A bő havi vérzés klinikai auditja Prof. Póka Róbert
TÁMOP-6.2.5.A-12/1-2012-0001 Egységes külső felülvizsgálati rendszer kialakítása a járó- és fekvőbeteg szakellátásban, valamint a gyógyszertári ellátásban Audit tervezése Leggyakoribb nőgyógyászati probléma a vérzészavar (generatív korúak 10%-ában van jelen, a méheltávolítások leggyakoribb oka) Technikai fejlődés: Office-hysteroscopia Bizonyítékok az ultrahangot meghaladó hatékonyságra
Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja Hypermenorrhoearól (Menorrhagia) I. Etiológia Organikus okok: o Infectio Chlamydia, gonorrhoea o Véralvadási rendellenesség: von Willebrand betegség; II, V, VII, and IX faktor hiány, prothrombin hiány; idiopathiás thrombocytopeniás purpura (ITP); thromboasthenia; o Máj- vagy veseelégtelenség (uraemiás coagulopathia) Endokrin okok: o Pajzsmirigy rendellenesség (főleg hypothyreoidismus) o Hyperprolactinaemia o Polycystás ovarium syndroma (PCOS); rosszul beállított diabetes, hyperinsulinaemia o Anovulációs ciklus (A fenti endokrin okok általában anovulációs ciklus útján vezetnek vérzészavarhoz.) Anatómiai okok: o Polypus, submucosus myoma (esetek 25-50%-ában) o Endometrium hyperplasia o Endometrium carcinoma (a menorrhagiának csupán 0,08%-ban oka) o Terhesség abortus imminens, incipiens, imperfectus, méhen kívüli terhesség
Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja Hypermenorrhoearól (Menorrhagia) II. Diagnózis Anamnesis: Fizikális vizsgálat: o Vérvesztés súlyosságának megítélése (anaemia, hypovolaemia) o Obesitas endometrium hyperplasia, endometrium carcinoma fokozott kockázata o Hirsutismus, acne Polycystás ovarium syndroma nagyobb valószínűsége o Purpura, suffusio véralvadási rendellenesség gyanúja o Galactorrhoea hyperprolactinaemia, hypophysis adenoma gyanúja o Hepatomegalia, splenomegalia o Bimanualis kismedencei vizsgálat - uterus mérete, myoma, érzékenység, adnexumok megítélése o Szükség esetén cervixcitológia Vérkép, (se ferritin, teljes vaskötő kapacitás) Terhességi teszt (vizelet vagy serum hcg) Vaginalis ultrahang vizsgálat (polypus, submucosus myoma, endometrium hyperplasia), szükség esetén hysteroscopia
Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja Hypermenorrhoearól (Menorrhagia) II. Diagnózis folyt. Gyanú esetén: infekciós paraméterek (cervixleoltás); alvadási paraméterek; pajzsmirigy funkció; ovulációs ciklus bizonyítására progeszteron szint (ciklus 21-23. napján); prolactin szint; PCOS gyanú esetén vaginalis ulrahang, LH, FSH, androgén hormon szint; máj-, vesefunkció Perzisztáló vérzészavarok (3 hónapos ellenére is), ultrahanggal észlelt eltérés (pl. hyperplasia, polypus) esetén szövettani vizsgálat szükséges a malignitás kizárására.
Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja Hypermenorrhoearól (Menorrhagia) II. Diagnózis folyt. Dilatatio és curettage segítségével nyert szövettani minta alkalmas a definitív diagnózishoz. (Egyes vizsgálatok szerint a beavatkozás fals negatív aránya 10% körüli és akár betegek 60%-nál az uterusűr kevesebb, mint 50%-a kerül kikaparásra.) Aspirációs endometrium biopsia (Pipelle mintavevő, Tao kefe, stb.) segítségével hasonló hatékonysággal diagnosztizálható az endometrium elváltozása, különösen hyperplasia vagy carcinoma esetén, míg atrophiás endometium vagy polypus esetén alacsonyabb a hatékonysága. (C) (Critchley HO, Warner P, Lee AJ, et al. Evaluation of abnormal uterine bleeding: comparison of three outpatient procedures within cohorts defined by age and menopausal status. Health Technol Assess. 2004 Sep;8(34):iii-iv, 1-139.) A hysteroscopia és curettage/endometrium biopsia hatékonyabb módszer a polypus és egyéb jóindulatú elváltozások diagnosztizálására mint a vakon végzett mintavétel. (C) (Giusa-Chiferi MG, Goncalves WJ, Baracat EC, de Albuquerque Neto LC, Bortoletto CC, de Lima GR. Transvaginal ultrasound, uterine biopsy and hysteroscopy for postmenopausal bleeding. Int J Gynaecol Obstet. 1996 Oct;55(1):39-44.) A hysteroscopia és az aspirációs endometrium biopsia altatás nélkül, ambulánsan is elvégezhető beavatkozás, a curettage-nál lényegesebb kisebb megterheléssel és kockázattal. (A hazai gyakorlatban szövettani mintavételre a dilatatio és fractionált abrasio az általánosan alkalmazott módszer. A hysteroscopiával végzett célzott mintavétel nem terjedt el. Az aspirációs endometrium biopsiával vett minta értékelhetősége gyengébb a curettage során nyert minta értékelhetőségével.)
Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja Hypermenorrhoearól (Menorrhagia) III. Terápia, Vaspótlás Fibrinolízis gátlók Nem-steroid gyulladáscsökkentők Kombinált fogamzásgátlók Hormontartalmú IUE Depó gesztagén Ciklusos gesztagén Danazol GnRH kezelés
Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja Hypermenorrhoearól (Menorrhagia) III. Terápia, sebészi kezelés Polyp eltávolítás Myoma eltávolítás Dilatatio+curettage Endometrium ablatio Arteria uterina szelektív embolizáció Méheltávolítás
Auditálandó folyamat elemzése a részelemek azonosítására és az adatgyűjtés struktúrálására Belépési pontok sorrendben Második lépés Harmadik lépés Negyedik lépés Ötödik lépés Hatodik lépés Hetedik lépés Nyolcadik lépés Kilencedik lépés Tizedik lépés 1.szinten belépő beteg A nőbeteg bő havivérzés panaszával jelentkezik Anamnézis felvétel Nőgyógyászati fizikális vizsgálat Vérképvizsgálat Hüvelyi UH Intrauterin patológia nem zárható ki, úgy O- (nagy ) 2.szinten belépő beteg Anamnézis felvétel Nőgyógyászati fizikális vizsgálat Vérképvizsgálat Hüvelyi UH Intrauterin patológia nem zárható ki, úgy O- (nagy ) 3.szinten belépő beteg Vérképvizsgálat Hüvelyi UH Intrauterin patológia nem zárható ki, úgy O-HSC Ambulanter nem megoldható vérzészavar (nagy myoma, kóros szövettan,hatástalan gyógyszeres kezelés) 4.szinten belépő beteg Hüvelyi UH Intrauterin patológia nem zárható ki, úgy O- (nagy Endometrium ablatio feltételei fennállásának ) 5.szinten belépő beteg Intrauterin patológia nem zárható ki, úgy O-HSC (nagy ) 6.szinten belépő beteg gyógyszeres kezelés (nagy ) 7.szinten belépő beteg (nagy Endometrium ablatio feltételei gyógyszeres fennállásának kezelés) 8.szinten belépő beteg 9.szinten belépő beteg Endometrium ablatio feltételei hiányának LSC/HSC myoma enucleatio feltételei LSC/HSC myoma enucleatio fennállásának 10.szinten belépő beteg LSC/HSC myoma enucleatio feltételei fennállásának LSC/HSC myoma enucleatio 11.szinten belépő beteg Hysterectomia feltételei fennállásának Hysterectomia
