1 ARTÉRIÁK BETEGSÉGEI A kiáramlási pálya preoperatív megítélésének komplex módja és jelentıssége femoro-distalis rekonstrukciókban Írta: DR. OLVASZTÓ SÁNDOR, DR. KOZLOVSZKY BERTALAN, DR. BÁNFI CSABA, DR. PAPP LÁSZLÓ, DR. LITAUSZKY KRISZTINA, DR. NAGY JUDIT Bevezetés Az alsóvégtagi helyreállító érsebészet sikerességének egyik kulcskérdése a jó kiáramlási pálya. Ma már elfogadott tény, hogy a bypassok korai és késıi átjárhatósága a kiáramlási pályával és az ebbıl adódó perifériás ellenállással jól korrelál, noha pontos mérésére ez ideig nincs tökéletes és széles körben elterjedt séma (1). Felmerül a kérdés, hogyan definiálható a jó vagy a rossz kiáramlási pálya. Rendelkezünk-e a megítélés azon kritériumával, vajon eredményes, vagy eredménytelen lesz-e az elkészülı bypass, és milyen prognózisra számíthat a beteg? 1. táblázat. A kiáramlási pálya megítélésének lehetıségei. A kérdésre korábban csak szubjektív módon, bizonyos tapasztalat után lehetett hozzávetılegesen válaszolni. A kiáramlási pálya és a perifériás ellenállás kvantitatív megállapításával többen is foglalkoztak (1. táblázat). Az eddig kidolgozott módszerek vagy tisztán morfológiai, vagy csak funkcionális eljárások, melyek többsége már a bypass elkészülte után nyújt információt a kiáramlási pályáról (2, 3, 4, 5, 6, 7, 8). Célunk egy olyan objektív morfológiai és funkcionális adatokból nyerhetı értékelési
2 módszer - SCORE-rendszer - kidolgozása volt, mellyel már az érsebészeti beavatkozás elıtt a kiáramlási pálya minısége megállapítható és a várható bypass funkció prognosztizálható. 2. táblázat. Femoro-distalis bypass mőtétek. DOTE I. Sebészeti Klinika (1989-1993). n = 264 3. táblázat. Femoro-distalis bypass mőtétek eredményei. DOTE I. Sebészeti Klinika (1989-1993). n = 264 Betegcsoport és módszer Retrospektíve feldolgoztuk a Debreceni Orvostudományi Egyetem I. sz. Sebészeti Klinikáján 1989-1993 között végzett femoro-distalis bypass mőtétek eredményeit. Öt év alatt összesen 264 femoro-distalis bypass mőtétet végeztünk. 255 beavatkozás elektív volt, 9 alkalommal kényszerültünk sürgıs mőtétre. Ezek megoszlását a 2. táblázat mutatja. Az átlagéletkor 59 év. Betegeink közül 216 volt férfi és 48 nı. Átlagosan 3 éves követési idı alapján - ismerve a korai és késıbbi bypass funkciót - elemeztük az érrendszer rekonstrukció elıtti státuszát. Mőtéti eredményeinket a 3. táblázat szemlélteti. A mőtét elıtt már rendelkezésünkre álló objektív adatok alapján értékeltük a kiáramlási pályát. Ehhez felhasználtuk az angiográfia, duplex-scan kép információit és boka-kar indexet. Az alsó végtag teljes artériás rendszerét erenként 3 szegmentre osztva az angiográfia és duplex-scan alapján az egyes érszakaszokat kaliberük szerint 1-5-ig számokkal láttuk el (4. táblázat).
3 4. táblázat. Részletes szegmentális érstátusz. Score-system. Alapul az angiográfiát tekintettük, és az így kapott morfológiai adatokat egészítettük ki a Doppler vizsgálatok funkcionális eredményeivel. Az így alkotott SCORE-rendszer adatait egymással összevetve következtettünk a kiáramlási pálya minıségére. Elıször kiszámítottuk az angiográfia SCORE-adatainak középértékeit, erenként valamennyi operált betegünknél mind az átjárható, mind az elzáródott csoportban. Az utóbbi csoportba soroltuk az egy éven belül elzáródott bypassokat. Az 1. ábrán ezeket a középértékeket ábrázoltuk, feltüntetve a standard deviatiot is. A két csoportot összehasonlítva az eltérést szignifikánsnak találtuk az artéria poplitea, az artéria tibialis posterior és a három lábszári ér átlagánál.
