Alsó végtagi mélyvénás trombózis előfordulásának vizsgálata 40 év alatti betegek esetében

Egészségügyi Kar Orvosi laboratóriumi és képalkotó diagnosztikai alapszak Képalkotó diagnosztikai analitika szakirány Alsó végtagi mélyvénás trombózis előfordulásának vizsgálata 40 év alatti betegek esetében Konzulens: Prof. Dr. Harkányi Zoltán Készítette: Gyerpálová Monika 2015

Tartalomjegyzék I. Bevezetés... 1 1. Témaválasztás indoklása... 1 1.1. Kérdések... 2 1.2. Célkitűzések... 2 II. Szakirodalmi áttekintés... 3 1. Anatómiai áttekintés... 3 1.1. Az alsó végtag vénás rendszere... 3 1.2. Vérkörök... 4 2. A vénák szövettani szerkezete, felépítése... 4 2.1. A vénabillentyűk szerepe... 5 3. A vénák csoportosítása... 6 3.1. Mélyvénák... 6 3.2. Felületes vénák... 7 3.3. Perforátor vénák... 7 4. A véralvadás menete... 7 4.1. A vérlemezkék fontossága... 8 4.2. A vérrög fogalma... 8 5. Mélyvénás trombózis... 9 5.1. Előfordulás... 9 5.2. Praetrombózis (hpyercoagulabilitás)... 9 5.3. Patogenezis... 10 5.4. Kockázati tényezők... 11 5.5. Anamnézis és tünettan... 11 5.6. Szövődmények... 12 5.7. Kezelés és prevenció... 13 5.8. Képalkotó eljárások... 15 5.8.1. A tüdőembólia kimutatási módszerei... 15 5.8.2. A vénák vizsgálómódszerei... 17 5.8.3. Laborvizsgálatok... 20 6. Egyéb vénás betegségek... 20 6.1. Varicositas... 20 6.2. Kóros vénás keringés... 21 6.3. Felületes tromboflebitis... 22 III. Anyag és módszer... 23 IV. Eredmények ismertetése, megbeszélése... 24 V. Összefoglalás, következtetések... 41 VI. Irodalomjegyzék... 43

VII. Ábrajegyzék... 45 VIII. Köszönetnyilvánítás... 46 Mellékletek... 47

I. Bevezetés 1. Témaválasztás indoklása Mióta az ember felegyenesedett és két lábon kezdett el járni, alsó végtagjaiban megváltozott a vér keringésének sebessége, valamint mások lettek a nyomásviszonyok is. Az új szabályozás lényege az volt, hogy sérülés esetén meggátolja az ember elvérzését, tehát a mechanizmus a gyors alvadékképződésre törekedett. Ennek tudatában elmondható, hogy nem az az érdekes jelenség, hogy a vérünk megalvadhat, hanem az, hogy a fent említett elv ellenére mégis folyékony tud maradni. Hazai viszonylatban a veszélytelennek nem mondható mélyvénás trombózis előfordulása gyakorinak tekinthető, évente 10-20 ezer eset is előfordulhat, ám sok esetben a betegség nem is kerül felismerésre, mivel a páciens el sem megy panaszaival orvosához. Ez a megbetegedés szinte lépést tart az emberiséggel, úgy is mondhatjuk, hogy a trombózis a civilizáció mellékterméke. [1] Modern, rohanó világunkban az emberek szinte már észre sem veszik, hogy milyen életmódot is folytatnak, a többség nincs is tisztában azzal, hogy a helytelen táplálkozás, a fizikai aktivitás hiánya vagy esetleg a dohányzás milyen károkat is okozhat ereik falában. Ezt alapul véve szakdolgozatom egy fontos részét a kérdőíves felmérésből származó adatok képezik, amely az adott populáció életmódbeli szokásait, hozzáállását, valamint a betegséggel kapcsolatos információk ismeretét térképezi fel. Ismereteim alapján a mélyvénás trombózis előfordulása idősebb korban gyakoribbnak mondható, viszont én mégis a fiatalabb korosztályt céloztam meg, mivel úgy gondolom, hogy az emberek jó része helytelen életmódot folytat, és bizonyára ez összefüggésben állhat a manapság egyre fiatalabb korban megmutatkozó betegségek kialakulásával. Úgy gondolom ez a súlyos, sokszor életet veszélyeztető kórkép nincs kellően a köztudatban, ezért is szeretném felhívni a figyelmet a mélyvénás trombózis veszélyeire. 1

Munkámban taglalom a véralvadás biokémiai hátterét, fő témaköröm révén pedig részletes leírást adok az alsó végtagi mélyvénás trombózisról és annak szövődményeiről, s nem utolsó sorban kitérek a vénák leggyakoribb betegségeire is. Fontosnak tartom az ultrahangvizsgálatok szerepének kiemelését is, hiszen ezek a vizsgálatok nem járnak ionizáló sugárzással, és az idő előrehaladtával az elsődleges diagnosztikai módszerré nőtték ki magukat a mélyvénás trombózis kimutatására. Természetesen előfordulhat, hogy szükségessé válhatnak egyéb vizsgálati módszerek is, melyek fontosnak bizonyulnak például az elzáródás mértékének megítélésére, a tüdőembólia gyanújának tisztázására vagy a különböző biokémiai rendellenességek meghatározására. Szakdolgozatomban ezekről a módszerekről is említést teszek, hiszen diagnosztikai értékük ugyanolyan fontos lehet, mint az ultrahangvizsgálatoké. 1.1. Kérdések Szakdolgozatomban az alábbi kérdésekre keresem a választ: - A mélyvénás trombózisos betegek közül hány esetben fordult elő szövődményként tüdőembólia? - A mélyvénás trombózisban szenvedő egyéneknél melyik tünet volt a leggyakoribb előfordulású? - Mely érszakaszokat érintette leggyakrabban a trombus? - A kérdőíves felmérés alapján hány esetben fordult elő trombózisra hajlamosító rizikótényező a kitöltőknél? Pl. túlsúly, dohányzás stb. 1.2. Célkitűzések - Utánajárni, hogy az ultrahang vizsgálatokon kívül hányszor készült CT, illetve röntgen vizsgálat? - Kideríteni a mélyvénás trombózisos betegek esetleges rizikófaktorait leleteik és előzményük gondos tanulmányozásával. - Kérdőíves felmérés segítségével feltárni a 40 éves és 40 év alatti korosztály tájékozottságát a mélyvénás trombózis kapcsán. 2

II. Szakirodalmi áttekintés 1. Anatómiai áttekintés 1.1. Az alsó végtag vénás rendszere A vénák elágazódása nem oly meghatározott, mint az artériáké, hiszen széles skálájú variációk fordulhatnak elő, akár fonatképződés is előfordulhat egyes helyeken. A fő gyűjtőerek ágai a megfelelő artériával közös kötőszöveti tokban futnak, többnyire felületesebben az artériától, irányuk pedig a végtagokon általában medialis. Az alsó fő gyűjtőér (vena cava inferior) az alsó végtag, a kismedence és zsigerei, illetve a hasüreg páros zsigerei felől szállítja a vénás vért a szív felé. A vena cava inferior a negyedik és ötödik lumbalis csigolya között figyelhető meg, találkozik a jobb vese és mellékvese medialis részével, majd teljesen belefúródik a máj állományának falába, végül áthasítja a rekeszt és beleömlik a szív jobb pitvarába. A vena cava inferior a két vena iliaca communis összeömléséből (dextra és sinistra), a vena iliaca communis pedig a vena iliaca externa és interna összeömléséből jön létre. A vena iliaca externa, mint a vena femoralis folytatása áthalad a ligamentum inguinale alatt, mely az egész alsó végtag vérét szállítja. A vena iliaca interna a medencefaltól, a far és gáttájéktól, a külső nemi szervektől és a kismedence zsigereitől vezeti el a vért. Jellemző ezen a területen, hogy a medencefenéken sűrű, nagy vénás fonatok képződjenek. A vena femoralis gyűjtőér mélyebben fekszik, mint az arteria femoralis, áthalad a ligamentum inguinale alatt, majd a vena iliaca externába csatlakozik. A vena poplitea egyedüli vénás törzs, az artéria popliteától hátrább fekszik, az artériával pedig együtt lépnek át a hiatus adductoriuson, majd innentől kezdve, mint vena femoralis halad tovább. A vena saphena magna a medialis boka előtt halad el, felmegy a lábszár területére, megkerüli a térdízület medialis felszínét, majd a combon előre jut és belép a vena femoralisba. Erre a vénára és ágaira jellemzőek a varicosus tágulatok. 3