Auditálandó folyamat elemzése a részelemek azonosítására és az adatgyűjtés struktúrálására Belépési pontok sorrendben Második lépés Harmadik lépés Negyedik lépés Ötödik lépés Hatodik lépés Hetedik lépés Nyolcadik lépés Kilencedik lépés Tizedik lépés 1.szinten A nőbeteg bő Anamnézis Nőgyógyászat Vérképvizsgál Hüvelyi UH Intrauterin Intrauterin Ambulanter Endometrium Endometri belépő havivérzés felvétel i fizikális at patológia patológia nem ablatio um ablatio beteg panaszával vizsgálat nem zárható kizárható, megoldható feltételei elvégzése jelentkezik ki, úgy O- úgy vérzészavar fennállásának HSC gyógyszere (nagy endometrium s kezelés myoma, biopszia kóros szövettan,hat ástalan gyógyszeres kezelés) megállapítás a 2.szinten belépő beteg Anamnézis felvétel Nőgyógyászati fizikális vizsgálat Vérképvizsgálat Hüvelyi UH Intrauterin patológia nem zárható ki, úgy O- (nagy ) 3.szinten belépő beteg Vérképvizsgálat Hüvelyi UH Intrauterin patológia nem zárható ki, úgy O-HSC Ambulanter nem megoldható vérzészavar (nagy myoma, kóros szövettan,hatástalan gyógyszeres kezelés) 4.szinten belépő beteg Hüvelyi UH Intrauterin patológia nem zárható ki, úgy O- (nagy Endometrium ablatio feltételei fennállásának ) 5.szinten belépő beteg Intrauterin patológia nem zárható ki, úgy O-HSC (nagy )
Auditálandó folyamat elemzése a részelemek azonosítására és az adatgyűjtés struktúrálására Belépési pontok sorrendben Második lépés Harmadik lépés Negyedik lépés Ötödik lépés Hatodik lépés Hetedik lépés Nyolcadik lépés Kilencedik lépés Tizedik lépés 1.szinten belépő beteg A nőbeteg bő havivérzés panaszával jelentkezik Anamnézis felvétel Nőgyógyászati fizikális vizsgálat Vérképvizsgálat Hüvelyi UH Intrauterin patológia nem zárható ki, úgy O- (nagy ) 2.szinten Anamnézis Nőgyógyász Vérképvizsgál Hüvelyi UH Intrauterin Intrauterin Ambulanter Endometrium Endometrium belépő felvétel ati fizikális at patológia patológia nem ablatio ablatio beteg vizsgálat nem kizárható, megoldható feltételei elvégzése zárható ki, úgy vérzészavar fennállásána úgy O- gyógyszeres (nagy k HSC kezelés myoma, megállapítás endometriu kóros a mbiopszia szövettan,h atástalan gyógyszere s kezelés) megállapítá sa 3.szinten belépő beteg Vérképvizsgálat Hüvelyi UH Intrauterin patológia nem zárható ki, úgy O-HSC Ambulanter nem megoldható vérzészavar (nagy myoma, kóros szövettan,hatástalan gyógyszeres kezelés) 4.szinten belépő beteg Hüvelyi UH Intrauterin patológia nem zárható ki, úgy O- (nagy Endometrium ablatio feltételei fennállásának ) 5.szinten belépő beteg Intrauterin patológia nem zárható ki, úgy O-HSC (nagy )
