FOCUS MEDICINAE Felelős szerkesztő: Dr. Szolnoky Miklós Főszerkesztő: Dr. Karabélyos Csaba Szerkesztőbizottság: Dr. Bencsik Krisztina Prof. Czirják László Prof. Horváth Örs Péter Dr. Kalmár Ágnes Dr. Mátrai Zoltán Dr. Nemes László Dr. Paál Mária Dr. Pál Katalin Prof. Zeher Margit Szerkesztőbizottság tanácsadó testülete: Prof. Fekete György Prof. Kiss Attila Prof. Kiss István Prof. Komoly Sámuel Prof. Lipták József Prof. Mándi Yvette Prof. Maródi László Prof. Medgyesi György Dr. Mészner Zsófia Dr. M. Tóth Antal Dr. Nagy Kálmán Prof. Pálóczi Katalin Prof. Perner Ferenc Prof. Pénzes István Prof. Péter Ferenc Prof. Romics Imre Prof. Rozgonyi Ferenc Prof. Sas Géza Prof. Schuler Dezső Dr. Siklós Pál Dr. Szita János Prof. Tekeres Miklós Prof. Tímár László Dr. Trestyánszky Zoltán Prof. Tulassay Tivadar Tartalomjegyzék Focus Medicinae Bevezetés...2 /Introduction/ Dr. Jákó Kinga Az Országos Vérellátó Szolgálat vérellátási feladatainak jelene és jövője...3 /The presence and the future of the transfusiological tasks of HNBTS/ Dr. Baróti-Tóth Klára Az informatikai rendszerek szerepe véradók és betegek követésében...17 /The role of informatic systems in the surveillance of blood-donors and patients/ Dr. Nagy Sándor Immunhematológiai terhesgondozás Magyarországon...21 /Immunohaematological prenatal care protocol in Hungary/ Dr. Pászthy Vera Plazma transzfúzió gyakorlata Magyarországon...26 /Practice of plasma transfusion in Hungary/ Dr. Molnár Attila A szerológiai kivizsgálás eredménye neonatalis alloimmun thrombocytopenia 101 gyanított esetében...29 /Result of the serological investigation at 101 suspended cases of neonatal alloimmune thrombocytopenia/ Dr. Gazdag Éva, Dr. Zsigmond-Soós Ildikó, Dr. Kaiser Teréz, Dr. Jakab Judit Alapító: Biotest Hungaria Kft. Kiadja és a nyomdai munkáért felelős: Dursusz Bt. Szerkesztőség és levelezési cím: 2045 Törökbálint, Torbágy u. 15/A ISSN: 1419-0478 Megjelenik: évente négyszer Előfizetési díj: 2016. évre 2016,- Ft + 5% áfa 1
FOCUS MEDICINAE Interdiszciplináris tudományos folyóirat Focus Medicinae Tisztelt Olvasó! A FOCUS MEDICINAE, melyet kezében tart, az Országos Vérellátó Szolgálat munkatársai által a Német Transzfuziológiai és Immunhematológiai Társaság (Deutsche Gesellschaft für Transfusionsmedizin und Immunhämatologie DGTI) baseli kongresszusán meghívott vendégként előadott anyagot tartalmazza. Fontosnak tartottuk, hogy megmutathassuk az OVSz nemzetközi beágyazottságát, és Önök elé tárhassuk azt a tényt, hogy a hazai munkát érdeklődés övezi külföldön is. A transzfuziológia nem az elismert, nagy presztízsű orvosi diszciplínák közé tartozik, holott igazi háttér-tudományként szinte minden más szakorvosi tevékenységet kiszolgál. Láthatatlanul szolgálja a betegeket, és észrevétlenül nyújt biztonságot a betegellátáshoz. Kollégáimmal azon dolgozunk, hogy bemutassuk a szakmai kihívásokat a vérellátás területén, és a tevékenységet vonzóvá tegyük a leendő orvosoknak is, hiszen mi is hiányszakmává váltunk. Ezért döntöttünk úgy, hogy fiatal munkatársainknak is nyíljon lehetőségük előadni a DGTI Kongresszusán, ezáltal érezzék, hogy a tudomány területén is lehet jövőjük. A Biotest Hungaria Kft. segítségével elkészült kiadványt karácsonyi üdvözletként küldjük, remélve, hogy együttműködésünk a donorok számának növekedését, a betegellátás biztonságát, és az esetlegesen felmerülő problémák megoldását közös érdeknek tekinti. Áldott Karácsonyt és Boldog Új Esztendőt kívánva: dr. Jákó Kinga Országos Vérellátó Szolgálat ÚTMUTATÓ SZERZŐINKNEK: A folyóiratban eredeti áttekintő jellegű közleményeket, valamint folyóiratreferátumokat jelentetünk meg. A kézirattal kapcsolatos formai követelmények (eredeti és áttekintő /review/ jellegű közlemények) a következők: A kézirat sorrendje: magyar nyelvű cím, szerzővel, intézettel együtt magyar nyelvű absztrakt magyar kulcsszavak angol nyelvű absztrakt angol kulcsszavak szöveg (csak magyarul) irodalomjegyzék (max. 30) táblázat(ok) ábrá(k), ábrajegyzék Cím: a szerzők a munkahelyük megjelölésével szerepeljenek a közlemény címét követően. Absztrakt: maximálisan 1 oldal terjedelmű legyen, az absztraktok esetén bekezdéseket ne használjunk, folyamatosan történjen a gépelés. Kulcsszavak: 5-10 jellemző kulcsszót emeljünk ki a szöveg elé, mindkét nyelven. Szöveg: (az itt felsorolt követelmények természetesen az absztraktra is vonatkoznak) 1 oldal: 27-30 sor 1 sor: 70 leütés Betűtípus: Arial, normál 12-es méretű, (a szöveg, amennyiben lehetséges Windows XP vagy újabb változatban készüljön). Maximális oldalszám: 10 (esetenként ettől eltérés lehet a szerkesz tőbizottság döntése alapján), kívánt oldalszám: 6-8 oldal (A/4). Helyesírás: ahol lehet, magyar kifejezéseket és magyaros írásmódot használjunk. Irodalomjegyzék: a hivatkozások száma ne haladja meg a 30-at, a szövegben az adott bekezdés végén levő, dőlt, zárójelbe tett szám jelezze a citált publikációt, az irodalomjegyzék első szerző szerinti ABC-rendben készüljön. Formai kérések: 1. Szerzők megjelölése dőlt betűvel (elől családnév, utána keresztnév első betűje ponttal zárva). 3-nál több szerző esetén az első három szerző után et al.: álljon. 2. A cikk teljes címe 3. A folyóirat hivatalos rövidítése (pl. N.Engl.J.Med.), kötetszáma és oldalszáma, majd legvégül az évszám (pl. 73(1), 278-281, 1986) Táblázat(ok): a táblázatok Windows XP vagy újabb verzióval készüljenek, és legyenek címmel ellátva. Ábrá(k): színes ábrákat és fotókat nem áll módunkban leközölni, az esetleges színes ábrák fekete-fehér kópiában jelennek meg. Folyóiratreferátumok: Ezek esetében csak a referáló nevét és a forrást kell feltüntetni, (felül magyarra fordított cím, alatta a forrás pontos adatai, alul a referáló neve). A folyóirat-referátum a két gépelt oldal ter jedelmet ne haladja meg, az előbbiekben valamint az eredeti közleményeknél említett követelmények megtartása mellett. Kérjük a szerzőket, hogy a cikkeket E-mail-en adják le szer kesztőségünknek, és amennyiben mód van rá, kinyomtatott formában is juttassák el azt a Biotest Hungaria Kft. irodájába. Cím: 2045 Törökbálint, Torbágy u. 15/A E-mail: biotest@biotest.hu vagy karabelyos.csaba@biotest.hu 2