A vena saphena parva a lateralis boka mögött jut a lábszár hátsó felére, majd felszáll a térd alatti árokba, ahonnan beleömlik a vena popliteába. A talpon bőralatti vénás hálózatokat figyelhetünk meg, melyből a vér a talp medialis és lateralis szélét kikerülve a lábhátra gyűjtődik össze, majd egy vénás ív jön létre az ujjaktól felfelé, ahonnan medialisan fog futni a már fent említett vena saphena magna, lateralisan pedig a vena saphena parva. [3] 1.2. Vérkörök Ahogy már említettem a vénás rendszernél, a szív jobb pitvarába nyílik bele vena cava inferior, vagyis az alsó fő visszér. Ezen kívül itt található még a vena cava superior felső fő visszér is, illetve a szív saját vénás vérét összeszedő sinus coronarius is. A jobb pitvart és a jobb kamrát a jobb pitvar-kamrai szájadék vagy más megnevezéssel, a jobb vénás szájadék (ostium venosum dextrum) köti össze. A kisvérkör a jobb kamrából indul a truncus pulmonalis-szal, amely a tüdők felé halad, végül két részre oszlik a jobb és bal oldali tüdők számára, az arteria pulmonalis sinistrára és dextrára. Ez a két érképlet a test elhasznált, széndioxidban dús vérét szállítja a tüdőkhöz, ahol kisebb artériákra és kapillárisokra bontódnak. Ezek behálózzák a léghólyagokat és végbemegy a gázcsere. A pici kapillárisok nagy vénákba gyűjtődnek össze, végül a négy vena pulmonalis révén a tüdőkből az oxigén dús vér a szív bal pitvarába kerül, ahol befejeződik a kisvérkör. A nagyvérkör a szív bal kamrájából kezdődik testünk legnagyobb verőerével, az aortával, amely a gázcsere létrejötte révén friss vért szállít az artériák és kapillárisok segítségével. A kapillárisok kisebb, majd nagyobb vénákba gyűjtődnek össze, végezetül pedig az előzőleg említett felső és alsó fő visszéren keresztül a jobb pitvarba ömlenek. [2] 2. A vénák szövettani szerkezete, felépítése A vénák vagy gyűjtőerek a vért a szívhez vezető nagy törzsekbe gyűjtik össze, bennük a vér kisebb nyomással áramlik, mint az artériákban, falszerkezetük pedig attól függően változik, hogy milyen környezetben helyezkednek el. 4

Az érfalak belsejében egy egysoros sejtréteg, az endothelsejtek rétege lokalizálódik. Ez a legbelső érfali réteg, az intima. A media, azaz a középső réteg simaizomsejtekből tevődik össze, melyek körül különböző mennyiségű kollagén és elasztikus rostok találhatóak. A vénákban ezek a simaizomsejtek csoportosan helyezkednek el, a közöttük lévő elasztikus rostok csak rövid szakaszon figyelhetők meg. Az erek külső rétegét az adventitia alkotja, melynek alkotóeleme a kötőszövet, a kollagénrost és a fibroblast. A nagyobb erekben a media külső rétegét egy elasztikus lemez, a membrana elastica externa zárja az adventitia felé. Ez a három érréteg a fokozatosan kisebbedő erekben is megtalálható, annyi különbséggel, hogy a kapillárisokban már nem simaizomsejtek, hanem ún. pericyták láthatóak. Az endothel sejtek nem csak az ér belső felszínének simaságát biztosítják, hanem fontos szerepet töltenek be a permeabilitás szabályozásában, valamint az ereket érintő, különböző behatások következtében létrejövő válaszreakciókban is. A simaizomsejtek jelentős funkciója az aktív összehúzódó funkció, amelyet a bennük rejlő aktin és miozin által tudnak elérni. Meg kell említeni azt is, hogy ezeknek a sejteknek a szekréciós aktivitása is igen kimagasló, érkárosodás után képesek az érfal egyes elemeinek újraképzésére például elasztin termelésre. [4,5] 2.1. A vénabillentyűk szerepe Számos véna, különösképpen a karban és a lábban találhatók egyirányú billentyűkkel rendelkeznek. Ezek a billentyűk két darab szárnyból tevődnek össze, melyek széli részükkel találkoznak egymással. A szív felé folyó vér kitárja ezeket a szárnyakat, melyeknek működése egy egyirányú lengőajtóhoz hasonló. Ha a gravitáció vagy az izomösszehúzódás megpróbálja visszanyomni a vért, a vér pedig megreked a vénákban, a szárnyak bezárulnak, megakadályozva ezzel a vér visszafolyását az erekben. Ezáltal képesek a billentyűk segíteni abban, hogy a vér vissza tudjon áramolni a szívbe kinyílnak, amikor a vér a szív irányába folyik, és bezáródnak, amikor hátrafelé akar folyni a gravitáció miatt. [13] 5

1. ábra: rendellenes billentyűműködés képe, mely vénás refluxot okoz [16] 3. A vénák csoportosítása 3.1. Mélyvénák Elsődleges vénáknak is szokás őket nevezni, bennük alakulhat ki a mélyvénás trombózis. Részei: - Vena iliaca externa - Vena femoralis communis - Vena femoralis - Vena poplitea - Vena tibialis anterior- és posterior - Vena peronae 2. ábra: az alsó végtag mélyvénáinak elhelyezkedése [17] 6

A mélyvénák az izompólyán belül figyelhetők meg, mely lehetővé teszi a nagy mennyiségű és nyomású vér átfolyását a vénákon. Ezek a vénák a vénás vérmennyiség körülbelül 90-95 %-át szállítják a szívhez. [14] 3.2. Felületes vénák A felületes vénák elsődleges célja a vér kiürítése a bőrszövetből. A vér a felületes vénákból a perforátor vénákon keresztül jut a mélyvénákhoz. A felületes vénák a bőrfelszín közelében helyezkednek el az izompólyán kívül. Két fontos vénát sorolunk ide, a vena saphena magnát és vena saphena parvát. [14] 3.3. Perforátor vénák Feladatuk, hogy összekössék a felületes és mély vénákat, s ezáltal a vért az egyirányú billentyűk segítségével a felületes vénákból a mély vénákba irányítsák. Ide tartoznak a Cockett, Boyd, Dodd és Hunterian perforátor vénák. [14] 4. A véralvadás menete Ha érrendszerünk valami oknál fogva léket kap, a vér megalvadásának az a feladata, hogy mihamarabb zárja el a sérülést, állítsa meg a vérzést és normalizálja a keringést. E bonyolult rendszer fő résztvevői a fehérjék. A fehérjékre jellemző, hogy enzimmé alakulnak, majd azok további fehérjéket bontanak, a keletkezett fehérjéket pedig ismételten enzimekké alakítják át. A folyamat elindítója az ereket bélelő endothel sejthártya sérülése, mivel az alatta lévő szövetet az alvadási rendszerünk idegenként kezeli, s ez által indul be a hierarchia csúcsán található fehérje enzimmé való átalakulása. Mivel ez egy lépcsős mechanizmus, ezért aktivációs kaszkádnak nevezzük ezt a folyamatot. A rengeteg létrejött molekula végül a fibrinogén fehérjét fibrinné alakítja, amely hálószerű szerkezetének köszönhetően képes elzárni a sebet. [1] 7

4.1. A vérlemezkék fontossága A vérlemezkék magtalan sejtecskék, bennük összehúzódásra képes fehérje található. Ezek a sejtek akkor aktiválódnak, ha receptoraikhoz például ADP, adrenalin, trombin vagy kollagén anyagok kapcsolódnak. A sejtekbe beáramlik a kalcium és összehúzódásra kényszeríti azt, végül a vérlemezke szétesik, a benne tárolódó anyagok pedig kiszabadulnak. Ennek révén, egy fehérje segítségével a vérlemezke képes lesz megkötni a fibrinogént. A fibrinogén két vérlemezke között hidat képez, melynek hatására a vérlemezkék kitapadnak a sérülésre, majd a híd segítségével kialakítanak egy tömítést az érfal mentén. Eközben aktiválódik az alvadási rendszer is, amely biztosítja az alvadás felgyorsítását. A két rendszer megfelelő működése útján szervezetünk nagyon gyorsan képes az elvérzés elleni védekező mechanizmusra, viszont ugyanilyen gyorsasággal képes kóros esetben a mélyvénák elzáródását is előidézni. A vér viszkozitását úgynevezett ellenregulációs folyamatok biztosítják, melyek feladata, hogy az aktív enzimeket kisöpörjék a keringésből és beindítják a szervezet saját alvadásgátló mechanizmusát. A létrejött mechanizmus próbálja feloldani a keletkezett vérrögöt az erekben, ezt a folyamatot nevezzük fibrinolízisnek. A vérlemezkék összecsapzódását gyógyszerekkel tudják befolyásolni, tehát ez a módszer képezi a terápiás eljárások alapját, ám nem szabad elfelejteni azt sem, hogy nem ajánlatos ezt a gátlást teljesen kihasználni, hiszen ez jelentősen fokozná a vérzékenységet a szervezetben. [1] 4.2. A vérrög fogalma Tömött állagú, az ereken belül létrejött képződmény, amely eltérő összetételű lehet attól függően, hogy a vénás vagy a verőeres rendszerben alakult-e ki. A vénás vérrög többnyire fibrinhálóból és egyéb, az alvadási rendszer aktiválódása révén kialakult alkotóelemekből tevődhet össze. Legtöbbször a rögök az érfalak sérülése miatt következnek be, ám sérülés nélkül is megalvadhat a vér a keringésben. Ha a rög a vénás oldalon következik be, majd leszakad, azt onnantól embolusnak hívjuk, melynek következménye lehet akár egy végzetes tüdőembólia is. [1] 8