Auditálandó folyamat elemzése a részelemek azonosítására és az adatgyűjtés struktúrálására Belépési pontok sorrendben Második lépés Harmadik lépés Negyedik lépés Ötödik lépés Hatodik lépés Hetedik lépés Nyolcadik lépés Kilencedik lépés Tizedik lépés 1.szinten belépő beteg A nőbeteg bő havivérzés panaszával jelentkezik Anamnézis felvétel Nőgyógyászati fizikális vizsgálat Vérképvizsgálat Hüvelyi UH Intrauterin patológia nem zárható ki, úgy O- (nagy ) 2.szinten belépő beteg Anamnézis felvétel Nőgyógyászati fizikális vizsgálat Vérképvizsgálat Hüvelyi UH Intrauterin patológia nem zárható ki, úgy O- (nagy ) 3.szinten Vérképvizsgála Hüvelyi UH Intrauterin Intrauterin Ambulante Endometrium Endometriu belépő t patológia nem patológia rnem ablatio m ablatio beteg zárható ki, kizárható, úgy megoldhat feltételei elvégzése úgy O-HSC gyógyszeres ó fennállásána endometriumb kezelés vérzészava k iopszia r (nagy megállapítás myoma, a kóros szövettan, hatástalan gyógyszer es kezelés) megállapít ása 4.szinten belépő beteg Hüvelyi UH Intrauterin patológia nem zárható ki, úgy O- (nagy Endometrium ablatio feltételei fennállásának ) 5.szinten belépő beteg Intrauterin patológia nem zárható ki, úgy O-HSC (nagy )
Auditálandó folyamat elemzése a részelemek azonosítására és az adatgyűjtés struktúrálására Belépési pontok sorrendben Második lépés Harmadik lépés Negyedik lépés Ötödik lépés Hatodik lépés Hetedik lépés Nyolcadik lépés Kilencedik lépés Tizedik lépés 1.szinten belépő beteg A nőbeteg bő havivérzés panaszával jelentkezik Anamnézis felvétel Nőgyógyászati fizikális vizsgálat Vérképvizsgálat Hüvelyi UH Intrauterin patológia nem zárható ki, úgy O- (nagy ) 2.szinten belépő beteg Anamnézis felvétel Nőgyógyászati fizikális vizsgálat Vérképvizsgálat Hüvelyi UH Intrauterin patológia nem zárható ki, úgy O- (nagy ) 3.szinten belépő beteg Vérképvizsgálat Hüvelyi UH Intrauterin patológia nem zárható ki, úgy O-HSC Ambulanter nem megoldható vérzészavar (nagy myoma, kóros szövettan,hatástalan gyógyszeres kezelés) 4.szinten Hüvelyi UH Intrauterin Intrauterin Ambulanter Endometri Endometrium belépő patológia patológia nem um ablatio ablatio beteg nem zárható kizárható, úgy megoldható feltételei elvégzése ki, úgy O- gyógyszeres vérzészavar fennállásá HSC kezelés (nagy myoma, nak endometriu kóros megállapít mbiopszia szövettan,hat ása ástalan gyógyszeres kezelés) 5.szinten belépő beteg Intrauterin patológia nem zárható ki, úgy O-HSC (nagy ) 6.szinten belépő beteg gyógyszeres kezelés (nagy )
Auditálandó folyamat elemzése a részelemek azonosítására és az adatgyűjtés struktúrálására Belépési pontok sorrendben Második lépés Harmadik lépés Negyedik lépés Ötödik lépés Hatodik lépés Hetedik lépés Nyolcadik lépés Kilencedik lépés Tizedik lépés 1.szinten belépő beteg A nőbeteg bő havivérzés panaszával jelentkezik Anamnézis felvétel Nőgyógyászati fizikális vizsgálat Vérképvizsgálat Hüvelyi UH Intrauterin patológia nem zárható ki, úgy O- (nagy ) 2.szinten belépő beteg Anamnézis felvétel Nőgyógyászati fizikális vizsgálat Vérképvizsgálat Hüvelyi UH Intrauterin patológia nem zárható ki, úgy O- (nagy ) 3.szinten belépő beteg Vérképvizsgálat Hüvelyi UH Intrauterin patológia nem zárható ki, úgy O-HSC Ambulanter nem megoldható vérzészavar (nagy myoma, kóros szövettan,hatástalan gyógyszeres kezelés) 4.szinten belépő beteg Hüvelyi UH Intrauterin patológia nem zárható ki, úgy O- (nagy Endometrium ablatio feltételei fennállásának ) 5.szinten Intrauterin Intrauterin Ambulanter Endometrium Endometri belépő patológia nem patológia nem ablatio um ablatio beteg zárható ki, úgy kizárható, megoldható feltételei elvégzése O-HSC úgy vérzészavar fennállásának endometriumbi gyógyszeres (nagy myoma, opszia kezelés kóros szövettan,hat ástalan gyógyszeres kezelés) 6.szinten belépő beteg gyógyszeres kezelés (nagy )