Az Országos Vérellátó Szolgálat vérellátási feladatainak jelene és jövője Az Országos Vérellátó Szolgálat vérellátási feladatainak jelene és jövője Dr. Baróti-Tóth Klára Országos Vérellátó Szolgálat, Budapest Összefoglalás: A hazai egészségügyi ellátásban az Országos Vérellátó Szolgálat (OVSz) országos lefedettséggel ellátja a komponens-terápia transzfúzió előtti valamennyi funkcióját, ahogy működteti a Donor regiszter őssejt- és vese-várólistát (2009. év), valamint 2007. év decembere óta a szervkoordinációs irodát. Jelen cikk a véradási feladatokat részletezi. Kulcsszavak: OVSz, komponens terápia, várólista, szervkoordináció, őssejt Történeti és jogi háttér Az OVSz újraszervezése 1998-ban történt meg a centralizálás és kórházi vérellátós tevékenységtől való függetlenségi alapelvekre tekintettel. A vérellátásban 1995. év óta önkéntes alapon működő minőségbiztosítási rendszert 2001. év óta kötelezően a Helyes Gyógyszergyártási Gyakorlat (GMP) bevezetése jellemzi, hiszen a vér és vérkomponensek előállítását, kivizsgálását a GMP alapelvek, az Európai Uniós direktívák, ezek magyar jogszabályi megfelelője és az Európa Tanács által megjelentetett útmutató szerint kell végezni. Az OVSz működését koordináló piramis a 1. ábrán látható, amely jól tükrözi, hogy az OVSz Központ az előbb említett kötelezően alkalmazandó szabályoknak megfelelő eljárási utasításokkal irányítja a szakmai tevékenységeket, a vérellátó intézeteiben a napi tevékenységhez kapcsolódó jegyzőkönyvek, riportok, adatok dokumentálása történik. Két kompetens hatóság felügyeli a szolgálat tevékenységeit, azaz a transzfuziológiai (vércsoport szerológiai) és vérellátós tevékenység (pl. kubatúra, szakképzett munkaerő) szakmai minimumfeltételeit az ÁNTSZ, míg a vérkészítmény előállítás, mint gyógyszergyártás valamennyi részletét és a donor vérminták kivizsgálási folyamatait a vérvételtől a vérkiadásig az Országos Gyógyszerészeti és Élelmezés-egészségügyi Intézet (OGYÉI) ellenőrzi 2002 óta. Ekkor kaptuk meg az első gyógyszergyártási engedélyt, amelyet azóta a hatóság kétévente felülvizsgál és megújít a jogszabály szerint. Szervezeti felépítés és funkciómegosztás Summary: In Hungary the Hungarian Blood Transfusion Service the unique institute that can care the each of request of the hospitals. Our aim is to show the blood supply s all details these conditions and processes are in the background except the organ coordination (2007) and donor registry (2009) in stem cell and kidney. Key words: HNBTS, component therapy, waiting list, organ-coordination, stem cell Az OVSz szakmai struktúrájának az alapja az 5 régióközpont szakmai irányítása alatt álló régiók jelentik (2. ábra), amelyek eltérő méretűek (3. ábra), azonban szakmai feladataik azonosak. Az anyadirektívában definiált vérellátó intézetet a régió központok közelítik meg a leginkább, mivel vért vesznek, vérkészítményt állítanak elő és vizsgálják a betegek vércsoport-szerológiai tulajdonságait. Ez utóbbi tevékenységet az ún. területi vérellátók (18 hely) is végzik a vérgyűjtésen kívül. Ezeket az intézeteket Local Blood Bank (BB) megnevezéssel jelöltem a 2. ábrán. A vérvételt további 23 kórházi alapon működő, de az OVSz-szel a vérvételre szerződésben álló transzfuziológiai osztály is végzi, az OVSz minőségügyi eljárási utasításai szerint. Az OVSz Központ szakmai vezetése koordinálja valamennyi intézet munkáját, beszerzi a szakmai alapanyagokat (vérvételi zsákrendszer, fehérvérsejt mentesítő szűrő, reagensek, stb.), koordinálja a logisztikai feladatokat, egységesíti a transzfuziológia oktatási anyagokat, ahogy a minőségügyi elvárásokat és azok megvalósulását is ellenőrzi. Több laboratóriumot is működtet a központ, egyrészt a donor kivizsgáló és konfirmáló valamint a HLA és minőség-ellenőrző laboratóriumot is. Összességében mintegy 1250 munkatársa van az OVSz-nek, hozzávetőleg 90 orvost, 85 egyéb diplomást és 820 asszisztenst alkalmaz, mint közalkalmazottat. A 4. ábra mutatja, hogy az OVSz Központban zajlik többek között a szolgálat teljes irányítása, a jogi, humánpolitikai, közbeszerzési, pénzügyi, közgazdasági és minőségügyi koordináció, a főigazgató kiemelt, egyedi felelősségével. A szakmai főigazgató helyettes felel a transzfuziológiai-, informatikai és gyógyszergyártási-, a gazdasági főigazgató pedig a pénzügyi és gazdasági szakmai területekért. A minőségbiztosítási igazgató közvetlenül a főigazgató alá tartozik, független az előbb említett területektől, aminek következtében érvényesülhet a GMP alapelve is. A Magyar Vöröskereszt egyik feladata az önkéntes, térítésmentes véradók szervezése (kb. véradások 80%-a), azonban a transzfuziológiai szakmai felelősség és a folyamatos, biztonságos vérellátás érdekében szükséges, hogy az OVSz is megtalálja a véradókat (véradások kb. 20%-a). Ez a kettősség is hazai sajátosság más európai gyakorlathoz képest, ahogy az is, hogy egy egységes donorregiszter működik 2008 óta Magyarországon. Ez utóbbinak előnye, hogy valósidejű donoradatokhoz tudunk hozzáférni bárhol az országban és azonnal kezdeményezhetünk visszavezetési és nyomonkövetési eljárást, amennyiben az szükséges. 3
Az Országos Vérellátó Szolgálat vérellátási feladatainak jelene és jövője Az OVSz Központ Diszpécserszolgálata napi szinten vizsgálja a vérellátónkénti vérkészleteket, szükség esetén átirányítja egyik intézetből a másikba, figyelembe véve valamennyi intézet vérkészletét (5. ábra). A térképen a nyilak jelzik, hogy a régióközpontokból áramoltatjuk ki a vérkészítményeket a területekre, közvetlenül kórházi felhasználásra, vagy átmeneti tárolásra a területi vérellátóinkba (LocalBB). A minőségügyi rendszer sajátságai A minőségügyi rendszer valamennyi tevékenységet lefedi a bekezdésben felsorolt előírásoknak megfelelően. Minden intézetnek van minőségügyért felelős munkatársa, aki a minőségbiztosítási igazgató (jogszabálynak megfelelően, hatóságilag kinevezett Meghatalmazott Személy /Qualified Person/ QP) szakmai irányítása alatt végzi tevékenységét, eltérő megnevezéssel. A régióközpontokban a feladatok sokrétűsége miatt a minőségbiztosítási felelősök függetlenek, csak a régiós minőségügyi szakmai feladatokkal foglalkoznak és koordinálják régiójukat, beleértve a vérvételre szerződött kórházi, ún. mobil vérvételi teameket. A területi vérellátókban a minőségbiztosítási megbízottak az egyéb szakmai feladataik mellett, felelnek a GMP előírások megvalósulásáért (6. ábra). A minőségügyi politikát az OVSz Központban határozzák meg, ahogy a szakmai munkabizottságok által előkészített minőségügyi központi eljárási utasításokat is. A minőségügy másik pillére a minőség-ellenőrzés, ami szintén centralizálódik egyrészt a régióközpontokba, másrészt az OVSz Központba, aminek köszönhetően az összehasonlíthatóságon túl a költség-hatékonyság is érvényesülni tud. A jobb, hatékonyabb, biztonságosabb működést támogatja a rendszeres ismétlő oktatás, valamint az auditálási gyakorlat, amit a 7. és 8. ábrák mutatnak. A rendszer lényege, hogy minden évben megtörténik az audit az intézetekben, vagy a regionális minőségbiztosítási felelősök által, vagy az OVSz Központvezető auditora által, aki egyébként minden évben auditálja a vérkészítmény előállító régióközpontokat és szűrő-, valamint konfirmáló laboratóriumokat. Ennek következtében mind az intézetvezetők, mind a felsővezetők rendszeresen kapnak átfogó jelentést, információt a nem megfelelősségekről, aminek révén javítható a