5. Mélyvénás trombózis A fel nem ismert vagy nem kezelt mélyvénás trombózis nagy morbiditással és mortalitással jár, a betegek fele szenvedhet a következményként kialakuló poszttrombotikus szindrómától. A mélyen fekvő vénákat és izomvénákat a vérrög részlegesen vagy teljesen elzárhatja. Döntően az alsó végtagi vénákban mutatkozik meg a trombus. Nem ritka jelenség az sem, hogy a már trombózison átesett személy sokkal hajlamosabb lesz a kórkép kialakulására, mely sok esetben ugyanazt a testrészt fogja érinteni vagy annak környékét. Az alsó végtagok trombózisa általában a musculus soleus és gastrocnemius sinusaiban fordul elő, hiszen itt az áramlás egyébként is lassú. A trombus korai képződménye főként a vénabillentyűk zsebeiben találhatóak, a vérrögök mérete pedig teljesen változó, a pár milliméterestől a 20-30 centiméteresig terjedhet. A trombus követi a véráram irányát, a folyamatosan rárakódó rétegek pedig leszakadhatnak és tovasodródhatnak. A lábszárból induló tüdőembólia által elzárt tüdőerek nem számottevőek, gyakran klinikailag néma marad a kórkép, viszont a proximalis vénákból származó tüdőembólia már jelentős és komoly következményekkel járhat, nem ritkán halálos kimenetellel is végződhet. [1,6,10] 5.1. Előfordulás Haza statisztikánk azt mutatja, hogy Magyarországon 1970 és 1990 között a manifeszt megbetegedések előfordulásának száma a duplájára növekedett, ezzel ellentétben viszont a nyugati államokban csökkenő tendenciát mutatott a betegség megjelenése. Országunkban a probléma népegészségügyi jelentőségű, nem csak a halálozás, hanem a késői szövődmények, a kóros vénás elégtelenség, a poszttrombotikus szindróma vagy a kisvérköri nyomásfokozódás miatt. [10] 5.2. Praetrombózis (hpyercoagulabilitás) Azt az állapotot, amikor a véralvadási rendszer már működésbe lépett, ám még irreverzibilis trombus nem keletkezett az érben, tehát trombózist megelőző állapot van jelen, azt praetrombózisnak hívjuk. 9

Itt kell megemlíteni a laboratóriumi tesztek fontosságát, hiszen azok révén ismerjük fel az alvadási és fibrinolitikus köztes termékeket, illetve a fehérje komplexeket. Az életkor, mint élettani változás is szerepet játszik a különböző véralvadási anyagok szintjének jelenlétében, valamint a terhesség és dohányzás is befolyásolja azokat. Például terhesség fennállásakor növekedik a protrombin fragment (F1+2), ösztrogének alkalmazásakor pedig dózissal arányos növekedést mutattak ki szintén az F1+2-ben. [10] 5.3. Patogenezis A Rudolf Virchow-ról elnevezett Virchow-triász megfigyelése még napjainkban is aktualitással bír. A megfigyelés vonatkozik az érfalkárosodásra, a vénás áramlás lelassulására és a fokozott alvadékonyságra egyaránt. [6] 5.3.1. Érfalkárosodások Sérülések, műtétek vagy entothelkárosodás talaján jön létre. A hosszan tartó ülés vagy túlzott fizikai megterhelés, a vénák közelében található daganatok vagy súlyos betegségek, mérgezések is ugyanúgy előidézhetnek érfalkárosodásokat. [6] 5.3.2. Vénás pangás A véralvadási faktorok a vénás pangás miatt nem tudnak eltávolítódni a véráramból, ezért a páciens veszélyeztetetté válik a lokális trombózis kialakulására, mivelhogy csökken vagy elmarad a véralvadási faktorok hígulása, eltávolítása. A vérrögképződést fokozhatják egyes állapotok is, például tartós immobilizáció (gipszkötés, hosszú repülőutak) vagy akár szívelégtelenség is. [6] 5.3.3. Fokozott alvadékonyság A trombo-hemorrágiás rendszer zavarából akkor alakul ki trombotikus állapot, hogyha az egyensúlyi állapotok a trombózis irányába billennek át. Ha az egyén családjában egyszeri vagy többszöri vénás trombózis fordult elő vagy fiatal korban jelentkezik a betegség, esetleg visszatérő folyamatról van szó, akkor trombofília gyanúja állhat fenn. 10

Öröklött trombofília esetében az aktivált C (APC) rezisztencia gyakorisága a mélyvénás trombózisos betegek között 20-60 %-os arányú. Közel a betegek felénél véralvadási eltérések vannak jelen, ilyenek például a protein C és protein S hiánya, az V. faktor eltérése (Leiden-mutáció). [6] 5.4. Kockázati tényezők Számos tényező, állapot növelheti a rizikót, például a már fent említett örökletes tényezők (trombifíliás állapotok), az immunológiai antifoszfolipid szindróma, mely lényege, hogy az alvadási rendszer foszfolipidjei ellen ellenanyagokat termel a szervezet. További rizikótényező még az életkor, az elhízás, különböző ortopédiai műtétek, traumák (femur, tibia, pelvis törése), műtétek, tartós mozgáskorlátozottság, terhesség és gyermekágy, fertőzések, rosszindulatú daganatok, hormonkezelések, szívelégtelenség, valamint varicositás és a korábban elszenvedett trombózis is. Befolyásoló tényező lehet még a mozgásszegény életmód, az alkoholizmus vagy droghasználat, az egészségtelen táplálkozás és a stresszes életmód egyaránt. Fontosnak tartom kiemelni azt, hogy az elhízott betegek körében háromszor nagyobb a trombózis és nyolcszor nagyobb a pulmonalis embólia gyakorisága. A posztoperatív trombózis létrejöttének veszélye egyenesen arányos a műtétek időtartamának hosszával, valamint a kor előrehaladtával. A magas kockázati tényezőkkel rendelkező egyéneknél hatékony profilaktikus terápiás módok állnak rendelkezésre, melynek kulcsa elsődlegesen a megelőzés. [1,6] 5.5. Anamnézis és tünettan Anamnézis során jelentős szerepe van a családi előfordulásnak, célszerű kikérdezni erről a beteget, valamint saját előzményeit is fontos megtudnunk a tájékozottság és könnyebbség érdekében (Például volt-e műtét, trauma, állt-e már alvadásgátló kezelés alatt, dohányzik-e satöbbi) Nőknél terhesség, illetve orális fogamzásgátlás tisztázása szintén kulcsfontosságú lehet. 11

Gyakori tünet a fájdalom, melynek oka az ödéma miatti feszülés és gyulladás. Dyspnoe esetén gondolni kell a tüdőembólia lehetőségére is. Általános tünetek közé sorolandó a vizenyős duzzanat, vöröses elszíneződés, meleg tapintat, hidegrázás, hőemelkedés, a pulzusszám fokozódása. Jellemző tünet, hogy állásra, illetve járkálásra a fájdalom erősödik. A láb lógatásakor térd alatti területen cianotikussá válik a bőr, a lábikra, boka fölött pedig melegebb tapintatúvá válik. Az ujjbenyomatot megtartó lábszár ödéma szintén árulkodó jel lehet. Ha a lábat 45 fokban felemeljük, és úgyis megmaradnak a tágult, lábháti vénák, az a collateralis elfolyást támasztja alá. Jellemző lehet, hogy a köhögésre vagy tüsszentésre jelentkező fájdalom végigszalad a trombotizált vénán, majd megszűnik, ha a vénától proximalisan található vénát ujjal leszorítjuk. Moses-jelnek nevezzük a lábikra nyomásérzékenységét, amikor a tibia felé nyomást gyakorolva rá fájdalom jelentkezik. Vérnyomásmérő felfújásakor szintén fájdalmas lehet a lábikra, mivel trombotizált véna esetében jóval 180 Hgmm alatt már fájdalmat érez a beteg, míg az egészséges lábon ez nem jellemző. Szintén jellemző a trombotizált végtagra, hogy tömöttebbé válik, valamint az is megeshet, hogy akár a csont is panaszossá válik, melyet a tibia megkopogtatásával tudnak megvizsgálni. Az erre jelentkező fájdalmat Lisker-féle jelnek nevezzük. Számos hasonló fizikális, leszorításos tesztek ismeretesek, ám a mai modern technológia, ez esetben a color Doppler technika széleskörű elterjedése következtében ezeket már alig alkalmazzák. [10] 5.6. Szövődmények 5.6.1. Tüdőembólia A mélyvénás trombózis és a tüdőembólia között szoros összefüggés van, a tüdőembóliában szenvedő személyek 70%-nál tünetmentes, vénás trombózis mutatható ki. A mélyvénás trombózis első 5 napja kritikus, ilyenkor nagy az esély az embolizációra, hiszen még a vérrög nem tapadt teljesen a vénafalhoz. Kis tüdőembóliában szenvedő egyéneknél a következő tünetek, vagy azok kombinációja lehetséges: légszomj, éles, mellkasra lokalizálódó fájdalom, vérköpés. 12