Auditálandó folyamat elemzése a részelemek azonosítására és az adatgyűjtés struktúrálására Belépési pontok sorrendben Második lépés Harmadik lépés Negyedik lépés Ötödik lépés Hatodik lépés Hetedik lépés Nyolcadik lépés Kilencedik lépés Tizedik lépés 1.szinten belépő beteg A nőbeteg bő havivérzés panaszával jelentkezik Anamnézis felvétel Nőgyógyászati fizikális vizsgálat Vérképvizsgálat Hüvelyi UH Intrauterin patológia nem zárható ki, úgy O- (nagy ) 2.szinten belépő beteg Anamnézis felvétel Nőgyógyászati fizikális vizsgálat Vérképvizsgálat Hüvelyi UH Intrauterin patológia nem zárható ki, úgy O- (nagy ) 3.szinten belépő beteg Vérképvizsgálat Hüvelyi UH Intrauterin patológia nem zárható ki, úgy O-HSC Ambulanter nem megoldható vérzészavar (nagy myoma, kóros szövettan,hatástalan gyógyszeres kezelés) 4.szinten belépő beteg Hüvelyi UH Intrauterin patológia nem zárható ki, úgy O- (nagy Endometrium ablatio feltételei fennállásának ) 5.szinten belépő beteg Intrauterin patológia nem zárható ki, úgy O-HSC (nagy ) 6.szinten Intrauterin Ambulanter Endometrium Endometrium belépő patológia nem ablatio ablatio beteg kizárható, úgy megoldható feltételei elvégzése gyógyszeres vérzészavar fennállásának kezelés (nagy myoma, kóros szövettan,ha tástalan gyógyszeres
Auditálandó folyamat elemzése a részelemek azonosítására és az adatgyűjtés struktúrálására Belépési pontok sorrendben Második lépés Harmadik lépés Negyedik lépés Ötödik lépés Hatodik lépés Hetedik lépés Nyolcadik lépés Kilencedik lépés Tizedik lépés 1.szinten belépő beteg A nőbeteg bő havivérzés panaszával jelentkezik Anamnézis felvétel Nőgyógyászati fizikális vizsgálat Vérképvizsgálat Hüvelyi UH Intrauterin patológia nem zárható ki, úgy O- (nagy ) 2.szinten belépő beteg Anamnézis felvétel Nőgyógyászati fizikális vizsgálat Vérképvizsgálat Hüvelyi UH Intrauterin patológia nem zárható ki, úgy O- (nagy ) 3.szinten belépő beteg Vérképvizsgálat Hüvelyi UH Intrauterin patológia nem zárható ki, úgy O-HSC Ambulanter nem megoldható vérzészavar (nagy myoma, kóros szövettan,hatástalan gyógyszeres kezelés) 4.szinten belépő beteg Hüvelyi UH Intrauterin patológia nem zárható ki, úgy O- (nagy Endometrium ablatio feltételei fennállásának ) 5.szinten belépő beteg Intrauterin patológia nem zárható ki, úgy O-HSC (nagy ) 6.szinten belépő beteg gyógyszeres kezelés (nagy ) 7.szinten belépő beteg Ambulanter nem megoldható vérzészavar (nagy myoma, kóros szövettan,hatá t l Endometriu Endometrium m ablatio ablatio feltételei elvégzése fennállásána k megállapítás a
Auditálandó folyamat elemzése a részelemek azonosítására és az adatgyűjtés struktúrálására Belépési pontok sorrendben Második lépés Harmadik lépés Negyedik lépés Ötödik lépés Hatodik lépés Hetedik lépés Nyolcadik lépés Kilencedik lépés Tizedik lépés 1.szinten belépő beteg A nőbeteg bő havivérzés panaszával jelentkezik Anamnézis felvétel Nőgyógyászati fizikális vizsgálat Vérképvizsgálat Hüvelyi UH Intrauterin patológia nem zárható ki, úgy O- (nagy ) 2.szinten belépő beteg Anamnézis felvétel