napi gyakorlat, vagy tervezni lehet a szükséges fejlesztési lépéseket. Itt jegyezném meg, hogy az elmúlt években az Európai Unió által támogatott nemzetközi projektben részt vettünk (SOPs, EUBIS, CATIE, DOMAINE, Optimal Blood Use) és ezek szakmai eredményeit beépítettük a hétköznapi gyakorlatunkba. Az egyedülálló auditálási rendszeren túl az európai országok között szintén egyedülállónak számít, hogy a 2012 óta Magyarországon 2 donor szűrőlaboratórium (OVSzK, Debrecen RVK) működik azonos technikák alkalmazásával, ami biztonságosabbá és összehasonlíthatóvá teszi a kivizsgálást. Szintén hazai sajátság, hogy a reaktív donormintákat a szűrőlaboratóriumtól függetlenül működő OVSz Központ Konfirmáló laboratóriumban vizsgálják tovább, szigorú algoritmusok szerint. Ebben a laboratóriumban dől el, hogy a véradót tovább kell irányítani a betegellátási területre, mert valamilyen fertőző ágenssel fertőződött (HIV, HCV, HBV, luesz), vagy visszavehető a donorállományba. Jelenleg a jogszabályban előírt ágensek vizsgálatára HIV 1-2 Combo Ag/Ab, anti-hcv, HBsAg és extra tesztként Syphilis TP, valamint az első véradók esetében anti-hbc vizsgálatokat végzünk. NAT vizsgálatokat csak a konfirmálási (megerősítő) algoritmusban alkalmazunk, megterhelő költsége miatt. Azonban 2000 óta a frakcionálásra átadott plazmákat (FFP) az éppen hatályos előírásoknak megfelelő fertőző ágensekre vonatkozóan PCR vizsgálattal ellenőrzik (kezdetben csak HCV, HIV, HBV, az elmúlt években már Parvo 19, HAV is), így a kölcsönös információ átadás értelmében hivatalos tájékoztatást kapunk, amennyiben HCV, HIV, HBV érintett a plazma, majd ezt követően a visszavezetési és nyomonkövetési folyamatokat lebonyolítjuk. Bármelyik laboratóriumi tevékenységről van szó, mind belső, mind külső kontrollokat használunk, hogy folyamatosan ellenőrizzük az alkalmazott metodikákat, ahogy hazai (QualiCont és nemzetközi körkontrollokban (pl. NRL, Europe Council) is részt veszünk, így rendszeresen összehasonlíthatóvá válik minden módszer és laboratórium. Hemovigilancia rendszer A transzfúzióval kapcsolatos adatgyűjtést 1972 óta végzi Magyarország, azóta történik az ún. OSAP jelentés. 1998-ban jelent meg az új típusú Transzfúziós Szabályzat, amely már tartalmazta a standardizált adatgyűjtést, amit felülírtak az anyadirektíva elvárásai. Bár évről évre javuló tendenciát mutat a transzfundáló kórházak adatszolgáltatási affinitása, még mindig vannak olyanok, akik nem pontosan küldik be a jelentéseiket. Magyarországon is, ahogy más európai országokban is még bizonytalanok azok a számok, amelyek a nem beadott vérkészítményekre vonatkoznak. A kórházak transzfúziós gyakorlatát különösen támogatta, hogy 2000-ben létre kellett hozni a Transzfúziós Bizottságokat. Eredmények A 9. ábra mutatja az elmúlt évtizedek vérvételeinek számát, a kiadott különböző vérkészítmények egységeit, ahogy a friss fagyasztott plazma terápiás és frakcionálási célú kiadását. A 10. és 11. ábrák jellemzik az 1000 lakosra vonatkoztatott véradási hajlandóságot, országos és regionális szinten, ami eltér az egyes régiókban, kiemelkedő a szegedi és győri régiókban, míg Budapesten a legalacsonyabb. Tovább elemezve a véradói szokásokat, a 12. ábra mutatja az egy véradóra jutó véradások számát, ami a pécsi és a szegedi régióban magasabb. Az első véradók száma tükrözi a kiöregedő donorpopuláció potenciális 4
Az Országos Vérellátó Szolgálat vérellátási feladatainak jelene és jövője utánpótlását az összes vérvételhez viszonyítva, és ennek változását a 13. ábra tükrözi. Megállapítható, a 14. ábra alapján, hogy kb. 180 nap telik el, amíg az első véradó (38%; n= 110 665 donort vizsgáltunk) ismét visszajön vért adni, és további 23%-uk ad egy éven belül újból vért, a többi viszont jóval később tér vissza (esetleg). A 15. ábra összeveti az előállított és transzfúzióra kiadott vörösvérsejt készítmények számát, ami jelentős mértékben megközelítette egymást az utóbbi években és jól mutatja, hogy rendkívül alacsony szinten tartható a selejtezésre (~3%) kerülő vérkészítmények száma. A hemovigilancia szerves részét jelenti a véradók epidemiológiai sajátságai, amelyeket a 16. és 17. ábrák mutatnak. Egyrészt az abszolút értékek, másrészt a prevalencia adatok 1000 donorra vonatkoztatottan láthatóak fertőző ágensenkénti bontásban. Egy donorpopuláció fontos biztonsági jellemzője a szerokonverzió (szerokonvertált az a véradó, akinek már korábban volt egy nem reaktív véradása) aránya, amit a 18. ábra mutat kicsit torzítottan. Mérföldkövek Az OVSz újraszerveződése óta eltelt időtartam alatt bekövetkezett változásokat foglalja össze az 1. táblázat, amelynek mindegyik sorában foglaltak a biztonságos és hatékony beteg ellátást tűzték ki célul. Jövőbeli feladatok Az OVSz célja, hogy a jövőben a lehető leghatékonyabban és optimális költséggel működjön, csökkentve a fölösleges veszteségeket. Ezt támogatja, hogy javítani kívánjuk a véradókkal folytatott kommunikációt, aminek révén várható a véradók megnyerése újabb és újabb véradásokra. Tovább kívánjuk fejleszteni a minőségügyi rendszerünket, azáltal hogy javítjuk egyes technikáinkat, pl. kockázatbecslésen alapuló hiba-megelőzési gyakorlatunkat, erősítjük a hibajavító és megelőző (CAPA = Corrective-Preventive-Action) folyamatainkat minden területen. Javítani kívánjuk a kórházak TraceLine (Nyomonkövethetőségi) rendszerrel történő ellátottságát, amitől reméljük a transzfúziós terápia hatásosságának növelését, miközben csökkenthető a transzfúzióhoz köthető súlyos káros események száma. Az oktatási gyakorlatunkat és az életpályamodelljeinket szeretnénk vonzóbbá tenni a fiatalabb generációk számára. Jogszabályi háttér 3/2005. (II. 10.) EüM rendelet Az emberi vér és vérkomponensek gyűjtésére, vizsgálatára, feldolgozására, tárolására és elosztására vonatkozó minőségi és biztonsági előírásokról, valamint ezek egyes technikai követelményeiről 8/2003. (III.13.) ESzCsM rendelet az in vitro diagnosztikai orvostechnikai eszközökről 16/2006. (III.7.) EüM rendelet az orvostechnikai eszközökről VIII.PhHu Guide to the preparation, use and quality assurance of blood components 14th ed. Council of Europe, 2014 WHO, Quality management project for blood transfusion services PIC/s GMP Guide for Blood Establishments PE 005-1. (Pharmaceutical inspection convention, Pharmaceutical inspection co-operation sheme) 44/2005. (X.19.) Korm. Rendelet az emberi felhasználásra kerülő gyógyszerek gyártásának személyi és tárgyi feltételeiről Directive 2001/83/EC Directives 65/65/EEC Directives 75/319/EEC Directive 89/381/EC 98/2002/EC 33/2004/EC 61/2005/EC 62/2005/EC 5
Az Országos Vérellátó Szolgálat vérellátási feladatainak jelene és jövője 1. ábra 2. ábra 6
Az Országos Vérellátó Szolgálat vérellátási feladatainak jelene és jövője 3. ábra 4. ábra 7
