétel 2. Saját tőke 3. Mérlegfőösszeg (összes eszköz) 4. Éves átlagos statisztikai állományi létszám (fő) 5. Személyi jellegű ráfordítások 6. Működés időtartama 2008. év 2009. év 2010. év. 2011. év 2012. év Pontszám 3.17./A A pályázó vagy tulajdonos magánszemély vagy tulajdonos vállalkozás más vállalkozásban fennálló tulajdonlása (opcionális) Megnevezés Adószám Tulajdoni hányad Szavazati jog mértéke Tőke mértéke Éves nettó árbevétel, vagy összes bevétel év Éves nettó árbevétel, vagy összes bevétel. év Mérlegfőöss zeg.év Mérlegfőössze g. év Átlagos statisztikai állományi létszám (fő).. év Átlagos statisztikai állományi létszám (fő). év Vállalkozás megnevezése 3.17./B A pályázó tulajdonosai (vállalkozások, magánszemélyek és egyéb szervezetek) Megnevezés Származási ország Adószám Adóazonosító jel Tulajdoni hányad Szavazati jog mértéke Tőke mértéke Külföldi tulajdonos esetén a külföldi tőke aránya a saját tőkén belül Éves nettó árbevétel, vagy összes bevétel. év Éves nettó árbevétel, vagy összes bevétel.. év Mérlegfőösszeg év Mérlegfőösszeg.. év Átlagos statisztikai állományi létszám (fő) év Átlagos statisztikai állományi létszám (fő) év Vállalkozás, magánszemély, egyéb szervezetek megnevezése
3.18. A pályázatkészítő adatai (amennyiben a pályázatot nem a pályázó készítette, hanem külső céget bízott meg ezzel) Cégnév/Név: Telefonszám: Fax szám: e-mail cím: 4. A PÁLYÁZÓ BEMUTATÁSA 4.1. A pályázó vállalkozás támogatásban részesült a KKC-R (A hazai roma mikro-, kis-, és középvállalkozások piaci esélyeit és versenyképességét javító fejlesztések és beruházások támogatása) vagy az SZVP-R (A hazai roma mikro-, kis- és középvállalkozások piaci esélyeit javító fejlesztések és beruházások támogatása) konstrukciókban. 4.2. A pályázó vállalkozás az Országos Roma Önkormányzat (ORÖ) által roma vállalkozásnak minősített. 4.3. A pályázó a projektet a Pályázati Felhívás VIII. sz. Romák által sűrűn lakott települések listája című mellékletében szereplő települések valamelyikén valósítja meg Igen / Nem Igen / Nem Igen / Nem 5. A PÁLYÁZÓ EGYÉB PROJEKTJEI 5.1. Sorolja fel az elmúlt öt évben állami támogatásból megvalósított projekteket (opcionális) Projekt címe (250 karakter) Támogatás éve Megítélt Támogatás Megítélt Támogatás (ebből csekély összegű) A projekt összes Támogatott projekt esetén program neve (100 karakter) Támogatott projekt esetén pályázati azonosító szám (100 karakter) 5.2. Kockázati tőkejuttatás A kis- és középvállalkozásokba történő kockázatitőke-befektetések előmozdítását célzó állami támogatásokról szóló közösségi iránymutatás (2006/C 194/02) alapján részesültem állami támogatásnak minősülő kockázati tőkejuttatásban. Igen A kockázati tőkejuttatás igénybevételének első éve:.. A kockázati tőkejuttatás igénybevételének összege:.. Nem 6. A PROJEKT RÉSZLETES BEMUTATÁSA 6.1.Jelölje meg, hogy a pályázat melyik célterületre irányul! (Egyszerre több célterület is megjelölhető.) Eszközbeszerzés Infrastrukturális és ingatlan beruházás Eszközbeszerzéshez kapcsolódó gyártási licence, gyártási know-how beszerzések Információs technológia fejlesztés Piacra jutás Vállalati HR fejlesztés Tanácsadás igénybevétele Minőség-, környezet és egyéb irányítási rendszerek, szabványok bevezetése 6.1.2. Kérjük, adja meg a tervezett domain nevet (amennyiben a projekt részét képezi új domain név regisztráció webtárhely bérléssel) (opcionális) 6.2. Kérjük, adja meg a projekt által a megvalósítás helyszínén teremtett munkahelyek számát! A projekt által a megvalósítás helyszínén teremtett munkahelyek száma (fő)