Nőgyógyászati fizikális vizsgálat Vérképvizsgálat Hüvelyi UH Intrauterin patológia nem zárható ki, úgy O- (nagy ) 3.szinten belépő beteg Vérképvizsgálat Hüvelyi UH Intrauterin patológia nem zárható ki, úgy O-HSC Ambulanter nem megoldható vérzészavar (nagy myoma, kóros szövettan,hatástalan gyógyszeres kezelés) 4.szinten belépő beteg Hüvelyi UH Intrauterin patológia nem zárható ki, úgy O- (nagy Endometrium ablatio feltételei fennállásának ) 5.szinten belépő beteg Intrauterin patológia nem zárható ki, úgy O-HSC (nagy ) 6.szinten belépő beteg gyógyszeres kezelés (nagy ) 7.szinten belépő beteg (nagy Endometrium ablatio feltételei gyógyszeres fennállásának kezelés) 8.szinten Endometrium Endometriu belépő beteg ablatio feltételei fennállásának m ablatio elvégzése 9.szinten belépő beteg Endometrium ablatio feltételei hiányának LSC/HSC myoma enucleatio feltételei LSC/HSC myoma enucleatio
Auditálandó folyamat elemzése a részelemek azonosítására és az adatgyűjtés struktúrálására Belépési pontok sorrendben Második lépés Harmadik lépés Negyedik lépés Ötödik lépés Hatodik lépés Hetedik lépés Nyolcadik lépés Kilencedik lépés Tizedik lépés 1.szinten belépő beteg A nőbeteg bő havivérzés panaszával jelentkezik Anamnézis felvétel Nőgyógyászati fizikális vizsgálat Vérképvizsgálat Hüvelyi UH Intrauterin patológia nem zárható ki, úgy O- (nagy ) 2.szinten belépő beteg Anamnézis felvétel Nőgyógyászati fizikális vizsgálat Vérképvizsgálat Hüvelyi UH Intrauterin patológia nem zárható ki, úgy O- (nagy ) 3.szinten belépő beteg Vérképvizsgálat Hüvelyi UH Intrauterin patológia nem zárható ki, úgy O-HSC Ambulanter nem megoldható vérzészavar (nagy myoma, kóros szövettan,hatástalan gyógyszeres kezelés) 4.szinten belépő beteg Hüvelyi UH Intrauterin patológia nem zárható ki, úgy O- (nagy Endometrium ablatio feltételei fennállásának ) 5.szinten belépő beteg Intrauterin patológia nem zárható ki, úgy O-HSC (nagy ) 6.szinten belépő beteg gyógyszeres kezelés (nagy ) 7.szinten belépő beteg (nagy Endometrium ablatio feltételei gyógyszeres fennállásának kezelés) 8.szinten belépő beteg 9.szinten Endometrium LSC/HSC LSC/HSC belépő ablatio myoma myoma beteg feltételei enucleatio enucleatio hiányának feltételei áll ítá f állá á
Auditálandó folyamat elemzése a részelemek azonosítására és az adatgyűjtés struktúrálására Belépési pontok sorrendben Második lépés Harmadik lépés Negyedik lépés Ötödik lépés Hatodik lépés Hetedik lépés Nyolcadik lépés Kilencedik lépés Tizedik lépés 1.szinten belépő beteg A nőbeteg bő havivérzés panaszával jelentkezik Anamnézis felvétel Nőgyógyászati fizikális vizsgálat Vérképvizsgálat Hüvelyi UH Intrauterin patológia nem zárható ki, úgy O- (nagy ) 2.szinten belépő beteg Anamnézis felvétel Nőgyógyászati fizikális vizsgálat Vérképvizsgálat Hüvelyi UH Intrauterin patológia nem zárható ki, úgy O- (nagy ) 3.szinten belépő beteg Vérképvizsgálat Hüvelyi UH Intrauterin patológia nem zárható ki, úgy O-HSC Ambulanter nem megoldható vérzészavar (nagy myoma, kóros szövettan,hatástalan gyógyszeres kezelés) 4.szinten belépő beteg Hüvelyi UH Intrauterin patológia nem zárható ki, úgy O- (nagy Endometrium ablatio feltételei fennállásának ) 5.szinten belépő beteg Intrauterin patológia nem zárható ki, úgy O-HSC (nagy ) 6.szinten belépő beteg gyógyszeres kezelés (nagy ) 7.szinten belépő beteg (nagy Endometrium ablatio feltételei gyógyszeres fennállásának kezelés) 8.szinten belépő beteg 9.szinten belépő beteg Endometrium ablatio feltételei hiányának LSC/HSC myoma enucleatio feltételei LSC/HSC myoma enucleatio fennállásának 10.szinte LSC/HSC LSC/HSC n belépő myoma myoma beteg enucleatio enucleatio