Az Országos Vérellátó Szolgálat vérellátási feladatainak jelene és jövője 5. ábra 6. ábra 8
Az Országos Vérellátó Szolgálat vérellátási feladatainak jelene és jövője 7. ábra 8. ábra 9
Az Országos Vérellátó Szolgálat vérellátási feladatainak jelene és jövője 9. ábra 10. ábra 10
Az Országos Vérellátó Szolgálat vérellátási feladatainak jelene és jövője 11. ábra 12. ábra 11
Az Országos Vérellátó Szolgálat vérellátási feladatainak jelene és jövője 13. ábra 14. ábra 12
Az Országos Vérellátó Szolgálat vérellátási feladatainak jelene és jövője 15. ábra 16. ábra 13
Az Országos Vérellátó Szolgálat vérellátási feladatainak jelene és jövője 17. ábra 18. ábra 14
Az Országos Vérellátó Szolgálat vérellátási feladatainak jelene és jövője 1. táblázat Megrendelő lap (Focus Medicinae) Alulírott, postai úton megrendelem a Focus Medicinae című kiadványt 2016. évre,... példányban. A folyóirat éves előfizetési díja: 2016,- Ft + 5% Áfa. Megrendelő neve: Címe: Megrendelését az alábbi címre kérjük elküldeni: Dursusz Bt. 1161 Budapest, Szepesi u. 24. Fax: (1) 262-8688 E-mail: dursuszbt@gmail.com 15
Egészségesek, ezért újra vért adnak FF reklám! 16
Az informatikai rendszerek szerepe véradók és betegek követésében Az informatikai rendszerek szerepe véradók és betegek követésében Dr. Nagy Sándor Országos Vérellátó Szolgálat, Budapest Összefoglalás: A vérellátás, ezen belül a preparatív és a klinikai transzfuziológia informatikai támogatása mindig is kiemelkedő fontosságú feladat volt, hiszen a vérkészítmények és a transzfúzió biztonságának egyik alappillérét jelenti. Kulcsszavak: transzfuziológia, biztonság, adatbázis, hemovigilancia, technikai háttér Bevezetés Az alábbi pár sorban megpróbáltam összefoglalni, hogy milyen fejlődésen ment keresztül ez a terület az elmúlt 15 év során, hogyan nőtt túl az Országos Vérellátó Szolgálat határain és vált egyre több kórház szerves részévé, mit eredményezett mindez, milyen további célokat tűztünk ki magunk elé. Sokáig töprengtem, milyen stílusban osszam meg gondolataimat az olvasóval. Feleljen meg egy szakmai cikkel szemben támasztott minimális elvárásoknak vagy felvállalhatom a saját stílusomat? Meséljek, de akkor mi lesz a konkrétumokkal, számokkal, bitekkel, bájtokkal, sávszélességgel, rekordképpel, kódokkal, amikre az egész rendszer épül? Legyenek táblázatok, grafikonok, kimutatások, statisztikák, de akkor hogyan derül ki, mennyire fontos volt ez számunkra, hogyan éltük meg, hányszor kellett egymásba lelket öntenünk, amikor úgy éreztük, hogy ezt nem lehet jól megcsinálni, mert annyira bonyolult, és olyan sok kockázatot hordoz magában? Végül úgy döntöttem, előbb elmesélem az egészet, ahogy baráti körben szoktam, aztán, aki tovább akarja olvasni, talál száraz tényeket, számokat, adatokat is talál a cikk végén. Múlt, jelen, jövő Az Országos Vérellátó Szolgálat megalakulása előtt a vérellátók kórházi osztályként, egymástól függetlenül látták el feladataikat, ebből adódóan az adott kórház informatikai stratégiája határozta meg lehetőségeiket, fejlődésük ütemét. Ennek következményeként a 90-es évek közepéig a vérellátás nyilvántartási rendszere jelentős eltérést mutatott a különböző kórházakban. Volt, ahol az akkori lehetőségekhez mérten nagyon komoly informatikai rendszert építettek ki, volt, ahol teljes egészében papír alapú nyilvántartásra hagyatkoztak. A megalakuló Országos Vérellátó Szolgálat előtt álló egyik legnagyobb kihívást ezen szintkülönbségek kiegyenlítése jelentette. A kialakult új struktúra felmérése során nyilvánvalóvá vált, hogy nem lehet változtatás nélkül hagyni ezt a területet, mivel eleve két, egymással Summary: The informatical support of the preparative and clinical transfusiology was always a high priority task, because it is one of the main pillars in safety of blood products and the transfusion. Keywords: transfusiology, safety, database, haemovigilance, technical background gyakorlatilag nem kommunikáló programot használtak a vérellátók, saját, elszigetelt véradó és beteg adatbázissal. Ráadásul, a nem OVSz kötelékén belül dolgozó transzfúziós osztályok tovább bonyolították a helyzetet, hiszen továbbra is saját kórházuk részét képezték. Mindez összességében 63 különböző véradó és beteg adatbázist jelentett és ez csak a probléma technikai része volt. A rendszer kialakítása Az igazi nehézség az adatbázisok tartalmában rejlett, mivel a különböző programok különböző verziói, a felhasználói gyakorlat sajátosságai, a helyi íratlan szabályok olyan mértékű tarkaságot eredményeztek, aminek a feltérképezése hosszú hónapokat vett igénybe. A felmérés eredményeként az OVSz vezetése fel kellett tegye magának a kérdést, hogyan tovább? Több alternatíva is számításba jött, végül az a döntés született, hogy egyik rendszert sem fejlesztjük tovább, hanem a nulláról indulva, felépítünk egy egységes, az ország összes véradóját tartalmazó informatikai rendszert, amelyik a puszta véradó és beteg nyilvántartáson messze túlmutatva képes lesz hathatós támogatást nyújtani a véradásszervezéstől, vérgyűjtésen és vérkészítmény előállításon keresztül, a hatékony vérgazdálkodásig, a lehető legbiztonságosabb transzfuziológiai ellátásban. Az új rendszer tervezése során célul tűztük ki a korábbiak hiányosságainak megszűntetését. Alapkövetelményként határoztuk meg a közös országos véradó adatbázist, az OVSz vérellátók közös beteg adatbázisát, a működési és adatbiztonságot, a fejleszthetőséget, a szakmai szabályok és azok változásainak leképezhetőségét, és végül, de nem utolsó sorban az akkor még jogszabályban nem is deklarált hemovigilancia rendszer kiépíthetőségét. A felhasználóbarát megjelenés és kezelhetőség már csak hab volt a tortán. A rendszer kiépítését 2004-ben kezdtük el és 2008- ban jelenthettük ki, hogy a fentebb kitűzött célokat elértük. Az OVSz mindegyik telephelye ugyanazt az informatikai rendszert használja, úgy a preparatív, mint a klinikai transzfuziológiai tevékenység támogatásához. A vérbeszállító transzfúziós osztályok szintén ezt a 17