6.3. A projekt költségvetése 6.3.1. A projekt tervezett tevékenységei és elszámolható k Sorszáma Költség megnevezése (TESZOR szám megnevezés) Támogatható tevékenység Számviteli kategória 2 számjegy Számviteli kategória 3 számjegy Egységár (Ft) Darabszám Le nem vonható ÁFA összesen (Ft) Jogcím Költségtételenkénti támogatási arány 1 (egységár*darabszám)+ le nem vonható ÁFA 2 Összesen (Ft) 6.3.2. Elszámolható k és tevékenységek 11. IMMATERIÁLIS JAVAK 113. Vagyoni értékű jogok 114. Szellemi termékek TÁRGYI ESZKÖZÖK Tevékenységek - költségkategóriák 12. INGATLANOK ÉS KAPCSOLÓDÓ VAGYONI ÉRTÉKŰ JOGOK 123. Épületek, épületrészek, tulajdoni hányadok 124. Egyéb építmények 125. Üzemkörön kívüli ingatlanok, épületek 126. Ingatlanokhoz kapcsolódó vagyoni értékű jogok 13. MŰSZAKI BERENDEZÉSEK, GÉPEK, JÁRMŰVEK 131. Termelő gépek, berendezések, szerszámok, gyártóeszközök 132. Termelésben közvetlenül résztvevő járművek 14. EGYÉB BERENDEZÉSEK, FELSZERELÉSEK, JÁRMŰVEK 141. Üzemi (üzleti) gépek, berendezések, felszerelések 143. Irodai, igazgatási berendezések és felszerelések 144. Üzemkörön kívüli berendezések, felszerelések RÁFORDÍTÁSOK 52. IGÉNYBE VETT SZOLGÁLTATÁSOK KÖLTSÉGEI 522. Bérleti díjak 524. Hidetés, reklám, propaganda k 525. Oktatás és továbbképzés i 529. Egyéb igénybe vett szolgáltatások i ÖSSZESEN %-os arány (az összes költség arányában) Eszközbeszerzések Infrastrukturális és ingatlan beruházás Eszközbeszerzéshez kapcsolódó gyártási licenc, gyártási know-how beszerzések Információs technológia fejlesztése Hardver Terv (Ft-ban) Terv (Ft-ban) Előírt %-os arány Max. 50 % Max. 10 % Az 6.3.1. összesen sora = 6.3.2. összesen Szoftver Piacra jutás Terv (Ftban) Max. 3 % Vállalati HR fejlesztés Tanácsadási k Minőség-, környezet- és egyéb irányítási, vezetési, hitelesítési rendszerek, szabványok bevezetéséhez és tanúsíttatásához kapcsolódó k Terv (Ft-ban) Max. 3 % Max. 3 % Max. 3 % Összesen
6.3.3. A támogatható tevékenységek ütemezése Időszakok-támogatható tevékenységek Eszközbeszerzések Infrastrukturális és ingatlan beruházás Eszközbeszerzéshez kapcsolódó gyártási licenc, gyártási know-how beszerzések Hardver Terv (Ft-ban) Terv (Ft-ban) Terv (Ft-ban) Terv (Ft-ban) Információs technológia fejlesztése Szoftver Piacra jutás Terv (Ftban) Vállalati HR fejlesztés Tanácsadási k Minőség-, környezet- és egyéb irányítási, vezetési, hitelesítési rendszerek, szabványok bevezetéséhez és tanúsíttatásához kapcsolódó k Terv (Ft-ban) Összesen Összesen évek szerint 2012 II félévre ütemezett kifizetési kérelem kapcsán elszámolandó k 2013 I félévre ütemezett kifizetési kérelem kapcsán elszámolandó k 2013 II félévre ütemezett kifizetési kérelem kapcsán elszámolandó k 2014 I félévre ütemezett kifizetési kérelem kapcsán elszámolandó k Összesen (összesen sor egyezzen meg az 6.3.2 összesen sorával) 6.4. - Források (Ft, illetve %) Forrás Ft % I. saját forrás I/1. a támogatást igénylő hozzájárulása I/2. partnerek hozzájárulása I/3. bankhitel I/4 egyéb II. egyéb támogatás: III. a támogatási konstrukció keretében igényelt támogatás Összesen 100% Megjegyzés: Az összes költségnek és az összes forrásnak meg kell egyeznie!