Klinikai tünetei nem specifikusak, a betegben azokat vírusos vagy bakteriális tüdőbetegség, posztoperatív atelectasia, tüdőgyulladás, akut bronchitis és mellkasfal fájdalom is okozhatja. Nagyobb tüdőembólián átesett betegeknél a súlyos légszomj a mérvadó tünet, amely járhat jobb szívfél elégtelenséggel,de anélkül is. Masszív embóliánál előfordul még a hypertensio, syncope és perifériás keringési elégtelenség is, melyekhez kapcsolódhat még súlyos, centralizált mellkasfájdalom. [6,15] 5.6.2. Késői szövődmények A poszttrombotikus szindróma alatt a krónikus vénás elégtelenséget értjük, mely az alsó végtag mélyvénáinak trombózisa után jöhet létre. A keringési elégtelenség legfőbb oka a vénabillenytűk károsodása, amely révén az egyirányú áramlás megszűnik, a tágult, pangó vérrel teli vénákban megáll az izompumpa működése, a nyomás pedig megnő. Ennek eredményeképpen a mélyvénákból a vér a felszíni, vékonyabb falú vénákba ömlik, ahol tágulatot és kanyargósságot okoz. A szövetek közé került folyadék a láb ödémáját hozza létre, tovább rontva ezzel az oxigénellátást. Ezt követően megnő a vizenyő fehérjetartalma, a bőr elvékonyodik, pigmentálódik, majd legvégül kifekélyesedik, ami már a késői szövődmény legsúlyosabb fokozata. [10] 5.7. Kezelés és prevenció 5.7.1. Terápia Mélyvénás trombózisban szenvedő betegeknél a fibrinolitikus kezelés, az antikoaguláns kezelés, a vena cava filter felhelyezés és a trombectomia jöhet szóba. Többnyire az alvadásgátló kezelések a mérvadóak, melynek célja a trombus növekedésének és leszakadásának a megakadályozása. A kezelést Heparinnal kell kezdeni, majd Syncumarral lehet folytatni. A kezelés optimális időtartama nem egységes, hisz a recidiva aránya nagyon különböző. A terápia időtartama függ a kóros, biokémiai eltérésektől, a trombózis milyenségétől és a beteg egyéni jellemzőitől. [7] 13

5.7.1.1. Az alvadásgátlókról Akár prevenció céljából, akár kezelési céllal alkalmazzuk, mindig antikoagulánsok révén történik az alvadásgátló kezelést. A klasszikus véralvadásgátlók közé tartoznak a heparinok és a kumarinok, amelyek úgy működnek, hogy a véralvadékban a fibrinháló képződését gátolják. A heparinokat lehet intravénásan, illetve bőr alá is adni, gyógyszerként pedig szedhetőek a K-vitamin-antagonisták, vagy más néven, a kumarinok. Az alvadásgátlók másik csoportját a vérlemezke-gátlószerek alkotják, melyek bénítják az elsődleges véralvadásért felelős vérlemezkéket, ilyen például az Aszpirin. A közvetlenül ható szerek az alvadási tényezők aktivitására és szintézisére hatnak, ide tartoznak a kumarinok, a trombingátlók és az X-es faktor gátlói. A kumarionok a K-vitamin anyagcseréjére hatnak, meggátolják egy fontos enzim alkotórészét, a K-vitamint és annak képződését, amely következtében az alvadási rendszer minimálisan fog működni. Közvetetten hatnak szervezetünkben a heparinok, a kis molekulatömegű heparinok (LMWH) és a pentaszacharid, melyek működésbe lépéséhez szükség van egy, a szervezetünkben is meglelhető fehérjére, az antitrombin III-ra. A fehérje feladata, hogy egy komplexbe kötve a keringésből eltávolítsa az aktív alvadási enzimeket, viszont a komplex létrejöttének folyamata igen lassú. A heparinok itt érvényesülnek oly módon, hogy többezer-szeresére felgyorsítják a komplex kialakulását, ebből kifolyólag pedig az alvadási faktor nem lép működésbe. [1] 5.7.2. Profilaxis Elsődleges célja még a betegségben nem szenvedő, de trombózisra hajlamos egyének védelme a mélyvénás trombózissal és a pulmonalis emboliával szemben. A hatékony prevenció az egyetlen kulcsa annak is, hogy a már mélyvénás trombózison átesett betegek elkerülhessék az évekkel később létrejövő poszttrombotikus szindrómát. Fontos a hajlamosító tényezők feltárása és a betegségek alapos ismerete. Ha már kialakult valahol trombus, akkor azon nyomban a kezelési módszerek lépnek érvénybe. 14

Az antikoagulálás, mint megelőzés és mint terápiás eljárás az alkalmazott gyógyszerek szempontjából szinte azonos, a különbség a dózisokban rejlik. Ha a rizikóhelyzetben lévő egyént előkezelik, akkor primer profilaxisról beszélhetünk. A másik lehetőség az, hogy a rizikós beteget rendszeresen vizsgálják, de csak az első gyanújelnél alkalmaznak véralvadásgátló kezelést. Ez a módszer azonban nem igazán jellemző, mert költséges és megterhelő is. [7] 5.8. Képalkotó eljárások 5.8.1. A tüdőembólia kimutatási módszerei 5.8.1.1. Pulmonális CT angiográfia Legmegbízhatóbb módszere a tüdőerek embolizációjának kimutatására, viszont sok kórházban ez a módszer még napjainkban sem érhető el. Előnye, hogy kimutatja az artériás elzáródást, a lebeny vagy segmentalis perfúziós akadályt, valamint képes felmérni a beteg hemodinamikai státuszát is. Hátránya, hogy a kis ereknél a vizsgálat megbízhatósága csökken. Súlyos szív-, és légzőszervi megbetegedések esetében, illetve ha az arteria pulmonalis nyomása 50 Hgmm fölött van a vizsgálat ellenjavallt. A vizsgálat lényege, hogy az erekben a legmagasabb kontrasztanyag koncentrációt érjük el, amit az úgynevezett bolus tracking-gel tudunk véghezvinni. A natív sorozat után meghatározzuk, hogy a gép a kontrasztanyag beadása után mikor indítsa el a mérést. Ezt úgy tudjuk megtenni, hogy megadjuk (Hounsfield Unit-ban), hogy melyik ponton és mekkora denzitáskülönbséget elérve induljon el a mérés. Pulmonalis embólia vizsgálatakor ez 60 HU egység, ekkor indul el a kontrasztanyagos sorozat. Az erek feltöltődnek, s ahol esetlegesen konsztrasztanyag-telődési hiányt látunk, az embolizációra utal. Fontos kiemelni, hogy a megfelelő vizsgálat eléréséhez elengedhetetlen, hogy a beteg korát, keringési állapotát, a vizsgált régiót és a konkrét diagnosztikai kérdést felmérjük és tisztázzuk, hisz ez egyéni értékekkel bír. [6,10,11] 15

5.8.1.2. Digitális subtrakciós angiográfia (DSA) A pulmonális DSA főképp a nagyerek vizsgálatakor javasolt vizsgálat, melynek hátránya, hogy a mozgás jelentősen rontja a képek minőségét, illetve súlyosan dyspnoés betegek nem terhelhetők a légzésvisszatartás nehézségeivel. Ha intraaerteriális telődési hiányt vagy csonkoltságot látunk, az specifikus jel lehet. [10] 5.8.1.3. Tüdőszcintigráfia A vizsgálat segitségével információt kapunk a tüdő vérellátásáról és a levegő mozgásáról a légutakban. A módszer alkalmas a vérrögök kimutatására, melyek elzárhatják a vér útját a tüdőben, valamint képes azt is kimutatni, hogy a tüdő mely részei működnek megfelelően és melyek elégtelenül. Úgynevezett ventilációs és átáramlásos szcintigráfia együttes elvégzése adhat válaszokat az embolizáció kérdésére. Alapja, hogy embólia esetén a tüdőterület áramlási és ventillációs értékei különböznek (mismatch), tehát a légzéssel bejuttatott izotóp még látható, viszont a vérárammal odajutott már nem. Perfúziós vizsgálatkor a beteg kis mennyiségű radioaktív anyagot kap vénás injekcióban. Ezt követően történik meg a leképezés, melyből kiderül, hogy hogyan oszlik el a tüdő területén az anyag. A képeken megjelenik, hogy mely területeknek jó a vérellátása és ábrázolódik az esetleges vérrög által elzárt terület is. A ventilációs vizsgálat során a beteg kis mennyiségű radioaktív gázt lélegez be, majd a leképezés után a felvételeken láthatóvá válik a gáz eloszlása a tüdőkben. [10,16] 3. ábra: tüdő szcintigráfia képe, mely pulmonalis embóliát igazol [18] 16