Az informatikai rendszerek szerepe véradók és betegek követésében rendszert használják a véradás szervezés és a vérgyűjtés során. Minden magyarországi véradót ugyanabban az adatbázisban tartunk nyilván, mely minden felhasználó számára naprakész, hiszen az összes rögzített adat azonnal hozzáférhető bármelyik jogosult felhasználó számára. Technikailag mindezt központi szerverek, bérelt, zárt országos hálózat, szigorúan szabályozott hozzáférési rend biztosítja. Azt mindannyian tudtuk, hogy a vérellátás nem ér véget az OVSz határainál. A transzfúziós osztályok, részlegek, vérkészítményt tároló depók ugyanolyan szerves részei a transzfuziológiának, mint a mi vérellátóink. Ez az elv magában is hordozta a következő nagy kihívást: hogyan tudnánk a fentebb említett egységeket úgy integrálni, hogy szuverenitásuk ne sérüljön, ugyanakkor a működésük biztonságosabb, hatékonyabb, szakmailag egységesebb legyen? Egy eredményes pályázat 2009-ben teremtette meg a továbblépés lehetőségét. Az elsődleges cél a vérkészítmények elektronikus nyomonkövethetőségének megteremtése volt. Ez magába foglalja az előállítás, tárolás, kiadás, felhasználás és esetleges nem kívánt reakciók rögzíthetőségének és nyilvántartásának biztosítását. A rendszert elsősorban a nagy vérfelhasználóknál, illetve transzfuziológiai laboratóriumi vizsgálatokat végző intézményekben terveztük bevezetni. Mi tagadás, a kezdet nagyon nehéz volt, mivel a meggyőző erőn és az ingyenességen túl semmilyen más eszköz nem állt rendelkezésünkre, amivel rávehettük az intézményeket a rendszer bevezetésére. Előzetes tárgyalások során több kórház is írásban nyilvánította ki csatlakozási szándékát. Erre alapozva, az előkészületek mintegy 2 évig tartottak és 2011-ben élesben is elindultunk. Minden együttműködő partnerünk számára biztosítottuk a hozzáférést az OVSz Integrált Informatikai Rendszeréhez (IIR). Eredmények és tapasztalatok Állhatatos munkával és kitartással, lépésről-lépésre, kórházról-kórházra haladtunk előre. Hamar kiderült számunkra, hogy az eredményes pályázat adta lehetőség nem a cél, hanem csak eszköz, hogy továbbléphessünk. A vérkészítmények követése csak egyik eleme a rendszernek, a partner kórházak számára legalább ennyire, de talán még fontosabb a betegek vizsgálati igényeinek elektronikus továbbíthatósága, az eredményeikhez való elektronikus hozzáférés, szülessenek azok a kórházi transzfúziós laboratóriumban, vagy bármelyik OVSz vérellátóban. Ezeket az igényeket minden esetben nagyon alaposan elemeztük, jelentős részüket az OVSz költségvetésének terhére meg is valósítottuk, mert hisszük, hogy ezzel a transzfuziológia megmaradását támogatjuk az adott kórházakban és a beteg ellátásának biztonságához járulunk hozzá. Természetesen, ahogy bővül a felhasználók köre, újabb ötletek fogalmazódnak meg, melyeknek a jövőben is megfelelünk majd, gazdasági lehetőségeink mértékében. Nem mondom, hogy a kiterjesztés során nem értek minket kudarcok. Voltak helyek, ahol minden igyekezetünk ellenére sem sikerült elérnünk a rendszer üzemszerű használatát. 2 év alatt viszont elértük a kritikus tömeget. Rendszerünk jó híre terjedni kezdett az országban, a használatából származó előnyök egyre nagyobb jelentőséggel bírtak. Több olyan kórház vezetősége is megkeresett minket, akikkel anno nem kötöttünk együttműködési megállapodást, hogy szeretnék használni a rendszerünket. Ennél ékesebb bizonyítékát az elképzelésünk helyességének, és elismerését a több éves erőfeszítéseinknek el sem tudok képzelni. Mára kijelenthetjük, hogy kórházi oldalon is a legelterjedtebb klinikai transzfuziológiai rendszer az IIR. A rendszer kiépítésének eredményeként sikerült elérnünk az egyedi véradó, vérkészítmény és beteg nyomonkövetést. Megteremtettük egy Európában is példa értékű hemovigilancia rendszer alapjait. Hatékonyabbá tettük a vérgazdálkodást, lehetőségünk nyílt minden eddiginél pontosabb és gyorsabb adatgyűjtésre. Szorosabbá vált az együttműködésünk a kórházakkal, jobban megismertük igényeiket, nehézségeiket. Mindezt tettük a betegek és az ellátás biztonsága érdekében. Természetesen, most sem mondhatjuk ki, hogy a rendszer elkészült, az építkezés befejeződött. Igények sora várakozik megvalósításra, melyek újabb lehetőségeket nyitnak majd a felhasználók előtt. Évente további 5-8 egészségügyi intézmény bevonását tartanánk kívánatosnak az elkövetkező 5 év során. Az összefoglaló elején megígértem, hogy a száraz tényeket, számokat, adatokat a végére hagyom. Ezek következnek (lásd 1. ábra is). Az IIR biztosítja a: Véradók és betegek teljes körű elektronikus nyomonkövetését. Vérkészítmények elektronikus nyomonkövetését a véradástól a felhasználásig. Szervdonorok és recipiensek teljes körű elektronikus nyomonkövetését a donorjelentéstől, illetve várólistára helyezéstől, a szerv beültetéséig. Súlyos káros események és súlyos szövődmények jogszabályban (3/2005. (II.10.) EüM rendelet), előírt jelentési kötelezettségnek való teljes körű megfelelést; Finanszírozáshoz nélkülözhetetlen riportrendszert az OEP és a vérkészítményeket felhasználó intézmények vonatkozásában. Tárolt adatok Mintegy 3 millió személy (donor/beteg) releváns (személyes adatok, egészségügyi adatok, véradásra való alkalmasság, elérhetőség) adatai, a hozzájuk tartozó öszszes (közel 17 millió) eseménnyel (véradás/mintavétel), az eseményekhez tartozó mintegy 80 millió vizsgálati eredménnyel, a rendszer bevezetése óta levett vérekből (mintegy 3 millió) előállított összes vérkészítmény (mintegy 9 millió) minden releváns (előállítás, tárolás, 18
Az informatikai rendszerek szerepe véradók és betegek követésében kiadás, felhasználás részletei) adata. A nyilvántartott adatok mennyisége évente mintegy 100 ezer személlyel, 700 ezer eseménnyel, 6 millió vizsgálati eredménnyel, 1 millió vérkészítménnyel bővül. Felhasználói kör: 23 OVSz telephely, 8 transzfúziós osztály, 6 egyetemi klinikai vérdepó, 5 transzfúziós vizsgálatot végző laboratórium, 6 kórházi depó. Ezekben összesen közel 1600 felhasználó. Technikai háttér: 2 webszerver, 3+2 alkalmazásszerver, 2+1 adatbázis szerver, 715 munkaállomás,180 laptop. Interface-k segítségével biztosított adatforgalom: Beteg adat: Kórházi informatikai rendszer >> IIR Vérkészítmény igény: Kórházi vérdepó >> OVSz vérellátó Vérkészítmény mozgás: OVSz vérellátó >> Kórházi vérdepó (depók között is) >> Kórházi osztály >> Kórházi vérdepó >> OVSz vérellátó Vizsgálati igény: Kórházi osztály/vérdepó >> OVSz vérellátó Vizsgálati eredmény: OVSz laboratórium >> Kórházi osztály/vérdepó, Eurotransplant 1. ábra: Szoftver struktúra és adatforgalom 19
Irányított véradás FF reklám! 20