Auditálandó folyamat elemzése a részelemek azonosítására és az adatgyűjtés struktúrálására Belépési pontok sorrendben Második lépés Harmadik lépés Negyedik lépés Ötödik lépés Hatodik lépés Hetedik lépés Nyolcadik lépés Kilencedik lépés Tizedik lépés 1.szinten belépő beteg A nőbeteg bő havivérzés panaszával jelentkezik Anamnézis felvétel Nőgyógyászati fizikális vizsgálat Vérképvizsgálat Hüvelyi UH Intrauterin patológia nem zárható ki, úgy O- (nagy ) 2.szinten belépő beteg Anamnézis felvétel Nőgyógyászati fizikális vizsgálat Vérképvizsgálat Hüvelyi UH Intrauterin patológia nem zárható ki, úgy O- (nagy ) 3.szinten belépő beteg Vérképvizsgálat Hüvelyi UH Intrauterin patológia nem zárható ki, úgy O-HSC Ambulanter nem megoldható vérzészavar (nagy myoma, kóros szövettan,hatástalan gyógyszeres kezelés) 4.szinten belépő beteg Hüvelyi UH Intrauterin patológia nem zárható ki, úgy O- (nagy Endometrium ablatio feltételei fennállásának ) 5.szinten belépő beteg Intrauterin patológia nem zárható ki, úgy O-HSC (nagy ) 6.szinten belépő beteg gyógyszeres kezelés (nagy ) 7.szinten belépő beteg (nagy Endometrium ablatio feltételei gyógyszeres fennállásának kezelés) 8.szinten belépő beteg 9.szinten belépő beteg Endometrium ablatio feltételei hiányának LSC/HSC myoma enucleatio feltételei LSC/HSC myoma enucleatio fennállásának 10.szinten belépő beteg LSC/HSC myoma enucleatio feltételei fennállásának LSC/HSC myoma enucleatio 11.szinte n belépő Hysterectomia feltételei Hysterectom ia
Résztvevők képzése A projektben résztvevő orvosok és szakdolgozók képzése 2014 július utolsó szerdáján és augusztus 1. szerdáján, referátum keretében tájékoztattuk az orvoskollégákat és a szakdolgozókat a TÁMOP 6.2.5-ös projekt részleteiről. További projekt tájékoztatót tartottunk a Női Klinika nőgyógyászati ambulancia tevékenységében érintett szakdolgozók számára 2 alkalommal. Az orvosi konzultációk eredményeként (norming-storming-forming) kialakult egy konszenzusos folyamatábra, melynek szöveges dekódolását az 1. táblázat tartalmazza. Az audit tervezési folyamatában ez lényegében adatlapként szolgál, a feldolgozásra alkalmas információs mintavételhez. Meghatároztuk a TÁMOP 6.2.5 projektben rögzített időskálának megfelelő adatgyűjtési intervallumot.
HMB űrlap
HMB űrlap
HMB űrlap
HMB űrlap
HMB űrlap
Kritériumok meghatározása 1.A hazai és nemzetközi irányelveket is figyelembe vevő algoritmus gyakorlatban való érvényesülésének legfontosabb kritériuma a folyamat elemei sorrendben történő követésének előfordulási gyakorisága. 2.A következő értékelési kritérium a vérzészavaros betegek körében végzett vérképvizsgálat megtörténtének gyakorisága. 3.További kritérium a konzervatív kezelés alkalmazásának kihasználása azok körében, akiknél erre a szakai feltételek adottak. 4.Tekintettel az új elemként bevezetett o-hsc-re, fontos kritérium a jelenlegi auditban, hogy az ellátás során az intrauterin pathológia kizárására az UH vizsgálaton túl OHSC vizsgálat is történik.
