Liste de médicaments nécessitant une autorisation préalable La liste ci-dessous présente les médicaments d ordonnance les plus courants qui font partie de votre programme d autorisation préalable. Express Scripts Canada MD déploie tous les efforts nécessaires pour s assurer que cette liste est mise à jour régulièrement et qu elle est aussi complète que possible. Veuillez noter qu une autorisation préalable est nécessaire pour le médicament de marque et les médicaments génériques contenant le même ingrédient chimique (s il y a lieu). Date de publication : Le 17 octobre 2019 ABSTRAL ACTEMRA ADCIRCA ADDYI ADEMPAS AFINITOR/AFINITOR DISPERZ AIMOVIG ALECENSARO ALUNBRIG ARZERRA AUBAGIO AVASTIN BANZEL BAVENCIO BENLYSTA BESPONSA BIO-TROPIN BOSULIF BOTOX BRENZYS CABOMETYX CALQUENCE CAPRELSA CARBAGLU CERDELGA CIMZIA CINQAIR COMPRIMÉS DE NITISINONE COSENTYX COTELLIC fentanyl tocilizumab tadalafil flibansérine riociguat évérolimus érénumab alectinib brigatinib ofatumumab tériflunomide bévacizumab rufinamide avélumab bélimumab inotuzumab ozogamicine bosutinib onabotulinumtoxina étanercept cabozantinib acalabrutinib vandétanib acide carglumique tartrate d éliglustat certolizumab reslizumab nitisinone sécukinumab cobimétinib Express Scripts Canada, 2019. Tous droits réservés. 1
CRESEMBA CRYSVITA CUVPOSA CYRAMZA CYSTADROPS DACOGEN DAKLINZA DEMYLOCAN DIACOMIT DUODOPA DUPIXENT DYSPORT THERAPEUTIC EGRIFTA EMGALITY ENBREL ENTYVIO EPCLUSA ERELZI ERIVEDGE ERLEADA ESBRIET EVENITY EYLEA FABRAZYME FAMPYRA FASENRA FENTORA FIRAZYR FORTEO GALAFOLD GALEXOS GAZYVA GENOTROPIN GILENYA GIOTRIF HADLIMA HANZEMA HARVONI HIZENTRA HOLKIRA PAK HUMATROPE sulfate d isavuconazonium burosumab glycopyrrolate ramucirumab chlorhydrate de cystéamine décitabine daclatasvir décitabine stiripentol lévodopa / carbidopa dupilumab abobotulinumtoxina tésamoréline galcanézumab étanercept védolizumab sofosbuvir / velpatasvir étanercept vismodégib apalutamide pirfénidone romosozumab aflibercept agalsidase bêta fampridine benralizumab fentanyl icatibant tériparatide chlorhydrate de migalastat siméprévir obinutuzumab fingolimod dimaléate d afatinib adalimumab alitrétinoïne lédipasvir / sofosbuvir immunoglobuline ombitasvir / paritaprévir / ritonavir / dasabuvir Express Scripts Canada, 2019. Tous droits réservés. 2
HUMIRA IBAVYR IBRANCE ICLUSIG IDHIFA ILARIS IMBRUVICA IMFINZI INFLECTRA INHIBITEUR DE L ALPHA 1-PROTÉINASE INLYTA IRESSA JAKAVI JETREA JINARC JUXTAPID KALYDECO KEVZARA KEYTRUDA KINERET KISQALI KUVAN LEMTRADA LENVIMA LIBTAYO LONSURF LORBRENA LUCENTIS LYNPARZA MACUGEN MAVENCLAD MAVIRET MDK-NITISINONE MEKINIST MOVAPO MVASI NERLYNX NEXAVAR NINLARO NORDITROPIN SIMPLEXX / NORDITROPIN NORDIFLEX NPLATE adalimumab ribavirine palbociclib ponatinib mésylate d énasidénib canakinumab ibrutinib durvalumab infliximab inhibiteur de