5.8.1.4. Mágneses magrezonancia (MR) Jelenleg még kevés helyen elérhető képalkotó vizsgálati módszer, ám szerepe egyre nagyobb hangsúlyt kap hazánkban is. Elsődlegesen a segmentalis ágak feletti területekre és az arteria pulmonalis vizsgálatára alkalmas. EKG vezérléssel, valamint kettős spin echo vagy gradiens echo szekvenciával történik a leképezés. Újonnan egy gyorsított technika, a GRASS szekvencia is elérhető, melynek jellemzője, hogy légzési szünetben mér EKG vezérléssel. [10] 5.8.1.5. A mellkas röntgen vizsgálata Javarészt ez az első vizsgálat pulmonalis embólia gyanúja esetén. A hagyományos mellkasfelvétel általában a tüdőembóliát nem igazolja, viszont megkülönböztető diagnosztikai szerepet tölt be, hiszen az egyéb tüdőt érintő betegségeket ki lehet vele mutatni, például pleurális folyadékgyülemet, tüdőgyulladást, ritkább esetben pedig a tüdőinfarktust is lehet látni. [1] 5.8.2. A vénák vizsgálómódszerei 5.8.2.1. Ultrahang diagnosztika A Doppler-vizsgálat működése azon alapszik, hogy a mozgó vörösvértestekről a rezgéskeltő kristály által kibocsátott ultrahang nyaláb visszaverődik, közben megváltozik a frekvenciája, mely a mozgás irányától és sebességétől függ. A kibocsátott és visszavert frekvencia közti különbséget láthatóvá és hallgatóvá tudjuk tenni. Ennek az eljárásnak a továbbfejlesztésével alakult ki a duplex technika, illetve a color Doppler módszer is. A duplex ultrahang egy időben közöl keringési és anatómiai adatokat is, melynek révén az érfal megbetegedései és annak következményei is jól megítélhetők. A 2D-s képen kiválasztható az a hely, ahonnan szeretnénk a Dopplergörbét felvenni és a frekvenciavizsgálatot elvégezni. A színkódolt vagy color Doppler-vizsgálat az ultrahang nyaláb síkjába eső erekben az áramló vérről visszaverődő hullámok frekvenciaváltozásait képes színes formában ábrázolni. 17

A piros szín a transzducer felé történő áramlást mutatja, a kék a transzducertől távolodót, a sárga és kevert színek pedig a turbulens áramlást jelenítik meg. A nagyobb sebességű áramlást mindig élénkebb és világosabb szín kódolja. A vénákban normál körülmények között szív felé való áramlás mutatkozik, melynek intenzitása a légzéstől függően változik. Retrográd jellegű áramlás billentyűelégtelenségre figyelmeztethet. A vénák vizsgálata először 2D módban történik, majd ezt követően következik a Doppler-vizsgálat. A 2D vizsgálat során értékelhető a véna lefutása, átmérője, szerkezete és komprimálhatósága. Fiziológiás esetben a vénák falai vékonyak, belső felszínük sima. Bennük vaskosabb billentyűk figyelhetők meg, amelyek az egyirányú áramlásért felelősek. Fontos, hogy megvizsgáljuk, hogy a vénák összenyomhatóake. Abban az esetben, ha nem komprimálhatók, akkor trombózisra kell gondolni, viszont ez a vizsgálat leginkább csak a felületes vénák átnézésénél jön szóba. Doppler vizsgálat kapcsán kideríthető, hogy van-e vénás áramlás, illetve az adott vénaszakaszon jelen van-e billentyű elégtelenség. A vénás áramlás jellegzetes Doppler-görbével rendelkezik, melynél normál esetben úgynevezett spontán áramlást tapasztalunk. A pácienst megkérjük, hogy szívjon be egy mély levegőt, majd fújja ki. Ez a jelenség az áramlás erőteljes megindulását eredményezi, ami a proximalis érszakasz szabad és akadálymentes áramlását bizonyítja. Lábszár kompresszió elvégzésekor a szabad distalis érszakasz magas áramlási hangot, illetve csúcsban végződő, nagy amplitúdójú hullámot produkál. Amennyiben a fent említett jelenségek nem következnek be, az rendellenességre utalhat, mely kialakulhat a vénák trombózisa, de akár poszttrombotikus szindróma eredményeként is. [12] 18

4. ábra: a vena poplitea részleges elzáródása color Doppler felvételen [19] 5.8.2.2. Flebográfia Kontrasztanyagos röntgenvizsgálat, mely során közvetlenül a vénákat festik meg. Segítségével az esetleges telődési hiányok és áramlási akadályok válnak láthatóvá. Alkalmazása a color Doppler-vizsgálatok és a duplex ultrahang elterjedésével lecsökkent, ám elmondható, hogy az eljárás egy jó kimutatási módszer a mélyvénás trombózisnál. Hátránynak mondható azonban, hogy a kontrasztanyag és maga a punkció is károsíthatja az ér falát, melynek akár trombózis is lehet az eredménye, valamint a sugárterhelés sem elhanyagolható tényező. [10] 5. ábra: flebográfiás vizsgálat, melyen a vena femoralis trombózisa ábrázolódik [20] 19

5.8.2.3. Izotóp vizsgálat Alapja, hogy az izotóppal jelzett fehérje (fibrinogén) magas számban beépül a trombusba. Az izotóp útját a szcintillációs gammakamera követi, majd miután a vivőanyag beépült a trombus belsejébe hot spots, azaz forró pontok révén ábrázolja azt a képen. Az előző módszerhez képest ritkább esetben jelentkezik allergiás reakció, illetve vénagyulladás. [10] 5.8.3. Laborvizsgálatok 5.8.3.1. D-dimer analízis A legelterjedtebb laboratóriumi eljárás. Akkor van jelen a véráramban, ha az érpályán belül a vér valahol megalvadt, azaz jelen van a fibrinháló. Nagy hátránya, hogy egyéb megbetegedések során is jelen lehet a szervezetben például daganatos betegségeknél, holott lehetséges, hogy trombózis nincs is jelen a betegnél. Léteznek egyéb laboratóriumos vizsgálatok is, például protrombin fragment (F1+2), trombin-antitrombin komplex (TAT), fibrinopeptid A (FPA) analízis. [10] 6. Egyéb vénás betegségek Évente körülbelül 15 ezer beteg szorul ápolásra a vénák megbetegedése miatt. Európában pedig az alsó végtagi vénás betegségek a felnőtt egyéneknél az egyik leggyakoribb népbetegségek közé tartoznak. A progresszió ezeknél a kórképeknél szinte biztos, ezért az idő múlásával egyre nagyobb problémákat szül a társadalom és a beteg számára. Ennek tudatában nagyon fontos a rizikós betegeknél alkalmazott prevenció, illetve a korai felismerés és szakszerű ellátás. [8] 6.1. Varicositas A varicositas a felületes vénák tágulatát jelenti, melyek a subcutisban találhatóak, tapinthatóak, méretüket tekintve pedig többnyire 4 mm-nél nagyobb átmérőjűek. 20

Az alsó végtag vénáinak tágulata a vénákra nehezedő hidrosztatikus nyomás miatt igen gyakori jelenség. Az erek kanyargóssá válnak és a véna billentyűk is elégtelen működésűek lesznek, amely táptalaja lehet a krónikus vénás elégtelenség kialakulásának. Szerepet játszhat ebben a kötőszöveti gyengeség és a vénás insufficencia is, amely során az áramlás a felszínes vénák felé terelődik. [5] Primer varicositas alakulhat ki a véna falának öröklött gyengeségének hátterében, valamint keringési rendellenességek talaján is, melyekhez társulhatnak még szerzett tényezők például terhesség. A szekunder forma trombózisos folyamat lezajlása után jellemző, de más tényezők is jelen lehetnek például pangásos szívelégtelenség vagy tumor okozta összenyomódás. Ha a vena saphena magna és vena saphena parva van kitágulva, akkor törzsvéna varicositasról beszélünk. Leggyakoribb tünete a fáradt, nehéz lábak, görcsök, fájdalom. Terápiáját tekintve enyhébb esetekben a pihentetés javallott, valamint a végtag polcolása. Ezen kívül alkalmazhatóak még különböző gyógyászati harisnyák, gyógyszerek, valamint egyes eseteknél műtéti beavatkozás is szóba jöhet, amely során a vénák eltávolítására kerül sor (crossectomia). [9,10] 6.2. Kóros vénás keringés Három fő formája ismert: az epifasciális vénás elégtelenség, a perforans elégtelenség és a subfasciális elégtelenség. Az epifasciális elégtelenségnél törzs varicositas, illetve mellékág varisositás fordul elő, jellemzi, hogy először a proximalis, majd fokozatosan a distalis vénák billentyűje válik elégtelen működésűvé. A billentyűk elégtelensége miatt a vénaszakaszokon reflux keletkezik, amely nagyon egyszerűen, Doppler-készülékkel diagnosztizálható. A felületes véna beömlésénél a vér az elégtelen billentyűt tartalmazó vénába ömlik, ami miatt a vér mennyisége megnő és fokozza a varicositas mértékét. 21