Numerikus standardok hozzárendelése a kritériumokhoz - a folyamat elemei sorrendben teljesülnek 100% - vérképvizsgálat megtörtént 100% - a konzervatív kezelés kihasználása 100% - o-hsc megtörténte 100%
Adatgyűjtés és értékelés 2013 negyedik negyedév (2013Q4) 2014 első negyedéve (2014Q1)
BNO N9260 2014Q1=617 (2013Q4=621) HMB űrlappal bíró TAJ 2014Q1=100 (2013Q4=110) Összes HMB űrlap 2014Q1=272 (2013Q4=279) Összes HMB ellátási esemény 2014Q1=789 (2013Q4=829) Dokumentációs compliance 2014Q1=34,5% (2013Q4=34%)
2013Q4 Belépési szint 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. Esetszám 67 58 52 49 31 7 2 6 1 1 14
2014Q1 Belépési szint 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. Esetszám 67 59 60 46 20 3 0 1 1 0 15
Az Auditba bevont esetek kevesebb, mintegy 2014Q1= 25%- ában, (65/272) (2013Q4=19%-ában, 53/279) került sor műtétes kezelésre, s ezek közül 18 volt nem diagnosztikus, azaz terápiás célú. Ezek alapján az esetek 93%-ában történt meg a konzervatív kezelés mérlegelése illetve kivitelezése (2013Q4=80%).
Az audit tervezésekor kijelölt indikátorok 2014 első negyedévi és (2013 negyedik negyedévi) és a rögzített standardok (%) értékelése: A folyamat elemei sorrendben teljesülnek Standard 262 eset (96%) (221, 79%) (100%) Vérképvizsgálat megtörtént 247 eset (91%)(255, 91%) (100%) A konzervatív kezelés kihasználása 254 eset (93%)(226, 81%) (100%) O-HSC megtörténte a feltételek fennállása esetén 47 eset (87%) (53, 74%) (100%)
Összefoglalás Az N9260 betegségkóddal regisztrált ambuláns nőgyógyászati megjelenések mintegy harmadában 2014Q1=34,5% (2013Q4=34%) történt meg a HMB űrlap kitöltése. Ez az érték bevezető interim elemzésnél 27% volt. A kiinduláshoz viszonyított javulás egyértelmű, de stagnálás észlelhető. Az intrauterin patológia kizárása (UH vagy O-HSC) 2014Q1=10 esetben (2013Q4=19) nem történt meg, s ennek következményeként az algoritmusban rögzített folyamat elemei nem megfelelő sorrendben teljesültek az esetek mindössze 2014Q1=4 %-ában (2013Q4=23%). Ez az érték a bevezető interim elemzésnél 34% volt. A kiinduláshoz képest egyértelmű és folyamatos javulás észlelhető. Konzervatív kezelés kihasználtsága magas azon betegek körében, ahol az intrauterin patológia kizárható 2014Q1=93% (2013Q4=81%). Ez az érték az interim elemzésnél 19% volt. A kiinduláshoz képest egyértelmű és folyamatos javulás észlelhető. Az esetek nagy részében megtörténik (2014Q1=87%) az O-HSC, ha ennek feltételei teljesülnek (2013Q4=74%).
Az észlelt eltérések alapján javasolt beavatkozások: Az auditban résztvevő orvosok és nővérek folytatólagos oktatása szükséges a hiányosságok csökkentésére illetve az algoritmus használatában való következetességre. Az N9260 betegségkóddal regisztrált ambuláns nőgyógyászati megjelenések esetén fokozni szükséges a HMB űrlap kitöltésére vonatkozó fegyelmet. Az algoritmus egymást követő lépéseinek betartására szükséges az adatrögzítés egyes lépéseinek módosítása annak érdekében, hogy az egyazon megjelenés alkalmával teljesített többes lépések rögzítése lehetővé váljon. A kórházi informatikai rendszer fejlesztése javasolt annak érdekében, hogy N9260-as diagnózis kód esetén az eset-riport ne lehessen technikailag lezárható vagy kinyomtatható addig, amíg a HMB űrlap nem került kitöltésre. A kórházi informatikai rendszer fejlesztése javasolt annak érdekében, hogy a HMB űrlap kitöltésekor ne csak a belépési szintek számértékei és az individuális tevékenységek szintenkénti sorszámai jelenjenek meg a képernyőn, hanem az egyes szintek és lépések szöveges változatai is. Ez a bővítés a rögzített adatok mennyiségét nem változtatja, hiszen továbbra és csak két-két digittel kifejezhető formában kerülnek tárolásra az adatok. A kórházi informatikai rendszer fejlesztése javasolt annak érdekében, hogy az N9260-as BNO kóddal valamint az azzal rokon kórállapotok BNO kódjának megjelenése esetén is (N9200-N9290; D2610- D2690) felkínálja a rendszer a HMB űrlap kitöltését.