6.5. Amennyiben a pályázó a saját forráson felül egyéb támogatást vesz igénybe, az egyéb támogatások támogatástartalma, és azokhoz kapcsolódóan a projekt támogatási intenzitása (opcionális) A táblázatban kiszámolt támogatási intenzitás értékek tájékoztató jellegűek, a támogatási szerződés megkötésekor aktualizálásra kerülnek. 6.6. Előzetes monitoring mutatók Mutassa be a projekt megvalósításának előzetes monitoring mutatóit (projekt indikátorai). Mutató neve Mértékegység Bázis érték Bázisérték időpontja Célérték Célérték elérés időpontja Mutató forrása Személyi jellegű ráfordítások Ft Éves beszámoló/szja bevallás Éves nettó árbevétel Ft Átlagos statisztikai állományi létszám - nő Átlagos statisztikai állományi létszám férfi Átlagos statisztikai állományi létszám roma Átlagos statisztikai állományi létszám - fogyatékos Projekt által a megvalósítás helyszínén teremtett munkahelyek száma NAV (APEH) adóbevallás statisztikai létszámot tartalmazó oldala vagy belső munkaügyi nyilvántartás Belső munkaügyi nyilvántartás vagy 1846 számú Telepi adatok című KSH jelentés
7. Esélyegyenlőség érvényesülése A következő táblázat kitöltésével mutassa be, hogy a projekt végrehajtásának és fenntartásának időszakában miként kívánja erősíteni szervezete esélyegyenlőségi kultúráját. Az esélyegyenlőség területén legfeljebb 6 intézkedést vállalhat. A vállalható esélyegyenlőségi intézkedések Pályázat benyújtásakor érvényes érték Projektzáráskor várható érték Projektfenntartás végén várható átlagos érték 1. Esélyegyenlőségi munkatárs, felelős alkalmazása () 9. Akadálymentesített épületek száma (db) 13. Részmunkaidős foglalkoztatottak száma (fő) 14. Távmunkában foglalkoztatottak száma (fő) 23. Nők száma a foglalkoztatottak közt (fő) 24. Rugalmas munkaidő szervezés vagy csúsztatható munkakezdés lehetősége () 28. Vállalati, szervezeti gyermekintézmények fenntartása () 29. A szervezet támogat esélyegyenlőségi célcsoportok helyzetét javító alapítványokat, szervezeteket () érintett célcsoport(ok) 8. Környezeti fenntarthatóság Mutassa be a következő táblázat kitöltésével a környezeti fenntarthatóság (fenntartható fejlődés) horizontális szempont érvényesítését! A környezeti fenntarthatóság területén legfeljebb 6 intézkedést vállalhat.. A választható fenntarthatósági intézkedések Projekt Projekt fenntartás Mértékegység érvényes várható érték benyújtásakor Projektzáráskor végén várható érték érték 3c Környezetvédelmi/fenntarthatósági megbízott vagy környezeti nevelési, fenntarthatóság-oktatási felelős, munkacsoport kijelölése (ha erre nem kötelezett) 3d A szervezet rendszeres környezeti teljesítmény értékelésének fenntartása, bevezetése 4 7 11 45 48 52 A termék-, szolgáltatásfejlesztés során a várható környezeti hatások elemzése megtörténik és a fejlesztés ezek figyelembevételével valósul meg A létrejövő terméket/szolgáltatást minősíti valamely elfogadott környezeti, fenntarthatósági minősítési rendszer szerint Környezeti szempontokat alkalmaz eszközök, termékek, alapanyagok, szolgáltatások beszerzésénél Üvegházhatású anyagok kibocsátásának csökkentése (CO2e) Rendszeres környezet-egészségügyi kockázat értékelések készítése vagy gyakoriságának növelése Tömegközlekedést használó (támogatott) munkavállalóak, kedvezményezettek számának növelése a helyi munkavállalók arányának szintentartásával t db fő