Esztergomi Közös Önkormányzati Hivatal Dömösi Kirendeltség 2027 Dömös, Táncsics M. u. 2. Iktató Iktató bélyegző, Közgyógyellátás iránti kérelem Az űrlap minden rovatát olvashatóan, NYOMTATOTT BETÜKKEL szíveskedjen kitölteni! 1. A kérelmező adatai 1.1. Neve:.... 1.2. Születési neve:.. 1.3. Anyja neve: 1.4. Születés helye ideje: Helység:......idő:, 1.5. Állandó lakcíme: Irányító száma:... helység(város/község).. közterület neve (út/utca/tér/köz) ér..házszám Postafiók.Postafiók irányító száma:.. 1.6. Tartózkodási helye/lakcíme: Irányító száma:... helység(város/község).. közterület neve (út/utca/tér/köz) ér..házszám Postafiók.Postafiók irányító száma:.. 17. Társadalombiztosítási azonosító száma: - - 1.8. Telefonszáma:. / / - -.(Nem kötelező megadni) 1.9. Családi állapota:.... 1.10. Foglakozás:.... 1.11. Munkahely:.. 1.12. Családi körülmény (Kérjük X-szel jelölje be a megfelelő választ.) egyedül élő nem egyedül élő 1
2. Kérelmezővel együtt élő családtagok/tanulók adatai 2.1. Név:.. anyja neve... szül. hely:......idő:, rokoni kapcsolat:.... 2.2 Név:.. anyja neve.... szül. hely:..........idő:, rokoni kapcsolat:.... 2.3. Név:.. anyja neve... szül. hely:......idő:, rokoni kapcsolat:.... 2.4. Név:.. anyja neve... szül. hely:......idő:, rokoni kapcsolat:.... 2.5. Név:.. anyja neve... szül. hely:......idő:, rokoni kapcsolat:.... 2.6. Név:.. anyja neve... szül. hely:......idő:, rokoni kapcsolat:.... 3. A jogosultsági feltételekre vonatkozó adatok: A közgyógyellátás megállapítását az alábbiakra tekintettel kérem (A megfelelő pontot: a-b-c kérjük bekarikázni!): a) az alábbi ellátások valamelyikében részesülök (Kérjük X-szel jelölje be, hogy melyik ellátásban részesül): intézeti elhelyezett az intézeti és állami nevelt kiskorú rendszeres szociális segélyben részesülő egészségkárosodott személy pénzellátásban részesülő hadigondozott és a nemzeti gondozott központi szociális segélyben részesülő rokkantsági járadékos rokkantsági ellátásban részesül és az egészségi állapota a rehabilitációs hatóság komplex minősítése alapján nem haladja meg a 30%-os mértéket, megváltozott munkaképességű személyek ellátásairól és egyes törvények módosításáról szóló 2011. évi CXCI. törvény (a továbbiakban: Mmtv.) 30. (4) bekezdés b) pont ba) alpontjának vagy 32. (1) bekezdés a) pontjának alkalmazásával rokkantsági ellátásban részesül és 2011. december 31-én I. vagy II. csoportú rokkantsági, baleseti rokkantsági nyugdíjra volt jogosult, rokkantsági ellátásban részesül, de nem tartozik a ga) és gb) alpont hatálya alá és a közgyógyellátásra való jogosultságát 2012. április 15-éig megállapították, az Mmtv. 31. -ának alkalmazásával öregségi nyugdíjban részesül és 2011. december 31-én I. vagy II. csoportú rokkantsági, baleseti rokkantsági nyugdíjra volt jogosult, vagy öregségi nyugdíjban részesül, és a nyugdíjra való jogosultságának megállapítását megelőző napon a ga) vagy gb) alpont hatálya alá tartozott;, 2