4 1. ábra. Angiographia segmentalis-score. Femoro-distalis bypass. n = 264. DOTE I. Sebészeti Klinika, 1989-1993. Anyagunkat tovább bontva szupra- és infragenicularis mőtétekre látható, hogy szignifikáns az eltérés supragenicularisan az aorto-iliacalis, az artéria poplitea régióban és a három lábszári ér átlagánál. 2. ábra 2. ábra. Angiographia segmentalis-score. Supragenicularis bypass. n = 162. DOTE I. Sebészeti Klinika, 1989-1993. Az infragenicularis bypassok csoportjában összefüggést az artéria tibialis posteriornál és artéria fibularisnál találtunk (3. ábra). Hasonló módon értékeltük ugyanezen betegeknek a color duplex-scan vizsgálat eredményébıl nyert SCORE értékeit is. Szignifikáns különbség nem jött létre a két csoportban. Végül elemeztük a
5 két csoport preoperatív bokakar indexét lábszári erenként, majd a három ér átlagát, illetve a legjobb értéket az erenkénti indexek közül. Szignifikáns eltérést csak az artéria tibialis anteriornál találtunk. 3. ábra. Angiographia segmentalis score. Infragenicuiaris bypass. n = 102. DOTE I. Sebészeti Klinika, 1989-1993. Megbeszélés A kiáramlási pálya és a perifériás ellenállás megítélésére jelenleg rendelkezésünkre álló módszerek, vagy tisztán morfológiai alapon nyugszanak, vagy csak a bypass elkészülte után nyújtanak információt. Ez utóbbiak bonyolult és költséges technikai hátteret igényelnek, valamint számos hibalehetıséget hordoznak. Az irodalomból ismert, Rutherford által leírt, tisztán angiográfiára alapozott SCORE-rend- szerhez hasonló, de annál részletesebb és kissé eltérı vizsgálati módszert kívántunk kidolgozni. Valamennyi érsebész tudja azonban, mennyire megbízhatatlan a bypass funkció szempontjából a kiáramlási pálya csak morfológiai megítélése. A color duplex-scan - mint funkcionális vizsgáló módszer - alkalmas az áramlási sebesség és görbe alapján az érrendszer státuszának egyfajta ábrázolására (9). A boka-kar index korrelál az ischemia súlyosságának fokával (10).
6 4. ábra. Boka-kar index femoro-distalis rekonstrukciókban. DOTE I. Sebészeti Klinika, 1989-1993. Módszerünkben összekapcsoltuk a már mőtét elótt rendelkezésünkre álló morfológiai és funkcionális adatokat, és ebbıl következtettünk a kiáramlási pálya minıségére. Ehhez felhasználtuk 264 femoro-distalis bypass mőtét korai és késıi eredményeit. Ismerve a késıi bypass funkciót is, retrospektív módon meghatároztuk a preoperatív kiáramlási pálya minıségét. Vizsgálataink alapján arra a következtetésre jutottunk, hogy az általunk kialakított SCORE-rendszer alkalmas a kiáramlási pálya objektivizálására. A kiáramlási pálya ezen adatokból komputerrel kiszámított minısége prognosztikus értékő a femoro-distalis bypass átjárhatóságára. Az angiográfia - SCORE - alapján a supragenicularis és infragenicularis bypassok csoportjában egymástól eltérı ér- szakaszok minısége volt prediktív a késıi bypass funkció szempontjából. A duplex-scan és boka-kar index önmagában nem prognosztikus értékő, de határesetekben finomíthatják, modulálhatják az angiográfia eredményeit. Irodalom 1. Ascer, E. et al.: Components of outflow resistance and their correlation with graft pateacy in lower extremity arterial reconstruction. Vasc. Surg. 1: 817-823. (1984) 2. Ascer, E., White, S. A., Veith, E. J., Marin, L., Freemcin, K.. Gupta, S. K.: Outflow resistance measurement during infrainguinal arterial reconstructions: a reliable predictor of limb salvage. Amer. I. Surg. 154: 185. (1987) 3. Aukland, A., Hurlow, R. A.: Spectral analysis of doppler ultrasound: its clinical application ím lower limb ischae- mia. Br. J. Surg. 69 (9): 539-542. (1982) 4. Dardik, H., Ibrahim, I. M., Koslow, A. et al: Evaluation of intraoperative arteriography as a routine for vascular reconstruction. Surg. Gynecol. Obstet. 147: 853-858. (1978)
7 5. Johnsíon, K. W., Taraschuk, I.: Validation of the role of pulsatility Index in quantitation of the severity of perip- herial arterial occlusive disease. Am. J. Surg. 131: 295-297. (1976) 6. Okadome, K. et al: Evaluation of proposed standard for runoff in femoropopliteal arterial reconstruction: Correlation between runoff score and flow waveform pattern. I. Cardiovasc. Surg. 32: 353-359. (1991) 7. Rutherford, R. B., Flanigan, D. P., Gupta, S. K" Johnson, K. W., Karmody, A., Whitemore, A. D., Baker, J. D., Ernst, C. B.: Suggested standards forreports dealing with lower extremity ischemia. J. Vasc. Surg. 4: 90-94. (1986) 8. Schweiger, H., Lang, W.: Klinische Bedeutung der peripheren Gefasswiderstandes für die frühe Bypassversch- lussrate. VASA Suppl. 36: 14-17. (1992) 9. Killewich, L. A., Fischer, C., Bartlett, T. S.: Surveillance of in situ infrainguinal bypass grafts: Conventional VS. color flow duplex ultrasonography. J. Cardiovasc. Surg. 31: 662-667. (1990) 10. Zünd, G., Enzler, M., Gyr, U., Brunner, U.: Indication, Technik und Interpretation der arteriellen Doppler-Sonographie. Helv. Chir. Acta 60: 255-257. (1993) Dr. Olvasztó Sándor Debreceni Orvostudományi Egyetem I. sz. Sebészeti Klinika 4012 Debrecen, Pf. 27. Érbetegségek: 1995/4. 15-20.