Fájdalomcsillapító hatóanyagaink farmakológiája, helytálló gyógyszerészi tanácsadás szempontjai Dr. Pethő Gábor Pécsi Tudományegyetem, ÁOK Farmakológiai és Farmakoterápiai Intézet 2016
A fájdalomcsillapításra használt gyógyszerek csoportjai Opioidok (kábító fájdalomcsillapítók) nagy hatékonyság, nagy hatáserősség Nem-szteroid gyulladáscsökkentők (NSAID-ok, nem-kábító fájdalomcsillapítók, ciklooxigenáz-gátlók) kisebb hatékonyság, kisebb hatáserősség Adjuváns analgetikumok a neuropátiás fájdalom kezelésére alkalmas szerek, amelyek másfajta fájdalomban nem hatékonyak Helyi érzéstelenítők csak lokálisan alkalmazhatók
Az opioidok és NSAID-ok összehasonlítása hatáserősség és hatékonyság szempontjából
Az opioidok analgetikus hatásának komponensei Szupraspinális hatások leszálló gátlópályák aktiválása az affektív komponens gátlása Gerincvelői hatások preszinaptikusan: mediátor-felszabadulás gátlása posztszinaptikusan: membrán-hiperpolarizáció Perifériás hatások (csak gyulladásos állapotokban) a nociceptív idegvégződések excitabilitásának csökkentése Endogén opioidok felszabadítása ( járulékos delta- és kappareceptor-közvetítette hatások)
Az opioidok terápiás szélességét növelő tényezők opioidreceptor-antagonisták létezése: naloxon, nalmefen, stb. alternatív adagolási eljárások rektális: morfin, methadon, hydromorphon, oxymorphon transzdermális: fentanyl, buprenorphin nazális spray: butorphanol buccalis: fentanyl sublingualis: buprenorphin intratekális, epidurális: kevesebb szisztémás mellékhatás (morfin, fentanyl, sufentanil), akár helyi érzéstelenítővel intraartikuláris: kevesebb mellékhatás igény szerinti adagolás: beteg által vezérelt infúziós pumpa ( patient-controlled analgesia, PCA) i.v., epidurális vagy intratekális adásmód esetén; nyomásérzékeny fentanyltapasz kombinációs lehetőség más szerekkel: NSAID-ok, ketamin, adjuváns analgetikumok, amphetaminszerű szerek
Alapelvek az opioidok terápiás felhasználásával kapcsolatban a hozzászokástól való félelem nem korlátozhatja a beteg fájdalomcsillapító-igényének kielégítését tartós alkalmazás kapcsán a tolerancia és fizikai dependencia kialakulása normális fiziológiai jelenség a pszichés dependencia és addikció valószínűsége indokolt használatnál jóval kisebb, mint illegálisnál folyamatos, megelőző jellegű analgézia biztosítandó megfelelő dózis és adagolási gyakoriság szükséges előnyös: retard orális preparátumok, transzdermális tapasz, PCA, spinális adagolás, gyógyszerkombinációk "opioid rotation": a szerek cseréje elégtelen hatás vagy mellékhatások fellépése miatt eredményes lehet
Az opioid-tolerancia fiziológiás jelenség, önmagában még nem jelent abúzust nagyfokú az analgetikus, euforizáló és respiratorikus hatásnál minimális a miotikus és az obstipáló hatásnál megszűnése gyors az euforizáló és respiratorikus hatásnál légzésdepresszió veszélye addiktoknál kereszttolerancia az azonos receptortípuson ható szereknél; nem mindig teljes mértékű "opioid rotation" ajánlott az agonista antagonista szereknél kisebb fokú tolerancia
Az opioid-dependencia fizikai dependencia: megvonáskor jellegzetes testi tünetek; mü-agonistáknál: hiperventilláció, mydriasis, hasmenés, hányás, piloerekció, hipertermia, fokozott szekréciók, szorongás; önmagában még nem jelent abúzust mértéke és tartama a szer felezési idejétől függ: a hosszú hatású szerek megvonása enyhe, de elhúzódó szindrómát okoz legintenzívebb (de legrövidebb) az antagonistával kiváltott megvonási reakció pszichés dependencia: erős vágy a szer megszerzésére a pozitív élmények (eufória) kiváltása ill. a megvonási tünetek elkerülése céljából keresztdependencia az azonos receptoron ható szerek között a megvonási reakció megszűnése után általában a tolerancia is megszűnik, de a pszichés dependencia nem
Adjuváns analgetikumok I. Definíció: azok a szerek, amelyek csak neuropátiás fájdalomra hatnak, általános analgetikus hatásuk nincs Triciklikus antidepresszánsok (SSRI-k kevésbé hatásosak) amitriptylin, nortriptylin Antiepileptikumok carbamazepin, oxcarbazepin, gabapentin, pregabalin, lamotrigin, phenytoin clonazepam, lorazepam, valproinsav, topiramat Helyi érzéstelenítők Kapszaicin: helyileg kenőcs vagy tapasz formájában
Adjuváns analgetikumok II. Glükokortikoidok: methylprednisolon Szimpatikus blokkolók (szimpatikus idegaktivitás által fenntartott fájdalomban): α-receptor-antagonisták, guanethidin Kannabinoidok α 2 -adrenoceptor-agonisták: clonidin
A TRPV1-receptor jelentősége gyógyszerfejlesztési szempontból a kapszaicin és RTX nagyobb dózisban a TRPV1-receptoron hatva az idegvégződés deszenzibilizációját tudja kiváltani TRPV1-agonista analgetikum (a kapszaicin 8%-os tapasz formájában használatos különféle neuropátiás fájdalmak kezelésére) a TRPV1 különféle gyulladásos állapotokban szenzibilizálódik /aktiválódik, és ez hozzájárul a termális hiperalgézia kialakulásához TRPV1-antagonista potenciális analgetikum ------------------------------------------------------------------------------------------ a TRPV1-aktiváció hatására felszabaduló szomatosztatin antinociceptív hatásokat közvetíthet TRPV1-agonista potenciális analgetikum