magasabb összegű családi pótlék (vagy a kérelmezőre tekintettel folyósítják) csatolásra került (a megfelelő aláhúzandó): - a Nyugdíjfolyósító szerv igazolása vagy határozata a hadigondozotti pénzellátás nemzeti gondozotti ellátás központi szociális segély rokkantsági járadék rokkantsági/baleseti rokkantsági nyugdíj folyósításáról - a családtámogatási kifizetőhely igazolása vagy határozata a magasabb összegű családi pótlék folyósításáról. Amennyiben az irat hivatal általi beszerzését kéri, akkor a megjelölt ellátást folyósító szerv neve és címe, az ellátás folyósítási száma:... b) bentlakásos gyermek- és ifjúságvédelmi intézményben lakó, átmeneti gondozott, átmeneti vagy tartós nevelésbe vett kiskorú csatolásra került: az intézményi elhelyezést vagy nevelésbe vételt igazoló irat. Amennyiben az irat hivatal általi beszerzését kéri, akkor a gondozásba/nevelésbe vételt elrendelő gyámhivatal neve, címe:... c) Jövedelmi helyzetemre és a magas gyógyszerköltségemre tekintettel (Ez esetben ki kell tölteni a III. pontban szereplő családtagokra vonatkozó adatokat, valamint a jövedelemnyilatkozatot és a vagyonnyilatkozatot és költségnyilatkozatot!!) 4. Jövedelmi adatok: A jövedelmek típusai 1. Munkaviszonyból, más foglalkoztatási jogviszonyból származó jövedelem, táppénz 2. Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó 3. Ingatlan, ingó vagyontárgyak értékesítéséből, bérbeadásából származó jövedelem 4. Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű ellátások 5. A gyermek ellátásához és gondozásához kapcsolódó támogatások ( GYED, GYES, GYET, családi pótlék, gyermektartásdíj, árvaellátás ) 6. Önkormányzat és munkaügyi szervek által folyósított rendszeres pénzbeli ellátás 7. Alkalmi munkavégzésből származó jövedelem 8. Egyéb jövedelem 9. A család összes nettó jövedelme: 10. A család összes nettó jövedelmét csökkentő fizetett tartásdíj összege: 11. Egy főre jutó havi nettó jövedelme: A kérelmező jövedelme A kérelmezővel közös háztartásban élő házastárs (élettárs) jövedelme Kérelmezővel közös háztartásban élő egyéb hozzátartozó jövedelme 3
5. Vagyonnyilatkozat A. Ingatlanok 1. Lakástulajdon és lakótelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): címe:... város/község... út/utca... hsz. alapterülete:... m 2, tulajdoni hányad:..., a szerzés ideje:... év Haszonélvezeti joggal terhelt: igen nem (a megfelelő aláhúzandó) 2. Üdülőtulajdon és üdülőtelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): címe:... város/község... út/utca... hsz. alapterülete:... m 2, tulajdoni hányad:..., a szerzés ideje:... év 3. Egyéb, nem lakás céljára szolgáló épület-(épületrész-) tulajdon (vagy állandó használat): megnevezése (zártkerti építmény, műhely, üzlet, műterem, rendelő, garázs stb.):... címe:... város/község... út/utca... hsz. alapterülete:... m 2, tulajdoni hányad:..., a szerzés ideje:... év 4. Termőföldtulajdon (vagy állandó használat): megnevezése:... címe:... város/község... út/utca... hsz. alapterülete:... m 2, tulajdoni hányad:..., a szerzés ideje:... év II. Egyéb vagyontárgyak Gépjármű: ' a) személygépkocsi:... típus... rendszám a szerzés ideje:... Becsült forgalmi érték:**... Ft b) tehergépjármű, autóbusz:... típus... rendszám a szerzés ideje:... Becsült forgalmi érték:**... Ft Megjegyzés: Ha a kérelmező vagy családtagja bármely vagyontárgyból egynél többel rendelkezik, akkor a vagyonnyilatkozat megfelelő pontját a vagyontárgyak számával egyezően kell kitölteni. Amennyiben a vagyonnyilatkozatban feltüntetett vagyon nem a Magyar Köztársaság területén van, a forgalmi értéket a vagyon helye szerinti állam hivatalos pénznemében is fel kell tüntetni. * Becsült forgalmi értékként az ingatlannak a településen szokásos forgalmi értékét kell feltüntetni. ** Becsült forgalmi értékként a jármű kora és állapota szerinti értékét kell feltüntetni. A háztartás rendszeres havi kiadásai: 1. Lakbér, albérleti vagy kollégiumi térítési díj: 2. Lakáscélú pénzintézeti kölcsön törlesztő részlete: 3. Gépjármű havi lízingdíja: 4. Víz- és csatornahasználati díj: 5. Szemétszállítás díja: 6. Villanyáram havi díja: 7. Tüzelőanyag költségei (fa, szén): 8. Gázfogyasztás költségei: Ft/hó 4