Immunhematológiai terhesgondozás Magyarországon Immunhematológiai terhesgondozás Magyarországon Dr. Pászthy Vera Országos Vérellátó Szolgálat, Pécsi Regionális Vérellátó Központ, Pécs Összefoglalás: A terhesség alatti élettani változások egyik legfontosabb eleme az anya és magzat immunológiai különbözősége. Az anya számára idegen, magzati vörösvérsejtekkel átvitt apai antigének immunreakciót válthatnak ki, amelynek következményei a magzat számára akár életet veszélyeztetők is lehetnek. Legsúlyosabb az RhD antigén elleni antitest okozta újszülöttkori hemolítikus betegség (ÚHB), de az ABO és más vércsoport antigének elleni antitestek következtében is kialakulhat különböző súlyosságú ÚHB. Az anyában zajló immunfolyamatok terhesség alatti folyamatos szerológiai monitorozása azért fontos, mert az antitest megjelenése és mennyiségének változása utalhat a magzat fenyegetettségére, így lehetőség van időben történő szülészeti beavatkozásra. A szerző a Magyarországon jelenleg érvényben lévő immunhematológiai terhesgondozás protokollját mutatja be, továbbá ismerteti az alkalmazott szerológiai vizsgálatokat, valamint az intrauterin és cseretranszfúziót. Kulcsszavak: terhesgondozás, immunhematológia, új szülöttkori hemolítikus betegség, anti-d IgG profilaxis, intrauterin transzfúzió, cseretranszfúzió Summary: The key element of the physiological changes during pregnancy is the immunological difference between mother and fetus. The paternal foreign antigens transferred by fetal red blood cells can induce an immune reaction in the mother that can be life threatening in the fetus. Antibody against the RhD antigen can cause the most severe hemolytic disease of newborn, but antibodies against ABO and other blood group antigens may be involved in various severity of this disease. Continuous serological monitoring of immune processes in the mother during pregnancy is important because antibody development and variation in their quantity are indicative of the threat to the fetus, and it gives opportunity to perform the necessary obstetrical interventions in time. The author presents the immunohaematological prenatal care protocol currently in force in Hungary, furthermore describes the serological tests in use, the intrauterine and exchange transfusions. Key words: prenatal care, immunohaematology, haemolytic disease of the newborn, anti-d prophylaxis, intrauterine transfusion, exchange transfusion Bevezetés A várandósgondozás célja a várandós nő egészségének megőrzése, a magzat egészséges fejlődésének és egészségesen történő megszületésének elősegítése, a veszélyeztetettség és a szövődmények megelőzése, illetve megfelelő időben történő felismerése, valamint a szülésre, a gyermek korai kötődésére, a szoptatásra és a csecsemőgondozásra való felkészítés (26/2014. (IV. 8.) EMMI rendelet). A szervezett terhesgondozás gondolatát J.W. Ballantyne skót orvos vetette fel a múlt század fordulóján, célja ezzel elsősorban a magzati rendellenességek megelőzése volt. Később felismerte, hogy a terhesgondozás segítségével a magzati, anyai és újszülöttkori halálozás is csökkenthető. Ma már világszerte széles körben elérhető a terhes nők számára, így alapvető szerepet játszik az anya és a magzat egészségének biztosításában (2). A várandósgondozás összetett folyamat, kivitelezése a legtöbb országban protokollok alapján történik, amelyek trimeszterek szerint meghatározzák az elvégzendő vizsgálatokat. Magyarországon a terhesgondozásban részt vesz a szülészorvos, a szülésznő, a védőnő és a háziorvos; felelősségi körük törvényileg szabályozott (1). A terhesgondozás során többek között fizikális, ultrahangos (UH) és laboratóriumi vizsgálatok történnek. Jelen írás a terhesgondozás során végzett immunhematológiai laboratóriumi vizsgálatokkal foglalkozik. Magzati-újszülöttkori hemolítikus betegség (ÚHB) Miért van szükség immunhematológiai vizsgálatokra? A terhesség során magzati vörösvérsejtek juthatnak az anya vérkeringésébe (fötomaternalis transzfúzió). A magzati vörösvérsejt-antigének fele apai eredetű, ezek egy része idegen az anya számára. Az idegen apai antigének ellen az anya szervezetében antitestek termelődhetnek, amelyek a placentán át a magzatba juthatnak, ahol a vörösvérsejtek károsítása révén súlyos anémiát okozhatnak. A kialakuló magzati-újszülöttkori hemolítikus betegség akár a magzat halálához is vezethet (3). Más immunizáló tényező is kiválthat irreguláris antitest-termelést, például előzetes transzfúzió. Ilyenkor az antitest már a terhesség elején kimutatható lehet az anya keringésében és ÚHB-t okozhat abban az esetben, ha a magzat a vörösvérsejtjein hordozza az antitest célantigénjét. Amennyiben a magzat nem örökölte az apától az adott antigént, az antitestek akkor sem okoznak ÚHB-t, ha bejutnak a magzatba. Egyes antigének (pl. Lewis) csak születés után jelennek meg a vörösvérsejteken, így az ellenük irányuló antitestek nem okoznak hemolízist. Az ÚHB kialakulását számos tényező befolyásolja. Legfontosabb ezek közül a bejutó vörösvérsejtek mennyisége, az antigének immunogenitása, a kialakuló ellenanyagok típusa és mennyisége. A fötomaternalis transzfúzió valószínűsége az első trimeszterben nagyon 21
alacsony, a második és harmadik trimeszterben növekszik, szüléskor és egyéb szülészeti beavatkozásoknál, valamint hasi trauma esetén mindenképpen kialakul. A primer immunizáció során az antitestek kialakulása 2-3 hónapot vesz igénybe, így sokszor az első terhesség során kialakuló ellenanyagok a következő terhességben okoznak szerológiai és szülészeti problémát (8,9). Az immunizáció antigéntől függően eltérő valószínűséggel és csak bizonyos minimális vörösvérsejt-mennyiség fölött alakul ki. A termelt antitestek közül az IgM típusú nem jut át az ép placentán, míg az IgG igen, különösen az IgG1 és IgG3 alosztályba tartozó ellenanyagok okoznak nagy valószínűséggel hemolízist a magzatban. ÚHB kialakulhat ABO, Rh- és egyéb vércsoportrendszerbe tartozó antigének elleni antitestek hatására. Leggyakrabban Rh-rendszerbeli antitestek alakulnak ki a terhesség alatt. Legnagyobb klinikai jelentőségű az anti-d, mivel az RhD antigén nagyon erősen immunogén és az immunizáció kialakulásához igen kis mennyiségű vörösvérsejt is elegendő (0,1 ml). Lényeges, hogy a megfelelően alkalmazott profilaktikus anti-d IgG injekcióval az immunizáció az esetek nagy részében megelőzhető (4,11,12,18). Az ABO rendszer antitestjei főként IgM típusúak, amelyek nem okoznak ÚHB-t. A 0-ás vércsoportú anyák anti-a és anti-b antitestjeinek jelentős része azonban IgG típusú, amelyek átjutva a placentán ÚHB-t okozhatnak. Az ABO antitestek okozta ÚHB viszonylag ritka és kevésbé súlyos, mint az egyéb vércsoport-antitestek esetén kialakuló. Ennek egyik oka, hogy az ABO antigének nemcsak a vörösvérsejteken vannak jelen, hanem a testi sejteken is megtalálhatók, így az antitestek egy része lekötődik és nem a magzati vörösvérsejteket károsítja. A felsorolt befolyásoló tényezők vizsgálatára számos szerológiai módszer áll rendelkezésre, ezek segítségével felmérhetjük az ÚHB kialakulásának kockázatát, valamint segítséget jelentenek a betegség megelőzésben és kezelésében (10,19). Immunhematológiai terhesgondozás Az immunhematológiai terhesgondozás célja az ÚHB veszélyével járó terhesség felismerése; az RhD negatív terhesek kiszűrése és megfelelő anti-d IgG védelme; a terhesség során termelődő irreguláris antitestek kimutatása és kompatibilis vérkészítmény biztosítása (váratlan) szülészeti eseménynél (7). Szabályozása Magyarországon jelenleg a minisztériumi rendelet szintű, 2014-ben megjelent Transzfúziós Szabályzat előírásai szerint, valamint az ehhez kapcsolódó várandósgondozásról szóló 26/2014. (IV. 8.) EMMI rendelet és a 1992. évi magzati élet védelméről szóló LXXIX. törvény