Perforans elégtelenség okozója lehet a varicositas miatti fokozottabb igénybevétel, illetve a mélyvénás trombózis után fellépő kóros irányú áramlás is. Hemodinamikai eredménye az izompumpa hatásfokának romlása, valamint az adott terület mikrocirkulációjának károsodása, ami a felszínes vénákban felszaporodó extra vérmennyiség miatt következik be. Subfasciális vénás zavar általában mélyvénás trombózis rekanalizáció után jön létre. A billentyűk képtelenek a vénákra nehezedő hidrosztatikai nyomást meggátolni, ezért több vér marad a végtagokban, ebből fakadóan még jobban fokozódik a vénás hypertensio Bármely vénás rendszer károsodása a teljes keringésre kihat és módosítja is azt, létrehozva ezzel a krónikus vénás keringést, amely varicositas tükrében is megmutatkozhat. A krónikus vénás keringési elégtelenség kezelései a vénás hypertensio megszüntetését célozzák meg, amelyet például vénás torna, kompressziós kötés, sebellátás, műtétek és gyógyszerek segítségével tudnak kivitelezni. [9] 6.3. Felületes tromboflebitis A felületes vénák gyulladását és vagy trombózisát értjük e fogalom alatt. Két különálló egységet különítünk el egymástól eredetük és terápiájuk szempontjából, mégpedig a felületes tromboflebitist és a varicoflebitist. Az előbbi esetnél a vénafal gyulladásos folyamata van jelen, trombus nem feltétlen alakul ki. Az érintett bőrterület fájdalmas, meleg, kipirult, ödémás, az izmok igénybevételekor fájdalom léphet fel. Kiváltó okai lehetnek például infekció okozta gyulladásos folyamatok, allergiás reakciók, tartós katéterezés. A varicoflebitis vagy varicotrombózis a tágult visszerekben létrejövő trombus, amely hajlamos tovább terjedni a vénákban. [6] 22

III. Anyag és módszer Kutatásomat 2014. december 01. és 2015. február 01. között a Borsod- Abaúj-Zemplén Megyei kórház és Egyetemi Oktató Kórház Ér- és Endovascularis Sebészeti Osztályán és a Sebészeti Ultrahang vizsgálóban végeztem el, melyben a 2014-es év esetanyagait tanulmányoztam. A vizsgált korosztály 40 év, illetve 40 év alatti személyekből állt. Az adatok gyűjtését retrospektív kutatási módszerrel végeztem el, melyeket a felalított szempontjaim szerint elemeztem, értékeltem. Ilyen szempontok például az életkor, a nem, az érintett érszakaszok feltárása, illetve kiemelt figyelmet szenteltem a betegek leletén esetlegesen megtalálható rizikótényezők áttanulmányozására is. A retrospektív módszeren kívül szakdolgozatom kutatási részének másik fontos pontját a kvantitatív kutatási módszerrel nyert eredmények adják, melyet kérdőíves felméréssel szereztem meg. Kérdőívemet 111 személy töltötte ki, kiknek életkora szintén 40 év vagy 40 év alatt mozgott. A legfőbb célom a kitöltők tájékozottságának, hozzáállásának, tapasztalatainak felmérése a mélyvénás trombózisos betegség kapcsán, valamint a vizsgált egyének életmódbeli szokásainak kiderítése volt. Kérdőívem teljes egészében megtekinthető a Mellékletek című fejezetben. 23

IV. Eredmények ismertetése, megbeszélése A feltételeimnek megfelelt, tehát 2014-es éven belül, 40 év, illetve 40 év alatti, mélyvénás trombózis gyanúval vizsgált betegek száma összesen 133 volt, melyből 57 férfi és 76 nő páciens került ki. Ebből ténylegesen pozitívnak, azaz mélyvénás trombózisban szenvedő betegnek 29 eset bizonyult, mely csupán az összes vizsgált esetszám 21,8 % -a. Ebből a számból 14 esetben nő és 15 esetben férfi beteg fordult elő, átlagéletkoruk 31 volt. A negatívnak bizonyult leleteket is áttekintettem, melynek fő oka a mélyvénás trombózisra hajlamosító rizikótényezők meglétének kiderítése volt, ezeket szemléltetni is fogom a későbbiekben. 1. Életkor szerinti megoszlás Életkorok megoszlása a betegek körében 21 2 6 1 18 év alattiak 19 és 28 év közöttiek 29 és 40 év közöttiek 1. diagram Ahogy már fentebb említettem, 29 esetből 15 férfi és 14 nő szenvedett a kórképben, mely személyek közül: -29 és 40 év közöttiek a legtöbbször, 21 esetben voltak jelen kutatásomban (72 %) -19 és 28 év között 6 esetben fordultak elő (21 %) -18 év alatt 2 esetben voltak a betegek (7 %) 24

A legfiatalabb trombózisban szenvedő alany 16 éves, a legidősebb beteg pedig 38 éves volt. A grafikonból következtetni lehet arra, hogy a betegség előfordulása és a kor előrehaladása egyenes arányban viszonyul egymáshoz, tehát a kórkép annál gyakoribb, minél idősebb az egyén. 2. Rizikófaktorok feltárása Rendkívül fontosnak tartottam, hogy a mélyvénás trombózisban szenvedő betegek leleteinek tanulmányozásakor kiemelten foglalkozzak a rizikótényezők figyelembe vételével, hisz ez egy kulcsfontosságú tényező a mélyvénás trombózis okának feltérképezésére. Ismeretes, hogy általában több faktor szükséges a megbetegedés kialakulásához, sok esetben ez meg is mutatkozik, akár öröklött módon, akár szerzetten. Kutatásom során igyekeztem a legismertebb rizikótényezőket alapul venni, majd a betegek anamnéziseiben kutatni azokat. Sajnálatos módon nem minden esetben lehet pontosan kiszűrni a veszélyeztetett pácienseket, hisz előfordulhat, hogy valaki nem tud egy esetleges véralvadás mutációról vagy olyan családi anamnézisről, melyben trombózis szerepelt. Feltételezésem szerint a betegek sok esetben nem teljesen őszinték a dohányzási szokásokkal kapcsolatban, ezért előfordulhat, hogy e tekintetben nem hiteles eredmények születtek. Célkitűzéseim egyike a rizikófaktorok feltárására irányult, melyet a betegek leleteinek alapos átnézésével tudtam kivitelezni. A betegek rizikófaktorainak eloszlása ALKOHOL PROBLÉMÁK OBESITAS CUKORBETEGSÉG DOHÁNYZÁS VÉRALVADÁSI ZAVAR/MUTÁCIÓ IMMOBILIZÁCIÓ ALSÓ VÉGTAGI MŰTÉT ALSÓ VÉGTAGI TRAUMA HYPERTONIA 1 2 2 2 4 5 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 2. diagram 25

A vizsgált rizikótényezők aránya a következőképpen oszlik el: - 9 esetben voltak túlsúlyosak a betegek (obesitas) (23 %) - 8 esetben volt dohányos az illető (20 %) - 7 esetben volt valamilyen véralvadási zavara, mutációja a betegeknek, melyből 5 esetben Leiden mutációról volt szó (17 %) - 5 esetben szenvedtek el alsó végtagi traumát (12 %) - 4 esetben mutatkozott meg hypertonia (10 %) - 2 esetben volt diagnosztizálva a betegeknél cukorbetegség (5 %) - 2 esetben fordult elő, hogy immobilisak voltak valamilyen trauma okán a paciensek (5 %) - 2 esetben történt alsó végtagi műtét (5 %) - 1 esetben küzdött a beteg alkohol problémákkal (3 %) A diagram azt mutatja, hogy az általam vizsgált betegek esetében a legjelentősebb rizikótényezőknek a túlsúly, a dohányzás, a különböző véralvadási defektusok, valamint az elszenvedett traumák megléte mutatkozott. 2.1. Nőket érintő ideiglenes rizikótényezők Említést érdemel a nőket érintő két tényező, a terhesség és a hormonális fogamzásgátlás. Terhesség során az egyre növekedő magzat nyomást gyakorol a medencére, ennek okán megnöveli a vénákra nehezedő súlyt, s emiatt a trombózis kockázatának az esélye megnőhet. Az összes nőbeteg közül, azaz 14 esetből 5 esetben fordult elő terhesség, melyből egy esetben a gravida a terhességmegszakítás mellett döntött, a másik esetben a terhes nőbeteg spontán abortuszt szenvedett el. Hormonális fogamzásgátlót alkalmazó nők száma 6 fő volt. Ebből a 6 esetből 5 esetben alkalmaztak orális úton szedhető hormonális készítményt. 26