l alpha 1-protéinase axitinib géfitinib ruxolitinib ocriplasmine tolvaptan lomitapide ivacaftor sarilumab pembrolizumab anakinra succinate de ribociclib saproptérine alemtuzumab lenvatinib cémiplimab trifluridine / chlorhydrate de tipiracil lorlatinib ranibizumab olaparib pegaptanib sodique cladribine glécaprévir / pibrentasvir nitisinone tramétinib chlorhydrate d apomorphine bévacizumab nératinib sorafénib citrate d ixazomib romiplostim Express Scripts Canada, 2019. Tous droits réservés. 3
NUCALA NUTROPIN / NUTROPIN AQ / NUTROPIN AQ NUSPIN OCALIVA OCREVUS OFEV OLUMIANT OMNITROPE ONPATTRO OPDIVO OPSUMIT ORENCIA ORFADIN ORKAMBI OTEZLA OXERVATE PHEBURANE POMALYST PRALUENT PREVYMIS PROCYSBI PROLASTIN RAVICTI RELISTOR REMICADE REPATHA REPLAGAL REVATIO REVESTIVE REVLIMID REVOLADE RITUXAN / RITUXAN SC RYDAPT SAIZEN SAMSCA SATIVEX SEROSTIM SIGNIFOR / SIGNIFOR LAR SILIQ SIMPONI SKYRIZI SOMAVERT mépolizumab acide obéticholique ocrélizumab nintédanib baricitinib patisiran nivolumab macitentan abatacept nitisinone Ivacaftor / lumacaftor aprémilast cénégermine phénylbutyrate de sodium pomalidomide alirocumab létermovir bitartrate de mercaptamine inhibiteur de l alpha 1-protéinase phénylbutyrate de glycérol bromure de méthylnaltrexone infliximab évolocumab agalsidase alfa sildénafil téduglutide lénalidomide eltrombopag rituximab midostaurine tolvaptan delta-9-tétrahydrocannabinol / cannabidiol pasiréotide brodalumab golimumab risankizumab pegvisomant Express Scripts Canada, 2019. Tous droits réservés. 4
SOVALDI SPRYCEL STELARA STIVARGA SUTENT SYMDEKO TAFINLAR TAGRISSO TAKHZYRO TALTZ TALZENNA TARCEVA TASIGNA TECENTRIQ TECFIDERA TEGSEDI TEMODAL THALOMID TOCTINO TREANDA TREMFYA TRUXIMA TYKERB TYSABRI UPTRAVI VECTIBIX VENCLEXTA VERZENIO VIDAZA VIMIZIM VITRAKVI VIZIMPRO VOLIBRIS VOSEVI VOTRIENT XALKORI XELJANZ XEOMIN XERMELO XIAFLEX XOLAIR sofosbuvir dasatinib ustékinumab régorafénib sunitinib tézacaftor / ivacaftor dabrafénib osimertinib lanadélumab ixékizumab talazoparib erlotinib nilotinib atézolizumab fumarate de diméthyl inotersen témozolomide thalidomide alitrétinoïne bendamustine guselkumab rituximab lapatinib natalizumab sélexipag panitumumab vénétoclax abémaciclib azacitidine élosulfase alpha larotrectinib dacomitinib ambrisentan sofosbuvir / velpatasvir / voxilap pazopanib crizotinib tofacitinib incobotulinumtoxina télotristat étiprate collagénase de Clostridium histolyticum omalizumab Express Scripts Canada, 2019. Tous droits réservés. 5
XTANDI YERVOY ZAVESCA ZAXINE ZELBORAF ZEMAIRA ZEPATIER ZINBRYTA ZIRABEV ZOLINZA ZYDELIG ZYKADIA ZYTIGA enzalutamide ipilimumab miglustat rifaximine vémurafénib inhibiteur de l alpha 1-protéinase elbasvir / grazoprévir daclizumab bêta bévacizumab vorinostat idélalisib céritinib abiratérone Express Scripts Canada, 2019. Tous droits réservés. 6