alapján történik. A protokoll eltérő az RhD-negatív és pozitív terhesek esetében, illetve a kimutatott ellenanyag klinikai jelentősége is befolyásolja a vizsgálatok gyakoriságát. A kialakult antitestek az ÚHB-n kívül transzfúziós jelentőséggel is bírnak. Immunhematológiai terhesgondozás Magyarországon Terhesgondozási protokoll (Transzfúziós Szabályzat 13.3.1.2-6.) A 10. héten, de legkésőbb a 16. hétig minden terhes nőnél el kell végezni az alábbi vizsgálatokat: laboratóriumi ABO- és RhD-vércsoport-meghatározás ellenanyagszűrés és DAT (direkt antiglobulin teszt vagy direkt Coombs teszt) Ha az ellenanyagszűrés pozitív: ellenanyag-azonosítás az ellenanyag titerének meghatározása IAT (indirekt antiglobulin teszt) módszerrel az apa specifikus antigénjének meghatározása az ellenanyag IgG-osztályának IgG alosztályának meghatározása A 28. héten minden RhD negatív, valamint azon RhD pozitív terhes nőknél, akiknek korábban pozitív alloimmunizációs anamnézisük (terhesség, transzfúzió) van, el kell végezni az alábbi vizsgálatokat: laboratóriumi ABO- és RhD-vércsoport-meghatározás ellenanyagszűrés és DAT Ha az ellenanyagszűrés pozitív: ellenanyag-azonosítás az ellenanyag titerének meghatározása IAT módszerrel az apa specifikus antigénjének meghatározása az ellenanyag IgG-osztályának IgG alosztályának meghatározása A 36. héten minden terhes nőnél meg kell ismételni valamennyi korábbi vizsgálatot. Az ÚHB-t okozó, azonosított antitestek esetén a terhesek kontrollvizsgálatát a 28. hét előtt havonta, a 28. hét után kéthetente javasolt végezni. Ez súlyos esetben sűríthető. Vércsoport-specifikus ellenanyag jelenléte esetén célszerű az antitest titerének rendszeres ellenőrzése mellett havonta/ kéthetente a magzat állapotát és fejlődését UH-vizsgálattal követni, szükség esetén amniocentesist végezni. Az ellenanyagtiter mértéke nincs szoros korrelációban a magzati károsodás mértékével, de változása kórjelző lehet. A terhesség során végzett vizsgálatok módszerei Az előírt vizsgálatok módszerei a vizsgáló laboratóriumoktól függően részben eltérhetnek, ezért itt a metodikák fő elemeinek összefoglalása következik. A végzett vizsgálatok megfelelnek az OVSZ előírásainak. A terhesgondozás során a következő vizsgálatok történnek. ABO- és RhD-vércsoport-meghatározás Terhes nőknél az első jelentkezéskor vett vérmintából két, laboratóriumi kétoldalas ABO és RhD vércsoport-meghatározás történik. A vizsgálatot számos Vérellátóban, köztük a Pécsi Regionális Vérellátó Köz- 22
pontban is automatán, microplate módszerrel végzik. Az eredmények elektronikusan kerülnek a számítógépes adatbázisba. A következő jelentkezéseknél elegendő a vércsoport-meghatározást egyszer elvégezni, a második vizsgálat helyett a számítógépes adatbázisban rögzített eredményhez történik az egyeztetés (6). RhD meghatározáshoz az előírások szerint monoklonális, IgM típusú (anti)savót használunk, amely a D VI os parciális típussal negatív reakciót ad. RhD pozitív vércsoporteredményt csak erős (++++) pozitív reakció esetén adhatunk. Gyengén pozitív reakció hátterében egyaránt lehet parciális D vagy gyenge D tulajdonság. Parciális D antigén jelenlétekor a vörösvérsejt D antigénjeinek egy vagy több epitópja hiányzik, így a keringésbe kerülő teljes D antigén immunizációt válthat ki, tehát RhD negatívként kell kezelni. A vörösvérsejtek gyenge D tulajdonság esetén is gyengébb reakciót adnak a vércsoport-meghatározás során, ilyenkor azonban minőségi eltérés nincs a teljes D antigéntől, így immunizáció nem várható. A két típus rutin szerológiai módszerekkel egymástól nem mindig különíthető el, ezért gyenge reakció esetén a terhes vércsoportját RhD variánsnak határozzuk meg és transzfúzió vagy anti-d profilaxis tekintetében RhD negatívnak tekintjük. Az esetleges immunizáció megelőzése céljából a D variáns tulajdonsággal rendelkezők csak RhD negatív vérrel transzfundálhatók és anti-d profilaxisban kell részesülniük. Az RhD státusz pontos meghatározása DNS vizsgálattal lehetséges, amelynek eredménye alapján az adott típusnak megfelelő transzfúziós és terhesgondozási javaslat adható (5). DAT vizsgálat A vörösvérsejtek anitestekkel való in vivo fedettségének vizsgálata gélkártyás vagy csöves módszerrel történik, polispecifikus, anti-igg és anti-c3 tartalmú Coombs savóval. A DAT pozitivitás hátterében számos ok állhat, például gyógyszerszedés, gyulladás vagy autoimmun betegség. Ellenanyagszűrés és -azonosítás Az ellenanyagszűrés célja a terhes szérumában jelenlévő irreguláris antitestek kimutatása. A vizsgálatot olyan teszt-vörösvérsejtek kombinációjával kell végezni, amelyekkel a klinikailag fontos antitestek kimutathatók. A vizsgálatot Coombs-os és papain enzimes közegben, általában 3-3 sejttel, microplate-en, gélkártyában vagy csöves módszerrel végzik. A Coombs savó segítségével az IgG típusú antitestek mutathatók ki, míg az enzimmel kezelt vörösvérsejtekkel jól detektálhatók a kialakulóban lévő antitestek és az Rh rendszer ellenanyagai. Az ellenanyagszűrés pozitivitása esetén ellenanyag-azonosítást kell végezni. Ehhez általában 11 sejtből álló tesztsejt-panelt használunk, a vizsgálat az ellenanyagszűréshez hasonlóan két közegben történik. Immunhematológiai terhesgondozás Magyarországon Azonosított irreguláris antitest esetén fontos, hogy egy esetleges transzfúzió során olyan vörösvérsejt-készítményt kapjon a terhes, amely az antitest célantigénjét nem tartalmazza. A kimutatott antitestnek megfelelő transzfúziós utasítás a kiadott vércsoport-szerológiai leleten található. Vércsoport-specifikus ellenanyag esetén meg kell határozni az ellenanyag titerét. A titer vizsgálatának metodikája az egész országban egységes, hogy a kapott eredmények összehasonlíthatók legyenek. A vizsgálatot csőben, IAT (indirekt antiglobulin teszt) módszerrel kell végezni az előírások szerint, a savó tovafutó felező hígításából. A vizsgálat eredménye az a hígítási fok, amelyben még 1+ erősségű reakció látható. A titer foka nem feltétlenül jelzi az ÚHB súlyosságának mértékét, azonban jelentős esése (legalább 2 titerfok) kórjelző. A kapott eredményt mindig az előző vizsgálat eredményével együtt kell értékelni. Kimutatott IgG típusú ellenanyag esetén elvégzendő az IgG1/IgG3 alosztály meghatározása. Erre a célra gélkártyás módszer áll rendelkezésre. Magas IgG1/IgG3 szint magas hemolízis veszélyre utal, ilyenkor a magzatban az ÚHB kialakulásának veszélye nagy. Az anya savójában kimutatott klinikailag jelentős antitest jelenléte esetén az apa vérmintájának vizsgálatát is el kell végezni. Amennyiben az apa vörösvérsejtjei hordozzák a kérdéses antigént, azt a magzat is örökölhette, így az ÚHB veszélye fennáll. Az immunhematológiai és non-invazív szülészeti vizsgálatok (UH) eredménye alapján a szülész invazív vizsgálatok mellett dönthet, melyekkel