6. ábra: Röntgen felvétel a mellkasról, melyen bal oldali tüdőembólia látható A betegnek a terhessége alatt (a 13. terhességi hétben) bal oldali véna iliofemoro-popliteo cruralis trombózis igazolódott, melyből kialakult egy súlyos, bal oldali tüdőembólia. A VII. borda hátsó ívének vetületében egy körülbelül 15 milliméteres parenchyma árnyék lokalizálódik, mely embolusnak felelhet meg. 7. ábra: lokális ultrahang felvétel, melyen a vena femoralis és vena poplitea elzáródása mutatkozik Ugyan azon betegről készült color Doppler felvételt látunk, a keringés útját vérrög zárta el. 27

3. Tünetek előfordulása A mélyvénás trombózisnak jellegzetes tünetei vannak, melyet már a szakirodalmi áttekintésben fel is tüntettem. Ezeket a jellegzetes tüneteket kerestem az orvoshoz forduló páciensek körében, hisz egyik kérdésem az volt, hogy a kutatásomban résztvevő betegeknél melyik a leggyakrabban előforduló tünet. Trombózisos betegek tüneteinek megoszlása 30 20 22 17 10 5 4 4 0 3. diagram A tünetek a következőképpen mutatkoztak meg a betegeknél: - 22 esetben fordult elő végtagfájdalom (42 %) - 17 esetben volt ödémás a végtag (33 %) - 5 esetben jelentkezett elszíneződés/bőrpír (9 %) - 4 esetben visszeres panaszok jelentkeztek (8 %) - 4 esetben volt a betegeknek mellkasfájdalma/fulladása (8 %) Kérdésemre a válasz tehát, hogy a leggyakrabban előforduló tünet a fájdalom volt, melynek megléte általában a beteget orvosához irányította. Tisztázni kell azonban azt a tényt, hogy egyidejűleg felléphet több tünet is a paciensnél, sok esetben fordult elő egyszerre fájdalom, ödéma és visszeresség is. 28

4. Kezelések alkalmazása Az összes mélyvénás trombózisos betegnél megvizsgáltam (29 eset), hogy milyen jellegű kezeléseket kaptak orvosuk által. Kompressziós harisnya felírása 18 esetben történt, krémezés és fáslizás javaslata pedig 8 alkalommal fordult elő. Antikoaguláns kezelésben 29 esetben részesültek a betegek, azaz minden egyes esetben kaptak gyógyszereket azok, akiknél mélyvénás trombózis diagnózisa állt fenn. Emellé még az előzőleg említett kezeléseket kapták kiegészítésképpen, melyből az orvosi célú harisnya viselése gyakori kezelésnek minősült. 5. A képalkotás módszerei Kutattam azt is, hogy hány röntgen, illetve hány CT vizsgálat készült az ultrahang vizsgálatok mellett. Nyilvánvaló, hogy minden esetben, azaz 29 alkalommal történt meg a color Doppler ultrahang vizsgálat a lehető legegyszerűbb és leggyorsabb diagnosztizálás céljából. Tudnivaló, hogy a CT, illetve röntgen vizsgálatok már nem a vénák vizsgálatára alkalmazandók, hanem a mélyvénás trombózis lehetséges szövődményeként kialakuló tüdőembólia kizárására vagy megerősítésére. 8. ábra: pulmonalis CT angiográfia, melyen pulmonalis embólia ábrázolódik A képen látható, hogy a betegnek jobb oldalon, az alsó lebenyhez futó tüdőartériában csak részleges kontrasztanyag telődés látszódik, amely embolus jelenlétére következtet. 29

Mélyvénás trombózis és tüdőembólia vizsgálatakor alkalmazott képalkotó eljárások megoszlása 8 14 29 0 5 10 15 20 25 30 Röntgen CT Ultrahang/CD 4. diagram A diagramból a következő adatok olvashatók ki: - Ultrahang/color Doppler-vizsgálat 29 esetben fordult elő (57 %) - Röntgen vizsgálat 14 alkalommal történt, mely már a mellkas vizsgálatára irányult (27 %) - CT vizsgálat 8 esetben történt a pulmonalis embólia meglétének a tisztázására (16 %). Minden esetben az ilyenkor előírt kontrasztanyagos vizsgálatot alkalmazták, CT angiográfiát. 5.1. A tüdőembólia előfordulása Fontosnak tartottam feltenni azt a kérdést, hogy hány esetben fordult elő szövődményképp az akár halálos kimenetellel is végződő tüdőembólia a mélyvénás trombózisos betegek közül. Kutatásaim során arra az eredményre jutottam, hogy 29 esetből 3 esetben igazolódott be, mint szövődmény. Az egyik tüdőembólia már a hagyományos röntgenfelvételen is látható volt, melyet fentebb már szemléltettem. A másik két esetben CT angiográfiás vizsgálat során került felfedezésre, melyből az egyik mellkas vizsgálat volt, a másik pedig mellkas-has vizsgálat. Mindkét esetben a vena femoralis és a vena poplitea trombózisából jött létre az embolus. Ez alátámasztotta a szakirodalomban olvasottakat, miszerint általában a proximálisan elhelyezkedő vénákban kialakult vérrög a fő veszélyforrás a tüdőembólia kialakulása kapcsán. 30

9. ábra: pulmonalis CT angiográfia, melyen embóliának megfelelő árnyékkiesések figyelhetők meg A betegnek részleges, segmentalis tüdőembólia igazolódott, valamint tág arteria pulmonalis főtörzs is megfigyelhető volt. A trombus mellett keskeny elfolyás ábrázolódik. Vizsgáltam ezen kívül azt is, hogy hány esetben lehetett indokolt az ionozáló sugárzással járó CT vizsgálatok elvégzése. 8 esetben történt CT angiográfiás vizsgálat, melyből 4 esetben a betegek angiológiai osztályon feküdtek súlyos mélyvénás trombózissal. A maradék 4 esetben köhögés, fulladás, illetve bizonytalan mellkasi szúró fájdalmak jelentkeztek a betegeknél, ezért sürgősen mellkasi CT vizsgálatra lettek irányítva tüdőembólia gyanújával. Ezeket figyelembe véve úgy gondolom indokoltak voltak az elvégzett CT vizsgálatok, hisz sokszor akár életmentő is lehet, s bár a sugárdózis nagyobb, de a CT vizsgálatok sokkal informatívabbak és fontosabbak a tüdőembólia tisztázására, mint a hagyományos mellkasfelvételek. 6. Az érszakaszok érintettsége Egyik legfontosabb kérdésnek tartottam, hogy kutatásomban megállapítsam, hogy a vérrögök mely érszakaszokat érintették és hány esetben. 31

A trombotizált érszakaszok érintettsége Vena femoralis Vena poplitea Vena peronae Vena tibialis posterior 16% 10% 5% 3% 24% Vena tibialis anterior Vena iliaca communis dextra 42% 5. diagram A diagramból kiderül, hogy a vizsgált betegek körében a vérrög leggyakrabban a vena femoralist (42 %) a vena poplitea-át (24 %) és a vena peronae-t (16 %) érintette. Sajnálatos módon pont ezek az érszakaszok a veszélyesek a tüdőembólia kialakulása kapcsán, ezért fokozott figyelmet és kivizsgálást igényelnek. A rendszerezés kedvéért a következőképpen osztottam fel a vénákat és az érszakaszokat: 1. Térd feletti vénák: - Vena femoralis: 9 esetben (42 %) - Vena poplitea: 16 esetben (24 %) - Vena iliaca communis dextra: 1 esetben (3 %) 2. Térd alatti vénák: -Vena peronae: 6 esetben (16 %) -Vena tibialis posterior: 4 esetben (10 %) -Vena tibialis anterior: 2 esetben (5 %) 32