9. Egyéb rendszeres havi kiadás (telefon, biztosítási díj, adó jellegű befizetések, hiteltörlesztés): Összesen: 6. Nyilatkozatok a) A II/a. pont szerinti jogosultság esetén nyilatkozom arról, hogy krónikus betegségre tekintettel kérem nem kérem egyéni gyógyszerkeret megállapítását. (Kérjük X-szel jelölje be a megfelelő választ.) b) A közgyógyellátási igazolvány átvételére vonatkozó nyilatkozat: A közgyógyellátási igazolvány kézbesítését postai úton:... címre kérem. A közgyógyellátási igazolványt az egészségbiztosítási pénztárnál személyesen veszem át. (Kérjük x- szel jelölje be a megfelelő választ.) c) Kijelentem életvitelszerűen a lakóhelyemen vagy a tartózkodási helyemen élek (Kérjük X-szel jelölje be a megfelelő választ.) igen nem 7. Kérelmemhez mellékelem: - a feltüntetett jövedelmek valódiságát igazoló iratokat:... -... Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy a közölt adatok valódiságát a szociális igazgatásról és a szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. -ának (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv - az állami adóhatóság illetékes igazgatósága útján ellenőrizheti, és az Önkormányzat munkatársa helyszíni környezettanulmány során ugyancsak ellenőrizheti, melyhez hozzájárulok. Alulírott hozzájárulok, hogy a saját és a velem közös háztartásban élő hozzátartozóim személyes adatait a jogosultság elbírálása, illetve az ezzel kapcsolatos igazolások, bizonyítékok beszerzése céljából kezeljék, nyilvántartsák. Dömös,...év hó nap. aláírás Figyelem, a kérelemhez kötelező mellékelni: - A jövedelmek igazolását - a rendszeresen mérhető jövedelmeknél ( folyamatos munkaviszony esetén ) a kérelem benyújtását megelőző 3 hónap nettó átlagjövedelmére vonatkozóan kell érteni, egyéb esetekben ( pl: vállalkozók ) a kérelem benyújtását megelőző egy év bevételéről. - munkaviszonyban álló esetén: hivatalos munkáltatói igazolás, - nyugdíjas esetén: a Nyugdíjfolyósító Igazgatóság értesítése a nyugdíj összegéről és az utolsó havi nyugdíjszelvény, - munkanélküli ellátásban részesülő esetén: az ellátást megállapító határozat és az utolsó havi összeg igazolása, - ellátásban nem részesülő esetén a Munkaügyi Központban való regisztrálásának vagy a Családsegítő Szolgálattal történő együttműködés igazolása, - egyéni vállalkozók esetén: APEH igazolás az előző évi személyi jövedelemadó alapjáról és személyes nyilatkozat az előző 3 hónap nettó jövedelmének átlagáról, - nem tanköteles korú gyermek esetén: a gyermek tanintézménye által kiadott iskolalátogatási igazolás. 5
A kiadások igazolását bizonylatokkal, a számlával igazolható költségeket a befizetési csekkszelvény másolatával és a hozzá kapcsolódó részletes elszámolást tartalmazó éves számlával kell igazolni. Tájékoztató a kérelem kitöltéséhez A megfelelő választ X-szel kell jelölni, illetve a hiányzó adatokat kitölteni. I. Személyi adatok Egyedülálló az a személy, aki hajadon, nőtlen, özvegy, elvált vagy házastársától külön él, kivéve, ha élettársa van. A házastársak akkor tekinthetők különélőnek, ha a lakcímük különböző. Közös háztartásban élő eltartott gyermeknek számít: - a húszévesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, - a huszonhárom évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, nappali