meghatározhatók a magzat vércsoport-tulajdonságai szerológiai és genetikai módszerekkel, illetve a hemoglobin- és bilirubinszintje. Ezek alapján megítélhető az intrauterin transzfúzió szükségessége (13). Intrauterin transzfúzió Az intrauterin vörösvérsejt-transzfúzió célja a súlyos, magzatot veszélyeztető anémia rendezése, amely anyai antitestek okozta ÚHB, krónikus fötomaternalis transzfúzió és egyéb okok (parvovírus-infekció, herediter vörösvérsejt deformitás) miatt alakulhat ki. Az intrauterin transzfúzió indikációja és kivitelezése során szoros együttműködésre van szükség a beavatkozást végző szülészeti centrum és vizsgálatokat végző és vérkészítményt biztosító vérellátó között. Az indikáció felállítása gondos mérlegelést kíván, mivel nagy a beavatkozás kockázata (pl. vérzés, vetélés). Az intrauterin transzfúziót az anya savójával kompatibilis, 0 RhD negatív, 5 napnál fiatalabb, fehérvérsejt-mentesített, mosott, besugarazott vörösvérsejt-koncentrátummal végzik, amelyet 37 o C-ra előmelegítve UH-vezérelt cordocentesissel közvetlenül a köldökvénába juttatnak. A vérkészítmény kívánt hematokrit-értéke 0,80, a beadandó mennyiség a magzat nagyságától függően 75-150 ml. A beavatkozást a 20. hét után végzik, a magzat állapotától függően a transzfúzió 2-4 hetenként ismételhető. Sikeres intrauterin transzfúzió(k) esetén az újszülöttori RhD 23
és ABO vizsgálat eredménye a beadott 0 RhD negatív vörösvérsejt-készítmények miatt félrevezető lehet. Szerológiai vizsgálatok a szülés után Szülés után további immunhematológiai vizsgálatokat kell végezni az összes RhD negatív és a kimutatható irreguláris antitesttel rendelkező RhD pozitív anya és újszülöttje vérmintájából. Az anyától vett vénás vérmintából ABO, RhD vércsoport-meghatározást, ellenanyagszűrést és DAT vizsgálatot végzünk az előzőekben leírt módszerekkel. Az újszülött köldökvér-mintájából a DAT vizsgálaton kívül ABO és RhD vércsoport-meghatározás készül kézi microplate módszerrel vagy gélkártyán. Egyéb vizsgálatot az anyai vérrel való keveredés esélye miatt ebből a vérmintából nem végzünk. A vizsgálat legfőbb célja, hogy megtaláljuk azokat az RhD negatív anyákat, akiknek újszülöttje RhD pozitív vagy RhD variáns tulajdonságú, ezért fontos, hogy a gyengébben reagáló antigéneket is ki tudjuk mutatni. Az újszülött RhD meghatározása során olyan antisavót kell alkalmazni, amely pozitív reakciót ad a gyakori, VI. típusú parciális D tulajdonságú vörösvérsejtekkel; illetve ha a microplate módszerrel végzett vércsoport-meghatározás eredménye negatív, akkor IAT módszerrel megerősítő vizsgálatot kell végezni. Amennyiben az újszülött RhD vércsoport-meghatározásának eredménye nem egyértelműen negatív, immunizációs szempontból az újszülöttet RhD pozitívnak kell tekinteni. Ezekben az esetekben a D antigént hordozó vörösvérsejtek kiválthatják az anya immunizációját, ennek megelőzése céljából a későbbiekben leírt anti-d profilaxist kell alkalmazni (15,16). Újszülöttkori hemolítikus betegség klinikai vagy szerológiai gyanúja esetén az újszülöttől vett vénás vérmintából ABO, RhD, DAT és ellenanyag-vizsgálatokat végzünk. Amennyiben az anya kimutatható irreguláris antitesttel rendelkezik, fontos annak vizsgálata, hogy az antitest átjutott-e az újszülöttbe. Az anyában és újszülöttben is kimutatható azonos vércsoport-specifikus ellenanyag az újszülött erős DAT pozitivitásával együtt ÚHB-re utal. Ez azonban nem mindig igaz, pozitív DAT mellett negatív az ellenanyag-vizsgálat ritka antigén ellenes antitest előfordulásakor. Ebben az esetben az antitest célantigénje nincs rajta az ellenanyag-vizsgálatban használatos teszt-vörösvérsejteken, ezért ad a vizsgálat negatív eredményt. Az újszülött DAT pozitív és ellenanyag negatív eredménye esetén, ha ABO kompatibilitás áll fenn, anya-gyermek vagy anya-apa keresztpróbát kell végezni. A keresztpróba pozitív eredménye az anya savójában lévő, a gyermek vörösvérsejtjein található apai eredetű ritka/családi antigén ellen irányuló antitestre utal. Az anya-apa keresztpróba a terhesség során is végezhető. ABO ÚHB gyanúja esetén gélkártyás IAT módszerrel vizsgáljuk, hogy kimutathatók-e az újszülött vérmintájában anyai eredetű, IgG típusú anti-a és anti-b antitestek. Immunhematológiai terhesgondozás Magyarországon Újszülöttkori hemolítikus betegség esetén szükség lehet cseretranszfúzióra, amennyiben a vércsoportszerológiai-vizsgálatok eredménye mellett az újszülött állapota és egyéb laboratóriumi paraméterei ezt indokolják. Újszülöttkori cseretranszfúzió A cseretranszfúzió egyéb módszerrel sikeresen nem kezelhető icterus és anaemia esetén alkalmazható. Az indikáció és kivitelezés során neonatológiai és transzfuziológiai együttműködés szükséges. A cseretranszfúzió segítségével eltávolíthatók az újszülött keringésében található anyai ellenanyagok és a vörösvérsejt-szétesés során felszabaduló egyéb káros anyagok (pl. bilirubin), valamint az anémia is rendezhető. A vércserét az anyával és az újszülöttel is kompatibilis, 5-, de legfeljebb 7 naposnál nem idősebb, fehérvérsejt-mentesített, besugarazott vörösvérsejt-koncentrátummal kell végezni. Általában mosott 0 RhD negatív vörösvérsejt-koncentrátumot alkalmaznak, AB-s, friss fagyasztott plazmával helyreállított vér formájában. A vérkészítmény hematokritértékét kb. 50%-ra kell beállítani, a szükséges mennyiség az újszülött teljes vérmennyiségének legalább 2-2,5-szerese. A cseretranszfúzió köldökvénán keresztül történik, 37 C-ra előmelegített vérrel. Az eljárást rendkívül körültekintően kell elvégezni a sokszoros szövődmény-előfordulás lehetősége miatt. Anti-D IgG profilaxis protokollja a terhesség alatt és a szülés után (Transzfúziós Szabályzat 13.3.2-3.) Az RhD negatív terhes nők anti-d IgG profilaxisa arra szolgál, hogy kivédje a keringésükbe jutott RhD pozitív magzati vörösvérsejtek által okozott immunizálódást. Az anti-d IgG profilaxist alkalmazni lehet a terhesség során, de mindenképpen alkalmazni kell a terhesség megszűnésekor. A terhesség alatti anti-d- IgG profilaxis a magzat védelmét szolgálja, a terhesség megszűnése utáni anti-d-igg profilaxis a következő terhesség szempontjából fontos. Anti-D IgG profilaxisban kell részesíteni a terhes nőt minden olyan eseményt követően, amelynek során magzati vörösvérsejtek kerülhetnek a keringésbe: chorionbiopsia/amniocentesis (vagy egyéb intrauterin beavatkozás) magzat külső műfogással történő megfordítása extrauterin graviditás/mola hydatidosa hasi trauma terhesség alatti vérzés/fenyegető vetélés vetélés/intrauterin elhalás/művi abortusz Az anti-d IgG védelmet a terhesség alatt, szükség esetén 6 hetenként ismételni lehet. A profilaxis alkalmazása előtt célszerű vérmintát biztosítani a kontrollvizsgálatokhoz, valamint vizsgálatkéréskor a profilaxis megtörténtét jelezni kell a labo- 24