1. Egy érszakaszt érintő trombusok: Vena poplitea: 5 eset Vena femoralis: 3 eset Vena saphena parva: 3 eset Vena peronae: 3 eset Vena tibialis posterior: 3 eset Vena iliaca communis sinistra: 1 eset 2. Több érszakaszt érintő trombusok: Vena femoralis és Vena poplitea: 7 eset Vena ilaca externa, Vena femoralis, Vena poplitea: 2 eset Vena iliaca communis sinistra, Vena femoralis, Vena poplitea: 1 eset Vena poplitea, Vena tibialis anterior, Vena tibialis posterior, Vena peronae: 1 eset 7. Negatív leletű személyek vizsgálata Tekintettel arra, hogy javarészt negatív leletek kerültek ki a listámból, szerettem volna ezt a csoportot is átnézni, mivel kutatásom során azt tapasztaltam, hogy nem ritka jelenség az, hogy már a negatív leletű személyeknél is megjelennek bizonyos rizikófaktorok, amelyek a későbbiekben akár problémákat is okozhatnak. Az orvoslátogatás okának megoszlása 21% 12% 67% Panaszok Visszeresség Kontroll/gyógyszer 6. diagram 33

Mint kiderült, a beutalás fő oka a panaszok megjelenése volt (67 %). A kontroll/gyógyszer ebben az esetben azt jelenti, hogy bár akkor az adott személynek nem volt mélyvénás trombózisa, viszont régebben átesett rajta, emiatt pedig szüksége van a kontrollvizsgálatokra, valamint a különböző antikoaguláns gyógyszerekre annak érdekében, hogy még egyszer ez ne fordulhasson elő, tehát mondhatni megelőző célú kezelésekről volt szó. 16 Negatív leletű személyek rizikófaktorai 14 12 10 8 6 4 10 9 14 2 0 Dohányzó Traumás Túlsúlyos Hypertoniás Állapotos 2 4 7. diagram A diagramból megállapíthatjuk, hogy a 104 negatív leletű emberből 14 túlsúlyos, 10 dohányos, 9 traumát átélt és 2 hypertoniás személy volt jelen, nőknél pedig terhességről 4 esetben lehetett tudni. Látható, hogy a legfőbb probléma itt is a túlsúly és a dohányzás volt. 8. Kérdőíves felmérés A felmérés a 40 éves, illetve 40 év alatti korosztályt célozta meg. 18 kérdéssel szerettem volna felmérni a fiatalabbik generációk tájékozottságát a betegséggel kapcsolatban. Kíváncsi voltam tapasztalataikra, életmódbeli szokásukra, valamint szerettem volna feltárni azokat az esetleges rizikófaktorokat, amelyek a mélyvénás trombózisra való hajlamot erősíthetik. 34

8.1. Nemi arányok alakulása A kitöltők nemi arányának megoszlása Férfiak 34% Nők 66% Férfiak Nők 8. diagram Kérdőívemet 73 nő (66 %) és 38 férfi (34 %) töltötte ki, melyet a fenti diagramon ábrázoltam. A kitöltők átlagéletkora 27,66 volt. 8.2. Rizikótényezők feltárása A kitöltő személyek rizikótényezőinek megoszlása 24% 6% 1% 8% 13% 3% 17% Orális fogamzásgátlás Dohányzók Visszérbetegség Túlsúly Mozgáshiány 28% Tartós ülés Véralvadási zavar Családi előfordulás 9. diagram Egyik kérdésem a kérdőíves felméréshez kapcsolódott, amely során a kitöltő egyének mélyvénás trombózisra hajlamosító rizikótényezőit kutattam. Eredményeimet a fenti ábra mutatja, melyek a következő képpen alakultak: 35

A nők közül 21 fő (8 %) szedett valamiféle hormontartalmú gyógyszerkészítményt. A 111 fő közül 33 személy (13 %) jelölte be azt, hogy dohányos, valamint 8 fő jelölte be, hogy van visszérbetegsége (3 %), ugyanakkor ugyanerre a kérdésre a nem tudom válasz 21 alkalommal érkezett. A van-e Önnek túlsúlya kérdésre 31 fő jelölte be, hogy rendelkezik túlsúllyal, ám az nem olyan számottevő és 12 fő jelölte be, hogy jelentős túlsúllyal küzd, 2 személy pedig nem nyilatkozott a kérdésnél, a maradék személyek pedig normális testtömeggel rendelkeztek. Ami a sportolást illette, 11 fő azt választotta, hogy egyáltalán nem szokott aktívan mozogni, 62 fő állította, hogy nagyon ritkán szokott bármiféle sportot űzni, 38 fő pedig rendszeresen sportolt valamit. A kitöltőket megkérdeztem arról is, hogy elő szokott-e fordulni, hogy egyfolytában (5-6 órán át) üljenek egy helyben. 37 fő jelölte be, hogy igen, szokott, viszont közben végez a lábával tornagyakorlatokat, 26 fő pedig szintén szokott, ám közben nem végez semmiféle tornagyakorlatot. A többi kitöltő azt jelölte, hogy nem szokott ilyen huzamos ideig tartós ülés előfordulni náluk. A véralvadási zavar kérdésre 2 fő mondta azt, hogy van valamiféle véralvadási zavara, 22 személy pedig a nem tudom opciót választotta, a maradék személyeknek nem volt semmilyen véralvadási defektusa. A kitöltőim körében 16 fő nyilatkozta azt, hogy a családjában már előfordult mélyvénás trombózis, 63 fő a nem tudom opciót jelölte be, a többiek pedig határozottan állították, hogy még nem volt családjában ilyen megbetegedés. A diagramból egyértelműen kifejeződik, hogy az általam vizsgált személyeknél is a mozgás hiánya, az egyhelyben való hosszadalmas ülés, illetve a dohányzás mutatkozott meg legfőbb rizikófaktoroknak. Úgy vélem nem lehet véletlen ez az eredmény, hisz ha egy kicsit bepillantunk környezetünk életmódjába, világossá válik a mai internet, televízió és számítógép központú világ képe, melyben már nem csak huszonéveseket találjuk, hanem a középkorosztályt is. 36

8.3. Az emberek tájékozottságának felmérése Célkitűzésem volt kérdőívezés segítségével felmérni az emberek tájékozottságát a mélyvénás trombózisos betegségről, hiszen ez sok mindent elárulhat a betegség köztudatban való meglétéről. Vélemények alakulása a kórkép veszélyességéről 70 60 50 40 30 20 10 0 2 62 28 Nem tartom Veszélyesnek Nagyon veszélyesnek tartom veszélyesnek tartom 19 Nem hallottam még róla 10. diagram Ebből a diagramból azt a következtetést lehet levonni, hogy 62 személy (56 %) úgy gondolta, hogy a kórkép veszélyes, tehát mondhatni, hogy, több mint a kitöltők fele így vélekedett. 28 kitöltő (25 %) szerint nagyon veszélyes ez az egészségügyi probléma. 19 fő (17 %) még csak nem is hallott a mélyvénás trombózisról, holott a betegség elég gyakori és súlyos kimenetelű is lehet, 2 fő (2 %) pedig nem tartotta veszélyesnek a betegséget. 37

A kompressziós harisnyákról való tájékozottság alakulása 70 60 50 40 30 20 10 0 70 Igen, hallottam 41 Sosem hallottam 11. diagram A diagram alapján elmondható, hogy a kitöltők jó része 70 fő (63 %) hallott már a kezelési eszközről, 41 egyén (37 %) pedig még sosem hallott a gyógyászati célra használt harisnyákról. Tájékozottság alakulása a mélyvénás trombózis és tüdőembólia összefüggéséről 68% 32% Igen, tudtam Nem tudtam mostanáig 12. diagram Véleményem szerint ez az eredmény árulkodik a legjobban arról, hogy miért is szerettem volna felhívni a figyelmet a betegségre. 75 személy (68 %) a kérdőív elolvasása közben szerzett tudomást a két kórkép közötti összefüggésről, 36 egyén (32 %) pedig azt nyilatkozta, hogy már volt tudomása róla. 38

A kitöltők családi anamnézisét tekintve 69 (62 %) esetben jelölték azt, hogy nem volt még családjukban tüdőembóliás beteg, 29 (26 %) személy a nem tudom opciót jelölte be, 13 fő (12 %) pedig azt jelölte, hogy már előfordult családjukban a betegség. Vélemények alakulása a kórkép gyakoriságáról 60 50 40 30 57 20 10 0 27 Túl gyakori 20 Nem olyan gyakori Minél idősebb az ember, annál gyakoribb 7 Szerintem ritka betegség 13. diagram A diagramból kiderült, hogy 57 egyén (51 %) tette le véleményét arra, hogy szerintük a kórkép előfordulása az életkor előrehaladtával növekszik. 27 fő (24 %) gondolta úgy, hogy túl gyakori a betegség, 20 fő (18 %) úgy gondolta, hogy nem olyan lényegesen gyakori betegségről van szó. 7 személy (6 %) pedig úgy vélekedett, hogy a mélyvénás trombózis egy ritka megbetegedésnek számít. 8.4. Tapasztalatok felmérése Alsó végtagi panaszok tapasztalásának alakulása 8% 18% 17% 57% Fájdalom Lábdagadás Elszíneződés Visszeresség 14. diagram 39