oktatás munkarendje szerint tanulmányokat folytató, - a huszonöt évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, felsőoktatási intézmény nappali tagozatán tanulmányokat folytató, - korhatárra való tekintet nélkül a tartósan beteg, az autista, illetve a testi, érzékszervi, értelmi vagy beszédfogyatékos vér szerinti, örökbe fogadott, illetve nevelt gyermek, amennyiben ez az állapot a gyermek 25. életévének betöltését megelőzően is fennállt. A tanulói, hallgatói jogviszonyra és az egészségi állapotra vonatkozó igazolásokat a kérelemhez csatolni kell. II. Jövedelmi adatok Jövedelem: a személyi jövedelemadóról szóló törvény szerint meghatározott, belföldről vagy külföldről származó - megszerzett - vagyoni érték (bevétel), ideértve a jövedelemként figyelembe nem vett bevételt és az adómentes jövedelmet is, továbbá az a bevétel, amely után az egyszerűsített vállalkozói adóról, illetve az egyszerűsített közteherviselési hozzájárulásról szóló törvény szerint adót, illetve hozzájárulást kell fizetni. A jövedelmi adatok alatt havi nettó jövedelmet kell érteni. A nettó jövedelem kiszámításánál a bevételt az elismert költségekkel és a befizetési kötelezettséggel csökkentett összegben kell feltüntetni. Elismert költségnek minősül a személyi jövedelemadóról szóló törvényben elismert költség, valamint a fizetett tartásdíj. Befizetési kötelezettségnek minősül a személyi jövedelemadó, az egyszerűsített vállalkozási adó, a magánszemélyt terhelő egyszerűsített közteherviselési hozzájárulás, egészségbiztosítási hozzájárulás és járulék, egészségügyi szolgáltatási járulék, nyugdíjjárulék, nyugdíjbiztosítási járulék, magán-nyugdíjpénztári tagdíj és munkavállalói járulék. Ha a magánszemély az egyszerűsített vállalkozói adó vagy egyszerűsített közteherviselési hozzájárulás alapjául szolgáló bevételt szerez, a bevétel csökkenthető a személyi jövedelemadóról szóló törvény szerint elismert költségnek minősülő igazolt kiadásokkal, ennek hiányában a bevétel 40%-ával. Ha a mezőgazdasági őstermelő adóévi őstermelésből származó bevétele nem több a kistermelés értékhatáránál (illetve ha részére támogatást folyósítottak, annak a folyósított támogatással növelt összegénél), akkor a bevétel csökkenthető az igazolt költségekkel, továbbá a bevétel 40%-ának megfelelő összeggel, vagy a bevétel 85%-ának, illetőleg állattenyésztés esetén 94%-ának megfelelő összeggel. Nem minősül jövedelemnek, így a jövedelembe sem kell beszámítani a temetési segélyt, az alkalmanként adott átmeneti segélyt, a lakásfenntartási támogatást, az adósságcsökkentési támogatást, a rendkívüli gyermekvédelmi támogatást, a rendszeres gyermekvédelmi kedvezmény keretében nyújtott pénzbeli támogatást, a kiegészítő gyermekvédelmi támogatás melletti pótlékot, a nevelőszülők számára fizetett nevelési díjat és külön ellátmányt, az anyasági támogatást, a tizenharmadik havi nyugdíjat, a szépkorúak jubileumi juttatását, a súlyos mozgáskorlátozott személyek pénzbeli közlekedési kedvezményeit, a vakok személyi járadékát és a fogyatékossági támogatást, a fogadó szervezet által az önkéntesnek külön törvény alapján biztosított juttatást, a házi segítségnyújtás keretében társadalmi gondozásért kapott tiszteletdíjat, az energiafelhasználáshoz nyújtott támogatást. Nem minősül jövedelemnek az alkalmi munkavállalói könyvvel történő foglalkoztatás révén szerzett bevétel, ha havi ellenértéke a minimálbér 50%-át nem haladja meg, továbbá a közmunkából, közhasznú munkából vagy közcélú munkából származó havi jövedelemnek az öregségi nyugdíj legkisebb összegét meghaladó része. A családtagok jövedelmét külön-külön kell feltüntetni. A családi pótlékot, az árvaellátást és a tartásdíj címén kapott összeget annak a személynek a jövedelmeként kell figyelembe venni, akire tekintettel azt folyósítják. A havi jövedelem kiszámításakor - rendszeres jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző hónap, - nem rendszeres jövedelem, illetve vállalkozásból, őstermelésből származó jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző tizenkét hónap alatt kapott összeg egy havi átlagát kell együttesen figyelembe venni. Jövedelem típusai: 6
1. Munkaviszonyból és más foglalkoztatási viszonyból származó jövedelem: különösen a munkaviszonyban, közalkalmazotti, közszolgálati jogviszonyban, bírósági, ügyészségi, igazságügyi szolgálati jogviszonyban, honvédség, rendvédelmi szervek, polgári nemzetbiztonsági szolgálatok hivatásos és szerződéses szolgálati jogviszonyában folytatott munkavégzésre irányuló tevékenységből, továbbá szövetkezet tagjaként folytatott - személyes közreműködést igénylő - tevékenységből származó jövedelem. Közfoglalkoztatásból származó jövedelem alatt a közmunkából, a közhasznú munkából vagy a közcélú munkából származó jövedelmet kell érteni. 2. Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó jövedelem: itt kell feltüntetni a jogdíjat, továbbá a bérbeadó, a választott könyvvizsgáló tevékenységéből származó jövedelmet, a gazdasági társaság magánszemély tagja által külön szerződés szerint teljesített mellékszolgáltatást. 3. Alkalmi munkavégzésből származó jövedelem: alkalmi munkavállalói könyvvel történő foglalkoztatás révén szerzett bevétel. Nem minősül jövedelemnek az alkalmi munkavállalói könyvvel történő foglalkoztatás révén szerzett bevétel, ha havi ellenértéke a minimálbér 50%-át nem haladja meg. 4. Táppénz, gyermekgondozási támogatások: táppénz, terhességi-gyermekágyi segély, gyermekgondozási díj, gyermekgondozási segély, gyermeknevelési támogatás, családi pótlék, gyermektartásdíj. 5. Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások: öregségi, rokkantsági, baleseti rokkantsági nyugdíj, özvegyi és szülői nyugdíj, árvaellátás és baleseti hozzátartozói nyugellátások; rendszeres szociális járadék, átmeneti járadék, bányász dolgozók egészségkárosodási járadéka, rokkantsági járadék, rehabilitációs járadék, politikai rehabilitációs ellátások, házastársi pótlék, házastárs után járó jövedelempótlék. 6. Önkormányzat és munkaügyi szervek által folyósított ellátások: különösen az időskorúak járadéka, a rendszeres szociális segély, a rendelkezésre állási támogatás, az ápolási díj, az adósságcsökkentési támogatás; munkanélküli járadék, álláskeresési járadék, álláskeresési segély, képzési támogatásként folyósított keresetpótló juttatás. 7. Egyéb jövedelem: például az ösztöndíj, szakképzéssel összefüggő pénzbeli juttatások, nevelőszülői díj, szociális gondozói díj, végkielégítés és állampapírból származó jövedelem, ingatlan és ingó tárgyak értékesítéséből, vagyoni értékű jog átruházásából származó jövedelem, életjáradékból, föld és más ingatlan bérbeadásából származó jövedelem, illetve minden olyan jövedelem, amely az előző sorokban nem került feltüntetésre. A jövedelemnyilatkozatban szereplő jövedelmekről a jövedelem típusának megfelelő iratot vagy annak másolatát a kérelemhez mellékelni szükséges. 7